CC BY
61
© М.А. Шаповалова, Л.Р. Корецкая, 2010 УДК 616-084:616.711-009.7:616-08-039.78
Стоимостные индикаторы в стратегии профилактики
дорсопатий
1 2 М.А. Шаповалова , Л.Р. Корецкая
Cost indicators in dorsopathy prevention strategy
1 2 M.A. Shapovalova , L.R. Koretskaya
'Кафедра экономической теории и экономики здравоохранения Астраханской Государственной Медицинской Академии; 2НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД», г. Астрахань
Важнейшей задачей современной медицины является разработка новых медицинских профилактических и лечебно-оздоровительных технологий, направленных на существенное повышение потенциала здоровья, увеличение продолжительности активной, созидательной жизни человека. Реализация этой задачи должна производиться через диспансеризацию, широкое проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию, в которых активную роль отводят пациенту. Целью настоящего исследования являлось определение величины и структуры затрат лечения дорсопатий в стационаре и затрат на организацию профилактических мероприятий, позволяющих отсрочить или исключить обращение пациента в стационар по поводу данного заболевания.
Ключевые слова: дорсопатия, профилактика, реабилитационное отделение, школа пациента при дорсопатии, стоимость болезни.
The most important mission of present-day medicine consists in the development of the new medical preventive and treatment-and-health improving technologies, directed to significant increase of health potential, as well as to prolong human active and creative life-span. This aim should be reached through prophylactic medical examination, extensive measures on sanitary-and-hygienic education with active patient's participation. The aim of this study was to determine the amount and structure of dorsopathy inpatient treatment expenses and the costs of organizing the preventive measures, which would allow to delay or eliminate patient's hospitalization for this disease.
Keywords: dorsopathy, prevention, rehabilitation department, education of patient with dorsopathy, disease cost(s).
Профилактика - это комплекс медицинских, санитарно-технических, гигиенических, педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и устранение факторов риска. Важнейшей задачей современной медицины является разработка новых медицинских профилактических и лечебно-оздоровительных технологий, направленных на существенное повышение потенциала здоровья, увеличение продолжительности активной, созидательной жизни человека. Реализация этой задачи должна производиться через диспансеризацию, широкое проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию, в которых активную роль отводят пациенту.
В настоящем исследовании представлена информация о пациентах с дорсопатиями, пролеченных в неврологическом отделении НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» в 2004-2008 годах. Пациентами отделения являлись работники железнодорожного транспорта и члены их семей. Материалом исследования послужил анализ наблюдения за 1887 пациентами. Целью настоящего исследования являлось определение величины и структуры затрат лечения дорсопатий [4, 6, 7] в стационаре и затрат на организацию профилактических мероприятий, позволяющих отсрочить или исключить обращение пациента в стационар по поводу данного заболевания.
Было выявлено, что доля госпитализированных пациентов с дорсопатиями в общем количестве пациентов, получивших лечение в неврологическом отделении за период 2004-2008 годы составляла 48,6 %. Распределение пациентов, госпитализированных с дорсопатией по полу за 20042008 гг. показало, что в структуре пролеченных пациентов преобладали женщины (53,21 %). При распределении пациентов по полу и возрасту выявлено, что доля мужчин преобладала в младших возрастных промежутках, а доля женщин преобладала в более старших, что повторяло возрастно-половые соотношения региональной демографической структуры. Наиболее часто за медицинской помощью при дорсопатиях обращались пациенты в возрасте 45-59 лет.
При распределении пациентов, госпитализированных с дорсопатией по полу и населенному пункту выявлено, что в структуре пролеченных пациентов преобладали городские жители (81,9 % среди женщин, 65,3 % среди мужчин). Из городских пациентов преобладали женщины (58,7 %), а из пациентов, прибывших из сельской местности преобладали мужчины (62,8 %). При распределении госпитализированных пациентов с учетом пола по количеству койко-дней, проведенных в стационаре, выявлено, что наибольшую долю и среди мужчин и среди женщин, занимали пациенты, находившиеся в стационаре 13-14 койко-дней (54,9 % среди жен-
щин, 49,9 % среди мужчин). При распределении госпитализированных пациентов по диагнозам за 2004-2008 гг. выявлено, что на первом месте были пациенты с люмбоишиалгией (37,25 %). Доля пациентов с люмбалгией - 16 %, церви-калгией - 14,04 %, цервикокраниалгией -12,29 %, цервикобрахиалгией - 9,96 %, торакал-гией - 6,99 %, с радику лопатиями -3,44 %.
Для определения влияния степени тяжести труда железнодорожников на возникновение и развитие дорсопатий исследуемая совокупность пациентов была разделена на группы по степени тяжести труда. Было выявлено, что 35,9 % пациентов оказались в группе преимущественно умственного труда, 35,6 % - легкого физического труда, 14,1%- физического труда средней тяжести, 13,7 % - тяжелого физического труда, 0,7 % - особо тяжелого труда. Во всех группах, независимо от степени тяжести труда, наибольшую долю составляли пациенты с люмбоиши-алгией, причем их доля статистически достоверно нарастала с увеличением тяжести труда. Отмечена тесная корреляционная связь (г=0,9). Вместе с тем, с увеличением тяжести труда уменьшалась доля цервикалгий и цервикокра-ниалгий, что подтверждалось обратной сильной степенью корреляционной связи (г= -0,9). То есть с увеличением коэффициента физической активности изменялась и локализация боли.
Расчет стоимости 1 койко-дня в неврологическом отделении НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» производился с учетом прямых медицинских затрат: затрат на диагностические, лечебные, реабилитационные манипуляции и процедуры, включая оплату рабочего времени медицинских работников, затраты на лекарственные препараты, затраты на содержание пациента в лечебном учреждении, плату за использование медицинского оборудования, площадей и др. При определении размера прямых затрат на медицинские услуги в денежном выражении использованы
бюджетные расценки на медицинские услуги, действующие в НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» и результаты собственных экономических расчетов цен на медицинские услуги.
Распределение основных затрат показало, что наибольшими являлись расходы параклиники (33,5 %) (рис. 1).
Они включали в себя затраты на лабораторное обследование, функциональную диагностику, затраты на физиотерапевтическое лечение. На втором месте располагались косвенные расходы (28,5 %).В них были включены затраты, связанные с амортизацией медицинского оборудования, использованием площадей, платой за коммунальные услуги. На третьем месте была заработная плата основного персонала (10,7 %), на четвертом месте - доля расходов на питание пациентов (8,8 %) и только на пятом месте -доля расходов, связанных с фармакотерапией (6,6 %). Наименьшие доли в структуре затрат составляли расходы на заработную плату общеучрежденческого персонала (5,2 %), затраты на расходные материалы (2,7 %), начисления на заработную плату основного персонала (2,8 %), начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала (1,3 %). Таким образом, наибольшую долю расходов составляли затраты на параклинику и пребывание пациентов в стационаре. Между тем нужно понимать, что в структуре затрат расходы на пребывание в стационаре не могут быть основной составляющей лечения больного. Требуется ремоделирование расходов в сторону высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации.
Расчет средних затрат на 1 пациента (без рентабельности) показывал их увеличение от 4291,4 руб. в 2004 году до 7064,8 руб. в 2008 году (рис. 2), что было связано с ростом цен на лекарственные средства, использованием в лечении новых, более дорогостоящих препаратов и инфляцией.
Рис. 1. Стоимость 1 койко-дня в неврологическом отделении НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань 1 ОАО «РЖД»: 1 - заработная плата основного персонала; 2 - заработная плата общеучрежденческого персонала; 3 - начисления на оплату трдаа основного персонала; 4 - начисления на оплату трдаа общеучрежденческого персонала; 5 - питание; 6 - медикаменты; 7 - расходные материалы; 8 - расходы пара-клиники; 9 - косвенные расходы
Рис. 2. Динамика средних затрат на лечение в стационаре 1 пациента с дорсопатией в рублях в 2004-2008 г.г.
Нами были произведены расчеты расходов по бюджету социального страхования у пациентов, госпитализированных с диагнозом дорсопа-тия. С учетом числа дней временной нетрудоспособности была рассчитана и сумма выплат по социальному страхованию, которая определялась из среднемесячной заработной платы одного работника. Выплаты из бюджета социального страхования на 1 пациента в год составляли 3271,07 руб. в 2004 году, 4294,43 руб. в 2005 году, 5166,67 руб. в 2006 году, 6296,02 руб. в 2007 году (рис. 3).
6296,02
2004 2005 2006 2007
Рис. 3. Динамика расходов по бюджету социального страхования у пациентов, госпитализированных с диагнозом «дорсопатия» в рублях в 2004-2008 г.г.
Экономические потери от заболеваемости дорсопатиями включали также и потери валового регионального продукта (ВРП). Недопроизводство ВРП или экономические потери из-за временной нетрудоспособности одного пациента с дорсопатией в год составляли в 2004 г,-5442,5 руб., в 2005 г. - 7438,7 руб., в 2006 г. -9212,1 руб., в 2007 г. - 10244,4 руб. (рис. 4).
10244,4
2004 2005 2006 2007
Рис. 4. Динамика потерь валового регионального продукта в рублях в 2004-2008 г.г.
В результате оценки затрат на пребывание пациента в стационаре с учетом расходов по бюджету социального страхования и экономических потерь в результате недопроизводства ВРП было выявлено, что в интервале от 2004 до 2008 г.г. затраты увеличивались с 13004 рублей до 23605 рублей.
Учитывая существенные экономические потери, связанные с дорсопатиями, и популярность профилактических мер в организационных подходах медицинской помощи при данном заболевании, нами был проведен анализ медицинской ак-
тивности пациентов. Так, по данным социологического опроса лишь 47 % пациентов соблюдали рекомендации врача или соблюдали их частично (из них 67 % женщин, 33 % мужчин). Мужчины связывали начало заболевания чаще с физической перегрузкой и подъемом тяжестей (62 %), противоестественным положением тела во время работы (35 %), резкими сменами состояния атмосферы или переохлаждением (34 %), реже - с гиподинамией и низкой физической активностью (15 %), психоэмоциональной перегрузкой (14 %), неподвижной позой во время рабочего дня (9 %), вибрацией (5 %). Женщины связывали начало заболевания чаще с резкими сменами состояния атмосферы или переохлаждением (52 %), физической перегрузкой и подъемом тяжестей (31 %), психоэмоциональной перегрузкой (28 %), реже - с неподвижной позой во время рабочего дня (19 %), гиподинамией и низкой физической активностью (7 %), вибрацией (3 %), противоестественным положением тела во время работы (3 %). За последние 5 лет на больничном листе впервые находились 51 % мужчин. Повторно находились 42 %, третий раз - 6 %, и четвертый раз -1 %. За последние 5 лет на больничном листе впервые находились 36 % женщин. Повторно находились 43 %, третий раз - 15 %, четвертый раз - 5 %, пятый раз - 1 %. За последние 5 лет санаторно-курортное лечение получили 7 % пациентов, дважды получили 1 % пациентов. Все пациенты, получившие санаторно-курортное лечение, обращались за стационарно медицинской помощью в исследуемом интервале 2004-2008 гг. один раз. Данные социологического опроса свидетельствуют о наличии неиспользованного профилактического потенциала и возможности организации поликлинических реабилитационных отделений для лечения пациентов с дорсопатиями, которые можно эффективно пользовать как после выписки пациента из стационара с целью реабилитации, так и для профилактики обострений заболевания и обращения в стационар. Это позволит сократить предоставление дорогостоящих видов стационарной медицинской помощи.
В настоящем исследовании мы предлагаем модель реабилитационного отделения при амбула-торно-поликлиническом учреждении. В организации реабилитационного отделения можно выделить ряд преимуществ как для пациента, так и для всей системы здравоохранения. Основными задачами реабилитационного отделения является оптимизация и координация диагностического и профилактического процесса при дорсопатиях у пациентов вне обострения, а также комплексная терапия острых и хронических дорсопатий, выбор программы долечивания у пациентов, выписанных из стационара, методическая работа с пациентом при дорсопатиях. При этом необходимо понимать, что реабилитационное отделение никогда не сможет заменить круглосуточные отделения, дневные стационары. Реабилитационные отделения пред-
назначены для снижения количества обострений у пациентов и, соответственно, экономии бюджетных средств.
Экономическая эффективность такой организации реализуется за счет:
отсутствия расходов по бюджету социального страхования у пациентов с диагнозом дор-сопатия при профилактическом лечении;
- экономии средств, получаемых на производстве от выработанной продукции не госпитализированными в стационар работниками (ВРП) при профилактическом лечении;
- сокращения круглосуточно работающего медицинского персонала (уменьшение фонда заработной платы);
отсутствие затрат на содержание пациента в лечебном учреждении, снижение платы за использование площадей, отсутствие расходов на питание, медикаменты и др.
Кроме того, при лечении пациентов с дорсопа-тиями вне обострения могут быть использованы малозатратные методы лечения: массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. Отбор пациентов в реабилитационное отделение должен проводиться врачом-терапевтом и неврологом при ежегодных профилактических осмотрах и диспансеризации (рис. 5).
Рис. 5.Модель отделения реабилитации при дорсо-патиях
Пациент направляется к врачу реабилитационного отделения (при необходимости - сначала в отделение диагностики и процедурный кабинет). Программа подготовки врача реабилитационного отделения должна проводиться на базовой специальности «неврология» и включать знания по мануальной терапии, массажу,
рефлексотерапии, физиотерапии, психотерапевтическим методам коррекции боли, медикаментозному лечению [1, 2]. На приеме врач формирует контингент для лечения в реабилитационном отделении и назначает лечение, которое осуществляется медицинскими сестрами и врачами отдельных кабинетов. Реабилитационное отделение должно включать физиотерапевтическое отделение, отделение ЛФК, отделение психотерапии, кабинет мануальной терапии, кабинет рефлексотерапии, школу больных с дорсо-патиями. Психотерапевтическое воздействие на пациента необходимо, учитывая, что психоэмоциональные перегрузки являются одним из основных факторов риска возникновения обострения при дорсопатиях [3, 5, 6, 8].
При современных нагрузках на врача беседа о здоровом образе жизни при дорсопатии на приеме сводится к минимуму. Многие пациенты недостаточно информированы о происхождении своего заболевания, о правильном образе жизни при дорсопатии. Школа пациента с дорсопатией должна существовать отдельным кабинетом для обучения пациентов знаниям факторов риска снижения костной плотности, заболеваний позвоночника и их нивелирования, основных аспектов образа жизни, лечебного питания, профилактики обострений, медикаментозной терапии. Школа должна быть оснащена наглядным материалом, методическими пособиями, буклетами, памятками для пациента. В сравнении с круглосуточным стационаром значительно уменьшаются расходы по заработной плате основного персонала за счет сокращения круглосуточно работающего медицинского персонала. Соответственно уменьшается заработная плата общеучрежденческого персонала, начисления на оплату труда основного персонала и начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала. Отсутствуют затраты на содержание пациента в лечебном учреждении, отсутствуют расходы на питание и медикаменты. Отсутствуют расходы по бюджету социального страхования у пациентов с диагнозом дорсопатия при профилактическом лечении. Отсутствуют экономические потери из-за недопроизводства ВВП при профилактическом лечении. Данная модель реабилитационного отделения может быть использована также и для комплексной терапии острых и хронических дорсопатий, для долечивания пациентов, выписанных из стационара, для методической работы с пациентами при дорсопатиях. Важно также отметить, что медицинская помощь становится в данном случае более доступна без ущерба для объема и качества медицинской помощи. Преимущества организации реабилитационного отделения для поликлиники - это дополнительные средства, поступающие в бюджет учреждения. Реабилитационное отделение позволит повысить интенсивность и эффективность работы поликлиники,
увеличить объем оказываемой помощи, более интенсивно использовать кадры. Также отделение будет способствовать развитию преемственности между специалистами и службами поликлиники и стационара, обеспечивая непрерывность лечебного процесса. Проблемой является дефицит средств, необходимых для создания соответствующей материально-технической базы реабилитационного отделения, работающего в условиях поликлиники. Но все эти препятствия преодолимы, а результаты, которые будут получены, окупят все затраты.
Таким образом, активное использование реабилитационного отделения будет способствовать значительной экономии бюджетных
средств, а также поможет сформировать у пациентов более четкое представление о здоровом образе жизни. Самым важным эффектом мероприятий по внедрению этой модели в практику здравоохранения будет медицинский, так как реабилитационное отделение позволит снизить заболеваемость дорсопатиями. Профилактика является одним из основных и перспективных направлений деятельности в медицине. Данные проведенного исследования убеждают еще раз нас в том, что легче, с гораздо меньшими издержками для общества, не допустить возможных обострений данного заболевания, чем потом бороться с уже наступившими негативными последствиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богачева Л. А., Ушаков Г. Н., Вахлаков А. Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I. Альгологическое отделение // Невролог. журн. 1998. № 3. С. 39-42.
2. Богачева Л. А., Ушаков Г. Н., Вахлаков А. Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение II. Алгоритмы диагностики и лечения // Невролог. журн. 1998. N° 3. С. 42-45.
3. Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. Т. 1, № 1. С. 8-14.
4. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. М., 2007. 247 с.
5. Григорьева В. Н. Роль личностных особенностей больных в хронизации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и пути психокоррекции // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1998. Т. 98, № 8. C. 27-33.
6. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в медицине : учеб. пособие для вузов / под ред. Ю. Л. Шевченко. М. : ГЕОТАР-МЕД, 2004. Гл. 1, 10. С. 12-24, 238-240.
7. Федин А. И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. Нервные болезни. 2002. № 2. С. 2-8.
8. Чернышева Т. В. Качество жизни и фармакоэкономические аспекты лечения больных с синдромом боли в нижней части спины : автореф. дис... д-ра мед. наук. Оренбург, 2008.
Рукопись поступила 26.06.09.
Сведения об авторах:
1. Шаповалова Марина Александровна - заведующая кафедрой экономической теории и экономики здравоохранения Астраханской Государственной Медицинской Академии, д.м.н., доцент;
2. Корецкая Людмила Рустемовна - заведующая отделением неврологии, НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД»; e-mail: 1е1ка1966@таг7.гн; раб. тел.: (8512)32-26-46.
