CC BY
20УДК 616.441-006.-089-033.1
СТЕПЕНЬ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ДИФФУЗНО-УЗЛОВОМ ЗОБЕ И ЕЕ ДИНАМИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Стяжкина С. Н., Чернышова Т. Е., Порываева Е. Л, Демина М. А., Леднева А. В., Матусевич А. Е.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России», 426034, ул. Коммунаров, 281, г. Ижевск, Россия Для корреспонденции: Леднева Анна Викторовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, 426034, ул. Коммунаров, 281, г. Ижевск, Россия. E-mail: AnnaVLed@ya.ru For correspondence: Ledneva Anna Viktorovna Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Faculty Surgery the Izhevsk State Medical Academy, 426034, Kommunarov, 281, Izhevsk, Russia. E-mail: AnnaVLed@ya.ru
Information about authors:
Styazhkina S. N. http://orcid.org/0000-0001-5787-8269 Chenyshova T. E. http://orcid.org/0000-0003-4268-145X Poryvaeva E. L. http://orcid.org/0000-0002-0650-5064а Demina M. A. http://orcid.org/0000-0002-9872-3674 Ledneva A. V. http://orcid.org/0000-0003-3871-6197 Matusevich A. E. http://orcid.org/0000-0001-5438-3607
РЕЗЮМЕ
Высокая степень коморбидности при диффузно-узловом зобе увеличивает анестезиологический риск во время операции, осложняет течение послеоперационного периода, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой. Материалы и методы. Проведено исследование степени коморбидности среди 95 больных диффузно-узловыми формами зоба. Все больные были разделены на 2 группы: первая - эутиреоидный зоб, вторая - гипотиреоидный зоб. Полиморбидность проанализирована по индексу коморбидности Чарлсона. Результаты. Медиана показателя соматических заболевания на человека при диффузно-узловом зобе с эутиреозом составила 2,87, при гипотиреозе - 4,01. Все нозологии, анализируемые в исследовании, у лиц с исходным гипотиреозом регистрировались достоверно чаще и имели низкую корреляцию с продолжительностью периода регистрации сниженной функции щитовидной железы, так как относительно точное начало гипотиреоза выявлено у только 4 пациентов, которым по производственной необходимости ежегодно проводилась оценка уровня тиреоидных гормонов. Качество компенсации гипотиреоза и индекса коморбидности имели среднюю по величине взаимосвязь (r=0,49; p<0,05). Частота и степень коморбидности в послеоперационный период была выше при исходном эутиреоидном состоянии. Выводы. Гипотиреоз сопровождается множественной дисфункцией различных органов и систем «per se». В то же время, эта группа пациентов, знающая свой диагноз и его последствия, более серьезно относится к своему здоровью. Все это приводит к тому, что у них чаще выявляется коморбидная патология, но менее значимо она прогрессирует в послеоперационный период.
Ключевые слова: коморбидность, гипотиреоз, эутиреоз, диффузно-узловой зоб.
THE DEGREE OF COMORBID PATHOLOGY IN DIFFUSE-NODAL GOITER AND ITS DYNAMICS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
Styazhkina S. N., Chernyshova T. E., Poryvaeva E. L., Demina M. A., Ledneva A. V., Matusevich A. E.
The Izhevsk State Medical Academy, 426034, Kommunarov, 281, Izhevsk, Russia
SUMMARY
High degree of comorbidity in diffuse-nodular goiter increases anesthetic risk during surgery, complicates the course of the postoperative period, especially in patients with concomitant diabetes, cardiovascular diseases, bronchial asthma. Materials and methods. A study was made of the degree of comorbidity among 95 patients with diffuse-nodular goiter forms. All patients were divided into 2 groups: the first - euthyroid goiter, the second - hypothyroid goiter. Polymorbidity was analyzed by the Charlson's comorbidity index. Results. The median of the indicator the somatic diseases per personfor in diffuse-nodal goiter with euthyroidism was 2,87, with hypothyroidism - 4,01. All of the nosology analyzed in the study was significantly more likely to be registered in patients with the initial hypothyroidism and had a low correlation with the duration of the registration of a decreased thyroid function, since only 4 patients were diagnosed with a relatively accurate onset of hypothyroidism that underwent an annual thyroid hormone level. The quality of compensation for hypothyroidism and comorbidity index had an average interrelationship (r = 0,49, p <0,05). The frequency and degree of comorbidity in the postoperative period was higher with the original euthyroid state. Conclusions. Hypothyroidism is accompanied by multiple dysfunctions of various organs and systems «per se». At the same time, this group of patients, who knows their diagnosis and its consequences, take their health more seriously. All this leads to the fact that they often have comorbid pathology, but less significant it progresses in the postoperative period.
Key words: comorbidity, hypothyroidism, euthyroidism, diffuse-nodal goiter
2017, том 20, №3
Коморбидность - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность) [1].
Термин «коморбидность» (comorbidity) был впервые предложен Feinstein в 1970 г. для отражения существования «любых клинических сущностей, которые выявляются или выявлялись в анамнезе заболевания пациента» [2].
Концепция коморбидности зародилась и вначале чаще использовалась в психиатрии [3]. В последние годы эта концепция вышла за рамки психиатрической науки, стала широко применяться во многих отраслях медицины и приобрела важное практическое и социально-экономическое значение. Изучение клинической картины коморбидных нарушений важно для дифференциальной диагностики, так как коморбидные заболевания нередко трансформируют клинические проявления друг друга [4]. Концепция коморбидности имеет большое значение не только для дифференциальной диагностики сосуществующих состояний и изучения их влияния на течение основного заболевания и качество жизни пациентов, но и для понимания объединяющих основное и коморбидные заболевания этиологических и патогенетических механизмов, и выбора наиболее эффективных подходов к их лечению [4].
В терапии степень влияния коморбидного нарушения на состояние пациента может быть разной. В том случае, когда коморбидность заболеваний сопровождаются клиническими проявлениями, они могут существенно влиять на общее состояние, значительно нарушая качество жизни пациента в целом. В хирургии коморбидные заболевания внутренних органов способны существенно изменить течение послеоперационного периода и оказать влияние на прогноз. Существующие на сегодняшний день стандарты и подходы в хирургии включают анализ сопутствующей патологии при выборе методов анестезии, объема и вида оперативного вмешательства. Достаточно часто хирургическая патология является следствием или крайним проявлением хронической патологии внутренних органов, неблагоприятный прогноз и высокую смертность, при которой обусловливает не только течение основного заболевания, но и сопутствующих.
В 2009 году профессором Ф.И. Беляловым предложены 12 тезисов коморбидности, из них в хирургической практике особенно важно учитывать, что коморбидность часто встречается у пожилых людей, она увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз. Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявле-
ния, затрудняющие своевременную постановку диагноза, например, при дифференциальной диагностике в условиях приемного отделения острого хирургического заболевания живота при обострении хронического процесса со стороны внутренних органов, не требующего хирургического вмешательства. Лечение пациентов тоже должно проводиться с учетом коморбидного фона, так как при этом увеличивается количество медикаментов, соответсвенно повышается риск их побочных эффектов и нежелательного взаимодействия, увеличиваются экономические затраты на лечение [5, 6].
При диффузно-узловом зобе, высокая степень коморбидности увеличивает анестезиологический риск во время операции, осложняет течение послеоперационного периода, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой. Все эти заболевания требуют предоперационной подготовки в профильных отделениях стационара. Так же состояние самого тиреоидного гормонального фона может патогенетически влиять на развитие заболеваний других органов и систем [7].
Сочетание нескольких болезней затрудняет проведение научных исследований и требует особых методических подходов. Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний предложено несколько индексов коморбидности. Самый популярный индекс Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности [8, 9, 10].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено исследование степени коморбидности среди 95 больных диффузно-узловыми формами зоба. Все больные были разделены на 2 группы: первая - эутиреоидный зоб, вторая -гипотиреоидный зоб. Обе группы были сравнимы по возрасту и полу. Средний возраст больных составил 46±11 лет. По гендерному признаку в обеих группах преобладали женщины - 86%. Каждая группа была разделена еще на 2 подгруппы: до операции и после операции (табл. 1). Соматические заболевания в группах наблюдения встречались часто и имели значимую динамику по десятилетиям возраста в диапазоне 30-81 год (R=0,18). Полиморбидность проанализирована по индексу коморбидности Чарлсона - ИК, при расчете которого суммируются баллы сочетан-ной патологии с учетом возраста пациентов. Мы расширили спектр нозологий, включенных в ИК, так как изначально из исследования исключались пациенты со злокачественными опухолями, лейкемией, лимфомами, метастазирующими злокачественными опухолями, ВИЧ и СПИДом, туберкулезом. В модифицированный ИК были вклю-
чены помимо инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности, хроническая ишеми-ческая болезнь сердца, артериальная гипертония. В группу «Патологии системы дыхания» включены хронические обструктивные и необструк-тивные заболевания легких. Группа заболеваний желудочно-кишечного тракта расширена за счет включения в нее, наряду с язвенной болезнью и поражением печени, таких нозологий как хронический гастродуоденит, панкреатит, холецистит и желчнокаменной болезни. В группу «Нефро-уро-логические болезни» включен хронический уретрит, простатит, мочекаменная болезнь. Дополнительно к ИК добавлялось по 1 баллу за каждые 10 лет жизни более 40 лет, что составило для лиц 40-49 лет - 1 балл, 50-59 лет - 2 балла и так далее.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медиана показателя при диффузно-узловом зобе (ДУЗ) с эутиреозом составила 2,87 соматических заболевания на человека, при гипотиреозе
- 4,01. Компенсация дистиреоза с достижением многолетней и стойкой компенсации как тиреотоксикоза, так и послеоперационного гипотиреоза связана с показателями полиморбидности по соматическим заболеваниям. Коэффициент корреляции с качеством компенсации был оценен в группе пациентов с гипотиреозом и составил 0,41 (р<0,01). Спектр соматической патологии представлен в таблице 1.
При гипотиреозе патология системы дыхания встречалась в 3 раза чаще, но в послеоперационный период не имела динамики в отличие от 1-й группы, где показатель возрос в 2 раза. Патология системы пищеварения встречалась с одинаковой частотой, но в послеоперационном периоде при эутиреозе она возросла на 35%, а при исходном гипотиреозе
- на 10%, то есть соотношение составило 3,5 / 1,0. При гипотиреозе чаще регистрировалась патология мочевыделительной системы (233 / 1). В послеоперационный период у больных с исходным эутиреозом патология возраста на 7,6%, в то время как при гипотиреозе частота ее регистрации снизилась вдвое с 31,8 до 15,0%. При анализе патологии эндокринной системы выявлена более высокая частота сахарного диабета при исходном гипотиреозе (1 / 53), при этом у эутиреоидных пациентов выявление сахарного диабета 2 типа возросло в 5 раз, а при исходном гипотиреозе в 1,5 раза. Патология опорно-двигательного аппарата встречалась чаще при исходном гипотиреозе (1 / 2,6). В послеоперационный период при эутиреозе она возросла в 3 раза и не имела динамики у лиц с гипотиреозом. Хрониче-
ская венозная недостаточность в 5 раз чаще встречалась при гипотиреозе, однако, в послеоперационный период не имела тенденции к повышению частоты регистрации в отличие от лиц с исходным эутиреозом, где ее частота возросла с 2,9% до 15,0% (рис. 1).
Компенсация послеоперационного гипотиреоза не имела принципиального значения для значений ИК у пациентов с исходным первичным гипотиреозом (7=0,37; р=0,71). Для пациентов, прооперированных при исходном эутиреозе, качество компенсации имело большое значение (7=0,07; р=0,02).
70 60 50 40 30 20 10 0
ДУЗ с эутиреозом ДУЗ с гипотиреозом.
Рис.1. Распространенность сопутствующей патологии у больных ДУЗ с эутиреозом.
Все нозологии, анализируемые в исследовании, у лиц с исходным гипотиреозом регистрировались достоверно чаще и имели низкую корреляцию с продолжительностью периода регистрации сниженной функции щитовидной железы, так как относительно точное начало гипотиреоза выявлено у только 4 пациентов, которым по производственной необходимости ежегодно проводилась оценка уровня тиреоидных гормонов. Качество компенсации гипотиреоза и ИК имели среднюю по величине взаимосвязь (г=0,49; р<0,05).
В структуре сопутствующей патологии при исходном гипотиреозе преобладала патология опорно-двигательного аппарата (7= 2,24; р=0,015) и сердечно-сосудистой системы (7=2,33; р=0,02).
Частота и степень коморбидности в послеоперационный период была выше при исходном эути-реоидном состоянии. (рис. 2, 3).
Рис. 2. Динамика регистрации сопутствующей патологии у больных ДУЗ с эутиреозом в послеоперационный период
2017, том 20, №3
Таблица 1
Системность патологических процессов обследованных пациентов
Нозологии Группы наблюдения
1-я группа Эутиреоз (п=55) 2-я группа Гипотиреоз (п=40)
До операции (п=35) Через г сле субт ной ТЭ од по-оталь-(п=20) До операции (п=20) Через год после тотальной ТЭ (п=20)
п(чел) (%) п(чел) (%) п (чел) (%) п(чел) (%)
Дыхательная система. Всего: ХОБЛ ХНБ Пищеварительная система: Всего: Хр.гастрит, гастродуо-денит Энтериты,колиты, СРК Язвенная болезнь Холецистит, ЖКБ, ПХЭС Хр. панкреатит Хр. гепатит, Стеатогепатоз, Мочевыделительная система. Всего: Хронический пиелонефрит Мочекаменная болезнь Хр. простатит, аденома простаты Эндокринная система. Всего без патологии ЩЖ: СД2 Опорно-двигательный аппарат: Артриты и артрозы Остеохондроз Патология сердечнососудистой системы: ИБС АГ Хроническая венозная недостаточность 2 1 1 14 6 2 1 0 0 2 1 0 2 3 1 0 2 1 0 1 9 4 5 8 2 6 1 7,7% 40,0% 13,6% 2,8% 2,8% 25,7% 22,8% 2,9% 4 2 2 15 7 1 0 1 3 1 1 0 1 7 5 1 1 3 1 2 3 14 5 9 10 2 8 3 20% 75,0% 21,2% 15,0% 15,0% 70% 50,0% 15,0% 6 2 4 9 5 0 0 1 1 0 1 0 1 7 2 2 3 3 0 5 13 8 5 12 4 8 3 30% 45,0% 31,8% 15,0% 15,1% 65,0% 60,0% 15,0% 6 2 4 11 5 0 0 1 3 1 0 0 1 3 1 2 0 5 5 13 8 5 11 4 8 3 30% 55,0% 15,0% 25,0% 25,0% 65,0% 55,5% 15,0%
Итого 46 60 86 111
На одного больного 2,09 1,82 3,91 5,55
Примечание: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ПХЭС - постхолецистэктомический синдром; ЖКБ - желчно-каменная болезнь; ХВН - хроническая венозная недостаточность; ЖДА - железо-дефицитная анемия.
■ Система пищеварения
□ Мочевыделительная система
□ Патология опорно-двигательного аппарата
■ Патология середчно-сосудистой системы
□ Хр. венозная недостаточность
Рис. 3. Динамика регистрации сопутствующей патологии у больных ДУЗ с исходным гипотиреозом в послеоперационный период
ВЫВОДЫ
Можно заключить, что гипотиреоз сопровождается множественной дисфункцией различных органов и систем per se. В то же время, эта группа пациентов, знающая свой диагноз и его последствия, более серьезно относится к своему здоровью. В отличие от 1-й группы пациентов, они не только контролирует динамику УЗИ, но и настроены к четкому соблюдению рекомендаций врача, привыкли к ежедневному и правильному (за 30 минут до еды и натощак) приему левотироксина, контролю своего состояния и уровня тиреоидного спектра гормонов. Все это приводит к тому, что у них чаще выявляется коморбидная патология, но менее значимо она прогрессирует в послеоперационный период.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматиза-ция и психосоматические расстройства: монография. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2010. 230 с.
2. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. (eds). Headache in clinical practice. ISIS. Medical Media; 1998. 213 p.
3. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. Смулевич А.Б. М., 1997: 28-54.
4. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Комор-бидность мигрени: обзор литературы и подходы к изучению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. 107(3): 64-73.
5. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография. 7-е изд. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2011; 305 с.
6. Вёрткин А.Л., Скотников А.С. Коморбид-ность. Лечащий врач. 2013; 8. Доступно по: https:// www.lvrach.ru/2013/08/15435786/. Ссылка активна на 11.07.2017
7. Стяжкина С.Н., Журавлев К.В., Леднева А.В., Ларин В.В., Климентов М.Н., Чернышева Т.Е. Роль коморбидной патологии в хирургии. Фундаментальные исследования. 2011; 7: 138-140; Доступно по: https://fundamental-research.ru/ru/article/ view?id=26744 Ссылка активна на 11.07.2017.
8. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation J Chron Dis 1987; 40 (5): 373-383.
9. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure comorbidity: a critical review of available methods J Clin Epidmiol. 2003; 56: 221-229.
10. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet. 2006; 367: 550-551.
REFERENSES
1. Soobennikov V.S., Belyalov F. Somatizacija i psihosomaticheskie rasstrojstva: monografija. Irkutsk: RIO IGIUVa; 2010. 230 p. (In Russ.).
2. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. (Eds). Headache in clinical practice. ISIS. Medical Media; 1998. 213 p.
3. Depressii i komorbidnye rasstrojstva. Pod red. Smulevich A.B. M., 1997: 28-54. (In Russ.).
4. Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Comorbidity of migraine: a review of the literature and approaches to the study. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2007. 107 (3): 64-73. (In Russ.).
5. Belyalov F.I. Lechenie vnutrennih boleznej v uslovijah komorbidnosti: monografija. 7-e izd. Irkutsk: RIO IGIUVa; 2011; 305 p. (In Russ.).
6. Vortkin A.L., Skotnikov A.S. Comorbidity. Lechashhij vrach. 2013; 8. Available by: https://www. lvrach.ru/2013/08/15435786/. The link is active on 11.07.2017 (In Russ.).
7. Styazhkina S.N., Zhuravlev K.V., Ledneva A.V., Larin V.V., Klimentov M.N., Chernysheva T.E. The role of comorbid pathology in surgery. Fundamental'nye issledovanija. 2011; 7: 138-140; Available on: https:// fundamental-research.ru/en/article/view?id=26744 This link is active on 11.07.2017. (In Russ.).
8. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation J Chron Dis 1987; 40 (5): 373-383.
9. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure comorbidity: a Critical review of available methods J Clin Epidmiol. 2003; 56: 221-229.
10. Van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet. 2006; 367: 550-551.
Исходно 1 год
