CC BY
62
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.98:378/579-036-092:572.222 DOI: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95032
Ревенко Г.О., Маврутенков В.В.
A3 «Ан/'пропетровська медична академт МОЗ Укра/ни», м. Ан'тро, Укра/на
Клшко-патогенетичне значения правцевого токсину.
КлЫчний випадок
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:92-95. doi: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95032
Резюме. Правець — це серйозне, потенцтно небезпечне для життя тфекцшне захворювання, що виникае в результатi попадания в рану спор Clostridium tetani, розвиток якого обмежуеться поствак-цинальним iмунiтетом. Даний збудник виробляе один з найсильнших токсишв — тетаноспазмт, що обумовлюе клжчш прояви. Найбиьш частими симптомами захворювання е тризм, дисфагiя, сардошчна посмшка та теташчш судоми на тлi тошчного напруження м'язiв. Смерть, як правило, настае вна^док дихально'1 або серцево'1 недостатностi. Лтування зазвичай проводиться в умовах вiддiлення ттенсивно'1 терапи з метою запобШння розвитку потенцшних ускладнень, що загрожують життю людини. Це наочно июструе наведений у статтi клжчний випадок правця в нещепленоi 6^чно'1 дитини з добримрезультатом. Тривалсть захворювання становила 64доби. Нацыювання лiкарiв первинноi ланки на забезпечення iмунiзацiею групризику допоможезапобктирозвитку правця. Ключовi слова: правець; дитина; вакцинащя
Вступ
Правець — це серйозне, потенцшно небезпечне для життя шфекцшне захворювання, що розвива-еться в результат попадання в рану спор Clostridium tetani, його розвиток обмежуеться поствакциналь-ним iмунiтетом [1]. У свт щорiчно хворшть на правець близько 1 мшьйона людей i летальнють становить понад 200 тис. випадюв. Зпдно з остан-шми спостереженнями, рiвень летальност становить вщ 11 до 70 % залежно вщ наявност ресурав для надання медично! допомоги [2, 3]. За даними МОЗ та саштарно-ешдемюлопчно! служби Укра!-ни, захворювашсть на правець становить 0,02—0,04 на 100 тис. населення. Так, у 2010 р. у нашш кра!ш зареестровано 13 випадюв правця, у 2011 р. — 12 ви-падюв, у 2012 р. — 12 випадюв, у 2013 р. — 16 випад-юв, у 2014 р. — 9 випадюв, у 2015 р. — 12 випадюв, у 2016 р. — 9 випадюв. За останш 10 роюв у Дншропе-тровськш област зареестроваш 2 випадки правця — у 2014 та у 2016 роках.
З моменту впровадження програми з iмунiзацli в другш половит ХХ столтя захворювашсть на правець у всьому свт знижуеться, але е серйозною проблемою в кра!нах, що розвиваються [6, 15]. Зпдно з Наказом МОЗ Укра!ни № 551 вщ 11.08.2014 «Про удосконалення проведення профiлактичних щеплень в УкрашЬ» вакцинацiя проти правця проводиться у 2, 4, 6, 18 мюяшв, 6 роюв, 16 роюв i надалi кожн1 10 роюв протягом всього життя.
Clostridium tetani за вщсутносп кисню виробляе екзотоксин — цинк-металоендопротеазу, що мгс-тить 3 фрагменти: тетаноспазмiн, тетанол!зин та низькомолекулярну фракцiю. Найбiльше клшчне значення мае тетаноспазмiн, що поступаеться за силою дл лише ботулотоксину. LD50 тетаноспазмь ну становить 2,5—3 нг/кг [6, 13]. Основш клтчш прояви правця обумовленi дiею тетаноспазмшу на вставнi нейрони полiсинаптичних рефлекторних дуг, вони блокуються шляхом порушення вившь-нення 1нг161торних медiаторiв (глщину та ГАМК),
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Ревенко Георгiй Олександрович, асистент кафедри шфекцмних хвороб, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: George Revenko, Assistant at the Department of infectious diseases, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
92
Здоровье ребенка, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168
TOM 12, № 1, 2017
тим самим невелюеться !х гальмiвний вплив на мотонейрони. У нормi вставнi нейрони блокують надмiрнi нервовi iмпульси, що надходять з кори головного мозку до периферп. У зв'язку з параль чем вставних нейрошв потiк iмпульсiв стае неке-рованим, постiйним, що призводить до тошчно-го напруження. Унаслщок руйнування токсином холiнестерази пiдвищуеться вмiст ацетшхолшу в нервових волокнах, що теж посилюе проведення нервових iмпульсiв [8, 11, 12]. Ураження ретику-лярно! формацп обумовлюе вiдсутнiсть контролю за рефлекторною дiяльнiстю спинного мозку, що робить потж iмпульсiв, направлених на периферш, ще бшьш неконтрольованим. Це сприяе виникнен-ню генералiзованих клонiчних судом у вщповщь на будь-яке подразнення центрально! нервово! систе-ми. Також уражуються ядра Х пари черепних нервiв, дихальний та судинно-руховий центри. Значне пщ-вищення реактивностi симпатично! нервово! систе-ми призводить до тдвищення артерiального тиску, тахiкардГi [8, 14]. Судомний синдром викликае роз-виток метаболiчного ацидозу, гiпертермГi, посилюе порушення дихання та кровообiгу. Зазвичай ураження нервово! системи мае низхщний характер [9, 10]. Ураження серця може бути спричинене безпо-середньою дiею токсину на кардюмюцити з розви-тком токсичного мюкардиту та провiдну систему серця. За даними сучасно! лiтератури [4, 5], лкуван-ня правця передбачае: специфiчну iмунотерапiю, боротьбу з гiпертонусом скелетно! мускулатури, ан-тибактерiальну терапiю та iншi заходи штенсивно! терапп. Л^вання зазвичай проводиться в умовах вщдшення штенсивно'! терап!! з метою запобтання розвитку потенцiйних ускладнень, що загрожують життю людини [1, 2, 7].
Мета: привернути увагу до тако! шфекцшно! патолог!!, як правець, та показати дощльнють вак-цинопрофiлактики на пiдставi розгляду клiнiчного випадку.
Клшчний випадок
Низький рiвень зaхворювaностi в нашш кра!-нi та високий вщсоток летaльностi обумовлюють доцiльнiсть розгляду клжчного випадку правця. Так, у КЗ «Дитяча мiськa клiнiчнa лiкaрня № 6» (ДМКБ № 6) у серпш 2016 року був досянутий до-брий результат л^вання дитини з дiaгнозом «ге-нерaлiзовaний правець, середньотяжкий перебк». Компресiйний перелом т!л хребцiв ThII-ThV на фонi остеохондропатп (хвороба Кальве). Дитина С., 6 роюв (дiвчинкa), мешканка с. Новоандрпвки Дншропетровсько! облaстi, доставлена швидкою допомогою 28.07.2016 на 4-ту добу захворювання зi скаргами на закидання голови, сильне напруження всiх груп м'язiв, серед них i жувальних, неможли-вють вiдкрити рота та приймати !жу, лихоманку. З анамнезу життя вщомо, що вaкцинaцiя АКДС не проводилась. Анамнез захворювання: мати по-вщомляе, що дитина 15 дiб тому отримала травму лiвоi гомiлки внаслщок удару по стовбуру дерева,
що супроводжувалась пошкодженням шкiри, кро-вотечею та попаданням в рану кори дерева. У по-дальшому мало мюце нагноення рани. За медич-ною допомогою звертались за мюцем проживання, рану обробили антисептиком. Рана заго!лася про-тягом тижня. 25.07.2016 дiвчинкa впала з велосипеда, наступного дня дитина оглянута хiрургом, дiaгностовaнa тупа травма шийного вщщлу хребта. Проведене рентгенологiчне дослiдження виклю-чило пошкодження хребта. 27.07.2016 у дитини з'явились скарги на б!ль у ногах та спиш, дiвчинкa перестала ставати на ноги та ходити. 28.07.2016 стан попршився: з'явилось тошчне напруження м'язiв кiнцiвок, дитина перестала харчуватись через спазм жувальних м'язiв, шдвищилась температура тiлa до 38,5 °С. Того ж дня звернулись до районно! лiкaрнi, звщки з дiaгнозом «нaслiдки травми хребта? Спастичний тетрапарез?» направлена до об-ласно! клiнiчно! дитячо! лжарш. У приймальному вiддiленнi дитина була оглянута невропатологом та з дiaгнозом гострого меншпту направлена на гос-пiтaлiзaцiю у ДМКБ № 6. При первинному оглядi стан хворо! розщнювався як тяжкий, обумовлений невролопчними порушеннями. Свiдомiсть збе-режена (14 бaлiв за шкалою Глазго). Температура 40 °С. Шкiрa фiзiологiчного забарвлення, висипу немае. У дiлянцi середньо! третини лiво! гомiлки рана, вкрита сухою юрочкою, видiлень не було. У дитини спостерталось постiйне тошчне напруження скелетних м'язiв: гшертонус розгинaчiв, м'язiв передньо! черевно! стшки, жувальних м'язiв. Також вiдмiчaлaсь г18И8 8агдоп!еи8. У положеннi на бощ вигиналася дугою: iз закиданням голови та витягнутими ногами. Мовлення нерозбiрливе через тризм жувальних м'язiв. При оглядi та звукових подразниках рiзко зростало тонiчне напруження м'язiв до опiстотонусу. Кистi стиснул в кулаки з приведенням великих пальщв. У легенях жорстке дихання, хритв немае. Тони серця гучш, тaхiкaрдiя (частота серцевих скорочень (ЧСС) — 140 уд/хв), нормотензiя. Провести пальпащю живота було неможливо через напруження м'язiв передньо! черевно! стшки. Перкуторно печiнкa та селезiн-ка не збшьшеш Випорожнень, зi ^в мaтерi, не було протягом 3 дiб, сеча видiлялaся регулярно. Перевiрку менiнгеaльних та осередкових симпто-мiв провести не було можливостi через виражений гшертонус. Зшиш D = Б, фотореaкцiя активна, спiвдружня. З урахуванням клжчних та епiдемiо-логiчних даних був поставлений дiaгноз: правець, генерaлiзовaнa форма. У той же день дитину оглянув шфекцюшст, дiaгноз пщтверджений. Дитина була госпiтaлiзовaнa у вщдшення iнтенсивно! тера-пГ!. Призначена терaпiя: ентеральне харчування через зонд, протиправцева сироватка 100 000 МО в/в одноразово (за шструкшею), бювен моно 200,0 в/в, цефтриаксон 1000 мг 2 рази на добу в/в, метронща-зол 150 мг кожш 8 годин в/в, очисна ^зма 2 рази на добу, шфузшна терaпiя за рахунок глюкозо-со-льових розчишв, мaгнiю сульфат 25% 2,0 в/в, си-
базон 0,5% 1,0 4 рази на добу в/в, мщокалм 50 мг 2 рази на добу через зонд, фенобарбГтал 20 мг 2 рази на добу через зонд.
Результати лабораторних долджень. Загальний aнaлiз кровi (28.07.2016): гемоглобш — 123 г/л, ери-троцити — 4,1 • 1012/л, лейкоцити — 11,2 • 109/л, тромбоцити — 270 • 109/л, пaличкоядернi — 3 %, еозинофГли — 1 %, сегментоядерш — 66 %, моно-цити — 12 %, лiмфоцити — 18 %, швидюсть осщан-ня еритроцитiв (ШОЕ) — 5 мм/год. ВГд 16.08.2016: гемоглобш — 120 г/л, еритроцити — 3,5 • 1012/л, лейкоцити — 4,8 • 109/л, тромбоцити — 238 • 109/л, сегментоядернi — 33 %, еозинофГли — 1 %, моно-цити — 11 %, лiмфоцити — 55 %, ШОЕ — 10 мм/час.
Загальний aнaлiз сечi (28.07.2016): aцетонурiя (++++), iншi показники в межах норми.
Електролгги кровi (29.07.2016): Na — 134 ммоль/л, Са — 0,41 ммоль/л, К — 2, 82 ммоль/л. Вщ 11.08.2016: № — 136 ммоль/л, Са — 2,17 ммоль/л, К — 4,1 ммоль/л.
Бiохiмiчний aнaлiз кровi (28.07.2016): бшру-бш — 12,6 мкмоль/л, АлАТ — 29,7 Од/л, АсАТ — 69,8 Од/л, сечовина — 5,2 ммоль/л, азот сечови-ни — 10,4 ммоль/л, креатинш — 149 мкмоль/л. Вщ 08.08.2016: у межах норми.
Глюкоза кровi та система гемостазу — в межах норми.
Електрокардюграф1я (28.07.2016): ЧСС 141 уд/хв. Рiзкий стутнь синусово! тахжардГ!. Електрична вiсь серця вщхилена праворуч.
Ехокaрдiогрaфiя (29.07.2016): порожнини серця не розширенi. Скоротлива функцiя мiокaрдa задо-вГльна.
На рентгеногрaмi грудного вщдГлу хребта (23.08.2016) вiзуaлiзуеться зниження висоти тiл ThII-ThIX та ущГльнення замикальних пластинок тГл хребщв унaслiдок компресГ!, грудний к1фоз згла-джений.
Консультац1я хiрургa (23.08.2016): розтягнення, надрив м1жхребцевих зв'язок.
Консультац1я травматолога (23.08.2016): компре-сiйний перелом ThII-ThV на фон остеохондропатГ! цих хребцiв (хвороба Кальве). Рекомендовано: л1ж-ковий режим, тверде л1жко, розвантажувальне витя-гування за нижнГ кГнцГвки.
На фош проведено! терапп костерилась позитивна динамка за рахунок значного регресу не-врологГчних порушень, г 25.08.2016 (32-га доба захворювання) дитина була переведена в педГатричне вГддГлення для подальшого лГкування. СвГдомГсть ясна, лихоманки немае. ЗберГгався тризм жувальних м'язГв. ГГпертонус м'язГв кГнцГвок та спини дещо регресував. Мовлення чГтке, гучне. Харчувалась дрГбно, самостГйно. Шюра та слизовГ фГзюлопчно-го забарвлення. У легенях жорстке дихання, хритв немае. Провести пальпацГю живота було неможли-во внаслГдок напруження м'язГв передньо! черевно! стшки. Печшка, селезшка не збГльшенГ ДГурез адекватний, випорожнення самостГйнГ, без осо-бливостей. ЛГкування: дГета № 3 (протерта), режим
лГжковий, рясне пиття, фенобарбггал 20 мг 2 рази на добу, мщокалм 50 мг 2 рази на добу. 29.08.2016 (36-та доба захворювання) з позитивно! динамГкою дГвчинка переведена для подальшого реабштацш-ного лГкування в травматологГчне вщдГлення облас-но! дитячо! клшГчно! лжарш, де перебувала 4 тижнГ. Дитина була виписана з одужанням без залишко-вих змш Загальна тривалГсть хвороби становила 64 доби, тривалГсть лГкування — 60 дГб.
Обговорення
Даний випадок наочно демонструе доцГльшсть проведення ГмунГзацГ! проти вакциноконтрольова-них ГнфекцГйних хвороб. Цього захворювання мож-на було б уникнути в разГ дотримання рекомендацГй нацГонального календаря щеплень. Постшфекцш-ний ГмунГтет проти правця вщсутнш, оскГльки на-вГть, смертельна доза тетаноспазмшу недостатня для адекватно! Гмунно! вГдповГдГ [7, 13, 16], тому перенесене захворювання не виключае в подальшо-му вакцинацш проти ще! шфекцГ!. З огляду на ви-соку летальнГсть та ймовГрнГсть тяжких ускладнень навГть при своечасно розпочатГй терапп Гмушзацго проти правця необхгдно проводити протягом всього життя.
ОсновнГ перешкоди на шляху до ГмушзацГ! пов'язаш як з пашентами, так Г з лжарями, якГ негативно налаштоваш щодо вакцинацГ!, занепокоенГ побГчними д1ями вакцин. На превеликий жаль, у нашш кра!ш правова та етична основа вакцинопро-фглактики недосконала. РГвень суспгльно! довГри до вакцинацГ! недостатньо високий. Але ж саме ефек-тившсть вакцинопрофГлактики приводить до ан-тивакцинально! пропаганди. НацГлювання лжарГв первинно! ланки на п!двищення пошформованосп населення щодо профГлактики правця, а також за-безпечення ГмунГзацГею населення зможе запобпти розвитку вакциноконтрольованих шфекцш, у тому числГ й правця.
Висновки
Наведений клГнГчний випадок демонструе тяжкий перебГг такого небезпечного захворювання, як правець, Г мае два аспекти. Перший, клшГчний аспект: будь-яке проникаюче пошкодження (рана, опж, обмороження, укус людини або тварини) у лю-дини повинне розглядатись як потенцГйний фактор ризику виникнення правця. Це потребуе вщ пацГ-ентГв або батькГв дГтей, якГ травмувались, своечасно звертатись по медичну допомогу, що можливо тГль-ки завдяки санГтарно-освГтнГй пропагандГ. А лжарГ при наданнГ допомоги повинш враховувати ймовГрнГсть цього ризику. Науковий аспект полягае у ви-значенш факторГв, що модифГкують стан поствакцинального ГмунГтету: соцГальнГ чинники (освГта, професГя, вплив ЗМ1 тощо), медичш (останне ще-плення, вж, стать, супутнГ ГнфекцГ!, наприклад В1Л, тощо).
Необхгдно також зазначити, що правець буде за-лишатись проблемою педГатрГ! та ГнфекцГйних хво-
94
Здоровье ребенка, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168
Том 12, № 1, 2017
Bипaдoк iç практики / Case Report
роб, поки вакцинальш стратеги не будуть досконало вирiшенi на державному piBHi.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi даноi статтi.
References
1. Bevz GV. Tetanus: a retrospective study of the clinical course and treatment outcomes of patients in the ICU. Visnyk problem bi-ologii'i medycyny. 2012;92(2):32-38. (in Ukranian).
2. Lysenko VI, Golyanishchev MA, Karamushko IV. Tetanus: deceit and rational therapy. Case of successful treatment. Meditsina neotlozhnykh sostoianii. 2013;55(8):35-40. (in Russian).
3. Shevchenko-Makarenko OP. The case of generalized tetanus fatal. Klinicheskaia infektologiia iparazitologiia. 2015;3:110-114. (in Russian).
4. Darraj M, Stone J, Keynan Y, Thompson K, Snider C. A case of tetanus secondary to an odontogenic infection. CJEM. 2016;8:1-3. doi: 10.1017/cem.2016.390.
5. Ergonul O, Egeli D, Kahyaoglu B, Bahar M, Etienne M, Bleck T. An unexpected tetanus case. Lancet Infect Dis. 2016;6:746-752. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00075-X.
6. Woldeamanuel YW, Andemeskel AT, Kyei K, Woldeamanuel MW, Woldeamanuel W. Case fatality of adult tetanus in Africa: Systematic review and meta-analysis. Neurol Sci. 2016;368(15):292-299. doi: 10.1016/j.jns.2016.07.025.
7. Kotani Y, Kubo K, Otsu S, Tsujimoto T. Cephalic tetanus as a differential diagnosis of facial nerve palsy. BMJ Case Rep. 2017;2017:pii: bcr2016216440. doi: 10.1136/bcr-2016-216440.
8. Chukwubike OA, God'spower AE. A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospital. Ann AfrMed. 2009;3(3):168-172. doi: 10.4103/1596-3519.57239.
9. Dienye PO, Bock-Oruma AA, Uyagu DD. Tetanus in a post operative patient- a case report. Case Report in Clinical Medicine. 2013;1(2):32-34. doi:10.4236/crcm.2013.21009.
10. Katamea T, Mukuku O, Kamona L, Mukelenge K, Mbula O, Baledi L. Mortality risk factors in newborns transferred to the neonatal unit of the Hospital Jason Sendwe Lubumbashi, DR Congo. Pan Afr Med J. 2014;19:169. doi: 10.11604/pamj.2014.19.169.4018.
11. Padmakumar B, Date AR. Tetanus in an unvaccinated child in the United Kingdom: case report. J Public Health. 2005;27(1):118-119. doi:10.1093/pubmed/fdh198.
12. Muteya MM, Kabey AK, Lubanga TM, Tshamba HM, Nkoy AM. Prognosis of tetanus patients in the intensive care unit of Provincial Hospital Jason Sendwe, Lubumbashi, DR Congo. Pan Afr Med J. 2013;14:93. doi: 10.11604/pamj.2013.14.93.2180.
13. Yeh FL, Dong M, Yao J, Tepp WH, Lin G. SV2 Mediates Entry of Tetanus Neurotoxin into Central Neurons. PLoS Pathog. 2010;11(6):e1001207. doi:10.1371/journal.ppat.1001207.
14. Dalal S, Samuelson J, Reed J, Yakubu A, Ncube B, Bagga-ley R. Tetanus disease and deaths in men reveal need for vaccination. J Bull World Health Organ. 2016;94(8):613-621. doi: 10.2471/ BLT.15.166777.
15. Gibson K, Bonaventure UJ, Kiviri W, Parlow J. Tetanus in developing countries: a case series and review. Can J Anaesth. 2009;56(4):307-15. doi: 10.1007/s12630-009-9058-1.
16. Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2015;9965(385):362-370. doi: 10.1016/ S0140-6736(14)60236-1.
OTpuMaHO 04.01.2017 ■
Peвeнкo Г.А., Mавpyтeнкoв B.B.
ГУ «Анeпpoпeтpoвcкaя мeäицинcкaя ai<afi,eMm M3 Укpaины», г. Анeпp, Укpaинa
Kлиникo-пaтoгeнeтичecкoe знaчeниe cтoлбнячнoгo ю^ина. Kлиничecкий ^учай
Резюме. Столбняк — это серьезное, потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, возникающее в результате попадания в рану спор Clostridium tetani, развитие которого ограничивается поствакцинальным иммунитетом. Данный возбудитель вырабатывает один из самых сильных токсинов — тетаноспазмин, который обусловливает клинические проявления. Наиболее частыми симптомами заболевания являются тризм, дис-фагия, сардоническая улыбка и тетанические судороги на фоне тонического напряжения мышц. Смерть, как правило, наступает вследствие дыхательной или сердеч-
ной недостаточности. Лечение обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии для предупреждения развития потенциальных осложнений, угрожающих жизни человека. Это наглядно иллюстрирует приведенный в статье клинический случай столбняка у не-вакцинированного 6-летнего ребенка с благоприятным исходом. Длительность заболевания составила 64 суток. Нацеливание врачей первичного звена на обеспечение иммунизацией групп риска поможет предотвратить развитие столбняка.
Ключевые слова: столбняк; ребенок; вакцинация
G.O. Revenko, V.V. Mavrutenkov
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Clinical and pathogenetic significance of tetanus toxin. Clinical case
Abstract. Tetanus is a serious, potentially life-threatening infectious disease, occurrence of which is limited to post-vaccination immunity and develops as a result of Clostridium tetani spores penetration into the wound. This pathogen produces one of the strongest toxins, tetanospasmin, that causes clinical manifestations. The most common symptoms are lockjaw, dysphagia, sardonic smile and tetanic seizures with tonic tension of the muscles. Death usually occurs as a result of respiratory or
cardiac failure. Treatment is usually performed in the intensive care departments to avoid development of potential complications that are life-threatening. This article clearly shows the clinical case of tetanus in unvaccinated 6-year-old child with favorable outcome. The disease duration was 64 days. Targeting primary care physicians to provide immunization to risk groups will help to prevent tetanus. Keywords: tetanus; child; vaccination
