CC BY
151
6. Balen A., Rajkowha M. Polycystic ovary syndrome - a systemic disorder? // Best pract. res. clin. obstet. gynaecol. - 2003. - Vol. 17. № 2. - P. 263-274.
7. Legro R. S., Castracane V. D., Kauffman R. P. Detecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome: purposes and pitfalls // Obstet. gynecol. surv. - 2004. - Vol. 59. № 2. - P. 141-154.
8. Association of the polycystic ovary syndrome with genomic variants related to insulin resistance, type 2 diabetes
mellitus, and obesity / J. L San Millan, M. Corton, G. Villuendas et al. // Clin endocrinol. metab. - 2004. - Vol. 89. № 6. -P. 2640-2646.
9. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome / A. K. Schroder, S. Tauchert, O. Ormann et al. // Wien klin. wochenschr. - 2003. -Vol. 115. № 23. - P. 812-821.
Поступила 10.12.2010
М. А. ШАПОВАЛОВА’, Л. P. КОРЕЦКАЯ2
ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КАК МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Астраханской государственной медицинской академии,
Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121;
2НУЗ отделенческая больница на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД»,
Россия, 414041, г. Астрахань, ул. Сун Ят-Сена, 62, тел. 89171712437. E-mail: lelka1966@mail.ru
В соответствии с целью и задачами исследования на базе неврологического отделения НУЗ отделенческой больницы на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» были проведены клинико-экономический анализ фармакотерапии и медицинских услуг за 2009 г., анализ «стоимость болезни» при типичной практике ведения больных за период 2006-2010 гг., оценка расходов на пребывание больных в стационаре.
Ключевые слова: клинико-экономический анализ, АВС, VEN и частотный анализ, «стоимость болезни».
M. A. SHAPOVALOVA1, L. R. KORETSKAYA2
THE ORGANIZATION OF THE MEDICAL TREATMENT IN THE NEUROLOGICAL PRACTICE
AS A MEDIKO-EKONOMICAL PROBLEM
1Public health, economy and health management department of the Astrakhan state medical academy,
Russia, 414000, Astrakhan, Bakinskaya street, 121;
2railroad hospital in Astrakhan-1 «Russian railroads Co»,
Russia, 414041, Astrakhan, Sun Yat-Sen street, 62, tel. 89171712437. Е-mail: lelka1966@mail.ru
In accordance with the purpose and goals of the research, we conducted clinico-economical analysis of pharmacotherapy and medical services for the year 2009, analysis of the disease cost of the typical treatment of patients for the period of 2006-2010, and conducted evaluation of the cost of patient hospital treatment in neurological department of the NOH of the Railroad hospital in Astrakhan.
Key words: clinico-economical analysis, ABC, VEN and frequency analysys, disease cost.
Введение
Стационарная помощь в условиях дефицитного финансирования системы здравоохранения и высокого уровня затратности отрасли является сложной медико-экономической проблемой, требующей оптимизации подходов к диагностике, лечению и профилактике. Клинико-экономический анализ не только позволяет дать оценку адекватности проводимого лечения, но и является основой для научно обоснованной управленческой деятельности медицинских служб.
Учитывая данные факты, на базе неврологического отделения НУЗ отделенческой больницы на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» были проведены исследования, позволяющие оценить расходы на пребывание больных в стационаре, на лекарственную терапию, на медицинские услуги.
Методика исследования
Нами изучены и проанализированы материалы медицинской документации пациентов, обратившихся за медицинской помощью в 2006-2010 гг. в неврологическое отделение НУЗ отделенческой больницы на станции Астрахань-1 ОАО «РЖД» (всего 3434 истории болезни) [4, 5].
АВС-анализ показал процентное распределение расходов на лекарственные средства в исследуемой группе больных. Группа А - это группа лекарств или услуг, затраты на которые составляли 80% расходов на все применявшиеся лекарственные средства, группа В - это группа лекарств или услуг, затраты на которые составляли 15% расходов, С - группа лекарств или услуг, на которую ложилось 5% всех затрат [1, 2, 3]. АВС-анализ продемонстрировал, на какие лекарства
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011 УДК 616 8-009-082:362.11
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
□ N Ш E
□ V
Рис. 1. VEN-анализ использования лекарственных средств внутри A, В и С групп за 2009 г. в %
или услуги преимущественно тратились денежные средства. Частотный анализ лекарственных средств позволил выстроить их в порядке убывания частоты применения, что дополнило АВС-анализ, показывая, на какие средства затрачивались основные деньги: на используемые у большинства больных или на редкие, но дорогие препараты. VEN-анализ классифицировал медикаменты по степени их необходимости и предполагал распределение лекарственных средств по следующим категориям: V (vital) - жизненно важные, E (essential) -необходимые, N (nonessential) - второстепенные, несущественные [1, 2, 3, 6].
В работе использовался один из видов экономического анализа: «стоимость болезни» - метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (в данном случае -в стационаре) с учетом их нетрудоспособности.
Результаты исследования
Проведенный нами АВС- и VEN-анализ затрат на лекарственные средства в неврологическом отделении показал, что общий объем финансовых средств на приобретение лекарственных средств для неврологического отделения за анализируемый 2009 год составлял 395274,93 руб. Общее количество основных лекарственных средств, использованных за год, - 63 наименования.
Из них жизненно важных (V) всего 12,7% наименований, необходимых (E) - 50,8% наименований, второстепенных (N) - 36,5% наименований. Использование АВС-анализа позволило установить, что в группу А входило всего 30% от общего числа лекарственных наименований, в группу В - 29%, в группу С - 41%. В группе А жизненно важных (V) было всего 5,3%, необходимых лекарственных средств (E) - 63,2%, второстепенных лекарственных средств (N) - 31,6% (рис. 1).
Лидером по закупкам лекарственных средств в этой группе являлся актовегин - препарат без доказанной эффективности. На его приобретение было израсходовано 15,7% от общего объема денежных средств. На втором месте - церебролизин - 9,4%, на третьем - мильгамма -6,1%. Таким образом, три первых лидирующих препарата не вошли в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Далее следовали тиоктацид -5,5%, кавинтон - 5,3%. Доля остальных препаратов в общем объеме денежных средств была менее 5%. В группу В входило 29% от общего числа лекарственных наименований, из них жизненно важных (V) было 16,7%, необходимых (E) - 33,3% и второстепенных (N) препаратов -
50%. В группу С входило 41% от общего количества использованных наименований, из них жизненно важных (V) лекарственных средств было 15,4%, необходимых (Е) -53,8%, второстепенных (М) - 30,8%.
Частотный анализ показал, что лидерами по частоте использования в порядке убывания являются никотиновая кислота (63,1%), витамин Е (46,3%), пирацетам (38,6%), диклофенак (28,6%), витамин В12 (28%), найз (24,4%), мидокалм (23,8%), пентоксифиллин (23,6%), витамин В6 (21,6%), кеторол (18,5%), энап (17,5%), фенибут (17,1%), липоевая кислота (16,0%), кавинтон (14,9%), ба-ралгин (14,4%), витамин В1 (13,8%), мильгамма (11,7%), глицин (11,0%), эуфиллин (10,8%), омепразол (10,6%). Остальные препараты занимали доли менее 10%. В сочетании с АВС- и VEN-анализом частотный анализ показал, что основные средства тратятся не на часто употребляемые и жизненно необходимые препараты, а на редкие и дорогие. Таким образом, значительные доли от общего объема денежных средств составляли препараты, относящиеся к второстепенным, а жизненно важные составляли лишь небольшие доли, поэтому расход финансов был не обоснован и не оправдан.
Обращало на себя внимание не в полной мере рациональное использование лекарственных средств. Препараты, занимающие лидирующие позиции в списке используемых в исследуемом ЛПУ, не являлись эффективными в соответствии с принципами доказательной медицины, поэтому необходимо проведение ремоделирования структуры расходов.
Расчет стоимости 1 койко-дня в неврологическом отделении НУЗ отделенческой больницы на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» производился с учетом прямых медицинских затрат (табл. 1). Долевое распределение основных прямых медицинских затрат показало, что в 2006-2010 гг. они имели стабильные доли.
Наибольшая часть приходилась на расходы параклиники - 30,1%. Эти расходы включали в себя затраты на лабораторное обследование, функциональную диагностику, на физиотерапевтическое лечение.
На втором месте была доля затрат на косвенные расходы - 25,3%. В данные расходы были включены затраты, связанные с амортизацией медицинского оборудования, использование площадей, плата за коммунальные услуги. Уравнение регрессии свидетельствовало о формирующейся тенденции роста (Ь=0,32%) данного показателя. На третьем месте стояла заработная плата основного персонала - 12,2%, которая имела устойчивую тенденцию роста при Ь=0,62%. На четвертом месте стояла доля расходов, связанная с питанием пациентов, - 10,1%.
Таблица 1
Структура прямых медицинских затрат на лечение пациента в неврологическом отделении (%)
№ 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
1 Заработная плата основного персонала 9,1 12,2 13,1 13,1 13,7
2 Заработная плата общеучрежденческого персонала 4,2 6,0 6,8 7,0 6,9
3 Начисления на оплату труда основного персонала 2,4 3,2 3,4 3,9 3,8
4 Начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала 1,1 1,6 1,8 1,9 2,4
5 Питание 6,6 9,5 12,0 12,3 10,1
6 Медикаменты 8,1 8,5 7,0 7,9 10,7
7 Расходные материалы 3,3 2,3 2,4 2,4 2,4
8 Расходы параклиники 34,1 33,4 29,5 28,9 24,5
9 Косвенные расходы 31,1 23,3 23,9 22,7 25,6
Таблица 2
АВС-анализ структуры основных прямых медицинских затрат
Наименование статьи расходов % от общей суммы Кумулятивный %
Расходы параклиники 30,1 30,1
Косвенные расходы 25,3 55,4
Заработная плата основного персонала 12,2 67,6
Питание 10,1 77,7
Группа А 77,7
Медикаменты 8,4 86,1
Заработная плата общеучрежденческого персонала 6,2 92,3
Группа В 14,6
Начисления на оплату труда основного персонала 3,3 95,6
Расходные материалы 2,5 98,1
Начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала 1,8 99,9
Группа С 7,7
И только на пятом месте стояла доля расходов, связанных с фармакотерапией, - 8,4%, имеющих устойчивую тенденцию роста при Ь=0,62%.
Наименьшие доли составляли расходы на заработную плату общеучрежденческого персонала (6,2%), затраты на расходные материалы (2,5%), начисления на заработную плату основного персонала (3,3%), начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала (1,8%).
Таким образом, наибольшую долю расходов составляли затраты на параклинику и на пребывание в условиях стационара. Затраты на фармакотерапию при лечении больных составляли от 7% в 2008 году до 10,7% в 2010 году.
Для более точной оценки расходов нами проведен также АВС-анализ структуры основных прямых медицинских затрат (табл. 2).
Было установлено, что в класс А входили расходы на содержание пациента в условиях стационара: косвенные расходы (амортизация медицинского оборудования, использование площадей, плата за коммунальные услуги), заработная плата основного персонала, питание пациента (кроме расходов на параклинику, которые составляли 30,1%). Абсолютно ясно, что в структуре затрат расходы на пребывание в стационаре не могут быть основной составляющей при лечении больного. Затраты на медикаментозную терапию входили лишь в класс В, что также недопустимо.
Стоимость лечения в стационаре определялась за среднее время пребывания больного на койке. Средние затраты на 1 пациента за период 2006-2010 гг. увеличились с 4790,1 руб. на 1 пациента в 2006 году до 9657,9 руб. на 1 пациента в 2010 году (рис. 2), т. е. в два раза. Данный показатель имел устойчивую тенденцию роста при Ь=0,46%. Средний темп роста этих затрат составлял 2,15%. Это связано с увеличением цен на лекарственные средства, инфляцией, а также использованием в лечении новых, более дорогостоящих препаратов.
Непрямые или косвенные затраты, связанные с потерей трудоспособности, были определены нами с учетом экономических потерь за период отсутствия пациента на рабочем месте и состояли из расходов по бюджету социального страхования и потери величины валового регионального продукта у пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение.
Расчет расходов по бюджету социального страхования производился с учетом количества койко-дней, проведенных больными в стационаре. С учетом 100%-ной оплаты по листу временной нетрудоспособности сумма выплат по социальному страхованию определялась среднемесячной заработной платой одного работника в день. С учетом среднего пребывания больного на койке выплаты из бюджета социального страхования на 1 пациента в год составляли 4817,4 руб. в 2006 году, 5873,8 руб. в 2007 году, 7631,4 руб. в 2008
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
9657,9
10000,0
9000.0
8000.0
7000.0
6000.0 ю 5000,0 47
^ 4000,0
3000.0
2000.0 1000,0
0,0.
2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Рис. 2. Динамика средних затрат на лечение в стационаре 1 пациента в 2006-2010 гг. (руб.)
120,0 100,0 80,0 % 60,0
40.0
20.0 0,0
26,5
25,2
27,5
■И!
25,6
22,5
2006 г.
2007 г.
2008 г.
□ потеря величины ВРП
□ расходы по социальному страхованию
Щ средние затраты на лечение в стационаре
Рис. 3. Структура «стоимости болезни» в неврологическом стационаре в 2006-2008 гг. в %
году, и у данного показателя отмечалась формирующаяся тенденция роста при Ь=0,31% и среднем темпе роста 2,1%.
С учетом среднего пребывания больного на койке недопроизводство ВРП или экономические потери из-за временной нетрудоспособности одного пациента в год составляли: в 2006 г. - 8588,2 рубля, в 2007 г. -11059,3 рубля, в 2008 г. - 15448,9 рубля, а уравнение регрессии свидетельствовало о формирующейся тенденции роста (Ь=0,39%) «стоимости болезни» при среднем темпе роста 2,13%.
Таким образом, стоимость болезни с учетом прямых медицинских затрат, с учетом расходов по бюджету социального страхования и экономических потерь в результате недопроизводства ВРП составляла 18195,7 руб. в 2006 году, 23350,6 руб. в 2007 году, 29781,8 руб. в 2008 году. Данный показатель также имел формирующуюся тенденцию роста при Ь=0,32%. Средний темп роста стоимости болезни составлял 2,11%.
Долевое распределение затрат показало, что показатели имели стабильные доли и стоимость болезни была высокой в основном за счет потери величины валового продукта, доля которого составляла в среднем 48,8% (рис. 3).
На втором месте стояла доля расходов по бюджету социального страхования - 25,8%, и наименьшей была доля медицинских затрат - 25,5%.
Обсуждение
Значительные доли от общего объема денежных средств составляли препараты, относящиеся к второстепенным или не являвшиеся эффективными в со-
ответствии с принципами доказательной медицины. Наибольшую долю расходов составляли затраты на параклинику и на содержание пациента в условиях стационара (косвенные расходы). Абсолютно ясно, что в структуре затрат данные расходы не могут быть основной составляющей при лечении больного.
Стоимость болезни была высокой в основном за счет потери величины валового продукта, доля которого составляла в среднем 48,8%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю. Б., Зырянов С. К., Дмитрюк Т. М. Использование АВС^ЕЫ-анализа в клинико-экономическом анализе лечебно-профилактических учреждений (учебно-методическое пособие). - М., 2003. - С. 7-9.
2. Воробьев П. А. Клинико-экономический анализ в развитии системы управления качеством в здравоохранении: Сборник докладов заседания коллегии Минздрава России от 18-21.03.03. -М.: Русский врач, 2003. - С. 223-228.
3. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С. Клиникоэкономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: Ньюдиамед, 2004. - С. 404-407.
4. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. - М.: МИА, 2007. - 350 с.
5. Елисеева И. И., Юзбашев М. М. Общая теория статистики. -М.: «Финансы и статистика», 2003. - 520 с.
6. Служба клинической фармакологии в лечебном учреждении: Учебное пособие / Г. А. Батищева и др.; под ред. В. Г. Кукеса, Ю. Б. Белоусова, Ю. Н. Чернова. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 160 с.
Поступила 17.01.2011
