CC BY
25
В.И. Перхов,
д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия, perkhov@mednet.ru А.В. Гречко,
д.м.н., профессор РАН, директор ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия, avg-2007@ya.ru Д.С. Янкевич,
к.м.н., заместитель руководителя НИИ реабилитологии по инновациям ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия, yanson_d@mail.ru
СТРАТЕГИИ И УСЛОВИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Перхов В.И., Гречко А.В., Янкевич Д.С. Стратегии и условия обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия)
Аннотация. Гарантии бесплатного оказания медицинской помощи не только относятся к важнейшим конституционным гарантиям, предоставляющим материальные блага, но и являются наиболее специфическим видом государственного долга перед гражданином. Показано, что в современной России реализуется вариант стратегии обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, основанный на сочетании сокращения ресурсов и попыток повышения эффективности их использования. При этом отсутствует парадигма преобразования и развития отрасли, имеющая стратегическую направленность и охватывающая все уровни и составные части национальной системы здравоохранения. Авторы считают, что из-за традиционной консервативности системы здравоохранения решить эту задачу внутренними силами отрасли чрезвычайно сложно, но можно. Для этого надо создать условия, при которых круг лиц, принимающих стратегические решения в здравоохранении, в том числе по вопросам государственных гарантий медицинской помощи, будет обособлен от круга лиц, разрабатывающих и реализующих тактические инструменты.
Ключевые слова: государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, эффективность и результативность здравоохранения, стратегическое управление здравоохранением.
Можно выделить три основные стратегии обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования при сохранении существующей ресурсной структуры здравоохранения. Вторая стратегия предусматривает сокращение ресурсов и повышение эффективности их использования. Третья стратегия предполагает сочетание мер, направленных на повышение эффективности с частичным пересмотром государственных гарантий и легализацией неформальных платежей населения за медицинские услуги.
© В.И. Перхов, А.В. Гречко, Д.С. Янкевич, 2018 г.
Ml
-в -
енеджер № 7
¡здравоохранения 2018
В современной России частично реализуется вторая стратегия: сокращаются ресурсы и предпринимаются попытки повышения эффективности их использования. Каковы же результаты реализации такого варианта стратегии?
Ресурсы стационаров
К 2017 г. в сравнении с 2000 г. количество больниц в Российской Федерации уменьшилось в 2 раза: с 8,8 тыс. до 4,5 тыс., а количество коек в больницах - в 1,5 раза: с 1,57 млн. до 1,05 млн. Лидером по темпам сокращения коечного фонда стала Москва, где только за последние три года было сокращено 14,5 тыс. коек, или 16,9% всего коечного фонда, при среднем уровне сокращения коечного фонда за этот же период времени по стране 6,0%. С учетом численности населения, показатель обеспеченности койками в России в 2017 году составил 7,2 койки на 1000 населения, то есть стал ниже такового в Германии (8,3), Южной Корее (10,3), Японии (13,7).
При этом показатель количества дней работы койки в году за тот же период с 2000 по 2017 гг. увеличился незначительно: с 313 до 318 дней в году, что указывает на практически полную загруженность коечного фонда ещё до масштабного сокращения, т.е. в период его так называемой «избыточности».
Наряду с таким сокращением коечного фонда с 2000 по 2017 гг. всего на 3% увеличились мощности амбулаторного звена: с 3,2 до 3,3 млн. посещений в смену. При этом среднее число посещений к врачам поликлиник в расчете на 1 жителя вместо ожидаемого увеличения снизилось на 8% (с 9,1 до 8,4 посещений в 2000 и 2017 гг. соответственно).
Сокращение стационарных мощностей сопровождается ростом показателей заболеваемости населения и больничной летальности. Показатели общей заболеваемости увеличились за 18 лет на 27%, а первичной - на 11%. Отмечается рост заболеваемости болезнями, возникновение которых во многом определяется образом жизни
человека: в 2 раза увеличилась частота обращений за медицинской помощью в связи с болезнями эндокринной системы, в 1,5 и более раза увеличилась частота обращений за медицинской помощью в связи болезнями системы кровообращения и костно-мы-шечной системы.
Проявлением недостаточной доступности медицинской помощи является и рост показателя общебольничной летальности (с 1,6% в 2014 году до 1,77% в 2016 году), особенно при одновременном росте числа умерших на дому, отмеченном в ряде регионов [1].
Президент Российской Федерации В. Путин в своем послании Федеральному Собранию 01.03.2018 отметил: «За последние годы была проведена оптимизация сети лечебных учреждений. Это делалось для того, чтобы выстроить эффективную систему здравоохранения. Но в ряде случаев, я просто вынужден сегодня об этом сказать, административными преобразованиями явно увлеклись: начали закрывать лечебные заведения в небольших поселках и на селе. Альтернативы-то никакой не предложили, оставили людей практически без медпомощи, ничего не предлагая взамен» [2].
Эффективность системы
По данным исследования «Индекс здоровья будущего» (Future Health Index), проведенного в 2017 году, 95% работников здравоохранения отрицательно оценивают текущее состояние системы здравоохранения в России. В ходе интервью с врачами было отмечено, что препятствиями на пути к более качественному медицинскому обслуживанию выступают недостаток квалифицированного персонала и отсутствие связи между государственной системой здравоохранения и частным сектором медицины. Речь идет о взаимосвязи всех этапов континуума здоровья (профилактики, диагностики, лечения, реабилитации), а также передаче данных между государственными и частными клиниками для комплексного подхода к оказанию помощи.
Менеджер
Международное агентство финансово-экономической информации Bloomberg каждый год представляет рейтинги стран мира по эффективности систем здравоохранения (The Most Efficient Health Care) [3].
В рейтинге участвуют только те страны, в которых ожидаемая продолжительность жизни населении свыше 70 лет, численность населения более 5 млн. человек и ВВП на человека в год превышает 5 тысяч долларов.
Чем выше ожидаемая продолжительность жизни и чем ниже затраты на здравоохранение и на медицинскую помощь, тем больше баллов набирает страна. Безусловно, методика не совершенна. Результативность систем здравоохранения в Ливии, Эквадоре или в Венесуэле никак не может быть значительно выше, чем, например, в США, которые заняли, например, в 2016 году лишь 50 место среди 55 стран. Вместе с тем, авторы исследования обращают внимание на то, что среди стран с развитой экономикой США тратят больше всего на здравоохранение с худшей эффективностью расходования средств.
Российская Федерация является объектом ранжирования, начиная с 2014 года. В предыдущих исследованиях Россия не была представлена по причине того, что средняя продолжительность жизни населения страны до 2014 года была ниже 69 лет. В 2014 году Россия заняла последнее (51) место, в 2015 году - предпоследнее (54), опередив Бразилию, а в 2016 году Бразилия опередила Россию, и наша страна вновь оказалась на последнем (55) месте.
Наибольшее количество баллов набирали в 2014-2016 гг. Гонконг, Сингапур, Израиль, Испания, Южная Корея, Япония, Италия. Стоит отметить, что в этих странах не существует программ, идентичных российской Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В конституциях этих стран сравнительно немного внимания уделяется вопросам охраны здоровья населения, а в Израиле конституция
пока вообще отсутствует, находясь в процессе создания. Стоит отметить, что страны со значительно меньшими, чем в России подушевыми расходами на здравоохранение (Китай, Мексика, Малайзия, Куба, Эквадор) занимают позиции на 30-40 пунктов выше, чем Россия.
Безусловно, состояние здоровья и ожидаемая продолжительность жизни зависят не только от системы здравоохранения. Во многих странах в настоящее время наблюдается увеличение доли лиц пожилого возраста и снижение рождаемости. Такой процесс, называемый «демографическим переходом», является проявлением перехода от традиционного общества к индустриальному. В результате этого изменяется половозрастная структура населения, в частности увеличивается доля лиц пожилого возраста. По классификации ООН, население считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. На начало 2017 года в России доля людей в возрасте 65 лет и старше составляла почти 14% (20,3 млн. человек), тогда как на начало 1991 года она была 10,2%. По прогнозам Росстата, в России к 2035 году доля пожилых лиц возрастет на 20%; возрастно-половая пирамида начнет изменять свою форму и приближаться к регрессивному типу со сравнительно высокой долей пожилых и старых людей и низкой - детей [4]. Увеличение доли лиц пожилого возраста увеличивает нагрузку на систему здравоохранения, эффективность и доступность которой во многом определяет продолжительность жизни людей.
Обсуждение результатов, выводы, предложения
Все изложенное заставляет задуматься не просто об отдельных причинах сохраняющейся многие десятилетия декларативности гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, а о несоответствии существующих механизмов обеспечения этих гарантий запросам нового времени в условиях модернизации страны и совершенствования
Ml
-е -
енеджер № 7
¡здравоохранения 2018
законодательства и государственного управления в социальной сфере.
Здравоохранение - важнейшее звено социальной сферы любого государства и основной объект внимания публичной политики в современном обществе.
Сегодня общественный прогресс и его главные ценности в гражданском обществе -человек, его жизнь и здоровье, достоинство, самореализация, права и свободы - обусловливают то, что человеческое измерение развития становится главным в глобальной экономике на всех её уровнях.
Однако следует отметить, что в России отсутствует реалистичная доктрина правовой организации сферы охраны здоровья, а, следовательно, и продуманная законодательная политика [5].
Низкие результативность и эффективность двух десятилетий реформ государственного управления в сфере охраны здоровья объясняются, помимо прочего, и неумением учитывать несовпадающие когнитивные картины реальности, которые задаются культурой, у разных профессиональных, возрастных, эт-ногеографических групп населения [6].
Еще одной проблемой, влияющей на результативность и эффективность здравоохранения, получившей в последнее время широкий общественный резонанс, является проблема качества медицинской помощи. А само это качество не в последнюю очередь определяется взаимоотношениями пациентов и медицинских работников. Эти отношения возникают и развиваются не в вакууме, а в существующей действительности. Их ухудшению способствуют формализация оказания медицинских услуг в условиях их количественного и финансового учета и документарной фиксации и ускоренное на этом фоне эмоциональное профессиональное выгорание медицинских работников. Получается, как за деревьями не видно леса, так и за множеством медицинских услуг зачастую ни медики, ни пациенты не видят соответственно оказываемой и получаемой медицинской помощи. Таким образом, одним из
ключей к решению проблемы качества медицинской помощи является возвращение в общественном сознании медицинской помощи из сферы услуг в сферу служения, создание условий для возрождения глубоких традиций отечественной медицины и привычного для российского профессионального медицинского сообщества лидерства в культурной и интеллектуальной сферах.
При этом понятно, что модернизация страны требует не восстановления советской модели социального сектора, не слепого «возвращения к истокам», а формирования качественно новой модели функционирования человеческого капитала, контуры которой мы только начинаем осознавать.
Необходимо изменить формат Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, так как она не полностью соответствует современным принципам построения программ в социальной сфере.
Под программой в социальной сфере понимается взаимоувязанный комплекс мероприятий, направленных на решение конкретной социальной проблемы. Методология создания программ в социальной сфере хорошо представлена в научно-методической литературе, основана на технологиях программно-целевого проектирования и принципах научного обоснования решений. Для того, чтобы создать полноценную и структурированную социальную программу, необходимо проработать все её этапы с учетом не только целей социальной программы и состояния областей жизнедеятельности общества, для которых она разрабатываются, но и в соответствии со стратегическими управленческими решениями.
Суть стратегического управления состоит в дихотомической структуризации процесса принятия решений, обособлении процесса выработки и фиксации принципиальных (стратегических) управленческих решений от процесса принятия и реализации текущих решений. Такое обособление проявляется не только в изменении состава лиц, участвующих в принятии стратегических решений,
Менеджер
в отличие от тактических, но и в изменении точек зрения участников управления на систему: в стратегическом планировании система воспринимается участниками стратегического процесса как единое целое в пространственно-временном континууме [7].
Для повышения эффективности финансирования медицинской помощи необходимо сузить медико-социальное (не рисковое) страхование и расширить медицинское страхование с учётом состояния здоровья и рисков его утраты. Надо также обеспечить ясность распределения и использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения, основанную на доступности информации, информационной прозрачности и отсутствии какой-либо секретности.
Мы полностью согласны с тем, что перспективным направлением совершенствования системы обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи является наделение пациента правом «плательщика» оказанной медицинской помощи в форме персонализированного фондодержания с использованием принадлежащего ему специализированного счета в едином государственном медико-социальном фонде [8, 9].
Ещё одной важной структурной проблемой здравоохранения является слабость (кадровая, материально-техническая) первичного звена с акцентом на дорогостоящей медицинской помощи. Допускаются системные ошибки ради лечения болезней в ущерб укреплению здоровья населения. Создаются высокотехнологичные медицинские, в том числе перинатальные центры, которые могут обслужить незначительную часть населения в значительной степени в тяжелых и «запущенных» случаях, в то время как основная масса населения не имеет своевременного доступа к первичной медико-санитарной помощи надлежащего качества, тем самым пополняя ряды нуждающихся в дорогостоящих высокотехнологичных вмешательствах, имеющих существенно меньшую медико-экономическую
эффективность в сравнении с профилактическими мероприятиями. Отсутствует научный подход к распределению ресурсов, большинство решений принимается не профессионалами-организаторами здравоохранения, а технократами и экономистами с их бизнес-подходами в ситуациях, где еще не закончилась медицина, не имеющая ничего общего с бизнесом.
Заключение
В XXI веке здравоохранение выходит на принципиально новый технологический уровень решения задач сохранения и восстановления здоровья, развивается как индустрия здоровья. Выявление и лечение заболеваний замещается выявлением предрасположенности к развитию заболеваний и их предотвращению, некоторой индивидуализации подхода к каждому пациенту и его вовлечением в решение проблем со здоровьем в рамках ценностно-социальной его модели.
Что же делать прежде всего? Надо решить главную общую проблему - вооружить систему здравоохранения грамотной парадигмой её развития, своего рода «медицинской политикой», имеющей стратегическую направленность и охватывающей все уровни и составные части системы здравоохранения, а также устраняющей разрыв между макропланированием и повседневной жизнью, в том числе управлением деятельностью современных государственных медицинских учреждений. Не решив эту общую проблему, мы неизбежно будем «натыкаться» на неё при решении частных вопросов, в том числе тех, которые связаны с обеспечением государственных гарантий медицинской помощи. Из-за традиционной консервативности системы здравоохранения попытки решить эту задачу внутри отрасли не приведут к положительным результатам. Поэтому круг лиц, принимающих стратегические решения в системе здравоохранения должен быть обособлен от круга лиц, разрабатывающих и реализующих тактические инструменты.
Литература
1. Перхов В.И. Программа государственных гарантий как инструмент обеспечения социальных обязательств государства в сфере охраны здоровья граждан //Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 5.
2. Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 01.03.2018 «Послание Президента Федеральному Собранию» //СПС КонсультантПлюс.
3. Источник: Bloomberg: Рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения в 2016 году. [Электронный ресурс] // Центр гуманитарных технологий. -08.10.2016. 21:00. URL: http://gtmarket.ru/news/2016/10/08/7306.
4. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/ generation/.
5. Тихомиров А.В. Законодательные унификаты и деликт в сфере охраны здоровья // Медицинская экспертиза и право. - 2016. - № 3. - С. 10-17.
6. Кудашов В.И. Социальные технологии в обществе знания: когнитивные аспекты // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. - 2012. - № 4. - Вып. 1. - С. 58-64.
7. Клейнер Г.Б. Проблемы стратегического государственного планирования и управления в современной России //Сборник «Стратегическое планирование и управление». Материалы круглого стола. - М.: Научный эксперт. - 2011. - 19 с.
8. Жемчугов В.Е. Предложения по эволюционному совершенствованию отечественного здравоохранения / В.Е. Жемчугов, Т.Б. Трунова //Фармацевтическая промышленность. - 2009. - № 4. - С. 30-37.
9. Тихомиров А.В. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения: автореф. дис. ...доктора мед. наук: 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение /Тихомиров Алексей Владимирович. - Ростов-на-Дону. -2008. - 45 с.
Perkhov V. I., Grechko A. V, Yankevich D.S. Strategies and conditions for provision of state guarantees for free medical assistance (Federal scientific-clinical center of emergency medicine and rehabilitation", Moscow, Russia) Abstract. Guarantees of free medical care are important constitutional guarantees that provide material benefits and the most specific type of public debt to the citizen. It is shown that in modern Russia, implemented a version of the strategy of providing state guarantees of free medical care, based on a combination of resource reduction and attempts to improve the efficiency of their use. There is no paradigm of transformation and development of the industry, which has a strategic focus and covers all levels and components of the national health system. The authors believe that due to the traditional conservatism of the health care system, it is difficult, but possible, to solve this problem by the internal forces of the industry. To do this, it is necessary to create conditions in which the circle of strategic decision-makers in health care will be separated from the circle of persons developing and implementing tactical tools.
Keywords: state guarantees of free medical care, efficiency and effectiveness of health care, strategic health management.
Менеджер
