CC BY
128
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
ЛИТЕРАТУРА:
1. Жарова, А.А. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Жарова. - М., 2011. - 26 с.
2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
3. Многоплодие: факторы риска прерывания беременности во II триместре /С.А. Калашников и др. //Вестник Российского университета дружбы народов. Спец. выпуск. - 2009. - № 6. - С. 385-393.
4. Юдаев, В.Н. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы: Автореф. дис. докт. мед. наук /В.Н. Юда-
ев. - М., 2003. - 40 с.
5. Поварова, А.А. Монохориальная двойня: современная тактика ведения беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Поварова. - М., 2011. - 26 с.
6. Перинатальные исходы при многоплодной беременности /JI. Г. Сичинава и др. //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С.10-14.
7. Blickstein I., Keith L. Multiple pregnancy: Epidemiology, Gestation and Perinatal outcome. Second edition. Taylor and Francis, 2005.
Статья поступила в редакцию 16.03.2015 г.
Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И., Белозерцева Е.П., Хавень Т.В., Голыгин Е.В.
Читинская государственная медицинская академия, Министерство здравоохранения Забайкальского края, Краевая клиническая больница, г. Чита
ИТОГИ ПЕРВОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
Цель исследования - оценить структуру и причины «near miss» в Забайкальском крае за 2014 год, установить основные проблемы оказания медицинской помощи у этих женщин.
Материалы и методы. Проведен анализ 22 случаев «near miss» и 2 случаев материнской смертности в Забайкальском крае в 2014 году.
Результаты. Соотношение случаев материнской смертности и «near miss» составило 1: 11. Медико-социальная характеристика пациенток «near miss» не отличалась от женщин, погибших во время беременности и послеродового периода. Основными причинами «near miss» были акушерские кровотечения - 40,9 % (9), тяжёлая преэклампсия и эклампсия, осложненная HELLP-синдромом - 22,7 % (5), гнойно-септические заболевания и родовой травматизм матери - по 9,1 % (по 2 случая). Заключение. Анализ случаев «near miss» позволяет выявить региональные проблемы службы родовспоможения и оценить, как выполняются клинические протоколы и стандарты оказания медицинской помощи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: near miss; материнская смертность; проблемы оказания помощи; Забайкальский край.
Belokrinitskaya T.E., Iozefson S.A., Liga V.F., Anohova L.I., Belozertceva E.P., Haven T.V., Goligin E.V.
Chita State Medical Academy,
Ministry of Public Elealth of the Trnsbaikal Region,
Transbaikal Regional Hospital, Chita
RESULTS OF THE FIRST ANALYSIS OF THE «NEAR MISS» CASES IN TRANSBAIKAL REGION Aim the study was to assess the structure and causes of maternal critical states in the region in 2014, and to set the main problems of medical care for these women.
Materials and methods. An analysis of 2 cases of maternal mortality and 22 cases of «near miss» in the Transbaikal Region. Results. The ratio of maternal deaths and «near miss» was 1 : 11. Medico-social characteristics of «near miss» patients did not differ from women who died during pregnancy and the postpartum period. The main causes of «near miss» were obstetric hemorrhage 40,9 % (9), severe pre-eclampsia and eclampsia complicated by EELLP syndrome - 22,7 % (5), septic diseases
9,1 % (2) and mother's birth injuries 9,1 % (2).
Conclusion. Analysis of the «near miss» cases allows to identify regional issues of service delivery and to evaluate the implementation of clinical protocols and standards of medical care.
KEY WORDS: near miss; maternal mortality; main problems of medical care; Transbaikal Region.
Традиционно основным критерием деятельности акушерско-гинекологической службы является показатель материнской смертности. Материнская смертность — один из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, экологических, политических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения [1, 2]. Материнская смертность — статистический показатель, характеризующий частоту случаев смерти
женщин, наступившей в период беременности, родов или в течение последующих 42 дней от любого патологического состояния, связанного с беременностью и родами (не учитываются несчастные случаи или группа случайных причин) [2].
С 2009 года, согласно рекомендациям экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при оценке службы родовспоможения применяется анализ случаев «near miss» — «почти потерянные» или
суЦръ и^ггя в^^узбассе
№2(61) 2015
ИТОГИ ПЕРВОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
«едва не умершие». «Near miss» — это пациентки с органной дисфункцией или недостаточностью, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, которые погибли бы при отсутствии проведения соответствующего лечения [3]. Материнские случаи «near miss» определяются как случаи женщин, близких к смерти из-за осложнений, возникших во время беременности, родов и в течение 42 дней после родов, но выживших [1, 3, 4].
Согласно критериям ВОЗ (2009), критическими состояниями «near miss» являются:
1. Дисфункция сердечно-сосудистой системы:
- шок,
- сердечный приступ,
- тяжёлая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или
> 45 мг/дл),
- тяжёлый ацидоз (рН < 7,1),
- продолжительное использование вазоактивных препаратов,
- сердечно-лёгочная реанимация.
2. Дисфункция дыхательной системы:
- острый цианоз,
- затруднённое дыхание,
- тяжёлое тахипноэ (уровень дыхания > 40 вдохов в минуту),
- тяжёлое брадипноэ (уровень дыхания < 6 вдохов в минуту),
- тяжёлая гипоксемия (О2 сатурация < 90 % за
> 60 мин.),
- интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.
3. Почечная дисфункция:
- олигурия, не отвечающая на введение жидкости и диуретики,
- тяжёлая острая азотемия (креатинин > 3,5 мг/дл или > 300 мкмоль/мл),
- диализ для острой почечной недостаточности.
4. Дисфункция коагуляции:
- неспособность образовывать тромбы,
- тяжёлая острая тромбоцитопения (< 50000 тром-боцитов/мл),
- массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 единиц).
5. Печёночная дисфункция:
- желтуха при наличии преэклампсии,
- тяжёлая острая гипербилирубинемия (билирубин >100 мкмоль/л или > 6 мг/дл).
6. Неврологическая дисфункция:
- длительная потеря сознания или кома (длительность > 12 часов),
- паралич,
- неконтролируемые судороги / эпилептический ста-
ту^
- полный паралич.
Корреспонденцию адресовать:
БЕЛОКРИНИЦКАЯ Татьяна Евгеньевна, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39-a, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздрава России. Тeл.: +7-914-469-32-25.
E-mail: [email protected]
7. Маточная дисфункция:
- гистерэктомия вследствие инфекции матки или
кровотечения.
Тяжёлые материнские осложнения определяются как потенциально угрожающие жизни состояния. Перечень потенциально опасных для жизни женщин условий, по данным ВОЗ, — это массивное послеродовое кровотечение, тяжёлая преэклампсия, эклампсия, сепсис, разрыв матки [5].
Соотношение случаев «near miss» к материнской смертности существенно различаются по регионам. Так, во Франции этот показатель составляет 1 : 19; в Лондоне — 1 : 118; в Индии — 1:6; в Кемеровской области — 1 : 18 [2], в Тюменской области — 1 : 13 [1]. В Забайкальском крае анализ причин случаев «near miss» и их соотношения к материнской смертности до настоящего времени не проводился.
Цель исследования — оценить структуру и причины «near miss» в Забайкальском крае за 2014 год, установить основные проблемы оказания медицинской помощи у данной категории женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Отбор медицинской документации для конфиденциального аудита проводился по критериям состояния «near miss», рекомендованным рабочей группой ВОЗ в 2009 г. Проанализированы 2 случая материнской летальности в крае и 22 истории болезни пациенток с осложнениями беременности, родов и послеродового периода, проходивших лечение в краевой клинической больнице г. Читы, Забайкальском краевом перинатальном центре и Городском родильном доме г. Читы в 2014 году. При оценке показателей рассчитывали средние (М ± m) и относительные (%) величины.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Средний возраст пациенток, находившихся в критическом состоянии, составил 28,55 ± 4,26 лет и варьировал от 19 до 39 лет. Ведущей причиной «near miss» в Забайкальском крае в 2014 году явились акушерские кровотечения — 40,9 % (9), в структуре которых преобладала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — 22,7 % (5). Имелось по 1 случаю (по 4,5 %) массивных кровотечений, обусловленных полным предлежанием плаценты, полным предлежанием и вращением плаценты, истинным вращением нормально расположенной плаценты, гипотонией матки. На втором месте находились тяжёлые преэклампсии и эклампсия, осложненная HELLP-синдромом — 22,7 % (5). Третье ранговое место поделили гнойно-септические заболевания (гнойный эндомиометрит, метротромбофлебит, перитонит) и родовой травматизм матери (разрывы шейки матки, влагалища с формированием гематом и массивной кровопотерей) — по 9,1 % (по 2 случая). С одинаковой частотой 4,5 % (по 1 случаю) зарегистрированы: анестезиологические осложнения (реакция на маркаин), осложнения хирургического аборта
№2(61) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
(перфорация матки, множественные ранения кишечника), тромбоэмболия легочной артерии, экстрагенитальная патология (синдром Марфана с расслаивающей аневризмой аорты) (рис.).
Средний койко-день пребывания в реанимации составил 7,71 ± 4,68; в стационаре в целом — 20,94 ± 7,33. Все пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии. По истечении 42 дней все женщины живы.
Важными качественными показателями деятельности службы родовспоможения являются схожесть структуры материнских потерь и «near miss» и соотношение случаев материнской смертности к «near miss». В 2014 году в Забайкальском крае зарегистрированы 2 случая материнской смертности, что составило 11,4 на 100 тысяч живорожденных. Первый случай — тяжелая ПОНРП с госпитализацией в стационар уже в агональном состоянии; второй случай — прервавшаяся эктопическая беременность с геморра-
гическим шоком и тяжелой церебральной недостаточностью. Таким образом, основные причины «near miss» и материнской смертности были сходны — ПОНРП. Общее соотношение случаев материнской летальности к «near miss» составило 1:11, при этом наибольший риск был для ПОНРП — 1:5.
При анализе качества оказания медицинской помощи выявлены следующие системные ошибки: недооценка рисков на амбулаторном этапе, в частности, преэклампсии — 25 % (6/24), и недостатки диагностики, обследования, лечения, проведения оперативного вмешательства на уровне стационара — 37,5 % (9/24). Недооценка объёма кровопотери имела место в 16,6 % (4/24) случаев.
В 8 % (2/24) случаев имели место ятрогенные причины (перфорация матки во время хирургического аборта с множественными ранениями кишечника, анестезиологическое осложнение). Следует отметить, что в 33 % (8/24) случаев имела место безответствен-
Рисунок
Структура причин критических состояний («near miss») у матерей
5
В Акушерские кровотечения
Э Преэклампсия
НГСЗ
□ Родовой травматизм
□ Осложнения анестезии И Осложнения аборта ИТЭЛА
□ ЭГЗ (синдром Марфана)
Сведения об авторах:
БЕЛОКРИНИЦКАЯ Татьяна Евгеньевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздрава России, г. Чита, Россия. E-mail: [email protected]
ИОЗЕФСОН Сергей Абрамовия, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита. Россия. E-mail: [email protected]
ЛИГА Валентина Фёдоровна, консультант по акушерству и гинекологии, Министерство здравоохранения Забайкальского края, г. Чита, Россия. АНОХОВА Людмила Ильинична, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздрава России, г. Чита, Россия. E-mail: [email protected]
БЕЛОЗЕРЦЕВА Евгения Петровна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ЧГМА, г. Чита, Россия. E-mail: [email protected]
ХАВЕНЬ Татьяна Васильевна, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, ГУЗ ККБ, г. Чита, Россия.
ГОЛЫГИН Евгений Владимирович, заведующий отделением оперативной гинекологии, ГУЗ ККБ, г. Чита, Россия.
Information about authors:
BELOKRINITSKAYA Tatiana Evgenyevna, doctor of medical sciences, professor, chief of the department of obstetrics and gynecology, Chita State Medical Academy, Chita, Russia. E-mail: [email protected]
IOZEFSON Sergey Abramovich, doctor of medical sciences, professor, department of obstetrics and gynecology, Chita State Medical Academy, Chita, Russia. E-mail: [email protected]
LIGA Valentina Fiodorovna, consultant of obstetric and gynecological service, Ministry of Public Health of the Transbaikal Region, Chita, Russia. ANOKHOVA Lyudmila Ilyinichna, candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology, Chita State Medical Academy, Chita, Russia. E-mail: [email protected]
BELOZERTCEVA Evgeniya Petrovna, candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology, Chita State Medical Academy, Chita, Russia. E-mail: [email protected]
HAVEN Tatiana Vasilievna, the deputy chief physician on obstetrics and gynecology, Transbaikal Regional Hospital, Chita, Russia.
GOLIGIN Evgeny Vladimirovich, head of the operational gynecology department, Transbaikal Regional Hospital, Chita, Russia.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(61) 2015
ИТОГИ ПЕРВОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
ность со стороны пациентки (не наблюдалась, нерегулярное наблюдение, невыполнение рекомендаций врача; отказ от прерывания беременности по медицинским показаниям).
ВЫВОДЫ:
В структуре причин «near miss» в Забайкальском крае доминируют акушерские кровотечения, среди которых основной удельный вес занимают кровоте-
чения, обусловленные ПОНРП. Наличие случая материнской смертности от ПОНРП за анализируемый период и высокое соотношение погибших и выживших от ПОНРП (1:5) возводит проблему акушерских кровотечений в разряд приоритетных задач акушерской службы региона.
Системный анализ случаев «near miss» может предоставить углубленные сведения о проблемах службы родовспоможения, что позволит найти резервы для улучшения здоровья женского населения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кукарекая, И.И. Мониторинг near miss: делимся опытом /Кукарекая И.И. //Status Praesens. - 2014. - № 4(21). - С. 9-17.
2. Сурина, М.Н. «Near miss» и материнская смертность в Кемеровской области /Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н.В. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2013. - № 1(52). - С. 3-7.
3. Obstetric near miss and maternal mortality in university hospital, Damascus, Syria: a retrospective study /Almerie Y., Almerie M.Q., Matar H.E. et al. //BMC Pregnancy Childbirth. - 2010. - V. 10. - P. 65.
4. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care /Say L. et al. //Best Pract. Res. Clin. Obtet. Gynaecol. - 2009. - V. 23(3). - P. 287-296.
5. The WHO maternal near-miss approach and the maternal severity index model (msi): tools for assessing the management of severe maternal morbidity /Souza J.P. et al. //PloS One. - 2012. - V. 7(8). - P. 1371.
Статья поступила в редакцию 3.12.2014 г.
Маштакова Е.В., Лобанова Т.А., Анфиногенова О.Б.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
Было проведено изучение состояния здоровья 1176 подростков от 10 до 18 лет, обучающихся в общеобразовательных школах г. Кемерово, с целью изучения состояния здоровья в зависимости от стадии половой зрелости. Параметры здоровья оценивались традиционными методами. Одним из этапов исследования стало анкетирование 300 родителей подростков по социально-гигиеническим аспектам. Особое внимание в связи с этим мы обратили на образовательный уровень последних, их вредные пристрастия, а также режимные моменты организации питания подростков. При изучении критериев здоровья основное внимание уделили физическому и половому развитию подростков. Выявлены закономерности физического развития в зависимости от стадии половой зрелости, с явным преимуществом среднего гармоничного развития учащихся. Дисгармоничность физического развития в основном была связана с дефицитом массы тела. Итогом проведенного исследования стало распределение подростков по группам здоровья с учетом стадии половой зрелости. У обследованных школьников преобладала III группа здоровья (55,6 %). Полученные результаты должны найти применение в оптимизации профилактической работы среди подростков.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: подростки; здоровье; группы здоровья; физическое и половое развитие.
Mashtakova E.V., Lobanova T.A., Anfinogenova O.B.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
ASPECTS OF ADOLESCENTS HEALTH IN DIFFERENT PERIODS OF PUBERTY
Health state study included 1176 adolescents aged 10-18 who studied in secondary schools of Kemerovo city. Health parameters were evaluated by conventional methods. One of the steps of the study was a survey of 300 parents of teenagers'on social and hygienic aspects. Thus, we paid special attention to the educational level of the latter, their addictions as well as the regime points in catering for adolescents.In the study of health criteria we focused mainly on adolescents'physical and sexual development. The physical development pattern was identified in dependence to the stage of puberty with evident advantage of the individuals with medium, harmonious development. Disharmony of physical development was mainly associated with underweight. The outcome of the study was the distribution of adolescents among health groups taking into account the stage of puberty. Health group III dominated in schoolchildren enrolled in the study. The findings obtained should be used to optimize the preventive work among adolescents.
KEY WORDS: adolescents; health; health group; physical and sexual development.
Вопросы изучения параметров здоровья, в том числе физического и полового развития, представляются не утратившими своей актуальнос-
ти и на сегодняшний день, особенно в Сибири и дру гих восточных регионах страны. Кроме того, на раз личных территориях имеются свои особенности раз
№2(61) 2015 <ыН?гь и^пя вс7|узбассе
