Отдаленные результаты хирургического лечения диффузно-токсического зоба Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

III. ХИРУРГИЯ

УДК 616.441-008.63

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

ОБ АВТОРАХ

Сафарова Л.Ш. -PhD докторант

Сафарова Л.Ш.

Научный Центр Хирургии им. М.А.Топчибашева, Баку, Азербайджан

Ключевые слова:

Диффузно-токсический зоб, щитовидная железа, тиреотоксикоз.

Аннотация

В статье представлены методы хирургического лечение диффузно-токсического зоба,в целях улучшение качества жизни больных в послеоперационном периоде.Послеоперационный гипотиреоз является единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения ДТЗ, который достаточно легко компенсируется препаратами I-тироксина и абсолютно неприводит к снижению качества жизни пациентов. Поэтому наиболее оптимальным, патогенетически, анатомически и физиологически обоснованным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ, вероятно, следует признать тиреоидэктомии.

Диффузды-улы зобты хирургиялыщ емдеудщ узак мерз1мд1 нэтижелер1

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ

Сафарова Л.Ш. -PhD докторант

Сафарова Л.Ш.

М.А. Топчибашев атындаш шлыми хирургиялыщ орталыщ, Баку, Азербайджан

Туйш сездер

Диффузды-улы зоб, калканша без, тиреотоксикоз.

Ацдатпа

Макалада наукастардыщ отадан кейшп вм'р суру сапасын арттыру максатында диффузды-улы зобты емдеудщ тэслдер1 ±сынылган. Отадан кейшп гипотиреоз ДУЗ хирургиялык емдеудщ ен ощтайлы жолы жэне L- тироксин препаратымен ощай компенсациялы болып табылады жэне наукастардыщ вм'р сапасын твмендетуне мумк'шдк бермейд1. Сол себепт ДУЗ отамен емдеу кезнде патогенетикалык, анатомиялык жэне физиологиялык дэлелд1 квлемi бойынша ен ощтайлысы тиреоидэктомия.

Long-term results of surgical treatment diffuse toxic goiter

ABOUT THE AUTHORS

Sapharova L.Sh. -PhD candidate

Sapharova L.Sh.

Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibashev, Baku, Azerbaijan

Keywords:

Diffuse toxic goiter,thyroid, thyrotoxicosis

Summary

The article presents the methods of surgical treatment of diffuse toxic goiter, with a view to improving the quality of life of patients in the postoperative period. Postoperative hypothyroidism is the only predictable outcome of the clinical course of surgical treatment of Graves' disease, which is quite easily compensated preparations of L-thyroxine and does not degrade the quality of life of patients. Therefore, the most optimal, pathogenesis, anatomically and physiologically sound volume of operative intervention at DTZ should probably acknowledge thyroidectomy.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗН0-Т0КСИЧЕСК0Г0 ЗОБА

Актуальность

Диффузно-токсический зоб (ДТЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), имеющих аутоиммунную природу(1.3.6). Мнения различных ученых относительно выбора оптимального метода лечения пациентов с ДТЗ значительным образом отличаются. Несмотря на то, что многие иностранные исследователи предпочитают терапию 1311, операция на ЩЖ - признанный метод лечения при ДТЗ, широко применяемый в нашей стране и за рубежом. Многие авторы рекомендуют расширять показания к хирургическому лечению, так как это наиболее быстрый способ избавления от тиреотоксико-за(1.2.4.7.). Однако внастоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ. Одни исследователи предлагают выполнять субтотальную резекцию в надежде на достижение эутиреоидного состояния у возможно большего числа оперированных больных. В то же время, другие исследователи рекомендуют выполнять тире-оидэктомию, так как считают послеоперационный гипотиреоз не осложнением, а целью операции при ДТЗ объясняя при этом свой подход тем, что при сохранении части ЩЖ, по сути, остается «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы, следовательно, существует высокая вероятность рецидива тиреотоксикоза. Обнаружение при гистологическом исследовании в 3,4-13,5% наблюдений рака щитовидной железы, развивающегося на фоне ДТЗ, также, по их мнению, является аргументом в пользу тиреоидэкто-мии(8.9.). Кроме того, ученые полагают, что, если тиреоидэктомия проводится в специализированных клиниках, опытными специалистами,™ риск послеоперационных осложнений не превышает такового при субтотальной резекции щитовидной железы. Для выбора наиболее рационального подхода к лечению, а также для оценки его эффективности по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирурга и субъективной точки зрения пациента, экспертами ВОЗ предложено изучение качества жизни, как наиболее надежного и чувствительного критерия(2.3.5.6.8.9). Таким образом, увеличение заболеваемости, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни больных после операции, отсутствие четких критериев прогноза хирургического лечения и необходимость выбора оптимального объёма операции послужили основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Анализ и прогнозирование отдалённых результатов хирургического лечения больных с диффузно-токсическим зобом с целью улучше-

ние качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Работа проводилась в Научном Центре Хирургии в отделении эндокринной хирургии. Работа основывалась на опыте 480 больных с диагнозом ДТЗ, находившихся на стационарном лечении с 2012 по 2014 годы. Из них 347 (72,3 %) составили лица женского и 133 (27,7%) мужского пола. Средний возраст исследуемых больных составил 36,5±2,7 лет (от 18 до 67 лет).

Больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 252 больных которым осуществляли субтотальную резекцию щитовидной железы с оставлением 3-6 гр. ткани железы. Вторая (основная) груп-па-228 пациента которым произведена тирео-идэктомия. Среди исследуемых больных легкая степень тиреотоксикоза была определена у 51 (10,6%), средне тяжелая у 220 (45,8%), а тяжелая среди 209 (43,5%) пациентов.

При обращении в стационар больные жаловались на головные боли, сердцебиение, одышку, общую слабость, потливость, похудание, раздражительность, плаксивость, депрессивные расстройства.

Всем больным при поступлении и в динамике лечения были выполнены следующие методы исследования: сбор анамнеза, лабораторно-ин-струментальные исследования, оценка качества жизни исследуемых пациентов на этапах хирургического лечения предложенным комплексом тестирования (БР 36, шкала Занга, шкала Га-мельтона) и анкетирования.

Общеклинические лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, определение в сыворотке крови ТТГ, Т3, общего и свободного Т4. В качестве инструментальных методов обязательным было ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Рис.1

<= 21 - 31 - 41 - 51- > 20 30 40 50 60 60

ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 2-2016

51

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗН0-Т0КСИЧЕСК0Г0 ЗОБА

Таблица1

Степень тяжести тиреотоксикоза у наблюдаемых больных с диффузным токсическим зобом.

Степень тяжести Пол Колич. больных Всего

Абс. % Абс. %

Легкая М 10 7.5 51 10,6

Ж 41 11,8

Средне-тяжелая М 53 39.9 220 45,8

Ж 167 48.1

Тяжелая М 70 52.6 209 43,5

Ж 139 40.1

Таблица 2

Тиреоидный статус больных с ДТЗ через 1,5-2 года

Возраст Эутиреоз Гипотиреоз субклинический Гипотиреоз клинический Рецидив Всего больных

До 20 лет 19 (3,1%) - - 1(0,2%) 20

21 - 30 133(27,7%) 2(0,41%) 1(0,2%) 1(0,41%) 137

31 - 40 142 (29,5%) 4 (0,83%) 2(0,41%) 2 (0,6%) 150

41 - 50 112(23,3%) 3 (0.6%) 1 (0,2%) 2 (0,41%) 118

51-60 33 (6,8%) 4(0,83%) 3(0,6%) 1 (0,2%) 41

свыше 60 10 (2,08%) 2 (0,41%) 2 (0,41%) - 15

Итого 449 (93,5%) 15(1,9%) 9(1,87%) 7(1,45%) 480(100%)

Рис. 2.

Развитие рецидива в отдаленные сроки лечения.

Способы изучения качества жизни: анкетирование и сбор данных пациентов для профилактики, прогнозирования послеоперационных осложнений, а также изучения отдаленных результатов лечения мы осуществляли предложенным комплексом тестирования с изучением состояния психологического статуса.Обязательным при изучении качества жизни исследуемых пациентов с ДТЗ, наряду со стандартной анкетой БРЭв, определяли чувство тревоги (шкала Занга), а также оценивали психологическое состояние (шкала Гамельтона).

Результаты исследования

Таким образом мы провели изучение тирео-идного статуса 480 оперированных больных через 1,5-2 года и получили следующие результаты (таблица).

Срок наблюдения был ограничен двумя годами, так как наш опыт и анализ литературы свидетельствуют, что к этому времени завершается этап реабилитации больного и становится возможным дифференцировать стойкие нарушения функции щитовидной железы от транзиторных.

РрциднП

о11 до 3 лет

I группа 7(1,46%)

по <1

Н группа отсутствует Щ

В состоянии эутиреоза находились 93,5% (п=480) оперированных больных. Гипотиреоз нами был выявлен у 15 больных (1,9%), однако у большинства он был компенсированным (субклиническим) и не требовал применения лечебных мер. Клинический гипотиреоз был у 9(1,87%) пациентов, и все они находились на заместительной терапии тиреоидными гормонами, что позволяло им сохранять социальную активность и трудовую деятельность. Анализируя отдаленные результаты хирургического лечения, было установлено, что у 7 (1,45%) пациентов I группы после СРЩЖ развился рецидив тиреотоксикоза (один из самых неблагоприятных исходов при лечении ДТЗ в целом), для ликвидации которого двум из них была проведена радиойодтерапия, а одному пациенту - повторная операция.

Изучение результатов хирургического лечения ДТЗ нами проведено, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, на основании изучения качества жизни оперированных больных, по методике разработанной в ФХК, с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ). В результате опроса пациентов на дооперацион-ном этапе было выявлено, что заболевание оказывало негативное влияние на многие аспекты качества жизни.

В среднем ИКЖ пациентов до операции составлял лишь 67,11±13,95 баллов. Самые низкие значения среди всех компонентов КЖ зарегистрированы при оценке пациентом проведенного консервативного лечения. Низкие показатели КЖ мы наблюдали по следующим пунктам: физическое состояние, эмоциональная функция,

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

I группа Столбец

Рис. 3.

Оценка депрессии по шкале Гамельтона в отдаленные сроки лечения исследуемых больных диффузным токсическим зобом.

0-7 баллов 8-13 баллов 14-18 баллов 19-22 баллов более 23 баллов

интеллектуальная функция, поддержание социальных контактов, половая функция.

При повторном анкетировании пациентов через 6 месяцев после операции, было отмечено достоверно значимое улучшение показателей качества жизни (в среднем ИКЖ составлял 84,47±12,63). По мере увеличения послеоперационного срока отмечается тенденция к дальнейшему росту качества жизни.

При сравнении показателей качества жизни пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы и после тиреоидэктомии, достоверных различий нами выявлено не было. Суммарное количество баллов в I- группе составляло в среднем 119,41±18,73, во II группе -121,52 ±19,17 (р>0,05). Также не выявлено существенных различий при рассмотрении отдельных показателей качества жизни.

Для определения возможного влияния заместительной гормональной терапии на уровень качества жизни, было проведено сравнение показателей ИКЖ больных, принимающих препараты Ьтироксина и ИКЖ больных, которые не получают заместительной терапии. При этом достоверных различий в полученных результатах

»ПгрцтИ

I П.

Рис. 4.

Результаты исследования в отдаленные сроки лечения чувства Тревоги.

№ й*«и (О-?* Свихи 75-40 баллн

выявлено не было: ИКЖ составил 120,46±17,90 усл.ед. и 114,44±24,31 усл.ед. соответственно (р>0,05).

Вместе с тем, послеоперационный гипотиреоз является единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения ДТЗ, который достаточно легко компенсируется препаратами Ьтироксина и абсолютно неприводит к снижению качества жизни пациентов. Поэтому наиболее оптимальным, патогенетически, анатомически и физиологически обоснованным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ, вероятно, следует признать тиреоидэктомии.

субтотальная резекция Итиреоидэктомия здоровье

щитовидной железы

ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАгДКНБТАМ № 2-2016

53

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗН0-Т0КСИЧЕСК0Г0 ЗОБА

Литература

References

1. Agayev R.A. Agayeva A.R. Aslanova J.B.,Ysifov S.Y., Qhmsdova S.N. "Diffuz toksiki urlarin csrrahi mualicssi zamani smsliyyatin hscminin ad-ekvat se<;ilmssi /""Csrrahiyys" 2012 N3 Ssh.7-9.

2. Agayev R.A. Agayeva A.R. Toksiki diffuzurun muasir csrrahi mualicssi//Azsrbaycan-Turkiys csrrahiyys vs qasrtoentrologiya gunlsri. Baki 6-7 iyun 2014 ssh.129.

3. Агаев Р.А., Шахвердиева Ш.И., Саидова Ф.Х., Рахмани С.А. Влияние эфферентной терапии на уровень эндотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом, сочетающимся с сахарным диабетом //Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 2000.- с.3-4;

4. Агаева А.Р., проф. Агаев Р.А., Юсифов С.Ю. clinik-functional features of atrial fibrillation in diffuse toxic goiter /Oncology-XXI century Svet-logorsk 28 april-3 may 2015 стр. 25-27

5. Ветшев П.С, Балаболкин М.И., Петунина H.A. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. - 2000. - № 8. - С. 5 - 9.

6. Ветшев П.С., БалаболкинМ.Л., Петунина H.A., Трухин JI.B. О показаниях к хирургическому лечению токсического зоба /Хирургия. - 2000.-№8.- с.4-7.

7. Шахсуваров О.М., Саидова Ф.Х., Алекперова Ш. И. О возможности хирургического лечения тиреотоксикоза при злокачественном экзофтальме //T.e.d. prof. Э. Msmmsdovun 60 illik yubileyins hssr edilmi§ elmi praktik konfransin materiallari. Baki 19-20 oktyabr 2015- ci il

8. Alekberova Sh. i. Effects of levothyroxine treatment on hemostasis parameters in patients with hypothyroidism 8 th Annual Meeting of /Chinese College of Surgeons and 19 th Annual Mneeting of the European Society of Surgery. Beijing May 15-17 2015. S-201-202.

9. Alekberova Sh. i., Shahverdiyevi.N.The incid-ance of hypthyoroidism after surgery for toxic goiter./European Journal of Biomedical and life Sciences N3.Austria, Vienna 2015.

1. Agayev R.A., Agayeva A.R., Aslanova J.B.,Ysifov S.Y.,9hmsdova S.N. "Diffuz toksiki urlarin csrrahi müalicssi zamani smsliyyatin hscminin adekvat seifilmssi /""Csrrahiyys" 2012 N3 Ssh.7-9.

2. Agayev R.A., Agayeva A.R., Toksiki diffuzurun müasir csrrahi müalicssi//Azsrbaycan-Türkiys csrrahiyys vs qasrtoentrologiya günlsri. Baki 6-7 iyun 2014 ssh.129.

3. Agayev RA, Shahverdiyeva ShI, Saidova FKh, Rahmani SA Influence of efferent therapy on the level of endotoxicosis in patients with diffuse toxic goiter combined with diabetes mellitus // Actual questions of endocrinology . Perm, 2000.- P.3-4 ;

4. Agayeva AP, Agayev RA, Yusifov SYu clinik-functional features of atrial fibrillation in diffuse toxic goiter / Oncology-XXI century Svetlogorsk 28 april-3 may 2015 P.25-27

5. Vetshev PS, Balabolkin MI, Petunina HA About the indications for surgical treatment of diffuse toxic goiter // Surgery . - 2000. - № 8. - P. 5 - 9 .

6. Vetshev PS, Balabolkin ML, Petunina HA, Truhin LV About the indications for surgical treatment of diffuse toxic goiter / Surgery . -2000.- №8.- P.4-7.

7. Shahsuvarov OM, Saidov FH, Alekperov ShI On the possibility of surgical treatment of hyperthyroidism in malignant exophthalmos //T.e.d. prof. 9. Msmmsdovun 60 illik yubileyins hssr edilmi§ elmi praktik konfransin materiallari. Baki 19-20 oktyabr 2015- ci il.

8. Alekberova ShI Effects of levothyroxine treatment on hemostasis parameters in patients with hypothyroidism 8 th Annual Meeting of /Chinese College of Surgeons and 19 th Annual Mneeting of the European Society of Surgery. Beijing May 15-17 2015. S-201-202.

9. Alekberova ShI, Shahverdiyev IN The incidance of hypthyoroidism after surgery for toxic goiter./ European Journal of Biomedical and life Sciences N3. Austria,Vienna 2015.