CC BY
7
Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
J
УДК 616-08-35
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-4-82-87
MODELING AN APPROACH TO THE TREATMENT OF ACUTE URINARY RETENTION IN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Pikalov S.M., Zimichev A.A., Gusev D.O., Sumsky P.V., Adilov A.D., Kuzina T.N., Tarasov I.V.
Private institution of higher education Medical University "Reaviz", Samara, Russian Federation.
МОДЕЛИРОВАНИЕ ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Пикалов С.М., Зимичев А.А., Гусев Д.О., Сумский П.В., Адилов А.Д., Кузина Т.Н., Тарасов И.В.
Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», г. Самара, Российская Федерация.
Abstract. Due to the widespread prevalence of benign prostatic hyperplasia (BPH), the problem of treating this disease and its complications has been one of the leading problems in urology for several years now. The occurrence of acute urinary retention (OUR) in the patient leads to the need to drain the bladder in one way or another. Given age-related features, the severity of concomitant diseases, previous drug therapy, it is often difficult to make the right decision on the patient's further tactics even in institutions fully equipped with all types of diagnostic equipment. At the same time, the decision-making process for further treatment of BPH using a computer program based on risk factors and analysis of many variables can be significantly accelerated and facilitated. Using the developed mathematical model, a complex of the most significant independent factors has been identified that affect the results of conservative treatment of OUR with BPH. Based on the linear regression equation, it is possible to predict the outcome and select the necessary therapy for acute urinary retention in patients with BPH. A computer program has been developed to assess the prognosis of the outcome of acute urinary retention in benign prostatic hyperplasia. Application of the program allows developing the most optimal patient treatment tactics in an individualized manner prospectively.
Keywords: acute urinary retention, A UR, benign prostatic hyperplasia, prognosis, modeling.
Аннотация. Ввиду повсеместного распространения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) - проблема лечения данного заболевания и его осложнений уже не первый год является одной из ведущих в урологии. Возникновение у пациента острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) приводит к необходимости дренирования мочевого пузыря тем или иным способом. Учитывая возрастные особенности, тяжесть сопутствующих заболеваний, проводимую ранее медикаментозную терапию - принять верное решение о дальнейшей тактике больного часто бывает затруднительно даже в учреждениях полностью укомплектованных всеми видами диагностического оборудования. В то же время процесс принятия решения о дальнейшей тактике лечения ДГПЖ с использованием компьютерной программы на основании учёта факторов риска и анализа множества переменных, может быть значительно ускорен и облегчен. При помощи разработанной математической модели выявлен комплекс наиболее весомых независимых факторов, оказывающих влияние на результаты консервативного лечения ОЗМ при ДГПЖ. На основе уравнения линейной регрессии возможно предсказать исход и подобрать необходимый объем терапии острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ. Разработана компьютерная программа для оценки прогноза исхода острой задержки мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Применение программы позволяет разработать наиболее оптимальную тактику лечения пациента в индивидуализированном порядке проспективно.
Ключевые слова: острая задержка мочеиспускания, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, прогноз.
Medical & pharmaceutical journal "Pulse" j Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
REFERENCES
[1]. Bates T.S. h gp. Is the conservative management of chronic retention in men ever justified? // BJU International. 2003. T. 92. № 6. C. 581-583.
[2]. Roehrborn C.G. Reporting of acute urinary retention in BPH treatment trials: importance of patient follow-up after discontinuation and case definitions // Urology. 2002. T. 59. № 6. C. 811-815.
[3]. Roehrborn C.G. h gp. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia11A complete list of the members of the PLESS Study Group is given in the Appendix. // Urology. 1999. T. 53. № 3. C. 473-480.
[4]. Verhamme K.M. C. h gp. Low Incidence of Acute Urinary Retention in the General Male Population: The Triumph Project // European Urology. 2005. T. 47. № 4. C. 494-498.
[5]. Bao Q.B. h gp. [Histological changes of the prostate and acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia]. // Zhonghua Nan Ke Xue. 2013. T. 19. № 9. C. 811-814.
[6]. Gur'yanov A.I., Belyaev A.R., Basiashvili T.G. Neot-lozhnaya pomoshh' bol'ny'm dobrokachestvennoj gi-perplaziej predstatel'noj zhelezy'. // Materialy' 10 Rossijskogo s''ezda urologov. - M., 2002. -S . 101102 // 2002.
[7]. Patel A.K., Chapple C.R. BMJ Learning: Benign prostatic hyperplasia: treatment in primary care // BMJ. 2006. T. 333. № 7567. C. 535-539.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Bates T.S. и др. Is the conservative management of chronic retention in men ever justified? // BJU International. 2003. Т. 92. № 6. С. 581-583.
[2]. Roehrborn C.G. Reporting of acute urinary retention in BPH treatment trials: importance of patient follow-up after discontinuation and case definitions // Urology. 2002. Т. 59. № 6. С. 811-815.
[3]. Roehrborn C.G. и др. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia11A complete list of the members of the PLESS Study Group is given in the Appendix. // Urology. 1999. Т. 53. № 3. С. 473-480.
[4]. Verhamme K.M. C. и др. Low Incidence of Acute Urinary Retention in the General Male Population: The Triumph Project // European Urology. 2005. Т. 47. № 4. С. 494-498.
[5]. Bao Q.B. и др. [Histological changes of the prostate and acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia]. // Zhonghua Nan Ke Xue. 2013. Т. 19. № 9. С. 811-814.
[6]. Гурьянов А.И., Беляев А.Р., Басиашвили Т.Г. Неотложная помощь больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. - М., 2002. -С . 101-102 // 2002.
[7]. Patel A.K., Chapple C.R. BMJ Learning: Benign prostatic hyperplasia: treatment in primary care // BMJ. 2006. Т. 333. № 7567. С. 535-539.
Author contributions. Pikalov S.M. - literature review, Zimichev A.A. - literature review, Gusev D.O. - writing a text, Sumsky P. V. -writing a text, Adilov A.D. - statistical data processing, Kuzina T.N. - statistical data processing, Tarasov I. V. - collection and processing of materials, research concept and design.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
ZimichevA.A. - SPIN-ID: 2449-6167; ORCID ID: 0000-0001-7991-5497 Pikalov S.M. - SPIN-ID: 5104-7375; ORCID ID: 0000-0002-4234-4376 Gusev D.O. - SPIN-ID: 4652-0634; ORCID ID: 0000-0003-1651-9344 Sumsky P.V. - SPIN-ID: 3377-4742; ORCID ID: 0000-0002-8883-4178 AdilovA.D. - 6411-0926; ORCID ID: 0000-0002-3706-488X Kuzina T.N. - ORCID ID: 0000-0003-1042-1119 Tarasov I. V. - SPIN-ID: 7523-4152; ORCID ID: 0000-0002-9710-7431
Вклад авторов. Пикапов С.М. - обзор литературы, Зимичев А.А. - обзор литературы, Гусев Д.О. - написание текста, Сумский П.В. - написание текста, Адилов А.Д. - статистическая обработка данных, Кузина Т.Н. - статистическая обработка данных, Тарасов И.В. - сбор и обработка материалов, концепция и дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Зимичев А.А - SPIN-ID: 2449-6167; ORCID ID: 0000-0001-7991-5497 Пикалов С.М. - SPIN-ID: 5104-7375; ORCID ID: 0000-0002-4234-4376 Гусев Д.О. - SPIN-ID: 4652-0634; ORCID ID: 0000-0003-1651-9344 Сумский П.В. - SPIN-ID: 3377-4742; ORCID ID: 0000-0002-8883-4178 Адилов А.Д. - 6411-0926; ORCID ID: 0000-0002-3706-488X Кузина Т.Н. - ORCID ID: 0000-0003-1042-1119 Тарасов И.В. - SPIN-ID: 7523-4152; ORCID ID: 0000-0002-9710-7431
Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
Введение. Частота развития ОЗМ у пациентов с установленной ДГПЖ, по мнению большинства авторов, варьирует от 0,5 до 7,4% [1; 2]. Однако по данным некоторых исследований фактически эта цифра может быть в несколько раз выше и составлять 10-50% [3; 4].
В 2005 году было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое было включено 56 958 мужчин с ДГПЖ старше 45 лет. В 49% случаев острая задержка мочи являлась первым симптомом заболевания (относительный риск [ОР] 11,5; 95% доверительный интервал [ДИ]: 8,4-15,6) [4]. По данным исследования 2013 года, в котором ретроспективно проанализированы истории болезни 102 пациентов с установленной ДГПЖ, у 49 пациентов наблюдалась ОЗМ, а у 53 больных ДГПЖ протекала без ОЗМ. При сравнении выраженности воспалительного процесса, количества случаев развития участков инфаркта в ткани железы, уровня простат-специфи-ческого антигена в крови (ПСА) у пациентов с ОЗМ и без ОЗМ авторы установили, что уровень ПСА значительно выше у пациентов с развившейся ОЗМ (р<0,05), а также у этой группы пациентов чаще выявлялись очаги инфаркта и выраженные воспалительные процессы в ткани предстательной железы (р<0,05) [5].
По доступным литературным данным в Российской Федерации частота ОЗМ при ДГПЖ колеблется в пределах 22,2-36,6%. [6]. По данным Гурьянова А. И. и соавторов каждому третьему пациенту, экстренно поступившему в урологический стационар по поводу ОЗМ, накладывается надлобковый дренаж [6]. Эти данные свидетельствуют, прежде всего, о широкой распространенности ДГПЖ, осложненной ОЗМ, на территории Российской Федерации, а также указывают на другую проблему - большое количество мужчин, у которых длительное время (а иногда и пожизненно) существует надлобковый дренаж, что значительно снижает качество жизни и способствует развитию инфекционных процессов мочевыдели-тельной системы, что еще больше отягощает состояние пациентов.
Не существует четких критериев прогноза развития ОЗМ у мужчин с ДГПЖ. Так, в качестве предсказателей вероятности развития ОЗМ называется множество различных показателей, таких как балл симптоматики (по шкалам IPSS и AUA), объем простаты, объем переходной зоны, индекс переходной зоны, уровень ПСА крови и множество других. Однако в других исследованиях роль этих факторов в качестве прогностических ставится под сомнение [2; 3].
Во многих европейских странах катетеризация мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания давно является первой линией лечения, однако, в России еще очень широко используется надлобковое дренирование мочевого пузыря. По некоторым данным в ряде лечебно-профилактических учреждений РФ около 30% пациентам, поступающим в урологический стационар с ОЗМ, накладывается цистостомический дренаж
[1; 7].
Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения пациентов с острой задержкой мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем анализа влияния на исход различных факторов.
Материалы и методы. Для моделирования исхода острой задержки мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ мы выявили вклад этиопато-генетических факторов на развитие острой задержки мочеиспускания, оценили клинические-морфологические особенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы и их влияние на острую задержку мочеиспускания, а также подход к лечению пациента с ДГПЖ до момента возникновения задержки мочеиспускания.
Из всех изучаемых факторов выявлен комплекс наиболее значимых для формирования математической модели прогноза консервативного купирования острой задержки мочеиспускания на основе корреляционного и регрессионного анализов.
Дизайн работы. Исследование проводилось ретроспективным методом («случай-контроль»). Критериями включения в группу явились больные с доброкачественной гиперплазией
предстательной железы с острой задержкой мочеиспускания в возрасте от 42 до 92 лет.
Исходными материалами для нашего исследования служили 734 пациента, получавших лечение в урологических отделениях ГБУЗ СО СГКБ № 8, ГБУЗ СО СОКБ им. Середавина в период 2013-2015 гг.. Все данные по пациентам были сверены с амбулаторными картами. Для получения сведений пациенты обследовались в период после лечения методом ультразвукового исследования предстательной железы, контролем ПСА, креатинина крови, данными опроса в течение 5 лет.
Информация о роли условий жизни, предшествующем лечении, клинико-лабораторных данных в возникновении и купировании острой задержки мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ получена с помощью ретроспективного метода, основанного на сопоставлении частоты изучаемых факторов у пациентов с разрешившейся консервативным способом острой задержки мочеиспускания и у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению.
В работе применен регрессионный анализ, который устанавливает соответствие между случайными величинами. Говорят о линейной регрессии, если выходная случайная величина У (предикатор) является зависимой переменной, входная (объясняющая) величина X (регрессор) является точно заданной независимой переменной и связь между X, У является линейной. Наряду с линейной регрессией различают и множественную линейную регрессию - при нескольких входных переменных x., i = 1, п , п - число входных переменных
У = а0 + а,X, + а2Х2 + .... + аХ . (1)
0 11 2 2 пп
Для определения исхода острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ использовано уравнение регрессии (1).
Уравнение регрессии (1) устанавливает связь между входными переменными и условным математическим ожиданием зависимой переменной. Оценки параметров а., i = 1, п уравнения регрессии вычисляются в соответствии с методом наименьших квадратов (МНК).
Коэффициент множественной корреляции используется для характеристики тесноты связи между зависимой величиной у и несколькими независимыми величинами х1, х2 ..., хт и вычисляется по уравнению (2):
В нашем исследовании среди 734 с острой задержкой мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы 398 (54,2%) пациентам удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание, а 336 (45,8%) пациентам выполнено хирургическое лечение в различно объеме.
В зависимости от объема проведенного хирургического лечения 336 пациентов распределены следующим образом: 128 (38.1%) пациентам выполнена трансуретральная резекция простаты, 61 (18,2%) больному выполнена открытая аде-номэктомия и 147 (43,8%) пациентам выполнена цистостомия.
Среди 398 пациентов, которым удалось восстановить естественное мочеиспускание с помощью установки уретрального катетера Фолея у 372 (93,5%) пациентов потребовалась однократная катетеризация мочевого пузыря, а у 26 (6,5) больных естественное мочеиспускание восстановлено со второй попытки.
,1/2
Я
у.12...т
Ё (У. - у)2
¿=1_
Ё (у. - У)2
V ¿=1
(2)
1 ж.
где у1 - исходные данные, у. - результаты расчетов по формуле, у = — Ё у. - среднее значение зави-
п 1=1
симой переменной.
Но по абсолютному значению коэффициента корреляции проблематично судить о тесноте связей с количественной точки зрения. Поэтому в данном случае следует привлекать процедуры проверки статистических гипотез. Процедура проверки значимости начинается с формулировки проверяемой гипотезы или нулевой гипотезы Н0
. Например, в рассматриваемом случае Н0 : Я = 1. (Корреляция имеет место). Тогда альтернативная гипотеза запишется, как Н1 : Я = 0 .
(Корреляция отсутствует). Оценка значимости коэффициента множественной корреляции производится с помощью статистики:
Р =
набл
■у.12...т
(п - т -1)
т(1 -VЯу.12...т )
которая имеет Р - распределение с /1 = т и /2 = п - т -1 степенями свободы для уровня значимости а. Значение статистики Рнабл сравнивается с табличным значением ^ у2аа . Если Рнабл > 2.а , то нулевая гипотеза Н 0 принимается, а альтернативная Н1 отвергается, при этом вероятность отвергнуть правильную гипотезу Н0 равна уровню значимости а. В противном случае Н1 принимается, а Н 0 отвергается.
Результаты и обсуждение. Далее разработана математическая модель прогноза исхода острой задержки мочеиспускания у пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, учитывающая совместное влияние наиболее значимых и весомых факторов. Из модели исключались информативные признаки, коррелированные между собой и признаки, не связанные с исходом заболевания. Всего было использовано 7 признаков (т=7).
В основе исследования было использовано уравнение множественной линейной регрессии. Для решения уравнения по имеющимся
данным (п = 428, т = 7), найдены значения коэффициентов множественной линейной регрессии методом наименьших квадратов.
Получены следующие коэффициенты соотношения (а): свободный член (а0)= -1,35, объем простаты по ТРУЗИ (а1) = 0,03, терапия альфа-ад-реноблокаторами (а2) = 0,38, острая задержка мочеиспускания в анамнезе (а3) = 0,55, фактор перенесенного наркоза (а4) = -0,44, количество потребленного алкоголя (а5) = -0,53, применение малоинвазивных методов лечения ДГПЖ в анамнезе (а6) = 0,32, инфекции мочевыводящих путей (а7) = 0,21.
Для определения прогноза отдаленных результатов органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря, зная значения а, достаточно подставить в уравнение у = а0 + а1 х1 + а2 х 2 +а3 х3 + а4 х 4 + а5 х5 + а6 х6 + а7 х 7 значения х для конкретного пациента.
Для характеристики же тесноты связи между зависимой величиной у и несколькими независимыми величинами х1,х2 ...,хт вычислен коэффициент множественной корреляции, который оказался равным Яу 12 т = 0,73 (Б наблюдаемая = 76,1; Б критическая = 1,8), что указывает на высокую тесноту связи между величинами у и х1, х2 ..., хт, и может служить косвенным оправданием выбора функции в виде уравнения множественной линейной регрессии.
Методика позволяет рассчитывать величину прогноза исхода острой задержки мочеиспускания у пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и доверительный интервал. Прогноз восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациента с острой
задержкой мочи считается хорошим (путем уретрального дренирования и назначения альфа адреноблокаторов), если число находится в интервале 0-2,5; прогноз восстановления самостоятельного мочеиспускания у пациента с острой задержкой мочи считается неудовлетворительным
(самостоятельное мочеиспускание невозможно -необходимы дренирующие оперативные пособия), если число превышает 2,5.
Выводы. С помощью корреляционно-регрессионного анализа создана математическая модель оценки исхода консервативного лечения острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ. Использование математической модели и разработанной на ее основе компьютерной программы
позволяет рассчитать индивидуальный прогноз для каждого пациента проспективно и спланировать оптимальный объем проводимого лечения, учитывающий индивидуальные особенности пациента.
Ответственный за переписку: Зимичев Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», г. Самара, Российская Федерация, E-mail: zimi-
chew@mail.ru
Corresponding Author: Zimichev Alexander Anatolyevich - Doctor of Medical Sciences, Profesor of the Department of surgical diseases, Private institution of higher education educational organization Medical University "Reaviz", Samara, Russian
Federation, E-mail: zimichew@mail.ru
