CC BY
38
K^us!ребёнка
¡нфекцп в д1тей / Infections in Children
УДК 616.98:578.828-053.2:612.017 DOI: 10.22141/2224-0551.7.75.2016.86738
ВОЛОХА А.П.1, РАУС !.В.2, ДОНСКОЙ Б.С.3, ЧЕРНИШОВА А.!.1, ЧЕРНИШОВ В.П.3 1Нацюнальна медична академм п'юлядипломно' освти ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'на 2Ки!вський мський центр В1Л/СН1Д м. Ки'в, Укра'на 3ДУ «НД! педютрИ акушерства та пнекологИ'», м. Ки'в, Укра'на
¡MYHiTET ПРОТИ ДИФТЕРИ ТА ПРАВЦЯ В ДПЕЙ
з вЫнФЕщею
Резюме. За даними до^дження выявлено нижний р1вень охоплення щепленнями ВЫ-тфшованих di-тей проти дифтерП та правця (63,3 %), тж загалом у популяцИ Велика настка дтей з ВЫ-тфекщею (79,4 %), щеплених проти цих збуднишв, не мала протективногоpiem антитл проти дифтери. Захис-нийpiвень антиты проти правця був вiдсутнiй у 28,8% ВШ-тфкованих дтей, ят отримали щеплення проти правця. ВШ-нфшоват дти, неiмуннi проти дифтерПта правця, е групоюризику щодо можливо-го захворювання на щ тфекцп. Основт предиктори наявностi iмунного захисту проти дифтерП й правця —раннш понаток лжування ВЫ-тфекцП(у пеpшi 2роки життя), вищийpiвень CD4+ Т-лiмфоцитiв на понаток антиpетpовipусноiтерапП(АРТ) та проведення вакцинацП на АРТ. ВЫ-тфшованим дтям, ят отримали щеплення проти дифтерП та правця до понатку АРТ, рекомендоване проведення контролю piвня специфнних антиты, за вiдсутностi захисного piвня антиты — додаткова ревакцинащя проти цих бактеpiальних тфекцш.
Ключовi слова: ВЫ-тфекщя; дифтеpiя; правець; щеплення; дти
Вступ
Дгти, шфжоваш В1Л, вщносяться до групи ризику з розвитку тяжких, рецидивних та незвичних шфекцш, викликаних вакцинокерованими збуд-никами. Однак ефектившсть активно! iмунiзацП в них може бути знижена за рахунок iмуносупресn. У бшьшосп пащенпв, яю отримують антиретро-вiрусну тератю (АРТ), вщбуваеться вщновлення функцП iмунноI системи й може бути досягнутий достатнш рiвень вакцинаци [5].
Вакцинацiя проти дифтерП, правця та кашлю-ку рекомендована для дггей з В1Л-шфекщею На-цюнальним календарем щеплень, для шдлигав та дорослих — ревакцинацiя проти дифтерП та правця. 1снуе кглька варiантiв вакцини проти дифтерП, правця та кашлюку, з яких найбгльш поширена вакцина АаКДП (адсорбована ацелюлярна вакцина проти дифтерП, правця, кашлюку). Для дггей вжом понад 7 роюв та дорослих людей доступний
варiант АаКДП (адсорбована ацелюлярна вакцина проти дифтерП, правця, кашлюку зi зниженим умютом антигешв дифтерП й кашлюку) або АДП-м (адсорбоваш анатоксини дифтерП й правця зi зниженим умютом антигешв). Однак рiвень охоплення вакцинашею проти дифтерП та правця дггей з В1Л-шфекщею недостатнш, за даними дослщжень, не завжди вчасно проводиться ревакцинацiя [1, 2, 7].
Важливо знати про захист В1Л-шфжованих дь тей проти вакцинокерованих шфекцш, оскгльки iснуе ризик захворювання навиъ пiсля повнiстю проведено! iмунiзацП [3, 6]. Наявнiсть захисного iмунiтету пiсля вакцинацП проти дифтерП та правця ощнюеться за рiвнем антитiл проти цих збуд-никiв. На сьогоднi у свт недостатньо даних про захист В1Л-шфжованих дiтей проти дифтери та правця. В Укра!ш вивчення гуморального iмунiте-ту проти цих бактерiальних шфекцш у дггей з В1Л-шфекшею проводиться вперше.
© «Здоров'я дитини», 2016 © «Child's Health», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденци: Волоха А.П., Нац1ональна медична академ1я шслядипломноТ' осв1ти ¡меш П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: A.Volokha, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
Матер1али i методи
Досл1дження поствакцинального Гмунгтету проти дифтерп та правця проведене в дггей з В1Л-iнфекцieю, якi знаходяться тд спостереженням у Ки!вському мiськомy центр1 В1Л/СН1Д, що е кл1-шчною базою кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб та дитячо! ГмунологГ! НМАПО iменi П.Л. Шу-пика.
У 142 дггей з ВIЛ-iнфекцiею вжом в1д 1,5 до 15 рок1в здiйснено оц1нку вакцинального статусу. Дгти отримали щеплення зг1дно з Нащональним календарем профiлактичних щеплень (Наказ № 48 вгд 03.02.2006 року та Наказ № 595 в1д 16.09.2011 року). Була проанал1зована медична документац1я для визначення дати вакцинацГ! дггей проти дифтерп та правця, юлькосп отриманих доз вакцини.
Ретроспективне дослвдження клш1ко-1муноло-г1чних показникiв В1Л-шфекцп та специф1чно-го iмyнiтетy проти дифтерп та правця проведене в 59 В1Л-шфжованих дiтей (основна група), яю отримали щеплення дифтерiйним та правцевим анатоксинами в складi вакцини АКДП/АаКДП та ревакцинацiю вакцинами АаКДП/АДП/АДП-м. Десять дiтей (16,9 %) отримали 3 дози вакцини, 29 дгтей — 4 дози вакцини, 20 дгтей (33,8 %) — 5 доз вакцини. Лише 20 з 59 дгтей (33,8 %) були повшстю щепленi за Календарем проти цих патогешв.
Показники поствакцинального Гмунгтету проти дифтерп та правця дгтей основно! групи пор1в-нювались з даними 17 дiтей групи контролю, не шфжованих В1Л. Двое дгтей (11,7 %) отримали 6 доз вакцини, 11 дгтей (64,7 %) — 5 доз i 4 дитини (23,5 %) — 4 дози вакцини.
Клш1чна стадiя В1Л-шфекцп встановлена на пiдставi даних ретроспективно! оцшки кл1н1чних прояв1в захворювання (класифiкацiя ВООЗ, 2006).
У дгтей з ВIЛ-iнфекцiею проводилось визначення вщносних i к1льк1сних показникiв CD4+ т-л1мфоцит1в у периферичнiй кров1. Кгльюсний вм1ст су6популяц1й л1мфоцит1в визначали за допо-могою методу проточно! цитометрГ! з використан-ням моноклональних антитш. Iмyнологiчна стадiя В1Л-шфекцп в дгтей визначена з урахуванням в1д-соткових показниюв CD4+ т-л1мфоцит1в у д1тей молодших 5 рок1в та юлькосп CD4+ т-л1мфоцит1в у дiтей старших 5 роюв в1дпов1дно до класифжа-цг! ГмуносупресГ! у ВIЛ-iнфiкованих д1тей (ВООЗ, 2006). Проведена оц1нка Гмунного статусу у В1Л-1нф1кованих дгтей перед початком АРТ та на момент дослщження р1вня поствакцинального Гмуш-тету проти дифтерп та правця.
В1русолопчна д1агностика В1Л-шфекцп засто-совувалась для оц1нки ефективност1 АРТ (кгльюс-на пол1меразна ланцюгова реакщя (ПЛР) для визначення р1вня в1русно! РНК в плазм1 кров1).
Досл1дження поствакцинального 1мун1тету проти дифтерп та правця проведене в дгтей обох груп шляхом визначення р1вня специф1чних анти-т1л класу IgG до дифтер1йного анатоксину за до-помогою Гмуноферментних тест-систем Diphtherie
Toxoid IgG ELISA виробництва Demeditec Diagnostics GmbH та специфiчних антитш класу IgG до правцевого анатоксину з використанням iмуноферментних тест-систем Tetanus Toxoid IgG ELISA виробництва Demeditec Diagnostics GmbH (захисний титр антитш > 0,1 МО/мл).
Математична обробка даних дослщження ви-конувалась з використанням стандартних статис-тичних пакепв Statistica 6.0.
Результат та обговорення
I. КлЫкоЧмунолопчна характеристика дней з В1ЛЧнфекц1ею
Серед 59 д^ей основно! групи було 29 дiвчaток та 30 хлопчиюв. Середнш вiк пaцieнтiв становив 9,2 року (вщ 1,6 до 15,5 року). Уа дiти були шфь ковaнi В1Л перинатально. Перша клжчна ста-дiя ВШ-шфекцп встановлена у 2 дггей (3,4 %), II клiнiчнa стaдiя — у 36 дггей (61,0 %), III — у 17 д1-тей (28,8 %) i IV — у 4 дггей (6,7 %). Виявлено, що бгльшють дгтей (38/59, 64,4 %) мали легкг клгнгчнг прояви ВШ-шфекцп (I i II клшгчнг стадг! захворю-вання).
Антиретров1русна терапгя розпочата в 14 (23,7 %) д1тей з тяжкою 1муносупрес1ею, у 32 (54,2 %) д1тей 1з середньотяжкою 1муносупрес1-ею, 13 1з 59 (22,0 %) д1тей не мали ¡муносупресп на початок лжування. Л1кування отримували 89,8 % (53/59) дггей дослщжувано! групи. На момент до-сл1дження специф1чного 1мун1тету проти дифтерп та правця 11,8 % (7/59) дггей, як1 отримували АРТ, знаходились у сташ ¡муносупресГ!, ¡з них у 2 (3,3 %) д1тей збер1галися показники тяжко! ¡муносупресГ!. Р1вень CD4+ Т-л1мфоцит1в у межах вжово! норми мали 88,2 % дггей, як1 отримували АРТ. У 47 з 54 дггей (79,6 %), що знаходились на лжуванш, спо-стерггалась добра вгрусологгчна ефективнгсть АРТ (вгрусне навантаження ВШ у сироватщ кровг не визначалось г становило < 40 копш/мкл). Серед 6 дггей, як1 не отримували л!кування ВШ-шфекцп, у 3 не виявлено Тмуносупресп, 3 дгтей мали легкий стутнь гмуносупресп. Отже, переважна бгльшють дгтей з ВIЛ-iнфекцiею (49/59, 83,0 %) не мала !му-носупресп на момент проведення дослщження.
Серед дгтей контрольно! групи було 7 д!вчаток та 10 хлопчиюв. Середнш в1к дгтей контрольно! групи був вищий, н1ж в1к дгтей основно! групи (12,1 року).
II. Дослщження поствакцинального iмунтету дифтерп та правця у ВЛ-нфкованих дней
Проведене ретроспективне дослщження вакцинального статусу 142 дгтей з ВШ-шфекщею показало недостатнш р!вень охоплення щеплен-нями проти дифтерп та правця. Вакцинащю проти дифтерп та правця (не менше 3 доз вакцини АаКДП або АКДП) отримали 63,4 % (90/142) ВШ-шфжованих дгтей, що значно менше в1д охоплення щепленнями дгтей загалом у популяцп. По-вн1стю отримали вакцинащю зпдно з Календарем
профглактичних щеплень проти цих бактерiальних iнфекцiй лише 19,7 % (28/142) В1Л-шфжованих дiтей. У груш дггей, не iнфiкованих В1Л, повшстю щепленими проти дифтерп та правця були 13 iз 17 дггей (76,5 %). На недостатнiй рiвень охоплення щепленнями проти дифтерп та правця дгтей з В1Л-шфекщею вказують iншi вченi [8]. У дослщженш, проведеному у Швейцарп, рiвень охоплення щепленнями ВIЛ-iнфiкованих дггей проти цих пато-генiв за Календарем був 62 % [7]. У той же час гга-лшсью вчеш вiдзначають вищий рiвень охоплення вакцинацieю проти дифтерп/правця — 84,6 %, що узгоджуеться з даними дослщжень в Африцi [12, 14]. Недостатнш рiвень охоплення щепленнями д^ей з ВIЛ-iнфекцieю може бути зумовлений швидким розвитком iмунодефiциту, складнощами з проведенням вакцинацп та ревакцинацп проти дифтерп та правця в дггей з iмуносупресieю [13]. Одшею з причин затримки у проведенш щеплення можуть бути сумшви в безпецi вакцинацп iмуно-скомпрометованих оаб.
При обстеженнi 59 В1Л-шфжованих дiтей, щеплених проти дифтерп та правця, захисний рь вень антитгл проти правця визначений у 71,2 % дггей (42/59); у 20,3 % (12/59) дггей основно! гру-пи рiвень антитiл проти правця був нижчим вiд захисного (табл. 1). Ус 17 дiтей з групи контролю (100 %) мали достатнш захисний рiвень антитгл проти правця. Середнш рiвень антитiл до правця в сироватщ кровi був вiрогiдно нижчим у В1Л-шфжованих дiтей (0,28 МО/мл) порiвня-но з дiтьми, не шфжованими В1Л (0,53 МО/мл); р < 0,001.
На противагу захисту проти правця, захисний рiвень антитiл проти дифтерп визначений лише в
12 (20,3 %) iз 59 щеплених В1Л-шфжованих дiтей;
13 дiтей (22,0 %) були частково захищеш проти ще! шфекцп. 1мунний захист проти дифтерп був кра-щим у дггей групи контролю; у 7 (41,7 %) iз 17 дггей з групи контролю визначено захисний рiвень антитгл проти цього збудника, ще в 7 дггей рiвень антитгл був нижчим вщ захисного. Середнш рiвень антитгл проти дифтерп в сироватщ кровi був вiрогiдно нижчим у В1Л-шфжованих дггей (0,22 МО/мл) порiвняно з диъми, не шфжованими В1Л (0,43 МО/мл); р < 0001.
Захищеними проти обох патогешв були лише 18,6 % дггей основно! групи порiвняно з 41,2 % дггей групи контролю. Особливо слщ вщмгтити
надзвичайно низький piBeHb серопротекцп В1Л-iнфiкованих дiтей проти дифтерп. Ураховуючи спалах дифтерп в кра!т в 1990-х роках, необхiдна висока насторожешсть щодо можливого виник-нення цього захворювання при недостатньому рiвнi захисту дiтей з ВIЛ-iнфекцieю [11]. Важли-вiсть захисту проти правця оаб iз ВIЛ-iнфекцieю пiдкреслюють дан нещодавно опублiкованого дослiдження про те, що 12 iз 21 (57 %) пацieнта з правцем були ВШ-шфжоват [5].
Отриманi нами результати щодо недостат-нього iмунного захисту проти дифтерп та правця узгоджуються з даними шших дослiджень. Учен з 1талГ! визначили наявнiсть антитгл проти правця в 43,6 % дггей, проти дифтерп — у 12,8 % дггей з В1Л-шфекщею [13]. Дослщження, проведене в КенГ!, показало, що 52,7 % В1Л-шфжованих дггей були серопозитивними до правця перед початком АРТ [4]. Систематичний аналiз чотирьох проспек-тивних дослщжень вказуе на загальну частку серопротекцп проти правця 78 i 43 % через 2 i 5 роюв пiсля вакцинацп вщповщно [6]. Менша тривалiсть iмунного захисту проти дифтерп та правця може бути зумовлена недостатшстю первинно! Гмунно! вiдповiдi пiсля Гмушзацп та швидкою втратою захисного рiвня антитгл. Хоча початок АРТ та вщ-новлення Гмунно! системи дозволяють покращити в 6ГльшостГ дiтей вГдповГдь на ¡мушзащю, не в усГх вщбуваеться повне вiдновлення функцГй Гмунно! системи [10].
Середнш вж початку вакцинацп проти дифтерп та правця у В1Л-шфжованих дГтей був дещо бгль-шим, н1ж у дГтей, не шфжованих В1Л (8,6 ± 1,6 i 5,4 ± 1,0 мГсяця вГдповГдно), однак вГропдно! рГзницГ м1ж ними не виявлено. Первинний вак-цинальний комплекс проти дифтерп та правця В1Л-шфжоваш дГти отримали вГропдно пГзнГше (у середньому у ввд 16,3 ± 2,2 мГсяця), шж дГти групи контролю (у ввд 9,0 ± 1,6 мГсяця; р < 0,05). Ураховуючи шзшшГ термГни початку та закГнчення первинно! Гмушзацп проти дифтерп та правця в дГтей з В1Л-шфекщею, ГмовГрно, частина дГтей отримала щ щеплення на тлГ прогресуючо! ¡муносупресп.
Хоча середнГй штервал пГсля останнього щеплення проти дифтерп та правця в дггей групи контролю (6,80 ± 0,52 року) був навгть бгльшим, шж у В1Л-шфжованих дГтей (5,10 ± 0,38 року), дГти контрольно! групи мали кращий ¡мунний захист проти правця та дифтерп (100 та 41,7 %) по-
Таблиця 1. PiBeHb антитЛ проти дифтерп та правця в дтей, яю отримали щеплення
Наявшсть специфiчних антитт ВШчнфшоваш дгги, n (%) N = 59 Група контролю, n (%) N = 17
Проти правця 54 (91,5) 17 (100,0)
> 0,1 МО/мл 42 (71,2) 17 (100)
0,1-0,01 МО/мл 12 (20,3)
Проти дифтерп > 0,1 МО/мл 0,1-0,01 МО/мл 25 (42,3) 12 (20,3) 13 (22,0) 14 (82,3) 7 (41,1) 7 (41,1)
р1вняно з дiтьми дослвджувано! групи (71,2 та 20,3 % вщповщно). Це свiдчить про швидшу втра-ту iMyHHoro захисту проти цих патогешв у дiтей з В1Л-шфекщею.
1з метою визначення прогностичних чинни-KiB тpивалостi ¡мунно! вщповщ проти дифтерп та правця дгти основно! групи були pозподiленi на 4 шдгрупи за наявнiстю захисного р1вня анти-тгл проти правця та дифтерп (табл. 2). Анал1з вакцинального анамнезу дiтей вказаних груп виявив ввдмшносп в термш1 початку Гмушзацп проти цих бактеpiальних iнфекцiй. Майже вс1 д1ти, як1 не мали ¡мунного захисту, розпочинали щеплення на першому роц1 життя. Середнш теpмiн п1сля остан-нього щеплення проти дифтерп та правця був в1ро-пдно вищим серед дггей, не захищених проти цих збудниюв, що св1дчить про втрату антитгл з1 збгль-шенням термшу п1сля Гмушзацп.
Як показали результати дослщження, наяв-н1сть серопротекцГ! до правця та дифтерп у В1Л-шфжованих дiтей частiше асоцiювалась з раннш початком лкування ВШ-шфекци. Середнш вж призначення АРТ в груш дггей, що не мали антитш проти правця та дифтерп, був в1ропдно бгль-шим пор1вняно з групою дiтей, захищених проти цих патогешв (табл. 2). Раннш початок АРТ у вщ1
< 2 роюв вщзначався у в1ропдно бгльшо! частки ВIЛ-iнфiкованих дiтей, захищених проти правця та дифтерп, пор1вняно з д1тьми, як1 не мали захисного р1вня антитiл проти цих збудниюв. В1домо, що ранне призначення лжування В1Л-шфекцп дозволяе швидко припинити реплжацш В1Л i за-по61гти прогресуванню ¡муносупресп. Важливим е збереження функцп В-л1мфоцит1в при ранньо-му початку АРТ у дгтей, яка суттево порушуеться i недостатньо вщновлюеться при п1зньому призна-ченш лiкyвання [2]. За в1дсутност1 ¡муносупресп в дiтей з ВIЛ-iнфекцiею можливе досягнення ефек-тивного й тривалого захисту проти вакцинокеро-ваних iнфекцiй [2].
Одним 1з прогностичних чинник1в наявносп ¡мунно! в1дпов1д1 до правця та дифтерп був початок щеплення на АРТ. Дгти з ВШ-шфекщею, що мали антитгла проти цих збудник1в, част1ше розпочинали вакцинацш на АРТ. Водночас ус1 дгти без ¡мунного захисту проти правця та дифтерп отримали первинний вакцинальний комплекс до початку АРТ (р < 0,01). Вщсутшсть серопротекцп в переважно! б1льшост1 д1тей, як1 розпочали ¡му-н1зац1ю до початку АРТ, свГдчить про недостатню первинну ¡мунну в1дпов1дь на щеплення й швид-ке зниження специф1чного ¡муштету, яке може
Таблиця 2. Предиктори ¡мучного захисту ВIЛ-iнфiкованих дтей проти правця та дифтерп
Характеристика Антитша проти правця > 0,1 МО/мл N = 42 Антитша проти правця < 0,1 МО/мл N = 17 Р Антитша проти дифтерп > 0,1 МО/мл N = 12 Антитша проти дифтерп < 0,1 МО/мл N = 47 Р
BiK дтей на момент обсте-ження, роки 8,8 ± 0,3 10,2 ± 0,6 0,03 8,4 ± 0,2 9,5 ± 0,5 0,71
BiK на час першого щеплення: < 12 мюящв, n (%) > 12 мюящв, n (%) 34 (56,1) 8 (43,9) 17 (100,0) 8 (66,6) 4 (33,4) 43 (91,4) 4 (8,6)
Середнш термш пюля остан-нього щеплення, рокiв 4,7 6,1 0,023 4,0 5,4 0,12
Вакцина^я згiдно з Календарем, n (%) 16 (38,1) 4 (23,5) 4 (33,3) 16 (34,0) 0,2
Частка дiтей, що отримують АРТ, n (%) 38 (90,4) 100 % 10 (83,3) 43 (91,4)
Початок вакцинаци на АРТ, n (%) 7 (36,5) — 3 (25,0) 4 (8,5)
Вт початку АРТ, мiсяцi 37,0 65,0 0,003 37,3 48,3 < 0,05
Раннiй початок АРТ (< 2 рошв), n (%) 15 (35,7) 1 (5,8) < 0,01 6 (50,0) 10 (21,2) < 0,01
Тривалiсть АРТ, роки 5,3 ± 0,4 4,9 ± 0,6 5,0 ± 0,3 5,2 ± 0,5
КлМчж стадií за ВООЗ, n (%) I-II III—IV 29 (69,0) 13 (31,0) 9 (52,9) 8 (47,1) 9 (75,0) 3 (25,0) 29 (61,7) 18 (38,3)
CD4+, вiдсоток на час об-стеження 35,3 ± 2,0 32,8 ± 1,9 0,47 33,7 ± 1,8 32,9 ± 1,7 0,1
CD4+, шльшсть на час об-стеження 957 ± 73 792 ± 74 0,19 828 ± 71 922 ± 76 0,22
CD4+, вiдсоток на початок АРТ 18,8 ± 1,0 14,8 ± 1,7 0,045 20,3 ± 1,8 17,4 ± 1,4 0,05
CD4+, мльмсть на початок АРТ 860 ± 95 430 ± 69 0,005 935 ± 81 656 ± 70 0,05
бути зумовлене порушенням формування iMyHO-лопчно'1 пам'ятi. Водночас початок вакцинацп на АРТ свiдчить про ввдновлення фyнкцiй кл1тин-но'1 та гуморально'1 ланок 1мунно'1 системи у В1Л-iнфiкованих дiтей, i як результат — покращання 1мунно'1 вщповщ на щеплення та формування ¡му-нолопчно'1 пам'ятi до правцевого й дифтершного анатоксинiв. Отже, дiти з перинатальним шф^-ванням В1Л повинш якомога ранiше розпочати АРТ, до початку календарно'1 вакцинацИ.
Встановлено, що наявнiсть iмyнного захисту проти правця та дифтерИ у ВIЛ-iнфiкованих дь тей асоцiювалась з вiрогiдно вищим eidcomKOM та кыьтстю CD4+ Т-лiмфoциmiв на початок АРТ по-рiвняно з показниками у груш дггей, не захищених проти цих бактерiальних iнфекцiй (табл. 2). Рiвень CD4+ Т^мфоциив вiдображаe стyпiнь пригшчен-ня вiрyсом 1мунно'1 системи до початку л^вання ВШ-шфекцп. Оскiльки в бшьшосп дiтей (77,9 %) вiдзначались ознаки тяжко та середньотяжко ¡му-носупресИ на початок АРТ, вiдповiдь на вакцина-цiю в них могла бути недостатньо ефективною.
Показники CD4+ Т^мфоциив на час обсте-ження поствакцинального iмyнiтетy проти диф-терИ та правця не вiдрiзнялись у дггей в групах, захищених та не захищених проти цих збудниюв. Незважаючи на добру ефективнiсть АРТ i ввднов-лення 1мунно'1 системи, про що свщчать показники CD4+ Т^мфоциив на час проведення дослщжен-ня, 28,8 % дiтей з В1Л-шфекщею не мали достат-нього ¡мунного захисту проти правця, а 79,4 % дь тей — проти дифтерИ.
Висновки
Отриманi нами даш пiдкреслюють важливiсть удосконалення стратеги захисту В1Л-шфжованих дiтей, уразливих щодо вакцинокерованих шфек-цш, як1 втратили Тмунний захист тсля вчасно про-ведено'1 вакцинацИ. Особливо це актуально для дией, як1 були щеплеш до початку АРТ, найбiльш ¡мов1рно, на тл1 iмyносyпресiï. Виникае необхвд-н1сть введення додаткових доз вакцини проти диф-терИ та правця в дией з ВIЛ-iнфекцiею, як1 втратили захисний рiвень антитш. Надзвичайно важливо проводити вчасно ревакцинащю для формування ефективного захисту в1д цих бактерiальних шфек-ц1й. Сучасш рекомендаций групи експертiв ¡з вакцинаций 6вропейсько'1 асощацИ PENTA вказують на необхiднiсть контролю р1вня специф!чних ан-тит1л у дiтей, що отримали курс вакцинацп перед тим, як у них була виявлена !муносупрес!я, зумов-лена В1Л. Оцшку ¡мунного захисту проти дифте-рп та правця рекомендують проводити з 5-р1чним iнтервалом: у 4—6 роюв, 9—11 рок1в i у вщ1 14—16 рок1в. За в1дсутност1 захисного р!вня антитiл у ВIЛ-iнфiкованих дией, що отримали iмyнiзацiю, рекомендуеться введення додаткових, бустерних доз вакцини проти дифтерИ та правця [9].
Отже, враховуючи р1зну потребу в захисп проти вакцинокерованих шфекцш вразливо'1 популяцИ
ВIЛ-iнфiкованих дiтей, насамперед слщ ч1тко дотри-муватись визначено'1 Календарем тактики iмyнiзацiï з метою досягти адекватного та тривалого !мунного захисту. Частинi дiтей з В1Л-шфекщею може бути рекомендований iндивiдyальний шдхвд в iмyнiзацiï для створення надшного захисного iмyнiтетy проти вакцинокерованих шфекцшних з6удник1в.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про в1д-сутн1сть конфл1кту штересш при пщготовщ дано'1 статтi.
Список л1тератури
1. Volokha A, Chernyshova L, Raus I. Vaktsynacia ditey z VIL-infektsieiu. Metodychni rekomendatsii; 2015. 28s.
2. Cagigi A, Cotugno N, Giaquinto C. et al. Immune reconstitution and vaccination outcome in HIV-1 infected children. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2012;8:12:1784-1794. doi.10.4161/ hv.21827
3. Choudhury SA, Matin F. Subnormal and waning immunity to tetanus toxoid in previously vaccinated HIV-infected children and response to booster doses of the vaccine. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17: e1249-e1251. doi.10.1016/j. ijid.2013.07.008
4. Farquhar C, Wamalwa D, Selig S, et al. Immune responses to measles and tetanus vaccines among Kenyan human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)-infected children pre- and post-highly active antiretroviral therapy and revaccination. Pediatr Infect Dis J 2009;28:295-9. doi:10.1097/INF.0b013e3181903ed3
5. Grabmeier-Pfistershammer K, Herknerb H, Touzeau-Ro-emera V, et al. Low tetanus, diphtheria and acellularpertussis (Tdap) vaccination coverage among HIV infected individuals in Austria. Vaccine 2015. doi.10.1016/j.vaccine.2015.06.056
6. Kernéis S, Launay O, Turbelin C, et al. Long-term immune responses to vaccination in HIV—Infected patients: a systematic review and meta-analysis// Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):1130-9. doi:10.1093/cid/cit937
7. Mayers C, Posfay-Barbe KM, Aebi C, et al. Determinants of vaccine immunity in the cohort of human immunodeficiency virus-infected children living in Switzerland. Pediatr Infect Dis J 2009;28:11:996-1001. doi: 10.1097/INF.0b013e3181a78348
8. Manno EC, Bamford A, Rojo P, Volokha A, et al. Immunization practice and vaccine safety perception in centres caring for children with perinatally acquired HIV: results from the Pediatric European Network for Treatment of AIDS survey. Abstract book of8th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 19—22 July 2015. P. 272
9. Menson EN, Mellado MJ, Bamford A, et al. Guidance on Vaccination of HIV—Infected Children in Europe. HIV Medicine 2012;13(6):333-336. doi:10.1111/j.1468-1293.2011.00982.x
10. SutcliffCG, Moss WJ. Do children infected with HIV receiving HAART need to be revaccinated? Lancet Infect Dis 2010;10:630-4. doi:10.1016/S1473-3099(10)70116-X
11. Rosenblatt HM, Song LY, Nachman SA, et al. Tetanus immunity after diphtheria, tetanus toxoids, and acellular pertussis vaccination in children with clinically stable HIV infection. J Allergy Clin Immunol2005;116:698-703. doi:10.1016/j.jaci.2005.05.016
12. Salawu L, Ndakotsu MA. Tetanus antibody in Nigerians living with HIV/AIDS: A preliminary report. Malaysian Journal of Microbiology 2010;6(2):111-114.
13. Sticchi L, Bruzzone B, Caligiuri P, et al. Seroprevalence and vaccination coverage of vaccinepreventable diseases in perinatally HIV-1-infected patients. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2015;11:1:263-269. doi:10.4161/hv.36162
14. Tejiokem MC, Gouandjika I, Be niguel L. HIV—Infected children living in Central Africa have low persistence of antibodies to vaccines used in the Expanded Program on Immunization. PLoS ONE2(12): e1260. doi:10.1371/journal.pone.0001260
Отримано 02.11.2016 ■
Волоха А.П.1, Раус И.В.2, Донской Б.Е.3, ЧернышеваЛ.И.1, Чернышов В.П.3
1Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2Киевский городской центр ВИЧ/СПИД, г. Киев, Украина
3ГУ «НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии», г. Киев, Украина
ИММУНИТЕТ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА У ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Резюме. По данным исследования выявлен более низкий уровень охвата прививками ВИЧ-инфицированных детей против дифтерии и столбняка (63,3 %), чем в целом в популяции. Большая часть детей с ВИЧ-инфекцией (79,4 %), привитых против этих возбудителей, не имели протектив-ного уровня антител против дифтерии. Защитный уровень антител против столбняка отсутствовал у 28,8 % ВИЧ-инфицированных детей, получивших вакцинацию против столбняка. ВИЧ-инфицированные дети, неиммунные против дифтерии и столбняка, являются группой риска по возможному заболеванию этими инфекциями. Основные
предикторы наличия иммунной защиты против дифтерии и столбняка — раннее начало лечения ВИЧ-инфекции (в первые 2 года жизни), проведение вакцинации на АРТ и высокий уровень CD4+ Т-лимфоцитов на начало АРТ. ВИЧ-инфицированным детям, получившим прививки против дифтерии и столбняка до начала АРТ, рекомендовано проведение контроля уровня специфических антител, при отсутствии защитного уровня антител — дополнительную ревакцинацию против этих бактериальных инфекций. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; дифтерия; столбняк; прививка; дети
VolokhaA.P.1, Raus I.V.2, DonskoyB.Ye.3, Chernyshova LI.1, Chernyshov V.P.3
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Kiev City AIDS Center, Kyiv, Ukraine
3SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology>, Kyiv, Ukraine
IMMUNITY TO DIPHTHERIA AND TETANUS IN HIV-INFECTED CHILDREN
Abstract. Background. HIV infected patients are at risk for vaccine-preventable infections such as tetanus and diphtheria. It is important to know about the protection of HIV-infected children from these infections, as there is a risk even after complete immunization. The protective immunity after vaccination against diphtheria and tetanus is measured by the antibodies level against these pathogens. The aim of this study was to evaluate the persistence of immunity to tetanus and diphtheria toxoid in HIV-infected children. Materials and methods. The protective immunity against diphtheria and tetanus was studied in children with HIV infection in the Kyiv City AIDS Center. Immunization rate was evaluated in 142 HIV-infected children. Serum samples were obtained in 59 HIV-infected children (study group) vaccinated against diphtheria and tetanus toxoid during routine check-ups. The results of antitetanus and anti-diphtheria antibodies were compared with the data of 17 children without HIV (the control group). The mean age of HIV-infected patients was 9.2 years old (range from 1.6 to 15.5 years old). Most children (38/59, 64.4 %) had mild clinical manifestations of HIV infection (I and II clinical stage of the disease). 89.8 % (53/59) of children of the group received antiretroviral therapy. The level of CD4+ T-lym-phocytes within age norms was in 88.2 % of children receiving ART. Results. The research revealed lower vaccination coverage of HIV-infected children against diphtheria and tetanus (63.3 %) than in the general population. Only 19.7 % (28/142) of HIV-infected children were fully vaccinated according to
the National schedule against these bacterial infections. A large proportion of children with HIV infection (79.3 %) vaccinated against these pathogens does not have protective levels of antibodies against diphtheria. The protective level of antibodies against tetanus was absent in 28.8 % of vaccinated HIVpositive children. Mean level of tetanus antibodies in serum was significantly lower in HIV-infected children (0.28 IU/ml) compared to the children not infected with HIV (0.53 IU/ml), p < 0.001. The average serum level of antibodies against diphtheria was also significantly lower in HIV-infected children (0.22 IU/ml) compared to the children not infected with HIV (0.43 IU/ml), p < 0001. Only 18.6 % of children in the study group were protected against both pathogens compared with 41.2 % of children in the control group. HIV-infected children are not immune to diphtheria and tetanus and are at risk of these infections. Conclusions. The main predictor of immune protection against diphtheria and tetanus is an early treatment of HIV infection (in the first 2 years of life), higher levels of CD4 + T-cells at the beginning of ART and ART vaccination after being started on ART. We recommend controlling the level of specific antibodies HIV-infected children who have received vaccination against diphtheria and tetanus before the ART beginning. In case of the absence of protective antibodies an extra booster against these bacterial infections is recommended to HIV-infected children.
Keywords: HIV infection; diphtheria; tetanus; vaccination; children
