CC BY
31
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
основании жалоб, анамнеза, результатов объективного осмотра, УЗИ и МР холангиографии. Уровень билирубина составил от 30 до 890 мкмоль/л. Всем больным первым этапом была выполнена ретроградная панкре-атохолангиография. Причиной механической желтухи явились ЖКБ, холедохолитиаз у 238 (63,8%), ПХЭС, холедохолитиаз - у 31 (8,3%), стенозириущий папил-лит - у 68 (18,2%), синдром Мирриззи - у 12(3,2%), па-рафатеральный дивертикул- у 6 (1,6%), паразитарная инвазия (печеночный сосальщик) - у 1 (0,3%), ПХЭС, стриктура холедоха - у 14 (3,7%), стенозирующий па-пиллит в сочетании с парафатеральным дивертикулом - у 2 (0,5%), ятрогенное повреждение холедоха - у 1(0,3%) больной.
Больным с ЖКБ, холедохолитиазом после РПХГ+ЭПСТ+литоэкстракции были выполнены следующие операции: 19 - лапароскопическая холецистэкто-мия, 1 - лапароскопическая холецистэктомия с дренированием сальниковой сумки, 28 - традиционная холецистэктомия, 15 - традиционная холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому.
18 больным со стенозирующим папиллитом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 5 - традиционная холецистэктомия, 1 - традиционная холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому, 1 - лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому.
Всем больным с ПХЭС, холедохолитиазом произведена РПХГ+ЭПСТ+ литоэкстракция. Эти больные выписаны в удовлетворительном состоянии. 6 больным со
стриктурой холедоха после РПХГ вторым этапом осуществлена чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия с холангиостомией, а после разгрузки механической желтухи - билиодигистивные анастомозы.
8 больным с синдромом Мирриззи выполнены РПХГ+ эндобилиарное стентирование холедоха, 2 -РПХГ+ назобилиарное дренирование из- за наличия холангита, 2 - стент и назобилиарный дренаж установить не удалось, в связи с чем им выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Все эти больные после купирования механической желтухи были оперированы: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика холедоха на дренаже Кера. У больного с паразитарной инвазией после РПХГ механическая желтуха разрешилась, больному была назначена антипаразитарная терапия, в последующем больной был выписан. Больному с ятрогенным поврежением холедоха из-за полной перевязки холедоха первым этапом была выполнена ЧЧХС, после разгрузки механической желтухи - операция наложения обходного холецистоэнтероанасто-моза. 2 больным с парафатеральным дивертикулом после купирования механической желтухи была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 1 -традиционная холецистэктомия.
Таким образом, у больных с механической желтухой РПХГ с ЭПСТ являются не только диагностической, но и лечебным вмешательством, позволяя выполнять операции в более благоприятные сроки и с наиболее хорошими результатами.
структура и причины осложнении ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии
Хаджибаев Ф.А., Хашимов М.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) у 2992 больных, мужчин было 697 (23,3%), женщин — 2295 (76,7%). Возраст больных - от 18 до 92 лет. Наиболее частым показанием к ЭПСТ являлись холедохолитиаз, который обнаружен у 2524 (84,3%) больных и стеноз БДС, выявленный у 468 (15,6%) пациента. Осложнения возникли у 61 (2%) больных. Умерло 3 (0,1%) пациента.
Кровотечение из папиллотомной раны возникло у 16 (0,5%) пациентов, которое протекало с клиническими проявлениями в виде мелены, тахикардии, снижения артериального давления. Этим больным наряду с консервативной гемостатической терапией, были дополнительно проведены эндоскопические гемоста-тические манипуляции, а именно: эндоскопическая коагуляция и подслизистое введение 3% гипертонического раствора и адреналина. В 14 случаях был достигнут стойкий гемостаз. У двух больных несмотря на проведенный эндоскопический гемостаз кровотечение остановить не удалось, они экстренно оперированы, с последующим выздоровлением.
Острый панкреатит (ОП) возник у 39 (1,3%) больных. Диагностика этого осложнения осуществлялась с помощью данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Основным клиническим критерием ОП после ЭПСТ был выраженный
болевой синдром, который возникал сразу после выполнения манипуляции или спустя 6 — 12 часов. Одновременно с возрастанием болевого синдрома, характерного для ОП, у больных появлялась тахикардия и повышение уровня амилазы крови. Этим больным была назначена консервативная терапия. Были оперированы 5 больных в сроки от 2 до 5 суток от начала заболевания, у которых прогрессировали деструктивные изменения в парапанкреатической клетчатке и самой железе. 3 больных с панкреонекрозом умерли от про-грессирования забрюшинной флегмоны и полиорганной недостаточности. Одной из причин возникновения панкреатита после ЭПСТ мы считаем резкое повышение внутрипротокового давления при введении избыточного количества рентгенконтрастного вещества в панкреатические протоки при выполнении ЭРХПГ. Второй причиной может служить «травматичная» па-пиллотомия, при которой после рассечения БДС может произойти травма устья вирсунгова протока. Такая техническая ошибка возникает, как правило, при неудачных канюляциях и неувеличенной папиллы.
У 6 (0,2%) больных вмешательство на БДС осложнилось перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки. Им была выполненная экстренная операция, проведено наружное дренирование холедоха и ретродуо-денального пространства. Послеоперационный период
160
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
у этих больных протекал без осложнений и закончился их выздоровлением. Во всех случаях ретродуоденальной перфорации ДПК имело место неверно выбранная протяжённость или направление разреза при ЭПСТ.
Таким образом, снижению количества осложнений после ЭПСТ способствует пунктуальное техническое вы-
полнение папиллотомии после селективной канюляции желчных протоков. Своевременная диагностика возникших осложнений, позволяет адекватно выбрать лечебную тактику, а при необходимости своевременно предпринять оперативное вмешательство, позволяющее предотвратить летальный исход при осложнениях ЭПСТ.
результаты дифференцированного лечения больных с травматическими повреждениями лобных долей головного мозга
Хазраткулов Р.Б., Мирзабаев М.Д. Медико-санитарная часть №3 МСО ГП НГМК, Зарафшан, Республиканский научный центр нейрохирургии
Материал и методы. На обследовании и лечении находились 96 больных с травматическими повреждениями лобных долей головного мозга (ТПЛД). Консервативную терапию (1-я гр.) получали 52 (54,2%) больных, 44 (45,8%) больным (2-я гр.) проводилось оперативное лечение. Средний возраст больных 36,2±9,5 года. Уровень сознания больных определялся по шкале комы Глазго (ШКГ). Проводилась оценка степени угнетения сознания, выраженности дислокационных, очаговых и менингеальных симптомов. Применялись нейроофтальмологическое, отоневрологиче-ское, психиатрическое (шкала MMSE, шкала Бартеля) исследования. Из диагностических методов выполняли рентгенографию черепа, ЭхоЭГ, КТИМРТ головного мозга и транскраниальную допплерографию.
Результаты. Важнейшим критерием оценки тяжести состояния больных с ТПЛД являлось состояние сознания. По нашим данным, 31 (32,3%) больной поступил в ясном сознании, 18 (18,8%) - в умеренном оглушении, 21 (21,9%) - в состоянии глубокого оглушения. В состоянии комы находились 20 (20,8%) больных, сопора - 6 (6,3%).
На ЭхоЭГ смещение М-эхо на 2-5 мм выявлено у 13 (13,5%) больных, свыше 5 мм - у 15 (15,6%), множественные эхо-сигналы - у 12 (12,5%), отсутствие смещения М-эхо - у 56 (58,3%). Транскраниальная допплерография проводилась 78 (81,3%) больным, из них 60 (77,0%) 1-й и 18 (23,0%) - 2-й группы. Исследование проводилось в день поступления, на 2-3 и 5-7 сутки после полученной ЧМТ. По данным КТ головного мозга объем травматического субстрата у 22 (23,0%) был до 30 см3, у 51 (53,1%) - до 50 см3, у 23 (24,0%) - свыше 50 см3.
Одним из факторов дифференцированного подхода к лечению ТПЛД являлись объем травматического субстрата и динамические изменения кровотока по данным ТКДГ. При объеме травматического субстрата до 30 см3 всех больных лечили консервативно, при объеме до 50 см3 использовались как хирургические, так и консервативные методы лечения, при объеме очага свыше 50 см3 все больные были подвергнуты оперативному вмешательству.
Из 52 больных, получивших консервативное лечение, хорошее восстановление по ШИГ отмечался у
27 (51,9%) больных с объёмом травматического субстрата до 30 см3 и у 3 (5,8%) с объёмом патологического очага до 50 см3. Умеренная инвалидизация наступила у 4 (7,7%) больных с объемом до 30 см3 и у 10 (19,2%) -с объемом до 50 см3 . Грубая инвалидизация отмечалась у 1 (1,9%) больного с объемом травматического субстрата до 30 см3 и у 4 (7,7%) - с объемом до 50 см3. Умерли 3 (5,8%) больных с объемом травматического субстрата до 50 см3.
Из 96 больных с ТПЛД в остром периоде оперативное вмешательство произведено 44 (45,8%). Состояние 2 (4,5%) пострадавших, которые подверглись хирургическому лечению, по ШКГ было оценено более чем в 10 баллов, 18 (40,9%) - от 10 до 6 баллов, 24 (54,5%) -менее 6 баллов. Из 23 оперированных больных хорошее восстановление по ШИГ отмечалось у 2 (8,7%), умеренная инвалидизация имело место у 7 (30,4%), грубая инвалидизация - у 11 (47,8%). В вегетативном состоянии были 1 (4,4%) пациент, умерли 2 (8,7%).
Из 96 больных умерли 13 (13,5%). 10 (76,9%) из них были оперированы, 3 (23,1%) скончались без операции. У 7 (53,8%) оперированных больных причинами смерти были интракраниальные факторы: вторичная геморрагия в стволе, первичное повреждение мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, обусловившее развитие прогрессирующего отёка головного мозга. 6 (46,2%) больных в тяжелом состоянии были изначально. У 3 (23,1%) неоперированных больных причинами смерти были экстракраниальные осложнения: пневмония, почечная недостаточность, отек легких.
Таким образом, хорошее восстановление при ТПЛД через 3 месяца наблюдалось у 28% обследованных, через 6 месяцев - у 36%, через 1 год - у 37,5%. Хорошее восстановление чаще наблюдалось у больных, леченных консервативно - 34,0%, а инвалидизация чаще наступала у оперированных больных - 36,4%. Эта тенденция сохранилась и через 6, 12 и 24 месяца. Исследование когнитивной функции и определение индекса повседневной активности показали: регресс когнитивных нарушений у больных, пролеченных консервативно, по шкале ММБЕ составлял 28,5±1,0 балла, индекс Бартеля - 83,5±2,5 балла, у больных, пролеченных оперативно, - соответственно 26,0±1,5 и 76,0±2,0 балла.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
161
