CC BY
17
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
мальное пространства, 9 - подпеченочное пространство, 4 - правая подвздошная ямка). 42 больным после лапаротомии потребовалась фибролапароскопия для диагностики и лечения послеоперационного и продолжающего перитонита.
Под влиянием неоднократных санаций концентрация микробов в 1 мл перитонеального экссудата уменьшалось с 4,32±0,24 до 1,08±0,06 1§ КОЕ/мл (р<0,05). Этапная санация у больных обеспечивала до-
стоверное очищение брюшной полости в среднем на 82%, что свидетельствует о положительной динамике (р<0,05).
Анализ результатов лечения больных показал, что применение динамической фибролапароскопии в диагностике ранних внутрибрюшных осложнений помогает сократить срок постановки диагноза, больных с высоким риском развития ранних внутрибрюшных осложнений избавляет от напрасных релапаротомий.
хирургическое лечение интраоперационных повреждении внепеченочных желчевыводящих путей
Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Рахимов О.У. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с интраоперационным повреждением внепеченочных желчных протоков.
Материал и методы. Систематизированы подходы к диагностике и лечению интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) у 86 больных. У 64 (74,4%) пациентов повреждение гепа-тикохоледоха произошло при традиционной холеци-стэктомии, у 22 (25,6%) - во время лапароскопической холецистэктомии.
Результаты. Рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (ЭРПХГ, ЧЧХГ, МРТ-холангиография, фистулохолангиография, интраопера-ционная телехолангиография) позволяли определить уровень и протяженность поражения, степень блока желчных протоков. По результатам обследования были выявлены следующие типы повреждений и стриктур (Гальперин Э.И., 2002): (+2) - у 19 (22,1%); (+1) - у 24 (27,9%); (0) - у 27 (31,4%); (-1) - у 11 (12,8%); (-2) - у 5 (5,8%) пациентов.
Пассаж желчи в кишечник у 9 (10,5%) больных был восстановлен швом на Т-образном дренаже между поврежденными концами гепатикохоледоха. У остальных 77 (89,5%) пациентов выполнены различные варианты билиодигестивных анастомозов: холедо-ходуоденоанастомоз применен у 16 пациентов, гепа-тикодуоденоанастомоз - у 13, гепатикоэнтеро- и би-гепатикоэнтероанастомоз на выключенной петле по Ру - у 22, гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным брауновским анастомозом - у 26. При проксимальных стриктурах для надежного формирования анастомоза использовали наружные дренажи по Фелькеру (7) или сквозной сменный дренаж по Сейпол-Куриану (6). Эти дренажи длительно (до 2 лет) сохраняли в просвете анастомоза и при необходимости заменяли (сменные
дренажи) на другие.
В последние годы при проксимальных стриктурах применяем разработанный нами способ наложения гепатикоеюноанастомоза на металлическом каркасе (12).
Наряду с механическими (пересечение, иссечение, клипирование) при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) всегда имеет место и термическое воздействие на стенку протока, которое усложняет выполнение первичной восстановительной и реконструктивной операции. В связи с этим у 3 пациентов при повреждении выполнения ЛХЭ выполнено наружное дренирование гепатикохоледоха, а реконструктивный этап осуществлен через 6 месяцев.
Различные послеоперационные осложнения отмечались у 29 (33,7%) больных, умерли 6 (6,9%) пациентов в результате несостоятельности швов анастомоза и перитонита (2), кровотечения из острых язв желудка (1), печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелой интоксикации при гнойном холангите (2) и истощения при дуоденальном свище (1).
Таким образом, при выборе способа хирургической коррекции ятрогенных нарушений желчеотведения необходимо учитывать результаты комплексного использования рентгеноконтрастных методов диагностики, уровень и протяженность поражения гепатикохоледоха. Выявление травмы желчных протоков является показанием к переводу больных в специализированное отделение с целью радикальной коррекции жел-чеоттока наложением билио-билиарного или билио-дигестивного анастомоза еще до развития тяжелых осложнений. Наиболее хорошие результаты получены при наложении гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле по Ру с применением металлического кольца в качестве каркаса.
роль ретроградной панкреатохолангиографии в лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза
Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза путем оптимизации подходов к использованию реконструктивных и малоинва-зивных вмешательств.
Материал и методы. Проанализированы результа-
ты лечения 373 больных с механической желтухой доброкачественного генеза находившихся в стационаре в 2012 г., из них 250 (67%) женщин и 123 (33%) мужчины. В возрасте до 19 лет был 1 (0,3%) больной, 20-45 лет-101 (27%), 46-60 лет - 128 (34,3%), 61-75 - 96 (25,7%), старше 75 лет-47 (12,7%). Диагноз был установлен на
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
159
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
основании жалоб, анамнеза, результатов объективного осмотра, УЗИ и МР холангиографии. Уровень билирубина составил от 30 до 890 мкмоль/л. Всем больным первым этапом была выполнена ретроградная панкре-атохолангиография. Причиной механической желтухи явились ЖКБ, холедохолитиаз у 238 (63,8%), ПХЭС, холедохолитиаз - у 31 (8,3%), стенозириущий папил-лит - у 68 (18,2%), синдром Мирриззи - у 12(3,2%), па-рафатеральный дивертикул- у 6 (1,6%), паразитарная инвазия (печеночный сосальщик) - у 1 (0,3%), ПХЭС, стриктура холедоха - у 14 (3,7%), стенозирующий па-пиллит в сочетании с парафатеральным дивертикулом - у 2 (0,5%), ятрогенное повреждение холедоха - у 1(0,3%) больной.
Больным с ЖКБ, холедохолитиазом после РПХГ+ЭПСТ+литоэкстракции были выполнены следующие операции: 19 - лапароскопическая холецистэкто-мия, 1 - лапароскопическая холецистэктомия с дренированием сальниковой сумки, 28 - традиционная холецистэктомия, 15 - традиционная холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому.
18 больным со стенозирующим папиллитом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 5 - традиционная холецистэктомия, 1 - традиционная холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому, 1 - лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому.
Всем больным с ПХЭС, холедохолитиазом произведена РПХГ+ЭПСТ+ литоэкстракция. Эти больные выписаны в удовлетворительном состоянии. 6 больным со
стриктурой холедоха после РПХГ вторым этапом осуществлена чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия с холангиостомией, а после разгрузки механической желтухи - билиодигистивные анастомозы.
8 больным с синдромом Мирриззи выполнены РПХГ+ эндобилиарное стентирование холедоха, 2 -РПХГ+ назобилиарное дренирование из- за наличия холангита, 2 - стент и назобилиарный дренаж установить не удалось, в связи с чем им выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Все эти больные после купирования механической желтухи были оперированы: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, пластика холедоха на дренаже Кера. У больного с паразитарной инвазией после РПХГ механическая желтуха разрешилась, больному была назначена антипаразитарная терапия, в последующем больной был выписан. Больному с ятрогенным поврежением холедоха из-за полной перевязки холедоха первым этапом была выполнена ЧЧХС, после разгрузки механической желтухи - операция наложения обходного холецистоэнтероанасто-моза. 2 больным с парафатеральным дивертикулом после купирования механической желтухи была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 1 -традиционная холецистэктомия.
Таким образом, у больных с механической желтухой РПХГ с ЭПСТ являются не только диагностической, но и лечебным вмешательством, позволяя выполнять операции в более благоприятные сроки и с наиболее хорошими результатами.
структура и причины осложнении ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии
Хаджибаев Ф.А., Хашимов М.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) у 2992 больных, мужчин было 697 (23,3%), женщин — 2295 (76,7%). Возраст больных - от 18 до 92 лет. Наиболее частым показанием к ЭПСТ являлись холедохолитиаз, который обнаружен у 2524 (84,3%) больных и стеноз БДС, выявленный у 468 (15,6%) пациента. Осложнения возникли у 61 (2%) больных. Умерло 3 (0,1%) пациента.
Кровотечение из папиллотомной раны возникло у 16 (0,5%) пациентов, которое протекало с клиническими проявлениями в виде мелены, тахикардии, снижения артериального давления. Этим больным наряду с консервативной гемостатической терапией, были дополнительно проведены эндоскопические гемоста-тические манипуляции, а именно: эндоскопическая коагуляция и подслизистое введение 3% гипертонического раствора и адреналина. В 14 случаях был достигнут стойкий гемостаз. У двух больных несмотря на проведенный эндоскопический гемостаз кровотечение остановить не удалось, они экстренно оперированы, с последующим выздоровлением.
Острый панкреатит (ОП) возник у 39 (1,3%) больных. Диагностика этого осложнения осуществлялась с помощью данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Основным клиническим критерием ОП после ЭПСТ был выраженный
болевой синдром, который возникал сразу после выполнения манипуляции или спустя 6 — 12 часов. Одновременно с возрастанием болевого синдрома, характерного для ОП, у больных появлялась тахикардия и повышение уровня амилазы крови. Этим больным была назначена консервативная терапия. Были оперированы 5 больных в сроки от 2 до 5 суток от начала заболевания, у которых прогрессировали деструктивные изменения в парапанкреатической клетчатке и самой железе. 3 больных с панкреонекрозом умерли от про-грессирования забрюшинной флегмоны и полиорганной недостаточности. Одной из причин возникновения панкреатита после ЭПСТ мы считаем резкое повышение внутрипротокового давления при введении избыточного количества рентгенконтрастного вещества в панкреатические протоки при выполнении ЭРХПГ. Второй причиной может служить «травматичная» па-пиллотомия, при которой после рассечения БДС может произойти травма устья вирсунгова протока. Такая техническая ошибка возникает, как правило, при неудачных канюляциях и неувеличенной папиллы.
У 6 (0,2%) больных вмешательство на БДС осложнилось перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки. Им была выполненная экстренная операция, проведено наружное дренирование холедоха и ретродуо-денального пространства. Послеоперационный период
160
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
