CC BY
22Патогенетический подход к лечениЮ ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи
Pathogenesis-based approach to the treatment of benign prostatic hyperplasia with chronic urinary retention
I.S. Shormanov, M.M. Vorchalov, A.V. Uharskiy
The function of the urinary bladder is decompensated in 15-32% of patients with benign prostatic hyperplasia leading to the chronic urinary retention, two-sided hy-dronephrosis and chronic kidney disease. Disturbances in the bladder and kidney hemodynamics and consecutive tissue hypoxia are the main pathogenetic factors in the development of these complications. Cystostomy is considered as the first step in the treatment of these patients. Urodynamics restoration leads also to the nor-malization of organ hemodynamics, initiates the reverse development of the struc-tural alterations in the tissues of bladder and kidneys, recovery of the contractile function of the bladder and excretory function of the kidneys. Unsatisfactory re-sults of the radical operative treatment of BPH could be a consequence of the in-completeness of these regeneration processes. Moreover, infection and inflamma-tion, associated with the BPH, and also bacteriuria in patients with continuous cys-tostomic drainage could stipulate the postoperative complications after adenomec-tomy.
This study shows the potential of hyperbaric oxygenation early postoperatively af-ter cystostomy in patients with BPH and chronic urinary retention, who were later operated on using transurethral resection. With the use of laboratory and urody-namic studies, dopplerography of the bladder and kidney vessels and standardized questionnaires it was shown, that hyperbaric oxygenation could exert positive ac-tion on the kidney and bladder urodynamics and the functional state of these or-gans, and also reduce the complications after transurethral resection of prostate.
И.С. Шорманов, М.М. Ворчалов, А.В. Ухарский
Кафедра урологии с нефрологией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ярославль
оброкачественная гиперплазия предстательной железы I I (ДГПЖ) является наиболее I I распространенным заболе-,-'1—' I ванием у мужчин пожилого | I и старческого возраста [1]. I I Согласно современным исследованиям частота встречаемости ДГПЖ составляет в среднем 80% у мужчин старше 60 лет [2].
У 15-32 % пациентов с ДГПЖ возникает декомпенсация функции мочевого пузыря с развитием хронической задержки мочи, двустороннего уретерогидронефроза и хронической
почечной недостаточности [3].
В патогенезе этих осложнений инфравезикальная обструкция играет лишь инициальную роль, приводя в конечном итоге к нарушению гемодинамики мочевого пузыря и почек и закономерно развивающейся вслед за ней тканевой гипоксии [4]. Гипоксия детрузора при ДГПЖ является не только следствием относительной недостаточности кровообращения в гипертрофированной стенке мочевого пузыря и сдавления аденоматозными узлами нижнепузырных артерий, но и следствием возрастного атеросклеро-тического поражения артерий («се-нильный детрузор») [5]. Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и возникновению пузырно-мочеточниковых и почечных рефлюк-сов. Эти явления запускают ишеми-ческие процессы в почечной ткани, которые являются важным патогене-
тическим звеном в развитии воспаления и ХПН [6].
У данной категории пациентов в качестве первого этапа оперативного лечения выполняется цистостомия [7]. Подобная тактика позволяет восстановить уродинамику мочевых путей, приводя таким образом к стойкой нормализации органной гемодинамики, инициирует начало процесса «обратного» развития ранее возникших структурных изменений ткани мочевого пузыря и почек, приводит к восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и азотовы-делительной функции почек [8]. Однако, полноценность подобной «обратимости» определяется фактором времени и степенью «запущенности» склеротических изменений в данных органах [9].
Среди инфекционных осложнений ДГПЖ 3 стадии (классификация Guyon 1881) хронический простатит диагностируется в 37,5% случаев, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии с развитием почечной недостаточности - в 69%, хронический цистит и уретрит - в 30,3%, острый и хронический эпидидимит выявляется у 1,7% больных [3].
Инфекционно-воспалительные процессы, осложняющие течение ДГПЖ наряду с морфофункциональ-ными изменениями мочевого пузыря и почек, возникающими на фоне их циркуляторной гипоксии, являются одной из причин неудовлетворительных результатов и осложнений радикального хирургического
экспериментальная и клиническая урология №3 2 0 1
4 www.ecuno.nu
лечения ДГПЖ, выполненного у пациентов с эпицистостомой, наложенной по поводу хронической задержки мочи [10, 11]. Кроме того, бактериурия, имеющаяся у больных с цистостомическим дренажом увеличивает риск послеоперационных осложнений в 2,5 раза [12].
Сегодня трансуретральная резекция является «золотым стандартом» в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы [13, 14]. Однако, сама по себе ТУР ПЖ является стрессовой ситуацией, вызывая значительные изменения микроциркуляции в почках и приводя к функциональному подавлению интенсивности перфузии. Данные нарушения сохраняются и на 8-е сутки после операции [15]. Это обстоятельство вносит дополнительный вклад в возникновение инфекционно-воспа-лительных осложнений и функциональных нарушений со стороны почек в послеоперационном периоде после ТУР ПЖ.
Острая и хроническая задержка мочи в послеоперационном периоде встречается у 3-9% пациентов, перенесших ТУР ПЖ, при этом, данные осложнения связаны не с неполноценностью резекции, а с дисфункцией детрузора, имевшейся до операции [16, 17]. Обострение хронического пиелонефрита отмечено у 7,2% пациентов после аденомэкто-мии [18]. Азотемия наблюдается у 15-30% больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ [19]. Кроме того, остаточная симптоматика после ТУР ПЖ наблюдается у 5-35% пациентов [5, 20].
Ишемическая и инфекционная природа повреждений мочевого пузыря и почек и связанные с этим неудовлетворительные результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи, ХПН и азотемией, диктуют необходимость применения на этапах оперативного лечения
ДГПЖ, наряду с эпицистостомией, средств, улучшающих органный кровоток и оксигенацию тканей, а также обладающих иммунной активностью. В этой связи, патогенетически обоснованным может быть применение метода гипербарической оксигенации (ГБО), заключающегося во вдыхании 100% кислорода под давлением, превышающим одну абсолютную атмосферу. Благодаря гипербаротерапии происходит повышение растворимости, а, следовательно, и парциального давление кислорода в крови и периферических тканях. Растворенный в плазме кислород за счет диффузии из капиллярного русла попадает в межклеточную жидкость, а затем и в клетки, улучшая клеточную оксигенацию. Адекватная оксигена-ция обеспечивает получение митохондриями эффективной продукции аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а также других компонентов, необходимых для клеточного функционирования [21, 22]. Кислород под повышенным давлением оказывает бактерицидное (в отношении анаэробов) и бактериостатическое (в отношении некоторых видов аэробных микроорганизмов) действие, а также стимулирует систему антиоксидант-ной защиты организма [23]. Кроме того, гипербарическая оксигенация (ГБО) обладает иммунокорригирую-щим эффектом, который выражается в нормализации показателей клеточного иммунитета, снижении уровня провоспалительных цитоки-нов, ^Е, а также в увеличении концентрации сывороточного ^А [24].
Таким образом, можно предположить, что использование ГБО в комплексном лечении пациентов, которым выполнена цистостомия в качестве первого этапа оперативного лечения ДГПЖ, будет положительно влиять на гемодинамику детрузора и почек, улучшит результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ и снизит вероятность инфек-ционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 69 пациентов в возрасте от 59 до 80 лет (средний возраст 69,86±6,1 года) с установленным диагнозом ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи и признаками хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении в 1-м урологическом отделении ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля в период с 2008 по 2013 гг. Объем предстательной железы варьировал от 38,8 см3 до 76,4 см3(в среднем 57 ± 5,7 см3). Объем остаточной мочи в среднем составил- 498,5 ± 97,4 см3. Уровень мочевины крови составлял в среднем 16,89 ± 3,07 ммоль/л, креати-нина крови - 192,96 ± 36,03 мкмоль/л, СКФ - 35 ±4,8 мл/мин.
В качестве первого этапа лечения ДГПЖ всем пациентам была выполнена эпицистостомия. В дальнейшем пациенты были разделены на две группы. Группу контроля (п=36) составили пациенты, получавшие после цистостомии стандартную антибактериальную терапию, средства для коррекции метаболического ацидоза и альфа-адре-ноблокаторы (тамсулозин). В группу исследования (п=33) вошли пациенты, получавшие с первых суток после наложения цистостомы помимо стандартной терапии 10 сеансов ГБО с экспозицией 45 минут, под давлением 1,5 АТА в камере БЛКС-301М. В дальнейшем пациентам обеих групп выполнена плановая ТУР ПЖ в сроки от 30 до 35 дней после наложения эпицисто-стомы. В послеоперационном периоде после ТУР ПЖ пациенты обеих групп получали стандартную терапию в виде альфа-адреноблокаторов (тамсу-лозин), гемостатической и антибактериальной терапии. Уретральный катетер удаляли на третьи сутки после трансуретральной резекции предстательной железы.
Объем остаточной мочи оценивался у всех пациентов до И
выполнения цистостомии, а также на 7-е и 15-е сутки после выполнения ТУР ПЖ.
Уровень мочевины и скорость клубочковой фильтрации определялись до наложения цистостомиче-ского дренажа а также на 3-и, 7-е, и 10-е сутки после цистостомии и на 1-е, 3-и и 7-е сутки после ТУР ПЖ.
У 20 больных исследуемой группы и 19 больных контрольной, проводилась ультразвуковая доп-плерография сосудов стенки мочевого пузыря трансректальным датчиком и почек с использованием трансабдоминального датчика. Исследования производились на аппарате Toshiba Xario SSA-660A до наложения цистостомы, а также на 3-и и 10-е сутки после операции. При этом изучались следующие показатели: максимальная систолическая скорость кровотока Vmax, конечная диастолическая скорость кровотока Vmin, индекс резистентности RI и индекс васкуляриза-ции VI. Так как в литературе отсутствуют данные о показателях кро-
Таблица 1. Количество остаточной мочи группах больных
вотока в стенке мочевого пузыря и почках у данной группы пациентов нами выполнено исследование аналогичных параметров в группе сравнения, состоящей из 10 человек в возрасте от 65 до 74 лет, у которых, по данным обследования, не было выявлено патологии мочеполовой системы.
С целью субъективной оценки симптоматики всеми пациентами в послеоперационном периоде после ТУР ПЖ заполнялся модифицированный опросник IPSS и опросник QoL [25] на 7-е и 15-е сутки после ТУР ПЖ.
В обеих группах производилось сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений после выполнения трансуретральной резекции предстательной железы.
Всем пациентам выполнялась урофлоуметрия на 7-е и 15-е сутки после восстановления самостоятельного мочеиспускания, при этом оценивали максимальную объемную скорость потока мочи ^тах).
в контрольной и исследуемой
Объем остаточной мочи (мл)
Группа До выполнения цистостомии На 7-е сутки после ТУР ПЖ На 15-е сутки после ТУР ПЖ
Исследуемая группа 502,2 ±100,6 88,2 ± 27,7 45,7 ± 12,2
Контрольная группа 493,7 ± 92,9 121,4 ± 36,2 89,1 ± 24,4
P между группами >0,05 <0,05 <0,05
Таблица 2. Динамика показателей остаточного азота после наложения цистостомы и после ТУР ПЖ в исследуемой и контрольной группах
Уровень мочевины крови Контрольная группа ммоль/л Исследуемая группа ммоль/л P между группами
До цистостомии 16,89 ± 3,07 17,05 ± 3,16 >0.05
На 3-е сутки после цистостостомии 14,67±4,02 13,6±2,89 >0.05
На 7-е сутки после цистостомии 13,8±3,13 9,6±2,89 <0.05
На 10-е сутки после цистостомии 11,1 ± 2,24 7,2± 1,32 <0.05
1-е сутки после ТУР ПЖ 11,2 ± 3,43 10,4±1,47 >0.05
3-и сутки после ТУР ПЖ 10,0 ± 1,98 8,6±2,12 <0.05
7-е сутки после ТУР ПЖ 9,1 ± 2,07 7,9±1,56 <0.05
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнение результатов исследования произведенных до наложения цистостомы не показало статистически значимых различий результатов в обеих группах (р>0,05).
При исследовании объема остаточной мочи (табл. 1) отмечено достоверное (р>0,05) уменьшение количества остаточной мочи на 7-е сутки после ТУР ПЖ до 121,4 ± 36,2 мл и 88,2±27,7 мл в контрольной и исследуемой группах соответственно. На 15-е сутки после ТУР ПЖ количество остаточной мочи равнялось 89,1±24,4 мл в контрольной группе и 45,7±12,2 мл в исследуемой группе. Таким образом, снижение количества остаточной мочи после выполнения ТУР ПЖ в исследуемой группе более выражено.
Уровень остаточного азота в крови достоверно (р>0,05) снизился в обеих группах после выполнения цистостомии. Уровень мочевины крови в контрольной группе на 3-и сутки после цистосто-мии составлял 14,67±4,02 ммоль/л, на 7-е - 13,8±3,13 ммоль/л, на 10-е - 11,1 ± 2,24 ммоль/л. Этот же показатель в исследуемой группе составлял 13,6±2,89 ммоль/л, 9,6±2,89 ммоль/л и 7,2± 1,32 ммоль/л на 3-и, 7-е и 10-е сутки соответственно.
После ТУР ПЖ уровень мочевины крови в исследуемой группе составил 10,4±1,47 ммоль/л на 1-е сутки, 8,6±2,12 ммоль/л на 3-и сутки и 7,9±1,56 ммоль/л на 7-е сутки после операции. В контрольной группе данный показатель после выполнения ТУР ПЖ составлял 11,2 ± 3,43 ммоль/л, 10,0 ± 1,98 ммоль/л, и 9,1 ± 2,07 ммоль/л на 1-е, 3-и и 7-е сутки соответственно. Данные об уровне остаточного азота крови в обеих группах (табл. 2).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) достоверно не различалась (р<0,05) в обеих группах до операции. После наложения ци-
экспериментальная и клиническая урология №3 201 4 www.ecuno.nu
Таблица 3. Динамика показателей кровотока по данным допплерографии сосудов мочевого пузыря в исследуемой и контрольной группах после наложения цистомы
До цистостомии 3-и сутки после цистостомии 10-e сутки после цистостомии Группа
Показатель Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная группа сравнения
Систолическая скорость кровотока (см/с) 10,24+2,17 10,21+2,26 9,65+2,01 10,84+1,17 8,12+1,74 11,86+2,13 6,98 +1,34
Диастолическая скорость кровотока (см/с) 1,83+0,87 1,86+0,84 1,96+0,68 1,88+0,71 2,27+0,93 1,90+0,78, 2,65+1,32
Индекс резистентности 0,80+0,02 0,84+0,03 0,74+0,02 0,84+0,02 0,72+0,03 0,84+0,02 0,69+0,05
Индекс васкуляризации 9,17+ 1,52 9,06+ 1,57 10,45+1,34 9,66+1,19 11,53+ 1,67 10,69+ 1,23 12,97+ 1,18
Примечание: p между группами <0,05
79 72 п
67 -f
у м •
■ л 67
■ S3 S3
»---- IS
36 35
f.....
/ £ / # / / * ^ ^ у / /
' / / /
~~группа 9 Контрольная группа
Рис. 1. Скорость клубочковой фильтрации в основной и контрольной группах *исследуемая группа/контрольная группа р>0,05 ** исследуемая группа/контрольная группа р<0,05
стостомы СКФ в контрольной группе составила 39±4,45 мл/с на 3-и сутки, 45±6,89 мл/с - на 7-е сутки и 58±4,89 мл/с - на 10-е сутки после цистостомии. В исследуемой группе скорость СКФ на 3-и, 7-е и 10-е сутки после цистостомии составила 42±3,94 мл/с, 54±5,52 мл/с и 79±4,32 мл/с
соответственно. После выполнения ТУР ПЖ скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе составила 67±5,22 мл/мин на 1-е сутки, 72±4,45 мл/мин - на 3-и сутки и 77±6,02 мл/мин - на 7-е сутки. В контрольной группе уровень СКФ составлял 53±3,65 мл/мин на 1-е сутки, 62±4,67 мл/мин - на 3-и сутки и 67±5,89 мл/мин - на 7-е сутки после выполнения операции. Данные о скорости клубочковой фильтрации представлены на рисунке 1.
Таким образом, после наложения цистостомы в группе пациентов, где применялось ГБО, снижение уровня остаточного азота происходило в более короткие сроки, а нормализация уровня мочевины и креатинина наблюдалась к 10-м суткам. Кроме того в группе ГБО имел место более выраженный рост скорости клубочковой фильтрации. После выполнения ТУР ПЖ
Таблица 4. Показатели кровотока по данным допплерографии сосудов почек в группе здоровых мужчин и исследуемой и контрольной группах до цистостомии
Уровень снятия спектра V max мм/с V min мм/с RI мм/с
Почечные артерии
Сегментар- ИШИЧШ ные ИрОИ
артерии
Артерии паренхимы
Группа сравнения
31,7± 0,.
12,5± 0,26
0,55 ± 0,09*
3 0,92+ 0,03
3 0,93+ 0,02
1,13+ 0,04
1,01+ 0,02
02 1,02+ 0,03
2* 1,32+ 0,05*
14 1,17+ 0,03
12 1,16+ 0,04
9* 1,43+0,06*
'различия достоверны по отношению к исследуемой и контрольной группам (р<0,05)
функция почек снижалась в обеих группах, но в исследуемой группе данные изменения были менее выражены, а нормализация показателей наблюдалось уже к 3-м суткам после операции.
По данным допплерографии сосудов шейки мочевого пузыря до выполнения цистостомии систолическая скорость кровотока ^тах) в среднем у пациентов контрольной и исследуемой групп составляла 10,24±2,17 см/с, диастолическая скорость кровотока (Утш) - 1,83±0,87 см/с, индекс резистентности ^1) -0,80±0,02, индекс васкуляризации (VI) - 9,17± 1,59. В группе сравнения, состоящей из здоровых добровольцев, имелись следующие показатели кровотока: Vmax -6,98±1,34, ^т - 2,65±1,32, RI -0,69±0,05, VI -12,97± 1,18. Таким образом, видно, что индекс резистентности значительно выше у пациентов с ДГПЖ 3 стадии, по сравнению со здоровыми мужчинами, а индекс васкуляризации наоборот выше у мужчин без урологической патологии. На 3-и сутки после ци-стостомии показатели кровотока составили в контрольной группе: -^ах - 10,84±1,17, Vmin - 1,88±0,71, RI - 0,84±0,02, VI -9,66± 1,19; в исследуемой группе данные показатели имели следующие значения: Vmax -9,65±2,01, ^т - 1,96±0,68, RI -0,74±0,02, VI - 10,45±1,34 На 10-е сутки после цистостомии: в контрольной группе - Vmax - 11,86±2,13, Vmin - 1,90±0,78, RI - 0,84±0,02, VI - 10,69± 1,23; в исследуемой -^ах - 8,12± 1,74, Vmin - 2,27±0,93, RI -0,72±0,03, VI - 11,53± 1,67. В
Таблица 5. Динамика показателей кровотока по данным допплерографии сосудов почек в исследуемой и контрольной группах после цистомии
Уровень снятия спектра
V тах мм/с
V тт мм/с
Почечные
артерии п-н-рялЯнаЧгр
Исследуемая группа
Контрольная группа
Исследуемая группа
Контрольная группа
52,9 ± 0,97
51,8 ± 0,
32,2 ± 0,61
32,7 ± 0,65
49,1 ± 0,62
51,0 ± 0,75
32,1 ± 0,58
32,7 ± 0,59
24,7 ± 0,36
25,2 ± 0,30
13,3 ± 0,34
13,0 ± 0,37
RI мм/с
10-е сутки 3-и сутки 10-е сутки 3-и сутки 10-е сутки
29,1 ± 0,77 0,7 ± 0,03 0,62 ± 0,02 1,0 ± 0,04 1,1 ± 0,02
29,1 ± 0,78 0,71 ± 0,03 0,69 ± 0,04 0,96± 0,03 1,04 ± 0,02
24,5 ± 0,37 0,8 ± 0,01 0,64 ± 0,02 1,18± 0,03 1,3 ± 0,02
25,0 ± 0,27 0,82 ± 0,02 0,75 ± 0,03* 1,13± 0,04 1,21 ± 0,05*
13,2 ± 0,32 0,82 ± 0,11 0,60 ± 0,05 1,31± 0,05 1,42 ± 0,02
12,9 ± 0,41 0,87 ± 0,10 0,72 ± 0,08* 1,22 ± 0,03 1,34 ± 0,02*
VI мм/с
*исследуемая группа/контрольная группа р<0,05
При анализе результатов доп-плерографии сосудов шейки мочевого пузыря после наложения цистостомы на 3-и и 10-е сутки отмечено достоверное снижение систолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности в обеих группах, причем на фоне проводимой терапии в основной группе эти изменения более значимы, чем изменения аналогичных показателей в контрольной группе (табл. 4).
При сравнительном анализе показателей гемодинамики в почках до цистостомии отмечено повышение индекса резистентности и снижение индекса васкуляризации в контрольной и исследуемой группах пациентов по сравнению с группой здоровых добровольцев (табл. 4). Это говорит о нарушении гемодинамики в почках на фоне ретенции верхних мочевых путей, вызванных ИВО.
Допплерографические показатели кровотока в артериях почек на 3-и и 10-е сутки после выполнения цистостомии показаны в таблице 5.
Из представленных данных можно сделать вывод о том, что
после наложения цистостомиче-ского дренажа отмечается снижение показателя Ш и увеличение показателя VI у пациентов обеих групп, что говорит об улучшении кровоснабжения органа. Однако в исследуемой группе эти изменения носят более выраженный характер и достигают нормальных значений.
При анкетировании по шкале IPSS/QoL после восстановления самостоятельного мочеиспускания отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале IPSS в обеих группах. В исследуемой группе до выполнения цистостомии средний бал по шкале IPSS составлял 28±2, на 7 сутки после ТУР ПЖ 19,30±1,2, а на 15 сутки - снизился до 12,6±1,4. В контрольной группе показатели IPSS полученные в аналогичные временные периоды составили 27,4±2,1, 21,30± 1,2, 15,8±2,42 соответственно. Показатель QoL за аналогичный промежуток времени снизился в основной группе с 4,2±0,71 до 2,25±0,31 (Р<0,05), в контрольной - с 4,18±0,35 до 3,2±0,6 (р<0,05). В обоих случаях различия показателей между группами на
Таблица 6. Структура послеоперационных осложнений после ТУР ПЖ
Контрольная группа Исследуемая группа
Обострение хронического пиелонефрита 2 (6,9%) 0 (0%)
Острый эпидидимоорхит 1 (3,4%) 0 (0%)
Длительное не заживление цистостомического свища 1 (3,4%) 0 (0%)
15-е сутки были достоверными (р<0,05).
Среди ранних послеоперационных осложнений после ТУР ПЖ в контрольной группе у двух пациентов (6,9%) отмечалось обострение хронического пиелонефрита, острый эпидидимоорхит имел место у одного пациента (3,4%). Также у одного пациента сохранялся длительно не заживающий цисто-стомический свищ. В исследуемой группе не отмечено инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Данные о структуре и количестве послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера приведены в таблице 6.
По данным урофлоуметрии максимальная объемная скорость мочеиспускания на 7-е сутки после ТУР ПЖ составляла 11,2 ± 2,56 мл/с в контрольной группе и 14,3 ±2,12 мл/с в исследуемой группе. На 15-е сутки после ТУР ПЖ Qmax равнялось 13,96 ± 2,25 и 17,51 ± 1,83 мл/с в контрольной и исследуемой группе соответственно.
ОБСУЖДЕНИЕ
У пациентов с ДГПЖ, сопровождающейся ретенцией верхних мочевых путей, отмечаются расстройства микроциркуляции органов мочевыделительной системы. Нарушение гемодинамики неизбежно приводит к гипоксии ткани
экспериментальная и клиническая урология №3 201 4 www.ecuno.nu
шейки мочевого пузыря и почек, что подтверждается данными резкого снижения сатурации кислорода при ишемии ткани [26]. Данное состояние значительно ухудшает результаты оперативного лечения ДГПЖ у пациентов.
С другой стороны, наличие хронических воспалительных процессов в органах мочеполовой системы, ассоциированных с ДГПЖ, является фактором развития инфекции органов мочевыделительной системы в послеоперационном периоде после ТУР ПЖ. Имеющийся у пациентов цистостомический дренаж еще больше увеличивает процент встречаемости бактериурии у пациентов с ДГПЖ и тем самым приводит к неудовлетворительным результатам оперативного лечения.
ГБО характеризуется комплексным воздействием: устраняет практически любую форму гипоксии, создает определенный резерв кислорода в тканях и обеспечивает
метаболические потребности организма при снижении объемной скорости кровотока. Кроме того, ГБО нормализует состояние системы гемостаза и деятельность нервной системы. Кислород под повышенным давлением оказывает бактерицидное (в отношении анаэробов) и бак-териостатическое (в отношении некоторых видов аэробных микро-организмов) действие, а также стимулирует систему антиоксидантной защиты организма[23, 27]. ГБО оказывает также противовоспалительное действие - снимает отек, способствуя тем самым полноценной регенерации тканей [28].
Применение ГБО позволяет улучшить гемодинамику детрузора и почек, приводя к «обратному развитию» возникших в них структурных нарушений, что позволяет в более короткие сроки снизить уровень остаточного азота крови, добиться улучшения функции детру-
зора, выражающееся в снижении количества остаточной мочи и ирритативной симптоматики после выполнения ТУР ПЖ, а также уменьшить количество осложнений после выполнения трансуретральной резекции предстательной железы.
ВЫВОДЫ
Включение ГБО в схему лечебных мероприятий после наложения цистостомы у пациентов с хронической задержкой мочи на фоне ДГПЖ позволяет в более короткие сроки восстановить гемодинамику нижних мочевых путей и почек, и улучшить функциональное состояние последних. Кроме того, предложенный способ положительно влияет на результаты ТУР ПЖ. Это проявляется как в отношении уро-динамических показателей, так и в отношении вероятности возникновения послеоперационных ослож-
Резюме:
У 15-32 % пациентов с ДГПЖ возникает декомпенсация функции мочевого пузыря с развитием хронической задержки мочи, двустороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. В патогенезе этих осложнений ведущая роль отводится нарушению гемодинамики мочевого пузыря и почек, и закономерно развивающейся вслед за ней тканевой гипоксии. У данной категории пациентов в качестве первого этапа оперативного лечения выполняется цистостомия. Восстановление уродинамики ведет и нормализации органной гемодинамики, инициирует начало «обратного» развития ранее возникших структурных изменений ткани мочевого пузыря и почек, приводя к восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и азотовыделительной функции почек. Незавершенность этих процессов к моменту радикального оперативного лечения ДГПЖ, является одной из причин его неудовлетворительных результатов. Кроме того, инфекционно-воспалительные процессы, осложняющие течение ДГПЖ, и бактериурия, имеющаяся у больных с цистосто-мическим дренажом, также увеличивают риск послеоперационных осложнений аденомэктомии.
Исследование показывает возможности применения гипербарической оксигенации (ГБО) в раннем послеоперационном периоде после эпицистостомии, выполненной по поводу хронической задержки мочи, у пациентов с ДГПЖ, которым в дальнейшем выполнялась трансуретральная резекция предстательной железы. При использовании лабораторных и уродинамических методов исследования, доп-плерографии сосудов мочевого пузыря и почек, стандартизированных опросников показано положительное влияние ГБО на гемодинамику почек и мочевого пузыря и их функциональное состояние, а также на количество послеоперационных осложнений после ТУР ПЖ.
Ключевые слова: гипербарическая оксигенация, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция предстательной железы, хроническая задержка мочи, эпицистостомия.
Кеу words: hyperbaric oxygen therapy, benign prostatic hyperplasia, transurethral resection prostate, chronic urinary retention, cystostomy.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baazeem A, Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic 2. Вишневский A.E., Лукьянов И.В., A^. Марков A^. Предпоч-
hyperplasia: current evidence. // Nat Clin Pract Urol. 2008. Vol. 5, тения пациентов в выборе альфа-адреноблокаторов при лече-
N 10. P. 540-549. нии расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. //
Урология. 2013. № 2. С. 51-55.
3. Коротеев М.А., Кореньков Д.Г., Михайличенко В.В. Ранняя профилактика инфекцонно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Андрология и генитальная хирургия. 2008 № 2. С. 55-61.
4. Казихинуров А.А., Казихинуров Р.А. Сафиулин Р.И. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевых путей. // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. № 5. С 94-98.
5. Шорманов И.С., Рыжков А.И. Гипербарическая оксигенация в лечении расстройст мочеиспускания после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Фундаментальные исследования. 2011. № 1. С. 205-212.
6. Антонова В.Е., Мартов А.Г., Данилков А.П., Максимов В.А., А.Г. Наумов А.Г. Эфферентная терапия в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. // Урология. 2007 № 4. С. 94-99.
7. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Цариченко Д.Г., Фиев Д.Н., Бушуев В.О Особенности предоперационной подготовки и лечения при гиперплазии простаты больших размеров. // Андрология и генитальная хирургия. 2009 № 1. С. 50-53.
8. Урология. Национальное руководство [Под ред. Лопаткина Н.А.] М.: ГЭОТАР-Медия, 2009.....с.
9. Шорманов И.С. Структурно-функциональные изменения почек при пороках развития магистральных сосудов сердца (клинико-экспементальное исследование): Автореф дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 47с.
10. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention. // Eur Urol. 2006. Vol. 50, N 5. P. 969-979.
11. Колбасов Д.Н. Гипербарическая оксигенация в лечении больных доброкачественнной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 23 с.
12. Шакир Фуад, Непрямое электрохимическое окисление крови в профилактике и лечении острого эпидидимита: Автореф. дис. . канд. наук. М., 2004. 36 с.
13. Metcalfe C, Poon KS. Long-term results of surgical techniques and procedures in men with benign prostatic hyperplasia. // Curr Urol Rep. 2011. Vol. 12, N 4. P. 265-273.
14. Болезни предстательной железы. [Под ред. Аляева Ю.Г.] М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. 240 с.
15. Ноздрачев Н.А, Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Применение препарата витапрост плюс в профилактике инфекционно-вос-палительных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных аденомой предстательной железы // Урология. 2011. N 4. С. 55-60.
16. Safarik L, Dvoracek J. Benign hyperplasia of the prostate--a known and unknown disease. // Cas Lek Cesk. 2001. Vol. 140, N 23.
P. 717-722.
17. Djavan B, Madersbacher S, Klingler C, Marberger M. Urody-namic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable? // J Urol. 1997. Vol. 158, N 5. P. 1829-1833.
18. Бегаев А.И., Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения): Аав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 36 с.
19. Чепуров А.В., Школьников М.Е., Буланцев Д.Ю. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: определение показаний к оперативному лечению. // Лечебное дело. 2007. N 2. С. 12-16.
20. Аль-Шукри С.Х., Ткачук И.Н. Профилактика ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачетсвенной гиперплазией предстательной железы. // Нефрология. 2008. N 4. С. 67-71.
21. Daniel RA, Cardoso VK, Gois Jr E, Parra RS, Garcia SB, Rocha JJ, Feres O. Effect of hyperbaric oxygen therapy on the intestinal ischemia reperfusion injury. // Acta Cir Bras. 2011. Vol. 26, N 6. P. 463-469.
22. Гипербарическая медицина: практическое руководство. [Под ред. Д. Матьё ; пер. с англ.] М.: 2009, БИНОМ. Лаборатория знаний - 720 с.
23. Лоран О.Б., Колбасов Д.А., Митрохин А. Применение гипербарической оксигенации в лечении расстройств мочеиспуск-наия у мужчин. // Врач. 2009. N 1. С. 30-32.
24. Гринцова А.А., Ладария Е.Г. Изменение цитокинового профиля и покзателей гуморального иммунитета у пациентов с профессиональным хроническим обструктивным заболеванием легких в результате лечения методом гипербарической оксигенации. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012. N 2. С. 246-248.
25. Рыжков А.И. Трансуретральная резекция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении доброкачественной гиперплазии предстатательной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М.. 2012. . с.
26. Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Ключай В.В. Состояние микроциркуляции шейки мочевого пузыря у больных ДГПЖ. // Медицинский вестник Башкортостана 2011. N 2. С. 267-271.
27. Al-Waili NS, Butler GJ. Effects of hyperbaric oxygen on inflammatory response to wound and trauma: possible mechanism of action. // The Scientific World Journal. 2006. N 6. P. 425-441.
28. Девятова Н.В., Буравкова Л.Б., Клинико-биохимические показатели крови после 8 сеансов гипербарической оксигенации. // Материалы докладов IV Всеармейской научно-практической конференции с международным участием "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных". ВМедА, 24-25 мая 2000 г. СПб: ВМедА, 2000. С. 18. 2000.
ЦЕРНИЛТОН® и ЦЕРНИЛТОН® форте
Лекарственные средства Для лечения простатита и ДГПЖ
Рекомендован к применению в комплексном лечении острого, хронического простатита и ДГПЖ, осложненных дизурией1
Осуществляет уменьшение дизурии в послеоперационном периоде после ТУР ДГПЖ12
Уменьшает болевой синдром, облегчает мочеиспускание, уменьшает объем предстательной железы1
Улучшает эректильную функцию3
Результаты клинического исследования4
(пациенты с диагнозом простатит
принимали по 2 таблетки 3 раза в день
в течение 3 месяцев):
Анализ объективных показателей:
• Уменьшение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы на 71%
• Уменьшение объема остаточной мочи на 66%
• Статистически значимое уменьшение объема простаты на 9% (по данным ТРУЗИ)
Анализ субъективных ощущений:
• Уменьшение количества баллов по шкале МН-СРв! с 20,2 до 12,5
• Уменьшение количества баллов по линейной шкале выраженности симптомов на 58%
• Уменьшение количества баллов по шкале частоты симптомов с 17,7 до 11,0
ЦЕРНИЛТОН® | таблетки
в аптеках РФ отпускается без рецепта, по 100 и 250 таблеток в упаковке
" ~~ I ЦЕРНИЛТОН* форте | 50 капсул в упаковке Зарегистрирован в РФ в 2011 году, в продаже с 2012 года Содержит удвоенную дозировку действующего вещества
Лиши ПРОСТАТИТ права голоса!
Действующее вещество - микробиологически ферментированный экстракт пыльцы разновидных растений, содержащий гидрофильную и липофильную фракции в соотношении 20:Т а ЦЕРНИЛТОН® успешно применялся в медицинских центрах lv Главного управления Министерства здравоохранения СССР ЦЕРНИЛТОН® производится в США ' фармацевтическим концерном «Graminex LLC» по стандартам GMP
1. Из инструкции по медицинскому применению препарата.
2. Обладает миорелаксирующим действием (расслабление гладкомышечных элементов задней стенки уретры).
3. Э.Г. Асламазов, Н.Д. Ахвледиани, А.З. Винаров, Ю.Г. Аляев. ЦЕРНИЛТОН® в лечении аденомы простаты и хронического простатита. Урологическая клиника (дир.-член-корр. РАМН проф. Ю.Г. Аляев) ММА им. И.М. Сеченова.// "Урология", 2007, №1, стр. 52-56.
4. Журнал «Урология», 2010, №1, «Сравнительное клиническое рандомизированное исследование эффективости и безопасности препарата
ЦЕРНИЛТОН8 у пациентов с хроническим неинфекционным простатитом», О.И. Аполихин, Ю.Г. Аляев, A.B. Сивков, А.З. Винаров,
В.Н.Ощепков, Н.Г. Кешишев, Д.А. Бедретдинова, Н.Д. Ахвледиани.
Журнал «Экспериментальная и клиническая урология», 2010, №2, «Об эффективности лекарственного средства ЦЕРНИЛТОН® при
хроническом неинфекционном простатите», О.И. Аполихин, A.B. Сивков, В.Н. Ощепков, Н.Г. Кешишев, Д.А. Бедретдинова.
ООО Группа компаний «Граминэкс - фарма» Эксклюзивный представитель фармацевтического концерна Graminex LLC (США) в РФ, странах СНГ и Балтии
117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 16, корпус 2, офис 147 телефон: +7 (499) 124-02-21, факс: +7 (499) 124-11-80 www.cernilton.ru; e-mail: [email protected]
