CC BY
68
На допомогу практикуючому лкарю
To Help Practitioner
актуальна 1нфектолог1я
УДК 616.98:579.84]-036-08-053.2:615.371 DOI: 10.22141/2312-413x7.3.2019.170998
ПалатнаЛ.О.1, Крамарьов С.О.1, Евтушенко В.В.1, Шпак 1.В.1, Ковалюх 1.Ю.1, Мщерська Г.Д.2, Савнова К.Б.2, Кравчук А.О.2, Кордiвська А.М.1
1 Нац1ональний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра!на
2 Комунальний заклад Кивсько! обласно!ради «Кивська обласна дитяча лкарня», м. Ки!в, Укра!на
Правець в практиц дитячого лкаря-шфекцюнюта. Клшчш випадки
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2019;7(3):167-171. doi: 10.22141/2312-413x.7.3.2019.170998
Резюме. У cmammi наведений огляд лтератури щодо клiнiко-еniдемюлогiчних особливостей прав-ця в дтей. Докладно euceirnaem клшчна картина, форми, ускладнення, питання дiагностики та подат клшчт випадки правця в дтей 11 та 2ро^в 8мкящв. Мета описаних клшчних випад^в: тдкреслити необхiднiсть вакцинаци для запобгання правцю та нагадати про важливкть насто-роженостi щодо даного захворювання. Ключовi слова: правець; дти; iмунiзацiя
Вступ
Правець — гостре шфекцшне захворювання з групи canp0H03iB, що спричинюе анаеробний мь крооргашзм Clostridium tetani, який характеризуемся ураженням нервово! системи та проявляеться перюдичними генер^зованими клончними судо-мами на xni постiйного тонiчного напруження ске-летних м'язiв. Правець може виникнути тсля будь-яких травм iз пошкодженням шкiри та слизових оболонок, забруднених спорами збудника [1].
Правець поширений переважно в кра'шах зi слабкою економiчною та медичною системами. За даними Всесвиньо! оргашзацй охорони здоров'я (ВООЗ), щорiчно у свт на правець хворiють близь-ко 4 млн оаб i гинуть близько 1 млн, з яких 50 % — немовлята, 15 % — жшки тсля полопв. Навиъ у разi застосування найсучасшших методiв лiкування в розвинених кра'шах помирають 30—60 % гостта-лiзованих хворих. Натомiсть у регiонах, де вщсутня квалiфiкована медична допомога, летальшсть сягае 80 %. Найвищий рiвень захворюваностi був зафжсо-ваний у 2005 рощ в Сомалi — бшьше 750 на 100 тис. населення [2].
Будь-яка людина може захворгги на правець, але частше до найбiльш тяжко! форми схильш ново-
народженi та вагiтнi, яю не були достатньою мiрою iмунiзованi вакцинами, що мiстять правцевий анатоксин. Правець протягом ваптносп або в першi 6 тижнiв тсля полопв називаеться «правець матерiв», а правець в першi 28 дшв життя — «правець новона-роджених». У 2015 роцi близько 34 000 новонародже-них дiтей померли вщ правця новонароджених — це на 96 % менше порiвняно з 1988 роком, коли, за даними ВООЗ, 787 000 новонароджених дггей померли вщ правця в перший мюяць життя. Незважаючи на те, що в розвинених кра'шах правець став рiдкiстю через устшне впровадження первинно! iмушзацii, однак все ще залишаеться ризик його виникнення, зокрема у невакцинованих осiб та в оаб похилого вiку на тлi зниження специфiчного iмунiтету [3]. Хвороба залишаеться серйозною проблемою в бага-тьох частинах свiту, особливо в кра'шах i районах, де рiвень охоплення iмунiзацiею залишаеться низьким та не забезпечуеться достатнш рiвень акушерсько! допомоги. Правець новонароджених розвиваеться в разi прикриття залишку пуповини забрудненими матерiалами або перерiзання пуповини нестериль-ними iнструментами. Факторами ризику е також прийняття пологiв людьми з брудними руками або на забруднених поверхнях [2].
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крамарьов Сергiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацiональний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
В розвинених кра!нах найб1льш вразливою ка-тегор1ею е особи похилого в1ку. Так, за оцшкою ввропейського центру профшактики та контролю захворювань, серед зареестрованих у 2016 рощ 89 випадюв захворювання на правець найвищий по-казник захворюваност1 спостер1гався серед вжово! групи ос1б старших 65 рок1в [6]. В Сполучених Штатах Америки та Канад1 поодинок1 випадки правця також спостер1гаються переважно в ос1б похилого в1ку [4, 5].
В Укра!ш останн1м часом спостер1гаеться тен-денц1я до зростання к1лькост1 випадюв правця, зокрема у 2016 рощ зафжсовано 10 випадюв, а у 2017 рощ — 18. Переважну бшьшють хворих ста-новлять доросл1 пащенти. Серед д1тей упродовж 2011—2015 роюв в Укра!ш було зареестровано 15 випадюв правця серед дггей, у 2016 рощ — 7 випадюв.
Зростання юлькост1 хворих вщбуваеться на тл1 зниження охоплення плановою вакцинац1ею на-селення Укра!ни. Так, за даними М1н1стерства охорони здоров'я Украши, охоплення щепленням дитячого населення за 2018 р1к серед дггей першо-го року (АКДП-3) становить 67,4 %, старше 1 року (АКДП-3) — 52,8 %, АКДП-4 (18 м1с.) — 66,1 %, АДП (6 рок1в) — 87,2 %, АДП (старше 6 роюв) — 71,3 %.
Клш1чна картина правця, за визначенням ВООЗ, включае болюш м'язов1 скорочення, сар-дон1чну посм1шку (ст1йкий спазм м'яз1в обличчя) та тризм (неможлив1сть вщкрити рот). В анамнез1 мае бути обов'язкова наявнють травми або пошко-дження м'яких тканин, шк1ри чи слизових оболо-нок [7].
Видшяють так1 кл1н1чн1 форми правця: генера-л1зовану, локал1зовану, цефал1чну, неонатальну. У людини, як правило, зустр1чаеться загальний (ге-нерал1зований) правець. М1сцев1 форми спостер1га-ються досить рщко. Типовим проявом ще! форми хвороби е «лицевий» правець Розе та «головний» або «бульбарний» правець Брунера.
Рисунок 1. Правець новонародженого.
Сардошчна посмшка (Гаггаг W.E. et а1., 1992). Атлас iнфекцiйних хвороб за редакцею професора М.А. Андрейчина, 2010 р.
Правець е полюистемним захворюванням. Установлено, що, окр1м центрально! нервово! системи та м'яз1в, до патолопчного процесу за-лучаються 1нш1 органи та системи. Порушуеться д1яльн1сть серцево-судинно! системи, спостер1га-ються глибок1 змши зовн1шнього та тканинного дихання. Значно, шод1 у 2—3 рази 1 бшьше, зростае споживання кисню (енерговитрати на постшне тон1чне напруження м'яз1в), п1двищуеться генера-ц1я тепла, що призводить до профузно! п1тливост1 з втратою значно! к1лькост1 води та електролшв. При захворюванн1 на правець спостер1гаються р1зного ступеня вегетативн1 розлади, трофжа тканин, спостер1гаються вегетативш порушення. В багатьох випадках у хворих на правець розви-ваються гн1йно-запальн1 ускладнення, особливо в легенях, що нерщко призводить до несприятливих наслщюв.
1нкубац1йний перюд тривае в1д 1 до 21 дня (в се-редньому 10—14 дшв), 1 част1ше кл1н1ка захворювання починаеться вже тсля загоення шфжованих ран. Тривал1сть 1нкубац1йного перюду мае зв'язок 1з тяжк1стю перебку та прогнозом захворювання. Чим коротше 1нкубац1йний пер1од, тим тяжче переб1гае захворювання 1 вища смертн1сть.
Рисунок 2. Правець. Сардошчна посмшка та тризм жувальноУ мускулатури (Гаггаг W.E. et а1., 1992). Атлас шфек^йних хвороб за редакцею професора М.А. Андрейчина, 2010 р.
168 ЛШоГпоа !^ек1о!од1а, ^ 2312-413Х (ргП), ISSN 2312-4148 (online) Ш. 7, N0. 3, 2019
Продромальний перiод при даному захворюван-Hi не виражений i може бути взагалi вщсутнш.
У клiнiчнiй картинi генералiзованого правця ви-рiзняють 4 ступенi тяжкостк дуже тяжкий, тяжкий, середньотяжкий та легку форму хвороби. Тяжкiсть захворювання певною мiрою визначаеться трива-лютю iнкубацiйного i початкового перiодiв. Чим коротший iнкубацiйний та, особливо, початковий перюд, тим тяжчий перебiг захворювання. Однак клтчна практика засвiдчуе, що щ прогностичнi критерИ правця не е абсолютними, а повиннi ощ-нюватись у комплексi з врахуванням термiнiв гост-талiзацïï, вiку хворого, глибини порушень функцiй життево важливих систем органiзму. Достеменно вирiшити питання про тяжкiсть захворювання мож-на через 2—3 дш пiсля госшталГзацИ хворого [8].
На початку хвороби звичайно з'являються скар-ги на головний бГль, втому, дратiвливiсть, ттли-вiсть, бiль i посмикування м'язiв довкола рани. Першим характерним симптомом правця е тризм — тошчне напруження жувальних м'язiв, особливо mm. masseter, внаслiдок чого хворий не може вгд-крити рота. Майже одночасно з'являються судоми мiмiчних м'язiв — сардонiчна посмiшка, дисфагiя внаслщок спазму м'язiв, якi беруть участь в акп ков-тання (рис. 2). Незабаром з'являеться тошчне напруження м'язiв шт, спини, живота. ТГло хворого вигинаеться дугою (рис. 3). Хворий лежить у лгжку на спинi, торкаючись до його поверхш переважно потилицею, сiдницями та п'ятами так, що тд поперек можна вiльно просунути руку (отстотонус).
Iнодi можуть виникати атиповi форми правця, що мають доброяюсний або злоякiсний перебiг. До доброяюсних форм належить мiсцевий правець. Вш починаеться з напруження м'язiв ушкодженоï частини, судоми обмежуються окремими групами м'язiв. Типовим проявом мiсцевого правця е лице-вий паралiтичний правець Розе. Поряд iз тризмом на ураженш сторонi розвиваеться паралiч м'язiв лиця, нергдко i м'язiв очного яблука.
До злояюсних форм належить церебральний правець. При ньому поруч iз загальними спазмами м'язiв тулуба з'являються судоми глотки, можуть
настати парез i навиъ паралïч ковтання, втрата мов-лення, паралiч блукаючого нерва з задишкою i бра-дикардiею, виникають галюцинацïï. Така форма на-гадуе сказ. Блискавична форма правця, що виникае тсля короткого шкубацшного перiоду, характери-зуеться нападами судом уах м'язiв, якi йдуть один за одним. Потiм настають паралiч серця, асфiксiя. Блискавична форма звичайно закшчуеться летально впродовж 1—2 дшв.
Дiагноз правця Грунтуеться на даних анамнезу (наявнiсть поранення або травми, опiкiв, обморо-жень, хiрургiчних втручань, пологи в позалжар-няних умовах), даних про попередню вакцинацго хворого i характернiй клгшчшй картинi (тризм, сар-донiчна посмшка, дисфаггя, рясне потовидiлення).
Диференцiальна дiагностика проводиться з ш-фекцiйними та нешфекцшними захворюваннями, що супроводжуються судомними нападами: гострим енцефалггом, заглотковим абсцесом, паратонзиляр-ним абсцесом, сказом, спазмофшею, отруенням стрихнiном, iстерiею, епiлепсiею, медикаментоз-ним отруенням та багатьма шшими.
Метою роботи було нагадати практичним лжа-рям клiнiко-епiдемiологiчнi особливостi правця в дггей та пiдкреслити необхщшсть вакцинацïï для за-побiгання даному захворюванню.
Наводимо клгшчш випадки правця в дггей 11 та 2 роюв 8 мюящв, що перебували на лiкуваннi в Ктв-ськш обласнiй дитячш лiкарнi (КОДЛ).
Випадки з практики
Кттчний випадок 1
Хлопчик М., 11 роив, надшшов до КОДЛ ¡з дГа-гнозом «правець». 1з анамнезу вщомо, що дитина народжена вщ 4-ï ваптносп, 4-х фГзюлопчних по-лопв ¡з масою тгла при народженш 3250 г. Не вакци-нований. Вщомо, що АКДП-вакцину не отримував у зв'язку з упередженим ставленням батьюв до вак-цинопрофглактики.
З анамнезу хвороби вгдомо, що, допомагаючи батькам на города наступив на ¡ржавий цвях. На-ступного дня тсля травми батьки з дитиною звер-нулися за медичною допомогою за мюцем про-
Рисунок 3. Опстотонус, правець новонародженого (Farrar W.E. et al., 1992). Атлас iнфекцйних хвороб за редакцию професора М.А. Андрейчина, 2010 р.
живання, проведена первинна xipypri4Ha обробка рани, та з урахуванням вiдсyтностi щеплень був введений АДП-М анатоксин у дозi 0,5 мл. На 7-й день з'явилися першi ознаки хвороби: тягнyчi болi в нозi, тризм, слинотеча, порушення ковтання. За медичною допомогою батьки звернулися до район-но! лжарш, коли, окрiм вищеперерахованих скарг, з'явились скарги на болi в потиличнш областi та верхньому вщдш спини. За клтчними ознаками був дiагностований правець, дитина переведена до КОДЛ у вщдшення анестезiологïï та реашмацж При надходженнi в КОДЛ стан тяжкий: отстотонус, напади спазмiв iз порушенням дихання, тризм, прику-шування язика, порушення ковтання, м'язовi болi. Проведено специфiчнy терапiю людським проти-правцевим iмyноглобyлiном (Tetglob): спочатку було введено 4000 ОД i згодом ще 2000 ОД. Призна-чена також мiорелаксyюча i протисудомна терапiя. На 11-й день захворювання у зв'язку з повторними нападами судом було прийнято рiшення провести штубацго та забезпечити штучну вентилящю легень iз повною релаксацieю мускулатури. Iншi методи лiкyвання включали шфузшну терапiю кристало-!дно-коло'!дними розчинами, замюне переливання кровi та ïï компоненпв, антибактерiальнy терапiю (цефтрiаксон, амiкацин, метропл, левофлокс, флу-коназол, колiстин, цефтум), симпатомiметичнy пщтримку (допамiн), мiорелаксанти (атракyрiyм, толперизон), седативнi та протисyдомнi (тюпентал натрiю, сибазон, фiнлепсин, габапептин), симпто-матичнi засоби (фyросемiд, лактулоза, омепразол, парацетамол, каптоприл).
Через 2 мгсящ iнтенсивно'ï терапïï стан дитини покращився, i для подальшого спостереження та лжування вона була переведена в невролопчне вщ-дiлення КОДЛ. На момент переводу вщ^чаються збереження больового синдрому, тдвищена збу-дженiсть, зниження обсягу активних руив у м'язах тулуба та кiнцiвок, малорyхомiсть крупних сyглобiв (особливо лiвого колiнного та правого гомшково-стопного), нездатнiсть сидiти та ходити.
Загальний аналiз кровi: лейкоцити 3,6 х 103/мм3; еритроцити 4 х 106/мм3; гемоглобiн — 123 г/л; тромбоцита — 358 х 103/мм3; лiмфоцити — 57 %; моно-цити — 2 %; гранулоцити — 38 %; еозинофши — 0 %; паличкоядерш — 2 %, швидкiсть осiдання еритроцитiв — 8 мм/год. Загальний аналiз сечк колiр солом'яно-жовтий, прозора, питома вага — 1015, рН — 6,5, бшок — 0,1 г/л, цукор не виявле-но, лейкоцити поодиною в полi зору. Бiохiмiчний аналiз кровi: загальний бiлок — 61,2 г/л, глюкоза — 4,7 ммоль/л, АлАТ — 21 Од/л, АсАТ — 68 Од/л, сечовина — 6,4 ммоль/л, креатинш — 40 ммоль/л, бшрубш загальний — 22,2 мкмоль/л, бшрубш прямий — 3,7 мкмоль/л. Антитша IgG до правця (Tetanustoxoid) — 0,023 lu /ml (< 0,1 lu/ml — потрiб-на вакцинац1я). За результатами електрокардюгра-ми: синусова тахiкардiя. ЕхокардюграфН: помiрна аортальна недостатнiсть. Лiкyвання в невролопч-ному вщдшенш включало протисудомш, мюрелак-
суючi засоби, метаболiти та фiзiопроцедури. Пiсля закiнчення стацiонарного лжування виписаний iз покращанням. Пiд час виписки дитина могла ходити з тдтримкою, самостшно сiдати. Больовий синдром не турбував. Обсяг активних та пасивних руив майже повшстю вщновився.
Кттчний випадок 2
Хлопчик К., 2 роки 8 мгсящв, надшшов до Об-ласно! дитячо! лiкарнi зi скаргами на слабюсть, вщ-мову вiд ж та пиття, тризм. Дiагноз при госпи^за-цГ!: заглотковий абсцес? Був оглянутий лор-лжарем: дiагноз заглоткового абсцесу не шдтверджений, на-томiсть був запщозрений правець.
У зв'язку з тяжшстю стану дитина була одразу госпи^зована у вщдшення анестезюлогп та реаш-мацп. За даними анамнезу дитина до моменту над-ходження не отримувала профiлактичних щеплень. Призначена специфiчна терапiя — протиправцевий людський iмуноглобулiн Tetglob у дозi 2000 ОД. На 2-й день перебування дитини у вщдшенш анестезюлогп та реанiмацГi стан дитини тяжкий: виражений отстотонус, мюклони. На 3-й день перебування в стацiонарi за ршенням консилiуму рекомендовано додатково ввести ще 4000 ОД протиправцевого людського iмуноглобулiну Tetglob. Дитину переведено на штучну вентилящю легень. Загалом ме-хашчна вентиляцiя застосовувалась протягом 30 дiб. 1нше лiкування включало антибактерiальну та протигрибкову терапiю (ванкомiцин, метрошдазол, цефтрiаксон, левофлоксацин, цефепiм, флюкона-зол), седативш та протисудомнi препарати (морфш, тiопентал натрiю, сибазон), iмуномодулюючi препарати (внутршньовенний iмуноглобулiн), симп-томатичну та пщтримуючу терапiю.
На 35-й день л^вання дитина була переведена до невролопчного вщдшення КОДЛ. При проведенш вщновлювального лiкування в невролопчному вщ-дiленнi стан дитини значно покращився: з'явились активнi рухи, хлопчик почав самостшно переверта-тись, сидгги, стояти з опорою, нормалiзувався сон, зникли мюклонп та тонiчне напруження м'язiв.
З вщдшення був виписаний через 55 дшв перебування в КОДЛ iз незначним невролопчним де-фiцитом для подальшо! вщновлювально! терапп за мiсцем проживання.
Висновки
На сьогодш правець залишаеться серйозною медичною та соцiальною проблемою, оскшьки вщ-значаеться повсюдним поширенням, переважним ураженням дiтей та осiб похилого в^ i характери-зуеться тяжким перебтом iз високим ризиком не-сприятливих наслiдкiв. Зростанню захворюваностi на правець сприяе зниження охоплення профшак-тичними щепленнями.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
170
Aktual'naâ Infektologia, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 7, No. 3, 2019
References
1. Golubovs'ka OA, Andrejchyn MA, Shkurba AV, et al., authors; Golubovs'ka OA, editor. Infekcijni hvoroby: pidruchnyk [Infectious diseases: a tutorial]. 2nd ed. Kyiv: Medycyna; 2018. 688p. (in Ukrainian).
2. Data from the World Health Organization. Available from: https://www.who.int/.
3. De Jong PR, de Heer-Groen T, Schröder CH, Jansen NJ. Generalized tetanus in a 4-year old boy presenting with dysphagia and trismus: a case report. Cases J. 2009 Apr 29;2:7003. doi: 10.1186/1757-1626-2-7003.
4. Public Health Agency of Canada. Tetanus. Available from: https://www.canada.ca/en/public-health/services/immunization/ vaccine-preventable-diseases/tetanus/prevention.html. Accessed: October 8, 2014.
5. National Advisory Committee on Immunization (NACI).
Tetanus Toxoid. In: NACI. Canadian Immunization Guide: Part 4 - Active Vaccines. Available from: https://www.canada.ca/en/ public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-22-tetanus-tox-oid.html. Accessed: October, 2014.
6. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Tetanus. In: ECDC. Annual Epidemiological Report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018. 7p.
7. Pearce JM. Notes on tetanus (lockjaw). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996Mar;60(3):332. doi: 10.1136/jnnp.60.3.332.
8. Ministry of Health of Ukraine. Order on August 5, 1999 № 198. On Improving the Prevention, Diagnosis and Treatment of Tetanus. Available from: http://mozdocs.kiev.ua/view. php?id=776. Accessed: August 5, 1999. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 12.03.2019 ■
ПалатнаяЛ.О.1, Крамарев С.А.1, Евтушенко В.В.1, ШпакИ.В.1, КовалюхИ.Ю.1, Мищерская Г.Д.2, СавиноваК.Б.2, КравчукА.О.2, Кордивская А.М.1
1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Коммунальное учреждение Киевского областного совета «Киевская областная детская больница», г. Киев, Украина
Столбняк в практике детского врача-инфекциониста. Клинический случай
Резюме. В статье приведен обзор литературы по поводу Цель описанных клинических случаев: подчеркнуть не-клинико-эпидемиологических особенностей столбняка у обходимость вакцинации для предупреждения столбняка детей. Подробно освещены клиническая картина, формы, и напомнить о важности настороженности относительно осложнения, вопросы диагностики, представлены кли- данного заболевания.
нические случаи столбняка у детей 11 и 2 лет 8 месяцев. Ключевые слова: столбняк; дети; иммунизация
L.O. Palatna1, S.O. Kramarov1, V.V. Yevtushenko1, I.V. Shpak1, I.Yu. Kovaliukh1, H.D. Mishcherska2, K.B. Savinova2, A.O. Kravchuk2, A.M. Kordivska1
1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2 Municipal Institution of the Kyiv Regional Council"Kyiv Regional Children's Hospital", Kyiv, Ukraine
Tetanus in the practice of a pediatric infectious diseases doctor.
Clinical cases
Abstract. The article presents the results of literature review on months are presented in detail. The purpose of the described the clinical and epidemiological features of tetanus in children. clinical cases is to emphasize the need for vaccination to prevent Clinical picture, forms, complications, diagnostic questions and tetanus and to remind about the awareness of this disease. clinical cases of tetanus in children aged 11 years and 2 years 8 Keywords: tetanus; children; immunization
