СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ОБЪЁМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" j Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

УДК 616-08-35

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-5-115-120

THE STRATEGY FOR CHOOSING THE VOLUME OF SURGICAL TREATMENT FOR BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA.

Zimichev A.A., Pikalov S.M., Gusev D.O., Sumsky P.V., Adilov A.D., Kuzina T.N., Tarasov I.V.

Private institution of higher education educational organization Medical University "Reaviz", Samara, Russian Federation.

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ОБЪЁМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Зимичев А.А., Пикалов С.М., Гусев Д.О., Сумский П.В., Адилов А.Д., Кузина Т.Н., ТарасовИ.В.

Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», г. Самара, Российская Федерация.

Abstract. Benign prostatic hyperplasia (BPH) is one of the most common diseases worldwide among the male population over 60 years of age. The risk of acute urinary retention (A UR), as one of the formidable complications of benign prostatic hyperplasia due to the accession of concomitant diseases and risk factors, is strictly increasing over time. In order to prepare the patient for surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (due to the under-examination of most emergency patients), it is necessary to drain the bladder, curing acute urinary retention and establishing adequate urination along the lower urinary tract. The most common methods of bladder drainage performed in various medical institutions of the city of Samara (catheterization of the bladder, open epicystostomy, trocar epicystostomy), their advantages, disadvantages, types of possible complications and the need to use anesthesiological aids to establish and put into practice the most practical methods that considered to be the most optimal of them. In the future, it is planned to carry out educational work to convey the results of the study to medical personnel in the Samara region and Russian Federation.

Keywords: benign prostatic hyperplasia, BPH, acute urinary retention, AUR, surgical treatment.

Аннотация. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространённых заболеваний во всём мире среди мужской части населения старше 60 лет. Риск возникновения острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), как одного из грозных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы в связи с присоединением сопутствующих заболеваний и факторов риска с течением времени неукоснительно возрастает. С целью подготовки пациента к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ввиду недообследованности большинства пациентов, обращающихся в экстренном порядке), необходимо провести дренирование мочевого пузыря, разрешив острую задержку мочеиспускания и наладив адекватное мочеотведение по нижним мочевым путям. Рассмотрены наиболее распространённые методы дренирования мочевого пузыря, выполнявшихся в различных лечебных учреждениях города Самара, (катетеризация мочевого пузыря, открытая эпицисто-стомия, троакарная эпицистостомия), их преимущества, недостатки, виды возможных осложнений и необходимость применения анестезиологического пособия с целью установления и внедрения в практическую работу наиболее оптимального из них. В дальнейшем планируется провести просветительскую работу для донесения результатов исследования до медицинского персонала на территории Самарской области и Российской Федерации.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ, острая задержка мочеиспускания, ОЗМ, хирургическое лечение.

REFERENCES

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

[1]. Roehrborn CG. The epidemiology of acute urinary retention in benign prostatic hyperplasia. Rev Urol 2001; 3(4): 187-192.

[2]. Ugare UG, Bassey IA, Udosen EJ et al. Management of lower urinary retention in a limited resource setting. Ethiop J Health Sci 2014; 24(4): 329-336.

[3]. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. Journal of Urology. 1997; 158(2): 481-487.

[4]. Iscaife A, Dos Anjos G, Barbosa C Neto et al. The role of bladder diverticula in the prevalence of acute urinary retention in patients with BPH who are candidates to surgery. Int Braz J Urol. 2018; 44(4): 765770.

[5]. Zattoni F, Ficarra V, Novara G. Risk stratification for benign prostatic hyperplasia. Urologia. 2017; 84(3): 153-157.

[6]. Oelke M, Hofner K, Jonas U et al. Diagnostic accuracy of noninvasive tests to evaluate bladder outlet obstruction in men: detrusor wall thickness, uroflowme-try, postvoid residual urine, and prostate volume. Eur Urol. 2007; 52(3): 827-34.

[1]. Roehrborn CG. The epidemiology of acute urinary retention in benign prostatic hyperplasia. Rev Urol 2001; 3(4): 187-192.

[2]. Ugare UG, Bassey IA, Udosen EJ et al. Management of lower urinary retention in a limited resource setting. Ethiop J Health Sci 2014; 24(4): 329-336.

[3]. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. Journal of Urology. 1997; 158(2): 481487.

[4]. Iscaife A, Dos Anjos G, Barbosa C Neto et al. The role of bladder diverticula in the prevalence of acute urinary retention in patients with BPH who are candidates to surgery. Int Braz J Urol. 2018; 44(4): 765-770.

[5]. Zattoni F, Ficarra V, Novara G. Risk stratification for benign prostatic hyperplasia. Urologia. 2017; 84(3): 153-157.

[6]. Oelke M, Höfner K, Jonas U et al. Diagnostic accuracy of noninvasive tests to evaluate bladder outlet obstruction in men: detrusor wall thickness, uroflowmetry, postvoid residual urine, and prostate volume. Eur Urol. 2007; 52(3): 827-34.

Author contributions. Zimichev A.A. - literature review, Pikalov S.M. - literature review, Gusev D.O. - writing a text, Sumsky P. V. - writing a text, Adilov A.D. - statistical data processing, Kuzina T.N. - statistical data processing, Tarasov I.V. - collection and processing of materials, research concept and design. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.

Zimichev A.A. - SPIN-ID: 2449-6167; ORCID ID: 0000-0001-7991-5497 Pikalov S.M. - SPIN-ID: 5104-7375; ORCID ID: 0000-0002-4234-4376 Gusev D.O. - SPIN-ID: 4652-0634; ORCID ID: 0000-0003-1651-9344 Sumsky P.V. - SPIN-ID: 3377-4742; ORCID ID: 0000-0002-8883-4178 Adilov A.D. - SPIN-ID: 6411-0926; ORCID ID: 0000-0002-3706-488X Kuzina T.N. - SPIN-ID: No; ORCID ID: 0000-0003-1042-1119 Tarasov I.V. - SPIN-ID: 7523-4152; ORCID ID: 0000-0002-9710-7431

Вклад авторов. Зимичев А.А. - обзор литературы, Пикалов С.М. - обзор литературы, Гусев Д.О. - написание текста, Сумский П.В. - написание текста, Адилов А.Д. - статистическая обработка данных, Кузина Т.Н. -статистическая обработка данных, Тарасов И.В. - сбор и обработка материалов, концепция и дизайн исследования.

Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Зимичев А.А. - SPIN-ID: 2449-6167; ORCID ID: 0000-0001-7991-5497 Пикалов С.М. - SPIN-ID: 5104-7375; ORCID ID: 0000-0002-4234-4376 Гусев Д.О. - SPIN-ID: 4652-0634; ORCID ID: 0000-0003-1651-9344 Сумский П.В. - SPIN-ID: 3377-4742; ORCID ID: 0000-0002-8883-4178 Адилов А.Д. - SPIN-ID: 6411-0926; ORCID ID: 0000-0002-3706-488X Кузина Т.Н. - SPIN-ID: Нет; ORCID ID: 0000-0003-1042-1119 Тарасов И.В. - SPIN-ID: 7523-4152; ORCID ID: 0000-0002-9710-7431

Введение. Острая задержка мочеиспускания является одним из наиболее опасных осложнений ДГПЖ. Показано, что у пациентов с ДГПЖ имеется ежегодный риск развития ОЗМ 0,6-1,8%. Вероятность развития ОЗМ зависит от возраста,

частота составляет от 5 до 25 случаев на 100 000 в год [1]. Примерно в 50% случаев ОЗМ обусловлена ДГПЖ [2].

Факторами риска развития ОЗМ при ДГПЖ являются: старший возраст, выраженные

симптомы нижних мочевых путей (СНМП), низкая пиковая скорость потока мочи, большой объём остаточной мочи, выраженное увеличение объёма предстательной железы, а также высокая концентрация ПСА [3]. Такие показатели, как пиковая скорость потока мочи и выраженные СНМП являются предикторами не только ОЗМ, но и необходимости проведения оперативного лечения. Кроме того, в исследовании, проведенном в 2018 , показано, что независимым фактором риска развития ОЗМ при ДГПЖ является наличие дивертикула мочевого пузыря диаметром более 5,15 см [4].

Наиболее простыми предикторами развития ОЗМ является возраст пациентов и выраженность симптомов заболевания [5]. У пациентов с невыраженной симптоматикой (AUA менее 7) частота развития ОЗМ составляет 2,6 на 1000 человеко-лет в возрасте 40-49 лет и 9,3 на 1000 человеко-лет при возрасте 70-79 лет. При умеренных и выраженных симптомах (AUA более 7) частота развития ОЗМ составляет 3,0 на 1000 человеко-лет в возрасте 40-49 лет и 34,7 на 1000 человеко-лет при возрасте 70-79 лет [3]. Другим важным фактором является объём предстательной железы. В частности, при объёме простаты более 30 мл наблюдается трехкратное увеличение риска развития ОЗМ. Кроме того, показано увеличение риска развития ОЗМ при пиковой скорости потока мочи менее 12 мл/с [3]. Для прогнозирования риска развития ОЗМ могут использоваться также некоторые динамические показатели, такие как ухудшение симптоматики при динамическом наблюдении и увеличение объёма остаточной мочи [6, 5].

Основным подходом к ведению пациентов с ОЗМ является катетеризация мочевого пузыря или проведение эпицистостомии и назначение лекарственной терапии. Полученные данные о некоторой эффективности при задержке мочи алфузозина и тамсулозина.

При экстренной госпитализации врачи в большинстве случаев не располагают всей необходимой информацией, которая позволила бы выполнить больному одномоментную аденомэктомию или трансуретральную резекцию (ТУР) простаты. Особое значение имеет отсутствие данных об уровне ПСА, что не позволяет исключать наличие рака предстательной железы. В таких ситуациях, а также в отсутствие тенденции к восстановлению самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера практикуется выполнение открытой или троакарной цистостомии.

Цель настоящего исследования - оптимизация выбора подхода предоперационного дренирования мочевого пузыря в стратегии хирургического лечения ДГПЖ.

Материалы и методы. Исследование проводилось ретроспективным методом («случай-контроль»). Критериями включения в группу явились больные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с острой задержкой мочеиспускания в возрасте от 42 до 92 лет. Пациенты, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям: наличие ОЗМ, вызванной ДГПЖ, подтверждённой, результатами УЗИ, дренирования мочевого пузыря как метода подготовки к операции, устраняющей ДГПЖ.

Тактика дальнейшего хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы при возникновении острой задержки мочеиспускания изучалась на базе урологического отделения ГБУЗ СО СГКБ №8, ГБУЗ СО СОКБ им. Середавина, ГБУЗ СО МСЧ №5, ГБУЗ СО ГП №15.

В нашем исследовании 336 пациентам выполнено хирургическое лечение в различно объеме. В зависимости от объема проведенного хирургического лечения 336 пациентов распределены следующим образом: 128 пациентам выполнена трансуретральная резекция простаты, 61 больному выполнена открытая аденомэктомия и 147 пациентам выполнена цистостомия (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных, которым выполнено хирургическое лечение по объему проведенной

операции.

Объем проведенного лечения Абсолютное число больных %

Трансуретральная резекция простаты 128 38,1

Чрезпузырная аденомэктомия 49 14,6

Позадилонная аденомэктомия 12 3,6

Открытая эпицистостомия 54 16,1

Троакарная цистостомия 93 27,7

Всего 336 100

Tab

Distribution of patients who underwent surgical treatment by the volume of the operation performed.

The volume of treatment Absolute number of patients %

Transurethral resection of the prostate 128 38,1

Percutaneous adenomectomy 49 14,6

The retropubic adenomectomy 12 3,6

Open epicystostomy 54 16,1

Trocar cystostomy 93 27,7

Total 336 100

В группу перенесших катетеризацию мочевого пузыря вошли 189 человек, в группу перенесших наложение эпицистостомы - 54 человек, в группу перенесших наложение троакарной эпицистостомы - 93 человек. Всего в исследование было включено 336 человек. В зависимости от проведённого дренирования все пациенты были разделены на 3 группы: 1-ая группа (катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером), 2-ая группа (наложена эпицисто-стома), 3-я группа (наложена троакарная эпици-стостома).

Результаты и обсуждение. Подавляющее большинство катетеризаций мочевого пузыря было произведено без применения обезболивания - 189 (100,0%); в группе наложения эпицистостом 27 (50,0%) выполнены под внутривенной анестезией, остальные 27 (50,0%) - под спинномозговой анестезией, в группе наложения троакарных эпи-цистостом 93 (100,0%) операций проведены под местным обезболиванием.

Успешно были выполнены вмешательства у 132 (69,8%) пациентов в группе катетеризации,

у 59 (100,0%) пациентов из группы эпицистосто-мий и у 93 (100,0%) в группе троакарных эпици-стостомий. Субъективные сложности при выполнении манипуляции отмечены в 57 (30,2%) случаях при выполнении дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, в 8 (14,8%) - при выполнении эпицистостомии и в 7(7,5%) случаях при наложении троакарной эпицистостомы.

При этом пациентам с ДГПЖ и ОЗМ 189 в качестве предоперационного метода деривации мочи применена катетеризация, а в дальнейшем выполнена ТУР или аденомэктомия. В данной группе случаев инфекционно-воспалительного процесса зафиксировано у 143 (75,7%) пациентов. 54 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи выбрано наложение открытой эпицистостомы. В этой группе случаев ин-фекционно-воспалительного процесса зафиксировано у 6 (15,2%) больных. 93 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи пременили троакарную цистостомию. В этой группе случаев инфекционно-воспалительного

процесса после ТУР ПЖ зафиксировано у 3 (3,2%) больных.

Было определено значение относительного риска неблагоприятного исхода (ОР) и границ его возможных колебаний. Относительный риск дает количественную характеристику риска неблагоприятного исхода (хирургическое лечение), связанных с воздействием изучаемых факторов. Относительный риск определяется по формуле: ad

OP =

bc

ОР

1111

— +---1---1—

а Ь с d

Доверительный интервал (С1): —--> ОР * / / = ап(у 1о§1,96^

а - число случаев неблагоприятного исхода лечения при воздействии изучаемого фактора, Ь - число случаев неблагоприятного исхода лечения при отсутствии воздействия изучаемого фактора, с - число случаев благоприятного исхода лечения при воздействии изучаемого фактора, d - число случаев благоприятного исхода лечения при отсутствии воздействия изучаемого фактора.

При расчете ОР = 47,7 (8,4-269,1), что говорит о достоверном влиянии выбора предоперационного метода дренирования мочевого пузыря на результат хирургического лечения ДГПЖ.

Также оценено влияние метода лечения на исход заболевания с использованием монофакторного дисперсионного анализа. Пусть X некоторая генеральная совокупность, на которую может влиять некоторый качественный фактор ¥ , имеющий р уровней ¥1, ¥2,..., ^ . Однофакторный дисперсионный анализ применяют чтобы выявить, оказывает ли существенное влияние фактор ¥ на величину X . Для этого сравнивают факторную дисперсию яфакт (2), порождённую воздействием фактора, и остаточную дисперсию ^1ост , обусловленную случайными причинами. Если различие между

этими дисперсиями значимо, то фактор ¥ оказывает существенное влияние на совокупность X . В этом случае, для того чтобы выявить который из уровней фактора оказывает наибольшее влияние на

совокупность X производят попарное сравнение средних, соответствующих различным значениям Р1, 1 = 1, п . Пусть число испытаний на различных уровнях различно, при этом на уровне ¥ произведено q1 испытаний, на уровне ¥2 произведено д2 испытаний, ..., на уровне ¥р произведено qp испытаний. Для упрощения вычислений вместо отдельных наблюдений Xу, 1 - номер испытания, у -

номер уровня фактора, можно использовать уу = X.у - С, где С среднее всех наблюдений Ху . Для вы-

2 2

явления, существенно ли различаются дисперсии >?факт и 5ост , следует проверить нулевую гипотезу

Н : 5 2 = 5 2

О * факт ост

с использованием критерия Фишера при уровне значимости а = 0,95.

Исходу лечения пациента с ДГПЖ было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления: 1 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ без осложнений, 2 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ имело ближайшие и отдаленные осложнения, 3 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ привело к летальному исходу.

В результате дисперсионного анализа выяснено, что результаты лечения больных с ДГПЖ

и ОЗМ различаются достоверно. Гипотеза Но: М(Х1)=М(Х2)=...=М(Хп) отвергнута, т.к. при ее проверке Fнабл=4,4 превышает Fкр=4,2, при уровне значения = 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем М меньше, тем отдаленные результаты лучше.

Наиболее оптимальным методом деривации мочи перед ТУР у больных с ДГПЖ явилось сочетание трансуретральной резекции предстательной железы с троакарной цистостомией (средняя М =

1,07). При сочетании ТУР с открытой эпицисто-мией средняя М = 1,15. Совершенно неутешительные данные получены после выполненной ТУР ДГПЖ при использовании уретрального катетера перед операцией в качестве метода деривации мочи.

Выводы. Исходя из полученных в результате анализа данных, можно сделать вывод о том, что при планировании стратегии хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с острой

задержкой мочеиспускания целесообразно правильно планировать метод дренирование мочевого пузыря. Наиболее целесообразно использовать наложения троакарной эпицистостомы, т.к. метод имеет стабильно высокий процент успешных выполнений, при этом полностью отсутствует необходимость в повторном дренировании, и результат лечения ДГПЖ сопровождается наименьшим количеством инфекционно-воспали-тельных заболеваний нижних мочевых путей.

Ответственный за переписку: Зимичев Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», г. Самара, Российская Федерация, E-mail: zimichew@mail.ru

Corresponding Author: Zimichev Alexander Anatolyevich - Doctor of Medical Sciences, Profesor of the Department of surgical diseases, Private institution of higher education educational organization Medical University "Reaviz", Samara, Russian Federation, E-mail: zimichew@mail.ru