CC BY
45УДК 616.62-008.224; 616.65
ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКОЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПЕРЕД ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ ДГПЖ
© 2019 Д О. Гусев1, А.Д. Адилов2, С.М. Пикалов3, А.А. Зимичев4
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 8», Самара 2ГБУЗ «Оренбургская городская клиническая больница № 1», Оренбург 3ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», Самара 4ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
На сегодняшний день необходимо признать, что проблема возникновения острой задержки мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в урологический стационар. В рамках предоперационного лечения применяется ряд стандартных методик деривации мочи. Для оценки результатов купирования острой задержки мочеиспускания использована выборка из 280 пациентов, госпитализированных в урологическое отделение ГБУЗ СО СГКБ № 8 за 2012-2015 годы: катетеризация мочевого пузыря выполнена 164 пациентам, наложение эпицисто-стомы - 59 человек, наложение троакарной эпицистостомы - 57 человек. Ретроспективный псевдомногофак-торный анализ позволяет оценить влияние метода дренирования мочевого пузыря на результаты лечения острой задержки мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Результаты могут быть положены в основу математической модели прогноза исхода купирования острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ. Исходя из полученных результатов даны соответствующие рекомендации по поводу методов дренирования мочевого пузыря в рамках предоперационного лечения у пациентов с ДГПЖ.
Ключевые слова: острая задержка мочеиспускания, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, дренирование мочевого пузыря.
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) с высокой частотой является причиной экстренной госпитализации больного в урологический стационар, по данным различных исследований, каждого десятого мужчины в возрасте от 60 до 70 лет в течение 5 лет наблюдения возникает как минимум один эпизод ОЗМ, а на протяжении 10-летнего наблюдении ОЗМ возникает у 30 % мужчин [2, 5, 7]. Наиболее частой причиной возникновения ОЗМ у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), встречающаяся у 50-70 % больных [3, 4, 5]. Именно боязнь задержки мочи, а не симптомы расстройства мочеиспускания зачастую приводит больного на консультацию к урологу. Известно, что в среднем ОЗМ встречается у 10 % мужчин старше 70 лет [1]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что при увеличении объема простаты более 40 см3 и уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови выше 1,4 мг/мл риск развития ОЗМ возрастает в четыре раза [3, 5]. Вероятность развития ОЗМ у мужчины старше 70 лет в восемь раз выше, чем у 40-летнего [3].
При экстренной госпитализации врачи в большинстве случаев не располагают всей необходимой информацией, которая позволила бы выполнить больному одномоментную про-статэктомию или трансуретральную резекцию (ТУР) простаты. Особое значение имеет отсутствие данных об уровне ПСА, что не позволяет исключать наличие рака предстательной железы. В таких ситуациях, а также в отсутствии тенденции к восстановлению самостоя-
тельного мочеиспускания после удаления катетера практикуется выполнение открытой или троакарной цистостомии.
Целью исследования является оптимизация выбора подхода предоперационного дренирования мочевого пузыря.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось методом случай-контроль. Проведён ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, госпитализированных в урологическое отделение ГБУЗ СО СГКБ № 8 за 2015-2018 годы. Пациенты, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям: наличие ОЗМ, вызванной ДГПЖ, подтверждённой результатами УЗИ, дренирование мочевого пузыря как метода подготовки к операции, устраняющей ДГПЖ. В зависимости от проведённого дренирования все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером), 2-я группа (наложена эпицистостома), 3 -я группа (наложена тро-акарная эпицистостома).
В группу, перенесших катетеризацию мочевого пузыря вошли 164 человека, в группу, перенесших наложение эпицистостомы - 59 человек, в группу, перенесших наложение троакарной эпицистостомы - 57 человек. Всего в исследование было включено 280 человек.
Таблица 1
Сравнительная характеристика методов дренирования мочевого пузыря по поводу острой задержкой мочеиспускания
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Анестезия
Не применялось 158 (96,3 %) 0 0
Местное 0 0 57 (100 %)
Внутривенная анестезия 6 (3,7 %) 27 (45,8 %) 0
Спинномозговая анестезия 0 32 (54,2 %) 0
Технические сложности при выполнении
Были 57 (34,8 %) 8 (13,6 %) 7 (12,3 %)
Не было 107 (63,2 %) 51 (86,4 %) 50 (87,7 %)
Успешное выполнение
Да 121 (73,8 %) 59 (100 %) 2 (4 %)
Нет 43 (26,2 %) 0 55 (96 %)
Необходимость повторного дренирования
Да 45 (27,4 %) 0 0
Нет 119 (72,6 %) 59 (100 %) 57 (100 %)
Инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей
Уретрит 143 (87,2 %) 2 (3,4 %) 0
Простатит 56 (34,1 %) 7 (11,9 %) 4 (7 %)
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки 24 (14,6 %) 2 (3,4 %) 1 (1,8 %)
Оценки влияния метода лечения на исход заболевания определена с использованием монофакторного дисперсионного анализа. Пусть X некоторая генеральная совокупность, на которую может влиять некоторый качественный фактор F , имеющий р уровней ^, ,...,
Рр . Однофакторный дисперсионный анализ применяют, чтобы выявить, оказывает ли существенное влияние фактор F на величину X . Для этого сравнивают факторную дисперсию
5факт (2), порождённую воздействием фактора, и остаточную дисперсию s2ocт, обусловленную случайными причинами. Если различие между этими дисперсиями значимо, то фактор Е оказывает существенное влияние на совокупность X . В этом случае, чтобы выявить, который из уровней фактора оказывает наибольшее влияние на совокупность X, производят
попарное сравнение средних, соответствующих различным значениям Е , ' = 1,п . Пусть число испытаний на различных уровнях различно, при этом на уровне Е произведено ^ испытаний, на уровне Е2 произведено д2 испытаний, ..., на уровне Ер произведено др испытаний. Для упрощения вычислений вместо отдельных наблюдений х^, \ - номер испытания, 7 - номер уровня фактора, можно использовать у7 = х7 - С, где С среднее всех наблюдений х7. Для выявления, существенно ли различаются дисперсии s2,m и 5фст, следует проверить
нулевую гипотезу H0 : = с использованием критерия Фишера при уровне значимости а= 0,95.
Исходу лечения пациента с ДГПЖ было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления: 1 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ без осложнений, 2 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ имело ближайшие и отдаленные осложнения, 3 - выполненное хирургическое лечение по поводу ДГПЖ привело к летальному исходу.
Результаты исследования. Подавляющее большинство катетеризаций мочевого пузыря было произведено: без применения обезболивания - 158 (96,3 %), под внутривенной анестезией - 6 (3,7 %); в группе наложения эпицистостом 27 (45,8 %) выполнены под внутривенной анестезией, остальные 32 (54,2 %) - под спинномозговой анестезией; в группе наложения троакарных эпицистостом 57 (100 %) операций проведены под местным обезболиванием.
Успешно были выполнены вмешательства у 121 (73,8 %) пациентов в группе катетеризации, у 59 (100 %) пациентов из группы эпицистостомий и у 55 (96 %) в группе троакарных эпицистостомий. Субъективные сложности при выполнении манипуляции отмечены в 57 (34,8 %) случаях при выполнении дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, в 8 (13,6 %) - при выполнении эпицистостомии и в 7 (12,3 %) случаях при наложении троакар-ной эпицистостомы. Необходимость в повторном дренировании возникла у 45 (27,4 %) пациентов из группы катетеризации мочевого пузыря.
После проведения манипуляции за время госпитализации, у 143 (87,2 %) пациентов из первой группы проявился уретрит, у 56 (34,1 %) - простатит и у 24 (14,6 %) произошло возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки, во второй группе эти показатели составляют 2 (3,4 %) - уретриты, 7 (11,9 %) - простатиты, 2 (3,4 %) - инфек-ционно-воспалительных заболеваний органов мошонки, в третьей группе зафиксировано наименьшее количество возникновений простатитов - 4 (7 %), инфекционно-воспалительных заболеваний органной мошонки - 1 (1,8 %).
Всем пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (280 человек) выполнена ТУР.
При этом пациентам с ДГПЖ и ОЗМ 164 в качестве предоперационного метода деривации мочи применена катетеризация, а в дальнейшем выполнена ТУР. В данной группе случаев инфекционно-воспалительного процесса зафиксировано у 143 (87,2 %) пациентов. 59 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи выбрано наложение откры-
той эпицистостомы. В этой группе случаев инфекционно-воспалительного процесса зафиксировано у 9 (15,2 %) больных. 57 пациентам в качестве предоперационного метода деривации мочи пременили троакарную цистостомию. В этой группе случаев инфекционно-воспалительного процесса после ТУР ПЖ зафиксировано у 4 (7,0 %) больных.
В результате дисперсионного анализа выяснено, что результаты лечения больных с ДГПЖ и ОЗМ различаются достоверно. Но гипотеза: M(X1) = M(X2) = ... = M(Xn) отвергнута, т.к. при ее проверке Fнабл = 4,4 превышает F^ = 4,2, при уровне значения = 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем М меньше, тем отдаленные результаты лучше.
Наиболее оптимальным методом деривации мочи перед ТУР у больных с ДГПЖ явилось сочетание трансуретральной резекции предстательной железы с троакарной цистостомией (средняя М = 1,07). При сочетании ТУР с открытой эпицистомией средняя М = 1,15. Совершенно неутешительные данные получены после выполненной ТУР ДГПЖ при использовании уретрального катетера перед операцией в качестве метода деривации мочи.
Заключение. Исходя из полученных в результате анализа данных, можно сделать вывод
0 том, что дренирование мочевого пузыря на фоне ОЗМ путём наложения троакарной эпицистостомы несёт субъективные сложности не чаще, чем иные рассмотренные выше методы, имеет стабильно высокий процент успешных выполнений, при этом полностью отсутствует необходимость в повторном дренировании. Троакарная эпицистостомия сопровождается наименьшим количеством инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и может выполняться исключительно под местной анестезией, что позволяет рекомендовать троакарную эпицистостомию в качестве метода выбора предоперационного дренирования мочевого пузыря.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. - М.: Высшая школа, 1977. - 479 с.
2 Jacobsen S. J. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention / S. J. Jacobsen, D. J. Jacobson, C. J. Girman [et al.] // J. Urol. - 1997. - Vol. 158 (2). - P. 481-487.
3 Choong S. Acute urinary retention / S. Choong, M. Emberton // BJU International.- 2000. - Vol. 85. - P. 186.-201.
4 Elhilali M. Management of acute urinary retention (AUR) in patients with BPH. A worldwide comparison / M. Elhi-lali, G. Vallancien, M. Emberton // J. Urol. - 2004. - Vol. 171. - P. 407.
5 Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, et al. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention. European Urology 2000;38:563-68.
6 Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU International 2000;85: 186-201.
7 Emberton M. Acute urinary retention in men: an age old problem/M. Emberton, K. Anson // BMJ. - 1999. -Vol. 318. - P. 921-925.
Рукопись получена: 12 августа 2019 г. Принята к публикации: 20 августа 2019 г.
