CC BY
32
Випадок i3 практики . JT—1'I'Jl JslJIJullsl
Case Report 1нфектологш
УДК 616.98: 578/579-036-056.83: 615.032: 615.212.7 DOI: 10.22141/2312-413x5.62017.122145
Шостакович-КорецькаЛ.Р., Маврутенков В.В., Ревенко Г.О., Шевченко-Макаренко О.П., Партоева О.Г., Олйник В.В. ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Днпро, Укра/на
Клшчний випадок правця в споживача ш'екцмних наркотичних речовин
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2017;5(6):293-295. doi: 10.22141/2312-413x.5.6.2017.122145
Резюме. У cmammi наводяться дат щодо захвоpюваностi на правець у ДтпропетровськШ областi з 2014 по 2017piK. На сьогодт з урахуванням зниження iмунного прошарку населення нашог крати роз-глянутi клrniHrn дан перебщ правця в споживача т'екцШних наркотике та обговорена необхiднiсть настороги як лкаря первинног ланки, так i вузьких спецiалiстiв щодо можливостi виникнення правця в нещеплених оаб. Лiкаpi повинн брати до уваги правець при диференщальнш дiагностицi метнгту, судомного синдрому тощо, особливо в споживачiв ^'е^шних наркотичних речовин, як е групою ризику з цього захворювання у вах кратах свту, у тому чиaai й в УкраМ. Обговорет помилки та шляхи прове-дення диференщальног дiагностики при встановленн первинного дiагнозу хворому. Акцентовано увагу на необхiдностi проведення вакцинаци проти правця неiмунного населення. Kro40Bi слова: правець; miшчний випадок; вакцинащя
Вступ
Правець — достатньо серйозне захворювання, що дшсно загрожуе життю людини. Правець зусщчаеть-ся в ушх частинах земно! куш, однак найпоширешшим вш е у Африщ та Швденнш Ази. У свт щорiчно рее-струеться близько 1 000 000 випадюв правця [1—3]. На сьогодш в 34 кра!нах свпу правець новонароджених та породть неелiмiнований. Щорiчно у свт вщ правця помирають майже 200 000 ошб, iз них 50 000 — новона-роджеш [4]. Хоча цьому шфекцшному захворюванню достатньо легко запобпти завдяки високоефективнш вакциш, правець залишаеться проблемою громадсько-го здоров'я з високим рiвнем летальност майже в усiх кра!нах, що розвиваються. У розвинутих кра!нах правець зус^чаеться доволi рiдко завдяки впровадженню ефективних програм з iмунiзацif [1, 5]. Близько 95 % випадюв правця в розвинутих кра!нах становлять мь гранти з африканських та азiатських кра!н. Осюльки збудником правця е грамнегативний мiкроорганiзм, що виробляе один iз найсильнiших бюлопчних ток-синiв (тетаноспазмiн), та близько 240 грамiв тетано-спазмiну буде достатньо для вбивства всього населення свпу, сприйнятливють до правця в нещеплених ошб досить висока [6—8]. До груп ризику належать шль-
cbKi мешканц1, особи похилого в1ку, а також споживач1 1н'екц1йних наркотичних речовин [9, 10]. Так, у США у 1995—1998 роках 3i Bcix випадюв правця 11 % припадало на споживач1в ш'екцшних наркотиюв [11]. За да-ними Украшського центру з контролю та мониторингу захворювань МОЗ Укра!ни, захворюванють на правець у наш1й кра!ш становить 0,02—0,04 на 100 тис. населення. У Дншропетровськш област з 2014 по 2017 р1к зареестровано 3 випадки правця, i3 них 2 доросл1 особи та 1 дитина, у тому числ1 один летальний випадок у дорослого [12].
Високий вщсоток летальност нав1ть при своечас-ному та адекватному лкуванш правця [11], низька захворюванють вказують на доцтьшсть розгляду даного кл1н1чного випадку.
Наводимо клшчний випадок правця в нещеплено'1 доросло'1 особи.
Хворий В., 39 роюв, госп1тал1зований 29.06.2017 р. у мюьку л1карню, х^рурпчне в1дд1лення, м. Кривого Рогу на 7-й день хвороби в тяжкому сташ.
1з анамнезу хвороби встановлено, що захвор1в 23.06.2017 р., коли з'явився головний бшь, шдви-щилась температура тта до 38,5 °С, при спроб1 по-чистити зуби не зм1г в1дкрити рота. За допомогою не
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Шостакович-Корецька Людмила PoMaHiBHa, доктор медичних наук, професор, ДЗ «Днiпропетровська медична акаде-мiя МОЗ Укра'ни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Lyudmila Shostakovych-Koretskaya, MD, PhD, Professor, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
звертався. 26.06.2017 р. з'явився бть у спинi, шдни-цях. 29.06.2017 р. шстт^зований у xipypri4He вщдь лення з дiагнозом «абсцес обох шдничних дтянок». Проведено розтин абсцешв та i'x дренування. Призна-чена антибютикотерашя (цефтрiаксон + амiкацин). 30.06.2017 з'явився бть у хребта, приедналися судомш скорочення та напруження жувальних м'язiв. У той же день хворий оглянутий неврологом, який припустив дiагноз «меншпт?» та запропонував люмбальну пунк-цiю, вiд якоi хворий вщмовився; проведена спiральна комп'ютерна томографiя головного мозку. Висновок: вогнищевоi патологи не виявлено. Також консульто-ваний травматологом та шфекцюшстом. Установлено дiагноз «правець». Хворого було переведено в мюьку iнфекцiйнy лiкарню у вщдтення iнтенсивноi терапii.
Вакцинальний анамнез невщомий. 3i слiв пащен-та встановлено, що за останнi 20 роив вш не отримав жодного профтактичного щеплення. Анамнез життя: протягом 5 роив приймав внyтрiшньом'язовi iн'екцii налбуфшу (наркотичний аналгетик).
30.06.2017 р. (8-й день хвороби) при отвдд в ш-фекцiйнiй лiкарнi стан тяжкий, обумовлений невро-логiчними порушеннями. Температура тта 37,8 °С. Контакту малодоступний. Свiдомiсть за шкалою коми Глазго — 11 балiв. Шюра засмагла, висипу немае. Об-личчя маскоподiбне, risus sardonicus. Кистi рук стиска-ються у кулак, згинаються у зап'яста, руки приведенi до тулуба. При оглядi сyдомнi скорочення м'язiв верxнix кiнцiвок, тулуба. У дшянщ сiдниць пiсляоперацiйнi рани в стада грануляци. Приймае вимушене поло-ження через жах виникнення судом. Мовлення нечгг-ке, голос тихий. Рясне потовидтення. Ротоглотка не оглянута внаслщок тризму. У легенях жорстке дихан-ня, xрипiв немае. Тони серця чисп, ритм правильний. Живiт: напруження прямих м'язiв, дошкоподiбний. Печiнка +4,0 см по l. medioclavicularis dextra, щiльна. Випорожнення та дiyрез без змш. Ригiднiсть потилич-них м'язiв внаслiдок пiдвищеного тонусу розгиначiв спини. Ураховуючи клiнiчнi та епiдемiологiчнi даш, виставили дiагноз «правець, генералiзована форма». Хворий госппатзований у вiддiлення штенсивно'! те-рапи. Призначена терапiя: харчування — дiета 1а, про-типравцева сироватка 150 000 МО в/в одноразово (за шструкщею), пенщилш 3 000 000 Од х 4 р/добу в/в, стрептомiцин 0,5 х 2 р/добу в/в, враховуючи хрошч-ну наркоманiю, неможливо виключити сепсис, тому був доданий антибютик цефоперазон + сульбактам 2,0 х 2 р/добу в/в, дексаметазон 4,0 мг х 3 р/добу, кар-бамазетн 0,2 х 2 р/добу per os, натрiю оксибутират 20% 20,0 мл в/в для кутрування судом iз порушенням ритму дихання, xiрyргiчна обробка рани. Оскiльки проти-правцева сироватка в Днiпропетровськiй област вщ-сутня, родичi хворого самотужки замовляли ii дрiбно та частково за наявност препарату через штернет-аптеки. Тому 60 000 Од введено 30.06.2017 р. (8-й день хвороби) та 30 000 Од — 01.07.2017 р. (9-й день хвороби).
Результаты лабораторных досмджень. Загаль-ний аналiз кровi (30.06.2017): гемоглобш — 102 г/л, еритроцити — 3,3 х 1012/л, лейкоцити — 15,2 х 109/л,
тромбоцити — 200 х 109/л, паличкоядернi — 13 %, сег-ментоядернi — 71 %, лiмфоцити — 14 %, моноцити — 2 %, швидюсть ошдання еритроцитiв — 55 мм/год. В1д 10.07.2017: гемоглобiн — 105 г/л, еритроцити — 3,3 х 1012/л, лейкоцити — 7,4 х 109/л, тромбоцити — 200 х 109/л, паличкоядернi — 6 %, сегментоядерш — 60 %, лiмфоцити — 31 %, моноцити — 3 %, швидысть осiдання еритроцитав — 28 мм/год.
Загальний аналiз сечi (30.06.2017 та 10.07.2017) без змш.
Бiохiмiчний аналiз кровi (30.06.2017): загальний бток — 61,4 г/л, бшрубш — 13,6 мкмоль/л, АлАТ — 1,1 ммоль/л, АсАТ — 1,2 ммоль/л, сечовина — 12,1 ммоль/л, азот сечовини — 5,7 ммоль/л, креати-нш — 231,2 мкмоль/л. В!д 10.07.2017 — у межах норми.
Пряма мшроскошя вмюту рани (01.07.2017): виявлено грампозитивш бактери, морфологiчно подiбнi до клостридш
Дослiдження на В1Л (05.07.2017): антиген р24 та ан-титла до В1Л не виявлено.
Бактерюлопчне дослiдження вмiсту рани (05.07.2017): у середовищi Кита — Тароццi видтено бактери, морфологiчно подiбнi до клостридш.
Глюкоза кровi та система гемостазу в межах норми.
На тлi проведено! терапи спостерiгалась позитивна динамша перебiгу хвороби за рахунок регресу симптоматики, та 05.07.2017 р. (13-й день хвороби) хворого було переведено в шфекцшне вщдтення для подальшого лшування. 12.07.2017 р. (20-й день хвороби) пащента виписано з одужанням iз мш-мальними залишковими змiнами для подальшо! реабштаци.
Незважаючи на ряд несприятливих факторiв: шзне звернення за медичною допомогою та, вщпо-вiдно, запiзнене призначення антибютикотерап!!; встановлення дiагнозу на 2-й день шсля звернення до хiрурга, а саме шфекцюшстом; початок серотера-ш! на 8-й день захворювання та не в повному обсяз^ досягнуто сприятливий результат лшування. Хворий одужав.
Осктьки iнфiкуюча доза правцевого токсину до-сить мала для формування iмунiтету пiсля перенесено'! хвороби, даному пащенту показана вакцинопрофь лактика правця в подальшому. Так, враховуючи висо-ку летальнiсть та вiрогiднiсть тяжких ускладнень, iму-нiзацiю проти правця необхщно проводити впродовж усього життя.
Висновки
Таким чином, необхщно мати насторогу як лша-рям первинно! ланки, так i вузьким спецiалiстам — хiрургам, травматологам, неврологам та шфекць онiстам щодо можливостi виникнення правця в нещеплених осiб. Наведений клiнiчний випадок де-монструе тяжкий перебiг такого небезпечного захворювання, як правець, та показуе доцтьшсть активно'! iмунопрофiлактики. На сьогодш з урахуванням зниження iмунного прошарку населення нашо! кра-!ни лiкарi повиннi мати насторогу та брати до уваги
294
Aktual'naa Infektologia, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
Vol. 5, No. 7, 2017
правець при диференщальнш дiагностицi меншпту, судомного синдрому тощо, особливо в споживачiв iн'eкцiйних наркотичних речовин, як е групою ри-зику з цього захворювання у всiх крашах свiту, у тому числi й в Украшь Необхiдно зазначити, що правець залишатиметься медичною проблемою, поки вакци-нальнi стратеги не будуть щеально вирiшенi на державному рiвнi.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! статтi.
References
1. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed; Chapter 21: Tetanus. Washington DC: Public Health Foundation, 2015.
2. Muteya MM, Kabey AK, Lubanga TM, Tshamba HM, Nkoy AMT. Prognosis of tetanus patients in the intensive care unit of Provincial Hospital Jason Sendwe, Lubumbashi, DR Congo. Pan Afr Med J. 2013;14:93. doi: 10.11604/pamj.2013.14.93.2180.
3. Yeh FL, Dong M, Yao J, et al. SV2 Mediates Entry of Tetanus Neurotoxin into Central Neurons. PLoS Pathog. 2010 Nov 24;6(11):e1001207. doi: 10.1371/journal.ppat.1001207.
4. Dalal S, Samuelson J, Reed J, Yakubu A, Ncube B, Baggaley R. Tetanus disease and deaths in men reveal need for vaccination. Bull World Health Organ. 2016 Aug 1;94(8):613-21. doi: 10.2471/ BLT.15.166777.
5. Gibson K, Bonaventure Uwineza J, Kiviri W, Parlow J. Tetanus in developing countries: a case series and review. Can JAnaesth. 2009Apr;56(4):307-15. doi: 10.1007/s12630-009-9058-1.
6. Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2015 Jan 24; 385(9965):362-370. doi: 10.1016/ S0140-6736(14)60236-1.
7. Dienye PO, Bock-Oruma AA, Uyagu DD. Tetanus in a post operative patient - a case report. Case Report in Clinical Medicine. 2013;2(1):32-34. doi:10.4236/crcm.2013.21009.
8. Darraj M, Stone J, Keynan Y, Thompson K, Snider C. A case of tetanus secondary to an odontogenic infection. CJEM. 2017 Nov;19(6):497-499. doi: 10.1017/cem.2016.390.
9. Ergonul O, Egeli D, Kahyaoglu B, Bahar M, Etienne M, Bleck T. An unexpected tetanus case. Lancet Infect Dis. 2016 Jun;16(6):746-752. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00075-X.
10. Amare A, Melkamu Y, Mekonnen D. Tetanus in adults: clinical presentation, treatment and predictors of mortality in a tertiary hospital in Ethiopia. J Neurol Sci. 2012 Jun 15;317(1-2):62-5. doi: 10.1016/j.jns.2012.02.028.
11. Derbie A, Amdu A, Alamneh A, et al. Clinical profile of tetanus patients attended at Felege Hiwot Referral Hospital, Northwest Ethiopia: a retrospective cross sectional study. Springerplus. 2016;5(1):892. doi: 10.1186/s40064-016-2592-8.
12. Shevchenko-Makarenko O. The case of generalized tetanus with fatal outcome. Clinical infectology and parasitology. 2015:3(14):110-114. (in Russian).
OTpuMaHO 14.10.2017 ■
Шостакович-КорецкаяЛ.Р., Маврутенков В.В., Ревенко Г.А., Шевченко-Макаренко О.П., Партоева Е.Г., Олейник В.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Клинический случай столбняка у потребителя инъекционных наркотических веществ
Резюме. В статье приводятся данные по заболеваемости столбняком в Днепропетровской области с 2014 по 2017 год. В настоящее время с учетом снижения иммунной прослойки населения нашей страны рассмотрены клинические данные течения столбняка у потребителя инъекционных наркотиков и обсуждена необходимость настороженности как врача первичного звена, так и узких специалистов относительно возможности возникновения столбняка у непривитых лиц. Врачи должны учитывать столбняк при дифференциальной диагностике менингита, судорожного
синдрома и т.д., особенно у потребителей инъекционных наркотических веществ, которые являются группой риска по этому заболеванию во всех странах мира, в том числе и в Украине. Обсуждены ошибки и пути проведения дифференциальной диагностики при установлении первичного диагноза больному. Акцентировано внимание на необходимости проведения вакцинации против столбняка неиммунного населения.
Ключевые слова: столбняк; клинический случай; вакцинация
L.R. Schostakovych-Koretska, V.V. Mavrutenkov, G.O. Revenko, O.P. Schevchenko-Makarenko, O.G. Partoeva, V.V. Oliinyk
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Clinical case of tetanus
Abstract. The article presents data on the incidence of tetanus in the Dnipropetrovsk region from 2014 to 2017. At the present time, taking into account the decrease of the immune layer of the population of our country, the clinical data of the course of tetanus in an injecting drug user have been considered, and the need for attention of both primary doctors and narrowly focused specialists regarding the risk of tetanus occurrence in unvaccinated persons has been discussed. Physicians should take tetanus into
in an injecting drug user
consideration in the differential diagnosis of meningitis, convulsive syndrome, etc., especially among injecting drug users who are at risk for this disease in all countries of the world, including Ukraine. The mistakes and ways of differential diagnosis in establishing the initial diagnosis of the patient are discussed. The need for vaccination against tetanus in the non-immune population is emphasized.
Keywords: tetanus; clinical case; vaccination
