CC BY
278
УДК 336.61
АНАЛИЗ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ)
Мурзаева Оксана Валерьевна кандидат экономических наук, заведующий кафедрой налогов и налогообложения Мордовский гуманитарный институт, г. Саранск,
Е-mail: [email protected]
ANALYSIS OF FINANCIAL PROVISION OF HEALTH WITHIM THE TERRITORIAL PROGRAM OF STATE GUARANTEES OF FREE MEDICAL CARE (THE EXAMPLE OF REPUBLIC OF MORDOVIA)
Oksana Murzaeva
Candidate of Science, Head of the Department of Taxes, Mordovia Humanitarian Institute, Saransk, E-mail: [email protected]
АННОТАЦИЯ
Статья посвящена проблемам финансового обеспечения здравоохранения в России в целом, и в регионе, в частности, в условиях постепенного замещения государственного финансирования отрасли негосударственными средствами, несмотря на приоритет в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках ТПГГ и переходом к одноканальному финансированию через систему обязательного медицинского страхования. Целью исследования является разработка практических рекомендаций по развитию системы финансового обеспечения отечественного здравоохранения. В статье проведено исследование действующей практики финансирования отрасли и ТПГГ в конкретном регионе - Республике Мордовия, а также предложены направления развития системы финансирования отечественного здравоохранения.
ABSTRACT
The article deals with problems of financial provision of health care in Russia in general and in the region, particularly in the gradual replacement of public sector financing by non-state agents, despite the priority in the provision of free medical care under the TPGG and the transition to a single stream of funding through a system of compulsory medical insurance. The study aims to develop practical recommendations for the development of the system of financial support of national health care. The paper studied the current practice of financing the industry and TPGG in a particular region - the Republic of Mordovia, and the proposed direction of national health care financing system.
Ключевые слова: здоровье населения; здравоохранение; бесплатная медицинская помощь; обязательное медицинское страхование; одноканальное финансирование; программа государственных гарантий.
Keywords: public health; health; free health care; compulsory health insurance; single-channel financing; program of state guarantees.
В современных условиях нестабильности отечественной и мировой экономики (снижение мировых цен на нефть, колебание курсов мировых валют, усиление инфляционных процессов в отечественной экономике и, как следствие, снижение покупательной способности рубля) приводит к снижению государственных расходов по финансовому обеспечению системы здравоохранения в реальном выражении. Кроме того, влияние внешних шоков: санкционный список ЕС и США, военные действия в Сирии, политический кризис на Украине, также требуют финансового обеспечения, и в конечном итоге можно констатировать, что финансирование отраслей социальной сферы, и, в том числе, и здравоохранения, уходит на второй план. Введение режима экономии бюджетных средств, в силу их ограниченности, приводит к еще большему недофинансированию рассматриваемой отрасли, и способствует тому, что население фактически оплачивает бесплатные виды помощи гарантированные государством.
Отметим, что стратегической целью системы здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, обеспечение санитарно эпидемиологического благополучия, предупреждение и профилактика заболеваний и других угрожающих жизни и здоровью граждан состояний [1, с. 126]. Несмотря на достаточные достижения прошлых лет, сегодня в системе отечественного здравоохранения по прежнему остаются серьезные проблемы, которые препятствуют решению приоритетных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи [2, с. 103]. Среди них главными являются:
Во-первых, недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза [3, с. 75]. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, достаточного обеспечения
населения бесплатными лекарствами, возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в РФ в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб. [3, с. 76], или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Европейского союза (6% ВВП) [4, с. 3]. Значительное финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие тех показателей, которые Россия запланировала достичь к 2020 г. [4, с. 5]. Из этого следует, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно [4, с. 6].
Во-вторых, переход на «одноканальное» финансирование «по полному тарифу» объективно повысил риски для стабильности финансирования общедоступной медицинской помощи, в первую очередь для сельской местности и малых городов и регионов, а в случае экономического кризиса (в условиях нестабильности мировой экономики, увеличении расходов бюджета на военные действия в Сирии и на Украине, усилении инфляционных процессов и т.д.) -даже для мегаполисов. При этом необходимо учитывать, что по своему механизму оно совершенно не подходит для финансирования таких видов помощи, как борьба с социально значимыми болезнями или скорая помощь. Отечественную систему обязательного медицинского страхования (ОМС) нельзя рассматривать как финансово устойчивую. Ведь, как известно, для ее поддержания всегда было необходимо дополнительное бюджетное финансирование. Главная причина этому - система ОМС по-прежнему неспособна управлять рисками финансирования медицинской помощи в силу своего псевдострахового характера - страховщики не формируют и не инвестируют резервы, тариф определяется не риском наступления страховых случаев и прогнозом выплат, а потребностями в финансировании деятельности лечебно-профилактических учрежде-
ний и бесконтрольно растущими медицинскими обязательствами государства перед населением [5, с. 26].
Кроме того, проблема недостаточности финансирования указанной сферы усугубляется в современных условиях еще и: нестабильным развитием экономики при влиянии внешних шоков, режимом экономии бюджетных средств (из-за снижения нефтегазовых доходов бюджетной системы), и значительном уровне различий в обеспеченности финансовыми ресурсами отдельных территорий и регионов, что в итоге приводит к постепенному замещению государственного финансирования отрасли негосударственными средствами. Поэтому в современной рыночной экономике, ни одна отрасль, в том числе и медицина, не может нормально существовать и развиваться без отлаженной финансовой системы и достаточности источников финансирования, что в свою очередь и определяет актуальность рассматриваемой проблемы. Создание условий для формирования и сохранения здоровья населения, обеспечение качества и доступности медицинской помощи являются приоритетными задачами системы здравоохранения как в Российской Федерации в целом, так и в отдельных ее субъектах, в том числе в Республике Мордовия. В этой связи несомненный интерес представляют показатели, характеризующие состояние, динамику и структуру финансирования здравоохранения в РМ.
Наглядным образом объемы и удельный вес финансирования здравоохранения в расходной части республиканского бюджета РМ представлены в табл. 1, 3 и на рис 1,2, а расходная часть республиканского бюджета Республики Мордовия (на душу населения) представлена в табл. 2. Анализ данных табл. 1 и рис. 1 показывает, что расходы республиканского бюджета РМ на здравоохранение составили в 2014 г. - 4 958 млн. руб., в 2015 г. произошло увеличение на 457 млн. руб. и составили - 5 415 млн. руб., в 2016 г. (согласно утвержденному бюджету на 2014-2016 гг.) расходы бюджета несколько снизятся до 5 011 млн. руб. Удельный вес расходов за анализируемый период составил: в 2014 г. -17,11 % в общем объеме расходов; в 2015 г. - 17,04 %; в 2016 г. (план) -15,99%. Рис. 1 наглядным образом демонстрирует, и еще раз подтверждает тот
факт, что повышение качества и доступности услуг здравоохранения является приоритетной задачей, как государства, так и исследуемого региона. Так как в расходах республиканского бюджета финансирование здравоохранения по удельному весу в анализируемом периоде занимает стабильное третье место (на первом - образование, на втором - социальная политика). Очевидно, что бюджет в 2016 г. остается социально-ориентированным. Расходы на образование, здравоохранение, культуру, социальную политику, физкультуру и спорт превышают 62 % от всех расходов.
Рисунок 1 - Удельный вес расходов на здравоохранение в общем объеме расходов республиканского бюджета Республики Мордовия в 2015 г., %
0,38%—ч 7,40% 3,92%
О --0,62%
6,16% о,о7%
11,61%
1,95%
17,72
17,04%
2,42%
06%
5,04%
О Общегосударственные вопросы
□ Национальная оборона
О Национальная безопасность и правоохранительная деятельность О Национальная экономика
■ !Ж илищно-коммунальное хозяйст в о О Охрана окружающей среды
□ Образование
О Культура, кинематография
■ Здравоохранение
О Социальная политика О Физическая культура и спорт
□ Средства массовой информации
□ Обслуживание государственного и муниципального долга
■ Межбюджетные трансферты
Таблица 1 - Расходная часть республиканского бюджета Республики Мордовия в 2014-2016 гг., млн. руб., %
№ п/п Расходы республиканского бюджета РМ 201 14 201 15 2016 (утв)
сумма, млн. руб. уд. вес, % сумма, млн. руб. уд. вес, % сумма, млн. руб. уд. вес, %
1. ВСЕГО РАСХОДЫ, из них: 28979 100 31770 100 31333 100
2. Общегосударственные вопросы 1833 6,33 1957 6,16 1974 6,30
3. Национальная оборона 21 0,07 21 0,07 21 0,07
4. Национальная безопасность и правоохранительная деятельность 205 0,71 196 0,62 204 0,65
5. Национальная экономика 4659 16,08 3690 11,61 3365 10,74
6. Жилищно-коммунальное хозяйство 449 1,55 619 1,95 695 2,22
7. Охрана окружающей среды 36 0,12 18 0,06 12 0,04
8. Образование 6998 24,15 7955 25,04 8159 26,04
9. Культура, кинематография 735 2,54 768 2,42 706 2,25
10. Здравоохранение 4958 17,11 5415 17,04 5011 15,99
11. Социальная политика 5104 17,61 5630 17,72 4931 15,74
12. Физическая культура и спорт 781 2,70 1245 3,92 1486 4,74
13. Средства массовой информации 140 0,48 120 0,38 100 0,32
14. Обслуживание государственного и муниципального долга 1500 5,18 2350 7,40 2769 8,84
15. Межбюджетные трансферты 1560 5,38 1786 5,62 1900 6,06
Анализ данных таблицы 3 и рисунка 2 показывает, что наиболее финансово затратной в расходах бюджета на здравоохранение является стационарная медицинская помощь (в 2014 г. - 2 230 млн. руб., в 2015 г. - 2 352 млн. руб., в 2016 г. (план) - 2 340 млн. руб.), на втором месте амбулаторная медицинская помощь (в 2014 г. - 1 181 млн. руб., в 2015 г. - 1 529 млн. руб., в 2016 г. (план) -1 602 млн. руб.). На третьем месте по объемам финансирования находится скорая медицинская помощь 391 млн. руб. в 2014 году и 184 млн. руб. в 2015 г. Наименьший объем средств направляется из республиканского бюджета на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия (в 2014 г. - 8 млн. руб., в 2015 г. - 9 млн. руб., в 2016 г. (план) - 11млн. руб.). Т. е. несмотря на политику государства, направленную на снижение объемов стационарной медицинской помощи в расходах бюджета, она по-прежнему занимает «львиную» долю. Кроме того, медицинская помощь, оказываемая населению в условиях лечения в дневных стационарах также не получила широкого распространения. Об этом свидетельствуют объемы ее финансирования в 2014 году - 74 млн. руб., в 2015 году - 93 млн. руб., в 2016 году запланировано 95 млн. руб.)
Теперь остановимся на финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (далее -Программа, ТПГГ) в Республике Мордовия и установленных нормативах оказания медицинской помощи на территории РМ. Источниками финансового обеспечения Программы являются:
- средства федерального бюджета,
- республиканского бюджета Республики Мордовия,
- средства обязательного медицинского страхования.
Таблица 2 - Расходная часть республиканского бюджета Республики Мордовия в 2014-2016 гг. (на душу населения), тыс. руб.
Расходы республиканского бюджета Республики Мордовия, тыс. рублей.'чел. 2014 2015 2016
Всего, в том числе: 35.4 38,8 38,3
общегосударственные вопросы 2.2 2.4 2,4
национальная оборона 0.03 0,03 0.03
национальная безопасность и правоохранительная деятельность 0,3 0.2 0,2
национальная экономика 5,7 4.5 4.1
жилищно-коммунальное хозяйство 0,5 0,8 0,8
охрана окружающей среды 0.04 0,02 0.01
образование 8,5 9.7 10,0
культура кинематография 0.9 0.9 0.0
здравоохранение 6.1 6.6 6.1
социальная политика 6,2 6.9 6,0
физическая культура и спорт 1.0 1.5 1.8
средства массовой информации 0,2 0.1 0,1
обслуживание государственного и муниципального долга 1.8 2.9 1,1
межбюджетные трансферты 1,9 2.2 3,4
Финансовое обеспечение здравоохранения в рамках ТПГГ показывает, что финансирование программы, как в целом, так и на одно застрахованное по ОМС лицо, с каждым годом увеличивается. Так, в 2014 г. расчетная стоимость программы составила 8 426,67 млн. руб., в 2015 г. произошло увеличение на 511,08 млн. руб. (до 8937,75 млн. руб.), в 2016 г. запланировано незначительное снижение до 8896,37 млн. руб. Стоимость ТПГГ на одно застрахованное лицо в 2015 г. составила 11114,84 рублей, что на 651,01 рублей больше данного значения в 2014 г.
Таблица 3 - Расходы по отрасли «Здравоохранение» в республиканском бюджете Республики Мордовия в 2014-2016 гг., млн. руб.
Показатели Единица намерения 2014 | 2016 2016
Здравоохранение млн. руб. 4 95Я 5 415 5 ОН
Доля отрясли в общих расходах % J '■ J1 J 1*, J6.0
Стационарная медицинская помощь млн руб 2 2-Ю| 2 352 2 340
Амбулаторная помощь млн руб 1 181 1 602
Медицинская помощь а дневных стационарах всех типов МЛН руб. Т-1 у* v14
Скорая медицинская помощь млн. руб. .«oil 184 184
Санаторно-оздоровительная помощь млн руб. п< 12" 14"
Заготовка переработке, хранение и о бес пенен ие безопасности донорской крови и ее компонентов МЛН руб. IOI 1 12 1*2
Санитарно-эпидемиологическое благополучие млн руб I в 1 1
Другие вопросы в области здравоохранения млн руб 858 0<>о 500
Рисунок 2 - Расходы на здравоохранение по видам медицинской помощи в республиканском бюджете Республики Мордовия за 2015 г., %
В объеме финансирования программы средства консолидированного бюджета РМ составили: в 2014 г. - 2431,3 млн. руб., в 2015 г. - 1999,29 млн. руб., в 2016 г. (план) - 1652,52. Кроме того, основное финансирование поступает в рамках системы обязательного медицинского страхования. Стоимость ТП ОМС за счет средств ОМС в рамках базовой программы составила: в 2014 г. -5995,37 млн. руб., в 2015 г. - 6938,46 млн. руб., в 2016 г. (план) - 7243,85 млн. руб.
Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют в 2014 г. - 9 897,23 руб., в 2015 г. - 11 114,84 руб., в 2016 г. - 11 072,92 руб., в том числе за счет средств ОМС на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования на одного застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в 2014 году - 7 684,56 рубля, в 2015 году - 8 672,41 рубля, в 2016 году - 9 054,12 рубля, в том числе за счет субвенций ФФОМС в 2014 году - 6 962,49 рубля, в 2015 году - 8 481,49 рубля, в 2016 году - 8 863,2 рубля.
Мир науки и образования. 2015. № 4
Как известно, начиная с 2013 года изменилась структура тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, которая кроме расходов на заработную плату, начисления на оплату труда, расходов на приобретение медикаментов, продуктов питания и мягкого инвентаря включает в себя остальные расходы, связанные с функционированием учреждений здравоохранения [5, с. 45] (расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей).
В составе расходов на здравоохранение в республиканском бюджете в 2013-2014 гг. также отражены расходы на текущее содержание учреждений здравоохранения, не участвующих в системе ОМС, централизованные закупки медикаментов и проведение процедуры заместительной почечной терапии (диализа), оказание высокотехнологичной медицинской помощи, реализацию республиканских целевых программ в области здравоохранения, реализацию мероприятий, связанных с организацией лечения граждан за пределами республики, расходы на организацию долечивания работающих граждан после стационарного лечения, расходы на обязательное медицинское страхование неработающего населения и другие расходы.
На дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы государственных гарантий оказания населению республики бесплатной медицинской помощи в виде трансфертов Территориальному фонду ОМС было предусмотрено 929 247,2 тыс. руб. (2013 г.), которые перечислены в полном объеме. Кроме того, на реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2013 г. за счет средств федерального бюджета было предусмотрено 46 908,2 тыс. рублей, по состоянию на 01.01.2014 года профинансировано в полном объеме.
Мир науки и образования. 2015. № 4
На реализацию Программы модернизации здравоохранения Республики Мордовия в 2013 году за счет неиспользованного остатка средства Федерального фонда ОМС за 2012 года было направлено 190 444,5 тыс. рублей. За счет средств республиканского бюджета Республики Мордовия на условиях софинансирования реализации Программы модернизации здравоохранения Республики Мордовия в 2013 году (с учетом финансового обеспечения неисполненных обязательств 2011-2012 гг.) было предусмотрено 327 195,0 тыс. рублей (профинансированы на 91,1%).
Кроме того, отметим, что, начиная с 2014 года, территориальный бюджет Республики Мордовия формируется в программном формате. К реализации подготовлены более 20 программ, в том числе и в сфере регионального финансирования здравоохранения. Целью данного мероприятия также является повышение эффективности планирования и расходования бюджетных средств на развитие экономики и социальной сферы в стране.
Таким образом, по результатам проведенного анализа можно сделать следующие выводы. В последние годы в республике, как и в стране в целом, проводится масштабная модернизация медицинской отрасли. Медицинские организации оснащаются передовым высокоэффективным оборудованием, здания больниц и поликлиник преображаются после капитального ремонта, активно внедряются информационные технологии, вводятся единые стандарты лечения, повышается заработная плата медицинских работников. Профилактическая направленность и упор на диспансеризацию в организации медицинской помощи выходят на первый план. В финансировании отрасли внедряются принципы одноканального финансирования посредствам страховой медицины, которые пока, к сожалению, не приводят к полному обеспечению отрасли ресурсами [5, с. 55].
До сих пор в финансовом обеспечении отрасли имеется еще множество нерешенных проблем. Ключевыми являются хроническое недофинансирование отрасли и низкая эффективность использования имеющихся ресурсов. Кроме
Мир науки и образования. 2015. № 4
того, механизм отечественной страховой медицины не достаточно эффективно работает. По нашему мнению в нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан. Отметим, что нет и критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования, поэтому, на наш взгляд, система медицинского страхования по-прежнему «платит» не за результат, а за процесс оказания помощи. А последние события показали, что в большинстве стационаров имеются еще и «приписки» по количеству посещений пациентов с целью увеличения финансирования и оплаты услуг по ОМС (ситуация с личным кабинетом граждан в лечебном учреждении в Москве).
Исходя из этого, одной из наиболее негативных характеристик современного российского здравоохранения стало все углубляющееся противоречие между гарантируемым государством правом граждан на получение бесплатной медицинской помощи и его реальным обеспечением. Это обстоятельство никак не способствует реализации приоритетной цели отечественного здравоохранения - повышения качества и доступности медицинской помощи в стране [5, с. 81]. Полагаем, что в современных условиях нестабильности экономики, влиянии внешних шоков, очевидного падения уровня жизни населения, усиления инфляционных процессов, ослабления национальной валюты и, как следствие, снижении объемов реального государственного финансового обеспечения отрасли, да еще и в условиях фактического «замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами», достичь указанной выше цели не представляется возможным.
Реализации указанной цели, также препятствует и то, обстоятельство, что финансовые условия в оказании медицинской помощи существенно различаются по регионам и муниципалитетам (в некоторых случаях в 5 раз) и требуют совершенствования межбюджетных отношений с целью «выравнивания» или хотя бы «сглаживания» этих диспропорций
Мир науки и образования. 2015. № 4
Несмотря на эти обстоятельства, все же дальнейшие преобразования в отрасли должны быть направлены на повышение эффективности и результативности организации и предоставления медицинской помощи, с тем чтобы вложенные в систему затраты давали максимально ощутимый результат. В этой связи целесообразно ориентироваться на:
- совершенствование механизмов финансового обеспечения оказания населению гарантированной бесплатной медицинской помощи в рамках ТПГГ и базовой программы ОМС;
- укрепление финансовой основы системы здравоохранения за счет установления жестких обязательств субъектов РФ по ОМС неработающего населения;
- совершенствовать межбюджетные отношения с целью реализации принципа «выравнивания» финансовых условий и стоимости услуг в муниципальных образованиях и субъектах РФ;
- осуществить переход от содержания ЛПУ на принципы финансирования бесплатной медицинской помощи по стандартам ее оказания;
- создание системы выравнивания (сглаживания) финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ в части базовых программ ОМС;
- для активного развития государственно-частного партнерства целесообразно рассмотрение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает это участие более привлекательным и экономически обоснованным;
- совершенствовать систему государственного финансового контроля в этой сфере отношений.
Считаем, что предложенные мероприятия позволят некоторым образом повысить эффективность, результативность и отдачу в сфере отечественного здравоохранения, однако, стоит отметить, в долгосрочной перспективе.
Список литературы:
Мир науки и образования. 2015. № 4
1. Акишкин В.Г. Региональное здравоохранение в условиях институциональных преобразований: экономико-финансовый аспект. Волгоград : Вол-гогр. науч. изд-во, 2014. 276 с.
2. Кадыров Ф. Н. Платные услуги в здравоохранении / под ред. В. И. Стародубова. М : ИД «Менеджер здравоохранения», 2013. Т. 1. 220 с.
3. Окольнишникова И.Ю. Государственно-частное партнерство как механизм развития отечественного рынка медицинских услуг. Челябинск: ЮУрГУ, 2013. 121 с.
4. Г ерасимова Т. Л. Стратегия развития здравоохранения в концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года // Главврач. 2013. № 11.С. 3-6.
5. Чугунов В. И., Мурзаева О.В. Развитие системы финансового обеспечения здравоохранения : монография. Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2013. 104 с.
