CC BY
6
УДК 616.133.33-004.6:616-089.819.5-089.843 DOI: 10.26683/2786-4855-2021-2(36)-14-24
СТЕНТУВАННЯ УЛЬТРАЕМБОЛОНЕБЕЗПЕЧНИХ КАРОТИДНИХ СТЕНОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ З ВИКОРИСТАННЯМ МЕТОДИКИ ПОТР1ЙНОГО ПРОТИЕМБОЛ1ЧНОГО ЗАХИСТУ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, М.О. ЗОР1Н2, А.Ю. М1РОШНИЧЕНКО1, Н.О. ЧЕРЕДНИЧЕНКО2
:Дншропетровська обласна клiнiчна лiкарня iMeHi I.I. Мечникова, м. Дншро, Украша 2Дншровський медичний унiверситет, м. Днiпро, Украша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 01.06.21 *Date of acceptance — 09.06.21
*Дата подачi рукопису — 01.06.21 *Дата ухвалення — 09.06.21
*Дата подачи рукописи — 01.06.21 *Дата одобрения к печати — 09.06.21
Мета роботи - розробити методику потртного протиемболгчного захисту з одночасним використанням систем проксимального протиемболгчного захисту, дистальних протиембо-л1чних ф1льтр1в i двошарових micromesh каротидних стент1в для каротидного стентування ультраемболонебезпечних каротидних стенозiв та оцтити гг ефективтсть i безпечтсть.
Mamepianu та методи. З 2016р. виконано 23 каротидних стентування ультраемболонебезпечних каротидних стенозiв з використанням методики потртного протиемболiчного захисту, суть яког полягае в стльному використанн систем проксимального та дисталь-ного протиемболiчного захисту i каротидних двошарових micromesh стентiв. УЫ пащен-ти мали симптомш стенози: транзиторш iшемiчнi атаки у певному каротидному басейн (n= 7), iшемiчнi iнсульти (n=16). Вт пацiентiв становив вiд 57 до 84рошв. Серед пацiентiв переважали чоловти (n=15). Шсляоперацтний контроль передбачав виконання в першу або на другу добу магнтно-резонансног томографы (МРТ) головного мозку з режимами Т2*, FLAIR та DWI для визначення наявностi «свiжих» емболiчних iшемiчних вогнищ i запе-речення геморагiчних ускладнень. Через 6 мш проведено контрольне клШчне обстеження, комп 'ютерну томографЮ або МРТ головного мозку, ультразвукове ангюсканування магi-стральних артерт голови.
Результати. ВуЫх пацiентiв прохiднiсть сонних артерт вiдновлено повтстю. У раннт Шсляоперацтний перюд клШчно ознак повторних iшемiчних уражень головного мозку та
пролабування бляшки кргзь стент не виявлено в жодному спостережент. Значну юльюсть атероматозного дебрису зареестровано в 11 випадках при астраци на зовтшньому фшь-mpi. У 3 випадках емболи визначалися також у фшьтр1 дистального захисту. Це св1дчить про те, що стльне використання дистальних i проксимальних протиемболiчних систем най-надттше захищае вiд ризику емболИ в таких випадках. За даними МРТ, в 1-шу чи на 2-гу добу ознак «свiжих» субклШчних емболiчних iшемiчних вогнищ i геморагш не було. У 20 пацiенmiв, як1 пройшли контрольне обстеження, ознак рестенозу в стентi не зафтсовано в жодному випадку, як i повторних iшемiчних iнсульmiв. У 7 випадках наявносmi виразки на бляшц виразка закрилася тд стентом. Три пащенти мають пройти контрольне обстеження. За даними дистанцтного опитування, Ц пащенти не мають нових iшемiчних уражень головного мозку. На ефективтсть методики потртного проmиемболiчного захисту для лтування пацiенmiв iз субтотальними ультраемболонебезпечними каротидними стенозами вказуе вiдсуmнiсmь клШчних та нейрорадiологiчних ознак повторних iшемiчних уражень.
Висновки. Методика потртного проmиемболiчного захисту для лтування пацiенmiв iз субтотальними ультраемболонебезпечними каротидними стенозами безпечна та високо-ефективна. Полтшеннярезульmаmiв каротидного стентування в цт найнебезпечтшт груш дае тдставу говорити про перевагу каротидного стентування над каротидною ендартер-екmомiею в цшому.
Ключов1 слова: каротидне стентування; потршний протиемболiчний захист. Перелт скорочень
DWI Diffusion weighted imaging
FLAIR Fluid-attenuated inversion recovery
КТ Комп'ютерна томографiя
МРТ Магштно-резонансна томографiя
Рашше методику каротидного стентування рекомендували лише пащентам з тдвищеним ризиком проведення каротидно'1 ендартеректомп. За даними дослщжень CREST i ACST-2, каротидне стентування та каротидна ендартеректомiя продемонструва-ли порiвняннi результати. Це стосуеться як симптомних, так i асимптомних стенозiв, а також вщдалених результат (через 10 ро-юв) [1-3]. Однак при аналiзi результат у первиннш кшцевш точщ (шсульт, шфаркт мюкарда або смерть у перипроцедурний пе-рюд) з'ясувалося, що в груш каротидного стентування в перипроцедурний перюд ри-зик шсулкпв (за рахунок малих емболiчних шсулкпв) вище, шж у грут каротидно'1 ендартеректомп, а в грут каротидно'1 ендартер-
ЧЕРЕДНИЧЕНКО Юрт Вталйович
к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
КЗ «Днтропетровська обласна
клтчна лкарня iMeHi I.I. Мечникова»
Адреса: 49021, м. Днтро, вул. Красноnрiсненська, 61
Тел.: (050) 363-60-91
E-mail: yuritch8@gmail.com
ORCID ID: 0000-0002-2683-8608
ектомп бшьше випадюв шфаркту мюкарда. За даними бшьш раншх дослщжень EVA3S та SPACE [4, 5], вщдалеш результати були б порiвнянними, якби не рiзниця в результатах у першi 30 дшв тсля операцп на користь каротидно'1 ендартеректомп. Завдяки розробщ принцитв протиемболiчного захисту ниш методика каротидного стентування е значно безпечшшою, але бшьша кшькють малих ем-болiчних шсулкпв у першi 30 дшв (зпдно з даними дослщжень) змушуе шукати способи оптимiзувати методику. Детекцiя мшроем-болш iнтраоперацiйно за допомогою тран-скрашального допплер-монiторингу [6], а також мошторинг змiн магштно-резонансно'' томографп (МРТ) головного мозку у FLAIR та DWI-режимi до операцп, та в раннш тс-ляоперацiйний перiод дали змогу встанови-ти, що частота мшроемболш залежить вiд характеристик бляшки, особливостей проти-емболiчного захисту та дизайну каротидного стенту [7-13]. Визначено групу каротидних стенозiв, за яких ризик емболiчних усклад-нень найбiльший (ультраемболонебезпечш каротиднi стенози), - субтотальнi каротид-
ш стенози, спричиненi ппоехогенними чи ехопрозорими м'якими бляшками з висо-ким вмютом лiпiдiв, а також бляшками, що мiстять тромби та виразки. Таю бляшки при каротидному стентуванш дають найбiльшу кшькють атероматозного дебрису i найбшь-ший вiдсоток пролапсу структур бляшки ^зь стент з одношаровим дизайном (пере-важно з дизайном «вщкрите вiчко») [14-16]. Тому рiшення проблеми залежить вщ опти-мiзащi методики каротидного стентування саме в цш грут.
Мета роботи - розробити методику потртного протиемболiчного захисту з одно-часним використанням систем проксимального протиемболiчного захисту, дистальних протиемболiчних фiльтрiв i двошарових micromesh каротидних стенпв для каротидного стентування ультраемболонебезпечних каротидних стенозiв та ощнити ii ефектив-нiсть i безпечнiсть.
Матер1али та методи
З 2016 р. в ендоваскулярному цешр Днь пропетровсько'1' обласно'1' кл^чно"1 лшарш iменi I.I. Мечникова виконано 23 каротидних стентування для лшування пащенпв iз субтотальними ультраемболонебезпечними каротидними стенозами. Усп пацieнти мали симптомнi стенози: транзиторш iшемiчнi атаки у певному каротидному басейш (n= 7), iшемiчнi шсульти (n=16). Вiк пацieнтiв ста-новив вщ 57 до 84 роюв. Серед пацieнтiв пе-реважали чоловши (n=15).
Усiм хворим при госпiталiзацii в стаць онар проводили безконтрастну КТ (у 8 ви-падках - також КТ з ангiографieю судин головного мозку), МРТ головного мозку, ультразвукове ангюсканування екстра- та штракрашальних артерш, селективну ангь ографш всiх церебральних басейнiв. Кри-терiями вiднесення бляшок до категорп ультраемболонебезпечних були стутнь сте-нозування за дiаметром 90 % у поеднанш з ознаками високого вмiсту лшвдв у бляшцi, стоншенням чи розривом фiброзноi капсу-ли, наявнiсть виразок i розривiв на поверхнi бляшки, внутрiшньобляшковi крововили-ви, наявнiсть тромбiв на поверхнi бляшки або некротичного ядра в нш. Зазначеш патоморфологiчнi маркери виявляли за да-ними: 1) ультразвукового ангiосканування
мапстральних артерiй голови y B-режимi iз допплерометрiею в yсiх випадках (ri-поехогеннiсть чи ехопрозорiсть бляшки свщчить про високий вмiст лiпiдiв y нш, внyтрiшньобляшковий крововилив або не-кротичне ядро, якщо це гшоехогенне вели-ке включення y бляшщ), 2) МРТ y режимах Т1, Т2 i Т2* (виявлеш ознаки некротичного ядра та стоншено'1 фiброзноï капсyли (n=4), крововиливу в 6ляшку (n=3)), 3) KT ангю-графп та/або диптально1 селективно1 церебрально! ангюграфп (великi виразки на поверхш бляшки (n=7) або наявнiсть вшь-ного компонента на поверхнi бляшки, який флотуе (n=5)). Для вивчення резервiв кола-терального кровотоку ангюграфш викону-вали з компресiйними пробами, для оцшки резервiв колатерального кровотоку дигь тальну селективну церебральну ангюгра-фiю проводили з компресiйними пробами. KT-перфyзiографiю головного мозку вико-нували пащентам з мультифокальним сте-нотичним ураженням для визначення басей-ну, де показники гемоперфузп страждають найбшьше. Цим хворим KT-перфyзiографiю проводили також тсля ендоваскулярного лiкyвання для визначення необхщносп по-дальших етапiв реваскуляризацп (n=8).
У всiх випадках каротидне стентування ви-конували з використанням методики потртного протиемболiчного захисту (системи проксимального та дистального протиемболiчно-го захисту i каротидш двошаровi micromesh стенти) (рис. 1-8). Застосовували стенти Casper (Microvention), CGuard (InspireMD), протиемболiчнi дистальнi фiльтри SpiderFX (Medtronic), проксимальнi протиемболiчнi системи Mo.Ma Ultra (Medtronic). У двух випадках (в одному з оклюзованою, в шшому - iз субтотально стенозованою вiд гирла зовшшньою сонною артерiею) як проксимальний проти-емболiчний пристрiй використовували балон-гайд катетер Cello (Medtronic) (рис. 9-14).
Шсляоперацшний контроль передбачав виконання МРТ головного мозку в першу або на другу добу тсля операцп з режимами Т2*, FLAIR та DWI для визначення наявносп «свiжих» емболiчних iшемiчних вогнищ i заперечення геморапчних усклад-нень. Через 6 мю проводили контрольне клiнiчне обстеження, KT або МРТ головного мозку, ультразвукове ангюсканування мапстральних артерш голови.
Рис. 1. Каротидна ангюграма, пряма проекця: субтотальний стеноз у цибулин л1во1 внутршньог сонног артери (за даними попереднього ультразвукового ангюсканування бляшка ехопрозора)
Рис. 2. Каротидна ангюграма, б1чна проекця: субтотальний стеноз у цибулин
л1во1 внутршньог сонног артери (за даними попереднього ультразвукового ангюсканування бляшка ехопрозора)
Рис. 3. Етап ендоваскулярног операцгг -каротидне стентування за методикою потртного протиемболгчного захисту: проведена гнфляцгя балонв проксимального протиемболгчного пристрою Mo.Ma Ultra, досягнуто тимчасового зупинення кровотоку
Рис. 4. Етап ендоваскулярног операцп - каротидне стентування за методикою потртного протиембол1чного захисту: тсля iмплантаци двошарового стенту Casper i астраци атеро-матозного дебрису кргзь проксимальный проти-
емболiчний пристрт MoMa Ultra проведено дефляцт балонв пристрою Mo.Ma Ultra. Вiзуа-лiзуються мтки балонв пристрою MoMa Ultra, дистального фтьтру SpiderFXi стенту Casper
Рис. 5. Каротидна ангюграма тсля
стентування, робоча проекщя: тсля iмплантаци стенту i дефляци балошв пристрою Mo.Ma Ultra
Рис. 6. Каротидна ангюграма тсляоперацтна, пряма проекщя: субтотальний стеноз у цибулин лiвоi внутршньог сонноi артери усунуто
Рис. 7. Каротидна ангiограма тсляоперацтна, бiчна проекщя: субтотальний стеноз у цибулит лiвоi внутрiшньоi сонноi артери усунуто
Рис. 8. Зовмшмй фтьтр з комплекту до проксимального протиемболiчного пристрою Mo.Ma Ultra з атероматозним дебрисом
f
Рис. 9. Каротидна ангюграма, пряма проекщя: субтотальний стеноз у цибулин лiво'г внутршньог сонног артери з тдритим контуром, ознаками розпаду бляшки, оклюзiя лiвог зовншньог сонног артери, о^м верхньог щитоподiбно'i артери
напiвбiчна (робоча операцтна) проекщя. субтотальний стеноз у цибулин лiво 'i внутршньог сонног артери з тдритим
контуром, ознаками розпаду бляшки, оклюзiя лiвог зовтшньог сонног артери, о^м верхньог щитоподiбно'i артери
Рис. 10. Каротидна ангюграма, бiчна проекщя: субтотальний стеноз у цибулин лiвоi внутршньог сонног артери з тдритим контуром, ознаками розпаду бляшки, оклюзiя лiвоi зовтшньо 'г сонног артери, о^м верхньог щитоподiбноi артери
Рис. 12. Етап ендоваскулярног операци -каротидне стентування за методикою потртного протиемболiчного захисту: проведена тфлящя балон-гайд катетера Cello, досягнуто тимчасового зупинення кровотоку, встановлено та розкрито протиемболiчний дистальний фтьтр Spider, проведено каротидне стентування стентом Casper, предилатащя та постдилатащя. Вiзуалiзуютьсяроздутий балон пристрою Cello, стент Casper, мтки балона балон-катетера для постдилатаци
Рис. 13. Каротидна ангюграма пiсляоперацiйна, пряма проекця: субтотальний стеноз у цибулит лiвоï внутршньог сонноï артери усунуто
Результати
У Bcix пащенпв прохщшсть сонних арте-рш вiдновлено повнiстю. У раннiй тсляопе-рацiйний перiод клiнiчно ознак повторних iшемiчних уражень головного мозку та про-лабування бляшки крiзь стент не виявлено в жодному спостереженш. Значну кшьюсть атероматозного дебрису зареестровано в 11 випадках при астрацп на зовнiшньому фшь-трi. У 3 випадках емболи визначалися також у фшыр дистального захисту. За даними МРТ, в 1-шу чи на 2-гу добу ознак «свiжих» субклшчних емболiчних iшемiчних вогнищ i геморагш не було. У 20 пащешив, якi про-йшли контрольне обстеження, ознак ресте-нозу в стент не зафiксовано в жодному ви-падку, як i повторних iшемiчних iнсультiв. У 7 випадках наявносп виразки на бляшцi виразка закрилася тд стентом. Три пащенти мають пройти контрольне обстеження. За да-ними дистанцiйного опитування, цi пащенти не мають нових iшемiчних уражень головного мозку.
\
i
Рис. 14. Каротидна ангюграма
тсляоперацтна, б1чна проекця:
субтотальний стеноз у цибулит л1во1 внутршньог сонног артери усунуто
Обговорення
Метод потршного протиемболiчного захисту при стентуванш ультраемболонебезпечних каротидних стентотичних уражень грунтуеть-ся на аналiзi вiрогiдних причин проходження емболiв повз протиемболiчний захист у дис-тальне церебральне артерiальне русло при ви-користаннi стандартних пiдходiв:
1. При застосуваннi дистальних протием-болiчних фiльтрiв:
1) втрата частини атероматозного де-брису при надто великш його кшь-косп пiд час складання фiльтра дистального протиемболiчного пристрою (рис. 15);
2) емболiя з бляшки на етат проведен-ня дистального протиемболiчного пристрою до його розкриття.
2. При використанш проксимальних про-тиемболiчних пристро!в:
1) низьке вiдходження верхньо! щи-топодiбноi артерп з неможливютю перекриття ретроградного кровото-
Рис. 15. Кошик дистального протиемболгчного фтьтра Spider FX переповнений атероматозним дебрисом
ку по нш дистальним балоном проксимального протиемболiчного пристрою (рис. 16);
2) вщсутшсть колатерального кровотоку по сполучним артерiям вiлiзiе-ва кола та екстра-штракрашальним анастомозам, що спричиняе низьку швидкiсть астрацп (для вилучення атероматозного дебрису перед вщ-новленням кровотоку тсля стенту-вання) при низький толерантносп до подовжено'1 оклюзп сонно'1 артерп.
3. Емболп при каротидному стеноз^ не пов'язанi з «дефектом» використання проти-емболiчного приладу:
1) прорiзання елементiв бляшки ^зь структуру стенту;
2) необережне манiпулювання в аорт з вразливими атеросклеротичними бляшками пiд час ендоваскулярного втручання.
При одночасному використанш обох типiв протиемболiчних приладiв ми розраховува-ли на швелювання 1'х недолiкiв при каротидному стентуванш ультраемболонебезпечних стенозiв. Використання двошарових стентiв з ш1сгоше8Ь шаром не дае змогу прорiзува-тись елементам бляшки ^зь стент. Безпеч-нiсть манiпулювання в аортi з вразливими атеросклеротичними бляшками тд час ендоваскулярного втручання залежить бшьшою мiрою вiд навичок хiрурга, шж вiд методики.
Час тимчасово'1 оклюзп сонно'1 артерп не перевищував 7 хв, що досягалося вщпра-цюванням усiх етапiв на флоу-моделях, вщ-
Рис. 16. Дистальний балон проксимального протиемболгчного пристрою Mo.Ma Ultra розкритий над гирлом верхньог щитопод1бно1 артерп. При розташувант балона нижче позиц1я пристрою Mo.Ma Ultra нестабтьна
криттям та пiдготовкою до використання всiх iнструментiв до тимчасово'1 оклюзп. У 3 ви-падках емболи визначалися як у фшыр дис-тального захисту, так i в аспiрованому крiзь проксимальний протиемболiчний пристрiй вмiстi. У двох з цих випадкiв швидкiсть аспь рацп була уповiльненою внаслiдок вщсутнос-т колатерального кровотоку через сполучнi артерп вiлiзiева кола та екстра-штракрашаль-ш анастомози. Колатеральний кровотiк функ-цюнував лише через пiальнi анастомози iз су-мiжних артерiальних басейнiв. В одному ви-падку спостерiгали низьке вщходження верх-ньо'1 щитоподiбноi артерп. Це свщчить про те, що саме спiльне використання дистальних i проксимальних протиемболiчних систем най-надшшше захищае вiд ризику емболп. На
References
1. Brott TG, Hobson RW II, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery. N Engl J Med. 2010;363(1): 11-23. doi: 10.1056/NEJ-Moa0912321
2. Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1021-31. doi: 10.1056/NEJMoa1505215
3. Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet. 2021;398:1065-73. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(21)01910-3
4. Mas J, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-71. doi: 10.1056/NEJMoa061752
5. Ringleb PA, Allenberg JR, Berger J, et al. 30 day results from the space trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomized non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47. View Record in Scopus
6. Orlandi G, Fanucchi S, Fioretti C, et al. Characteristics of cerebral microembolism during carotid stenting and angioplasty alone. Arch Neurol. 2001 Sep;58(9):1410-3.
7. Maggio P, Altamura C, Lupoi D, et al. The role of white matter damage in the risk of periprocedural diffusion-weighted lesions after carotid artery stenting. Cerebrovasc Dis Extra. 2017;7(1):1-8. doi: 10.1159/000452717.
8. Maggio P, Altamura C, Landi D, et al. Diffusion-weighted lesions after carotid artery stenting are associated with cognitive impairment. J Neurol Sci. 2013 May 15;328(1-2):58-63. doi: 10.1016/j.jns.2013.02.019.
9. Stabile E, Sannino A, Schiattarella GG, et al. Cerebral embolic lesions detected with diffusion-weighted magnetic resonance imaging following carotid artery stenting: a meta-analysis of 8 studies comparing filter
ефектившсть методики потршного протием-болiчного захисту для лшування пащешив iз субтотальними ультраемболонебезпечними каротидними стенозами вказуе вщсутшсть клшчних та нейрорадюлопчних ознак по-вторних iшемiчних уражень.
Висновки
Методика потршного протиемболiчного захисту для л^вання пащенпв iз субтотальни-ми ультраемболонебезпечними каротидними стенозами безпечна та високоефективна. По-лiпшення результатiв каротидного стентуван-ня в цiй найнебезпечшшш групi дае пiдставу говорити про перевагу каротидного стентуван-ня над каротидною ендартеректомiею в цiлому.
cerebral protection and proximal balloon occlusion. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Oct;7(10):1177-83. doi: 10.1016/j.jcin.2014.05.019
10. Stabile E, Salemme L, Sorropago G, et al. Proximal endovascular occlusion for carotid artery stenting: Results from a prospective registry of 1,300 patients. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1661-67. DOI:10.1016/j. jacc.2009.11.079
11. Kassavin DS, Clair DG. An update on the role of proximal occlusion devices in carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2017 Jan;65(1):271-5. doi:10.1016/j. jvs.2016.09.048
12. Keun Young Park, Dong Ik Kim, Byung Moon Kim, et al. Incidence of embolism associated with carotid artery stenting: open-cell versus closed-cell stents. J Neuro-surg. 2013;119(3):642-7. doi: 10.3171/2013.5.JNS1331.
13. Montorsi P, Caputi L, Galli S, et al. Microembolization during carotid artery stenting in patients with high-risk, lipid-rich plaque. A randomized trial of proximal versus distal cerebral protection. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1656-63.
14. Schnaudigel S, Groschel K, Pilgram SM, Kastrup A. New brain lesions after carotid stenting versus carotid endarterectomy: a systematic review of the literature. Stroke. 2008 Jun;39(6):1911-9. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.107.500603. Epub 2008 Apr 3.
15. de Donato G, Setacci F, Sirignano P, et al. Optical coherence tomography after carotid stenting: rate of stent malapposition, plaque prolapse and fibrous cap rupture according to stent design. doi: https://doi.org/10.1016/j. ejvs.2013.03.005
16. Hashimura N, Mutoh T, Matsuda K, Matsumoto K. Evaluation and management of plaque protrusion or thrombus following carotid artery stenting. Neurol Med Chir (Tokyo). 2015 Feb;55(2):149-54. Published online 2015 Jan 23. doi: 10.2176/nmc.oa.2014-0105
17. Richards CN, Schneider PA. Will mesh-covered stents help reduce stroke associated with carotid stent angio-plasty? Vasc Surg. 2017Mar;30(1):25-30. doi:10.1053/j. semvascsurg.2017.04.007n
СТЕНТИРОВАНИЕ УЛЬТРАЭМБОЛООПАСНЫХ КАРОТИДНЫХ СТЕНОТИ-ЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ ТРОЙНОЙ ПРО-ТИВОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, Н.А. ЗОРИН2, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, Н.А. ЧЕРЕДНИЧЕНКО2
1 Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, Днипро, Украина
2 Днепровский медицинский университет, Днипро, Украина
Цель работы - разработать методику тройной противоэмболической защиты с одновременным использованием систем проксимальной противоэмболической защиты, дистальных противоэмболических фильтров и двухслойных micromesh каротидных стентов для каротидного стентирования ультраэмболоопасных каротидных стенозов и оценить ее эффективность и безопасность.
Материалы и методы. С 2016 г. выполнены 23 каротидных стентирования ультраэмболоопасных каротидных стенозов с использованием методики тройной противоэмболической защиты, суть которой заключается в совместном использовании систем проксимальной и дистальной противоэмболической защиты и каротидных двухслойных micromesh стентов. Все пациенты имели симптомные стенозы: транзиторные ише-мические атаки в определенном каротидном бассейне (n = 7), ишемические инсульты (n = 16). Возраст пациентов составлял от 57 до 84 лет. Среди пациентов преобладали мужчины (n = 15). Послеоперационный контроль предусматривал выполнение в первые или на вторые сутки магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с режимами Т2*, FLAIR и DWI для определения наличия «свежих» эмболических ише-мических очагов и исключения геморрагических осложнений. Через 6 мес проводили контрольное клиническое обследование, компьютерную томографию или МРТ головного мозга, ультразвуковое ангиосканирование магистральных артерий головы.
Результаты. У всех пациентов проходимость сонных артерий восстановлена полностью. В ранний послеоперационный период клинически признаков повторных ише-мических поражений головного мозга и пролабирования бляшки через стент не выявлено ни в одном наблюдении. Значительное количество атероматозного дебриса зарегистрировано в 11 случаях при аспирации на внешнем фильтре. В 3 случаях эмболы определялись также в фильтре дистальной защиты. Это свидетельствует о том, что совместное использование дистальных и проксимальных противоэмболических систем надежно защищает от риска эмболии в таких случаях. По данным МРТ, в первые или на вторые сутки признаков «свежих» субклинических эмболических ишемических очагов и геморрагий не было. У 20 пациентов, прошедших контрольное обследование, признаков рестенозов в стенте не зафиксировано ни в одном случае, как и повторных ишемических инсультов. В 7 случаях наличия язвы на бляшке язва закрылась под стен-том. Три пациента должны пройти контрольное обследование. По данным дистанционного опроса, эти пациенты не имеют новых ишемических поражений головного мозга. На эффективность методики тройной противоэмболической защиты для лечения пациентов с субтотальными ультраэмболоопасными каротидными стенозами указывает отсутствие клинических и нейрорадиологических признаков повторных ишемических поражений.
Выводы. Методика тройной противоэмболической защиты для лечения пациентов с субтотальными ультраэмболоопасными каротидными стенозами безопасна и высокоэффективна. Улучшение результатов каротидного стентирования в этой наиболее опасной группе позволяет говорить о преимуществе каротидного стентирования перед каротидной эндартерэктомией в целом.
Ключевые слова: каротидное стентирование; тройная противоэмболическая защита.
STENTING OF ULTRAEMBOLIC HAZARDOUS CAROTID STENOTIC LESIONS USING THE TECHNIQUE OF TRIPLE ANTIEMBOLIC PROTECTION
YU.V. CHEREDNICHENKO1, M.O. ZORIN2, A.YU. MIROSHNICHENKO1, NO. CHEREDNICHENKO2
1Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipro, Ukraine 2Dnipro Medical University, Dnipro, Ukraine
Objective - to develop a technique of triple antiembolic protection with the simultaneous use of proximal antiembolic protection systems, distal antiembolic filters and two-layer micromesh carotid stents for carotid stenting of ultraembolic hazardous carotid stenosis. Evaluate its effectiveness and safety.
Materials and methods. Since 2016, 23 carotid stenting of ultraembolic hazardous carotid stenoses has been performed using the technique of triple antiembolic protection (proximal antiembolic protection systems, distal antiembolic filters and two-layer micromesh carotid stents). All patients had symptomic stenosis: transient ischemic attacks in a certain carotid pool (n = 7), ischemic strokes (n = 16). The age of patients was from 57 to 84 years. Men prevailed among patients (n = 15). Postoperative follow-up included magnetic resonance imaging (MRI) of the brain on the first or second day after surgery with T2*, FLAIR and DWI sequences to determine the presence of «fresh» embolic ischemic foci and to exclude hemorrhagic complications. After 6 months, a control clinical examination, computed tomography or MRI of the brain, ultrasound angioscanning of the main arteries of the head were performed.
Results. In all patients the patency of the carotid arteries was completely restored, and in the early postoperative period, no clinical signs of recurrent ischemic brain damage were detected in any of the cases. No signs of plaque prolapse through the stent were detected in any case. A significant amount of atheromatous debris was in 11 cases when aspirated on an external filter. In 3 cases, emboli were also detected in the distal protection filter. This fact indicates that the joint use of distal and proximal antiembolic systems reliably protects against the risk of embolism in such cases. According to MRI on the 1st or 2nd day there were no signs of «fresh» subclinical embolic ischemic foci, as well as hemorrhage. In 20 patients who underwent a follow-up examination, no signs of restenosis in the stent were recorded in any case, as well as repeated ischemic strokes. In 7 cases where the plaque had an ulcer, the ulcer resolved under the stent. Three patients are expected for a follow-up examination. According to the remote survey, these patients do not have new ischemic brain lesions. The effectiveness of the technique of triple antiembolic protection for the treatment of patients with subtotal ultraembolic hazardous carotid stenosis is indicated by the absence of clinical and neuroradio-logical signs of recurrent ischemic lesions.
Conclusions. The technique of triple antiembolic protection for the treatment of patients with subtotal ultraembolic hazardous carotid stenoses is safe and highly effective. It is the improvement of carotid stenting results in this most dangerous group that gives reason to think about revealing the advantages of carotid stenting over carotid endarterectomy in general.
Key words: carotid stenting; triple antiembolic protection.
