CC BY
51
УДК 616.133.33-004.6:616-089.819.5-089.843
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ПРИ КАРОТИДНОМ
СТЕНТИРОВАНИИ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО
КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова»
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 01.09.17
*Дата подачi рукопису — 01.09.17 *Дата подачи рукописи — 01.09.17
*Date of acceptance — 13.09.17
*Дата ухвалення — 13.09.17 *Дата одобрения к печати — 13.09.17
Цель работы — улучшить результаты каротидного стентирования за счет оптимизации выбора метода и инструментов противоэмболической защиты и дизайна каротидного стента в зависимости от характеристик атеросклеротической бляшки и морфологии сонных артерий.
Материалы и методы. В эндоваскулярном центре Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова за последние 15 лет выполнено 479 каротидных стенти-рований экстракраниальных сегментов сонных артерий у 411 пациентов в возрасте от 41 до 82 лет. Все операции проведены с использованием разных типов противоэмболических систем защиты (дистального, проксимального или их сочетания) и дизайна каротидных стентов.
Результаты. Установлены высокая эффективность и низкий уровень осложнений каротидного стентирования. Послеоперационная смертность составила 0,73 %. Интраоперационные эмболические осложнения отмечены в 0,73 % наблюдений, реперфузионный синдром — в 1,7 %, местные осложнения в месте пункции бедренной артерии — в 1,95 %. Ипсилатераль-ный ишемический инсульт развился в 2 (0,49 %) случаях в течение первых 30 дней наблюдения после каротидного стентирования и в 4 (0,97 %) — в течение 5 лет.
Выводы. Эндоваскулярные методы в лечении стенозов экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий являются эффективными и ассоциируются с небольшим риском осложнений, который можно уменьшить за счет дифференцированного выбора инструментов и методов противоэмболической защиты, дизайна каротидных стентов с учетом характеристик атеросклеротической бляшки и морфологии сонных артерий.
Ключевые слова: каротидное стентирование, противоэмболическая защита, дизайн стен-та.
DOI 10.26683/2304-9359-2017-3(21)-53-66
Ишемические нарушения мозгового кровообращения доминируют в структуре це-реброваскулярных расстройств. Количество ишемических инсультов в 4 раза выше, чем геморрагических [1, 2]. Поэтому проблема лечения и профилактики ишемических инсультов является актуальной.
Профилактика ишемического инсульта — основная цель реваскуляризирующей операции на сонных артериях. Критерии отбора пациентов для проведения таких операций определены в ряде исследований: NASCET (North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial), ECST (European Carotid Surgery Trial), ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) и ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial) [3, 8, 9, 15, 17].
В последнее время каротидное стентиро-вание зарекомендовало себя как эффективная и малотравматичная альтернатива классической каротидной эндатерэктомии. Ранее этот метод использовали лишь при повышенном риске выполнения каротидной эндартерэкто-мии [11, 12, 19, 21].
Несмотря на то, что сегодня каротидное стентирование является одной из наиболее продуманных, безопасных и эффективных высокотехнологичных операций, улучшить его результаты можно за счет уменьшения риска перипроцедурных ишемических инсультов. Для этого необходимо оптимизировать выбор инструментов и методов противо-эмболической защиты, а также дизайн стента с учетом особенностей морфологии сонных артерий и характеристик атеросклеротиче-ской бляшки.
Цель работы — улучшить результаты ка-ротидного стентирования за счет оптимизации выбора метода и инструментов противоэмболи-ческой защиты и дизайна каротидного стента в зависимости от характеристик атеросклероти-ческой бляшки и морфологии сонных артерий.
Материалы и методы
В эндоваскулярном центре Днепропетров-
Чередниченко Юрий Витальевич
кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург
КУ «Днепропетровская областная клиническая
больница имени И.И. Мечникова»
Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61
Тел. моб.: (050) 363-60-91
E-mail: yuritch@ua.fm
ской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова в последние 15 лет выполнено 479 каротидных стентирований экстракраниальных сегментов сонных артерий у 411 пациентов в возрасте от 41 до 82 лет.
Ишемические инсульты перенесли более половины пациентов (53,0 %), транзиторные ишемические атаки — 26,3 %. У остальных пациентов таких клинических проявлений стенотического поражения артерий головы не было, однако риск развития ишемического инсульта головного мозга оценивался как высокий по степени стенозирования артерии и состоянию поверхности бляшки. У большинства пациентов отмечено когнитивное снижение различной степени по Монреальской шкале оценки когнитивных функций.
Всем больным при поступлении в стационар проводили рентгенокомпьютерную томографию, ультразвуковую допплерогра-фию экстра- и интракраниальных артерий с определением характеристик бляшки, селективную ангиографию всех церебральных бассейнов. Для изучения резервов коллатерального кровотока ангиографию выполняли с компрессионными пробами. Тактику лечения выбирали на основании клинической картины, срока ишемии, степени выраженности стеноза артерий, резервов коллатерального кровообращения, характеристики атероскле-ротических бляшек, уровня и протяженности стеноза или окклюзии. Проанализированы данные о гемоперфузии разных зон мозга и ее динамики после каждого хирургического этапа. КТ-перфузиографию головного мозга проводили пациентам для определения соотношения зоны инфаркта мозга и зоны «полутени», механизмов компенсации снижения скорости объемного кровотока, при мульти-фокальном стенотическом поражении — для определения бассейна, в котором показатели гемоперфузии страдали наиболее сильно или механизмы ее компенсации были наиболее напряжены.
Для определения срока ишемии и в ранний послеоперационный период для определения наличия или отсутствия «субклинических» эмболических ишемических инсультов выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с DWI-протоколом.
Во всех случаях стентирования экстра-
Рис. 1. Каротидная ангиограмма справа (боковая проекция): стеноз в луковице внутренней сонной артерии
Рис. 3. Корзинка дистального противоэм-болического защитного устройства Accunet «Abbott Vascular», извлеченного из артериального русла после операции каротидного стентирования. Видна масса атерогенного дебриса на фильтре
Рис. 2. Послеоперационная каротидная ангиограмма справа (боковая проекция): стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен посредством стентирования с дисталь-ной противоэмболической защиты
краниальных сегментов внутренних сонных артерий (ВСА) использовали противоэмбо-лические защитные устройства разного типа: дистальные (445 операций), проксимальные (16 операций) и их комбинацию (18 операций).
Дистальные противоэмболические устройства применяли во всех случаях, когда риск их использования не оценивали как повышенный (рис. 1 и 2). При выраженных деформациях в начальном отделе ВСА предпочтение отдавали дистальным противоэмболическим системам Spider FX Embolic Protection Device (Covidien), которые проводили по предварительно заведенному в ВСА за зону поражения проводнику 0,014". Это позволяло более аккуратно провести фильтр через зону поражения.
В 41,5 % случаев использования дис-тальных противоэмболических устройств на фильтре устройства после извлечения из артериального русла определялся атерогенный эмболический дебрис (рис. 3). Это не коррелировало с такими признаками, как гетерогенность или «осложненность» бляшки.
К факторам риска использования противо-эмболических устройств дистального типа при стенозах в С1-сегменте ВСА относили: протяженный стеноз, «осложненный» субтотальный стеноз, грубые деформации ВСА над
Рис. 4. Каротидная ангиограмма слева (полубоковая проекция): субтотальный стеноз в луковице внутренней сонной артерии
зоной стеноза. В таких ситуациях предпочтение отдавали использованию проксимального противоэмболического устройства Mo.Ma Ultra (Medtronic) [20] (рис. 4-6).
Методики комбинированного использования разных типов противоэмболических
Рис. 6. Каротидная ангиограмма слева послеоперационная (полубоковая проекция): кровоток восстановлен после удаления ате-рогенного дебриса из сонной артерии путем аспирации. Стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен
Рис. 5. Интраоперационная флюороскопия: определяется стагнация кровотока по сонной артерии на этапе стентирования вследствие раскрытия баллонов проксимальной противоэмболической системы Mo.Ma Ultra
защитных устройств («Способ противоэмболической защиты при каротидном стентиро-вании у пациентов с протяженными и критическими стенозами, стенозами начального сегмента внутренней сонной артерии с высокой степенью эмбологенности, с нетолерантностью к временной окклюзии сонной артерии» и «Способ противоэмболической защиты при каротидном стентировании у пациентов со стенозом начального сегмента внутренней сонной артерии в сочетании с окклюзией от-фальмической артерии, с нетолерантностью к временной окклюзии сонной артерии») были впервые разработаны и применены в нашем центре для пациентов с повышенным риском использования дистальной противоэмболи-ческой защиты как самостоятельного метода противоэмболической защиты, которые не имели толерантности к окклюзии сонной артерии. С использованием таких методов было выполнено 13 операций стентирования в С1-сегменте ВСА (рис. 7-10).
В 2 наблюдениях были реканализированы и стентированы хронические окклюзии ВСА с применением проксимальной противоэмболической защиты (рис. 11-15).
С накоплением опыта стали ясны преимущества и недостатки каждого типа дизайна
Рис. 7. Каротидная ангиограмма справа (полубоковая проекция): субтотальный сте ноз в луковице внутренней сонной артерии (пациент с разобщением виллизиева круга по переднему полукольцу)
Рис. 8. Интраоперационная флюороскопия: баллоны проксимальной противоэмболической системы Mo.Ma Ultra раскрыты в общей сонной и наружной сонной артериях. Кровоток по внутренней сонной артерии остановлен до проведения и раскрытия дистального проти-воэмболического устройства во внутренней сонной артерии за зону стеноза
Рис. 9. Интраоперационная флюороскопия: баллоны проксимальной противоэмболической системы Mo.Ma Ultra сдуты после установки дистального противоэмболического устройства. Этап ангиопластики стеноза и имплантации стента проведен с дистальной противоэмболической защитой. Контрасти-руетсяраскрытый каротидный стент, петля корзинки дистального противоэмболического устройства FilterWire «Boston Scientific», метки сдутых баллонов проксимальной противоэмболической системы Mo.Ma Ultra
Рис. 10. Каротидная ангиограмма справа послеоперационная (полубоковая проекция): стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен
Рис. 11. Каротидная ангиограмма слева (полубоковая проекция): окклюзия левой внутренней сонной артерии (фибромускулярная дисплазия)
Рис. 13. Интраоперационная ангиография: субтотальный стеноз (организованный пристеночный тромб) в С2-Сз-сегментах левой внутренней сонной артерии
Рис. 15. Послеоперационная каротидная ангиограмма слева (полубоковая проекция): проходимость окклюзированной левой внутренней сонной артерии восстановлена
Рис. 12. Интраоперационная флюороскопия: контрастируются баллоны проксимальной противоэмболической системы Mo.Ma Ultra и стент во внутренней сонной артерии
Рис. 14. Интраоперационная флюороскопия после ангиопластики и стентирования дис-тального стеноза в С2-Сз-сегментах левой внутренней сонной артерии (стент Wingspan «Boston Scientific»): контрастируются метки и структура обоих стентов
каротидного стента. Стали уделять особое внимание выбору оптимального стента в соответствии с определенными морфологическими характеристиками сонных артерий и атеросклеротической бляшки.
Известно, что механические свойства саморасширяющихся стентов определяются их дизайном [14]. Существуют три типа дизайна каротид-ных стентов: с закрытым и открытым дизайном ячейки и двухслойные (double-mesh) [4, 16].
<
Рис. 16. Дооперационная каротидная ангио-
грамма слева (прямая проекция): грубый осложненный стеноз в луковице внутренней сонной артерии с большим изъязвлением
Для мягких «гипоэхогенных» и «гетерогенных» бляшек очень важно избежать риска пролабирования фрагментов атеросклероти-ческой бляшки в просвет артерии через ячейки стента, что более вероятно при использовании стентов с открытым дизайном ячейки [5, 7, 10, 13, 18, 22, 23]. В такой ситуации стент должен полностью и плотно накрывать атеро-склеротическую бляшку. Это условие достигается при использовании стентов с закрытым дизайном ячейки и double-mesh-стентов.
Однако для стентов с закрытым дизайном ячейки характерна большая ригидность и сниженная конформность стента, что в случае извитости сонной артерии в сегменте имплантации стента может вызвать усиление деформации, формирование септального стеноза за краями стента и значительное нарушение гемодинамики [6].
Double-mesh-стенты обладают значительно большей конформностью при том, что они плотно накрывают атеросклеротическую бляшку за счет второго слоя с малым диаметром ячейки. Стенты с малым диаметром ячейки второго слоя обладают преимуществом при использовании в ситуациях, когда поверхность бляшки имеет большие изъязвления. За счет наиболее плотного накрытия бляшки кровоток в изъязвлениях часто выключается сразу, что
Рис. 17. Послеоперационная каротидная ангио-грамма слева (прямая проекция): имплантирован double-mesh каротидный стент Casper (MicroVention), грубый стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен, изъязвление в бляшке не контрастируется
уменьшает риск дистальной эмболии из них после операции (рис. 16 и 17).
Несмотря на преимущества двухслойных стентов их конформность все меньше, чем у стентов с открытой ячейкой (рис. 18 и 19), поэтому, если речь идет о каротидном агентировании, когда имеет место значительная деформация сонной артерии в сегменте стентирования, особенно при наличии септального стеноза, мы предпочитали использование каротидного стента с открытой ячейкой, правильная имплантация которого позволяет устранить как стеноз, вызванный атеросклеротической бляшкой, так и септальный стеноз в деформации (рис. 20 и 21). Перед этим следует оценить атеросклеротиче-скую бляшку и риски ее пролабирования через структуру стента с открытым дизайном ячейки.
Для устранения ригидных стенозов сонных артерий (к которым относятся рестенозы после каротидной эндартерэктомии), а также протяженных стенозов на сегментах сонных артерий без деформаций предпочитали стен-ты с закрытым дизайном ячейки, обладающие наибольшей радиальной упругостью (рис. 22 и 23) и доступной среди них модификацией с наибольшей длиной (Carotid Wallstent (Boston Scientific)) (рис. 24 и 25).
Рис. 18. Дооперационная каротидная ан-гиограмма (полубоковая проекция): грубый осложненный стеноз в луковице внутренней сонной артерии с большим изъязвлением в сочетании с S-образной деформацией в С-сегменте внутренней сонной артерии
Результаты
Устранение стеноза или окклюзии сонной артерии достигнуто в 100 % случаев. В 85,15 % наблюдений (350 пациентов) отмечено улучшение в неврологическом статусе, подтвержденное по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированной шкале Ренкина, Монреальской шкале оценки когнитивных функций. У 46 пациентов (11,2 %) состояние оставалось стабильным, без ухудшения в неврологическом статусе.
У 3 (0,73 %) пациентов зафиксированы «малые» эмболические ишемические инсульты, подтвержденные МРТ в DWI-режиме в ранний послеоперационный период, с полным последующим регрессом симптоматики на фоне консервативной терапии.
У 2 (0,49 %) пациентов ишемический инсульт развился в течение первых 30 дней наблюдения: в одном случае с полным регрессом симптоматики, в другом случае
Рис. 19. Послеоперационная каротидная ангиограмма слева (полубоковая проекция): имплантирован double-mesh каротидный стент Casper (MicroVention), грубый стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен, изъязвление в бляшке не контра-стируется, однако S-образная деформация в С1-сегменте внутренней сонной артерии несколько переложена с формированием незначительной септы
сформировался стойкий неврологический дефицит.
Синдром гиперперфузии развился в 7 (1,7 %) наблюдениях с полным регрессом симптоматики в последующем.
Послеоперационная летальность составила 0,73 % (3 пациента).
Местные осложнения в месте пункции артерии наблюдали в 8 (1,95 %) случаев.
В отдаленный период (5-летний период наблюдения) выявлено 4 (0,97 %) ишемиче-ских инсульта в бассейне каротидной артерии, в котором было выполнено каротидное стентирование.
Обсуждение
Анализ послеоперационной летальности
Рис. 20. Дооперационная каротидная ангио-грамма слева (полубоковая проекция): стеноз в луковице внутренней сонной артерии с небольшим изъязвлением в сочетании с деформацией над луковицей внутренней сонной артерии с грубым септальным стенозом
(
Рис. 22. Дооперационная каротидная ангио-грамма справа (боковая проекция): грубый рестеноз после каротидной эндартерэктомии (через 7 мес)
Рис. 21. Послеоперационная каротидная ангиограмма слева (полубоковая проекция): имплантирован каротидный стент с открытым дизайном ячейки Mer (Balton), стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен, кривизна деформации стала более пологой, септальный стеноз в деформации также устранен стентом
Рис. 23. Послеоперационная каротидная ангиограмма справа (боковая проекция): имплантирован каротидный стент с закрытым дизайном ячейки Carotid Wallstent (Boston Scientific), рестеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен
Рис. 24. Дооперационная каротидная ангио-грамма справа (прямая проекция): протяженный субтотальный стеноз, вызванный плотной бляшкой с признаками кальциноза
показал, что пациенты умерли от причин, не связанных непосредственно с выполнением эндоваскулярной операции: один пациент, которого готовили ко второму этапу хирургического лечения — выполнению аортокоро-нарного шунтирования, умер от развившегося обширного инфаркта миокарда; второй пациент умер от септического поражения кишечника вследствие обострения хронического парапроктита; третий пациент отказался от приема антиагрегантной терапии, вследствие чего развились тромбоз стентированной ВСА и обширное ишемическое повреждение мозга. До операции у этого пациента имели место окклюзии обеих позвоночных и контралате-ральной сонной артерии. У него сформировалась септа над краем стента, что могло послужить дополнительным фактором, приведшим к тромбозу артерии на фоне самостоятельной отмены пациентом двойной антиагрегантной терапии. Септа сформировалась за счет перекладывания деформации ВСА стентом с закрытым дизайном ячейки (в то время стентов с double-mesh-дизайном не существовало).
Непосредственно после каротидного стен-тирования эмболические осложнения возникли у 3 (0,73 %) пациентов. Это было связано с использованием неоптимального дистального
Рис. 25. Послеоперационная каротидная ангиограмма справа (прямая проекция): имплантирован каротидный стент с закрытым дизайном ячейки Carotid Wallstent (Boston Scientific), протяженный стеноз во внутренней сонной артерии устранен
противоэмболического устройства в случаях субтотального стеноза в устье ВСА и наличия «осложненной» протяженной бляшки. Во всех этих наблюдениях ишемический очаг был верифицирован благодаря DWI-режиму МРТ головного мозга (рис. 26), которую выполняли в первые двое суток после стентирования.
Выраженный синдром гиперперфузии имел место в 7 наблюдениях. В одном наблюдении он подтвержден данными КТ-перфузиографии головного мозга (рис. 27 и 28).
В 1 (0,24 %) наблюдении синдрома гиперперфузии развилась геморрагическая трансформация ишемического инсульта с нарастанием очаговой неврологической симптоматики. В дальнейшем неврологический статус восстановился до исходного.
Местные осложнения в месте пункции (ложные аневризмы) отмечены в 8 (1,95 %) наблюдениях. В 4 случаях потребовалась хирургическая операция — ушивание дефекта бедренной артерии, в остальных случаях ложные аневризмы излечены путем дозированной компрессии над местом пункции без вмешательства.
Эмболии в церебральные артерии при использовании проксимальной противоэмболи-
Рис. 26. Магнитно-резонансная томография головного мозга (DWI-режим) на 2-е сутки после операции: определяются «свежие» мелкие эмболические ишемические очаги (без клинических проявлений)
ческой защиты (изолированно или в сочетании с дистальной противоэмболической защитой) в случаях субтотальных, протяженных «осложненных» стенозов и окклюзий в С1-сегменте ВСА не возникало.
При анализе 2 (0,49 %) случаев развития ишемического инсульта в течение 30 дней после стентирования установлено, что вероятной
причиной этого было пролабирование фрагментов мягкой атеросклеротической бляшки через стент с открытым дизайном ячейки. В одном из наблюдений в последующем отмечен полный регресс развившейся неврологической симтоматики, в другом — сформировался стойкий неврологический дефицит.
У 2 из 4 (0,97 %) пациентов, у которых развились ишемические инсульты в бассейне каротидного стентирования, в отдаленный период (5 лет наблюдений) верифицирована окклюзия стентированной сонной артерии, у остальных имел место септальный стеноз над стентом, сформированный за счет неоптимального перекладывания деформации артерии стентом с закрытым дизайном ячейки.
Выводы
Эндоваскулярные методы в лечении стенозов экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий являются эффективными и сопряжены с небольшим риском осложнений, который можно уменьшить за счет дифференцированного выбора инструментов и методов противоэмболической защиты, дизайна каро-тидных стентов с учетом характеристик ате-росклеротической бляшки и морфологии сонных артерий.
Рис. 27. Компьютерно-томографическая пер- Рис. 28. Компьютерно-томографическая пер-
фузиография головного мозга (CBF-карта): фузиография головного мозга (CBV-карта): значительное повышение скорости объемного значительное повышение объема кровотока
кровотока во всех ROI
во всех ROI
Список литературы
1. Волошин П.В. Аналiз поширеностi та захворюва-носп на HepBOBi хвороби в Украш / П.В. Волошин, Т. С. Мiщeнко, £.В. Лекомцева // Междунар. не-врол. журн. — 2006. — № 3(7). — С. 9-13.
2. Мщенко Т.С. Епвдемюлопя невролопчних захво-рювань в Украш / Т.С. Мiщeнко // Neuro News. — 2008. — № 3. — С. 76-77.
3. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators / H.J. Barnett, D.W. Taylor, M. Eliasziw [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 1415-1425.
4. Carotid artery stenting with a new-generation double-mesh stent in three high-volume Italian centres: clinical results of a multidisciplinary approach / R. Nerla, F. Castriota, A. Micari [et al.] // Euro Intervention. — 2016. — N 12(5). — P. 677-683.
5. Cerebral ischemia after carotid intervention / H.Z. Flach, M. Ouhlous, J.M. Hendriks [et al.] // J. Endovasc. Ther. — 2004. — Vol. 11. — P. 251-257.
6. Comparison of carotid stents: an in vitro experiment focusing on stent design / S. Müller-Hülsbeck, P.J. Schäfer, N. Charalambous [et al.] // J. Endovasc. Ther. — 2009. — Vol. 16. — P. 168-177.
7. De Donato G. Optical coherence tomography after carotid stenting: rate of stent malapposition plaque prolapse and fibrous cap rupture according to stent design / G. De Donato // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2013. — Vol. 45 (6). — P. 579-587.
8. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis // Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 1235-1243.
9. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA. — 1995. — Vol. 273. — P. 1421-1428.
10. Gronholdt M.L. Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery / M.L. Gronholdt // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 1999. — Vol. 19. — P. 2-13.
11. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients / H.S. Gurm, J.S. Yadav, P. Fayad [et al.]; SAPPHIRE Investigators // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1572-1579.
12. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis / T.G. Brott, G. Howard,
References
1. Voloshyn PV, Mishhenko TS, Lekomceva JeV. Anal-iz poshyrenosti ta zahvorjuvanosti na nervovi hvoro-by v Ukrayini (Ukr) Mezhdunar. nevrol. zhurn (Rus). 2006;3(7):9-13.
2. Mischenko TS. Epidemiologija nevrologichnyh zah-vorjuvan v Ukrayini (Ukr) Neuro News. 2008;3:76-7.
G.S. Roubin [et al.] for the CREST Investigators // N. Engl. J. Med. — 2016. — Vol. 374. — P. 1021-1031.
13. Mathiesen E.B. Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis: the Tromso Study / E.B. Mathiesen, K.H. Bonaa, O. Joakimsen // Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 2171-2175.
14. Mechanical properties of open-cell, self expandable shape memory alloy carotid stents / D. Carnelli, G. Pennati, T. Villa [et al.] // Artif Organs. — 2011. — Vol. 35. — P. 74-80.
15. MRC European Carotid Surgery Trialists. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1379-1387.
16. Nikas D.N. Carotid stents: which is the best option? / D.N. Nikas, G. Kompara, B. Reimers // J. Cardiovasc. Surg (Torino). — 2011. — Vol. 52. — P. 779-793.
17. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325. — P. 445-453.
18. Postinterventional microembolism signals detected by transcranial Doppler ultrasound after carotid artery stenting / M. Piorkowski, C. Kläffling, S. Botsios [et al.] // Vasa. — 2015. — Vol. 44. — P. 49-57.
19. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients / J.S. Yadav, M.H. Wholey, R.E. Kuntz [et al.] Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators.// N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 1493-1501.
20. Proximal endovascular occlusion for carotid artery stenting: Results from a prospective registry of 1,300 patients / E. Stabile, L. Salemme, G. Sorropago [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 55. — P. 1661-1667.
21. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis / T.G. Brott, R.W. Hobson II, G. Howard [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363(1). — P. 11-23.
22. Tanemura H. High-risk plaque for carotid artery stenting evaluated with 3-dimensional T1-weighted gradient echo sequence / H. Tanemura // Stroke. — 2013. — Vol. 44 (1). — P. 105-110.
23. The ICAROS registry of carotid artery stenting. Imaging in carotid angioplasties and risk of stroke / G.M. Biasi, S.A. Ferrari, A.N. Nicolaides [et al.] // J. Endovasc. Ther. —2001. — N 8(1). — P. 46-52.
3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998;339:1415-25. doi:10.1056/NEJM19981112 3392002.
4. Nerla R, Castriota F, Micari A et al. Carotid artery stenting with a new-generation double-mesh stent in
three high-volume Italian centres: clinical results of a multidisciplinary approach. Eurointervention. 2016;12 (5):677-83. doi: 10.4244/EIJV12I5A109.
5. Flach HZ, Ouhlous M, Hendriks JM et al. Cerebral ischemia after carotid intervention. J. Endovasc. Ther. 2004;11:251-7.
6. Müller-Hülsbeck S, Schäfer PJ, Charalambous N et al. Comparison of carotid stents: an in vitro experiment focusing on stent design. J. Endovasc. Ther. 2009;16:1 68-77. doi:10.1583/08-2539.1.
7. De Donato G. Optical coherence tomography after carotid stenting: rate of stent malapposition plaque prolapse and fibrous cap rupture according to stent design. Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. 2013;45 (6):579-87. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.03.005.
8. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis. Lancet. 1991;337:1243.
9. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273:1421-28. PubMed: 7723155.
10. Gronholdt ML Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1999;19:2-13.
11. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P et al.; SAPPHIRE Investigators. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2008;358:1572-9. doi: 10.1056/NEJMoa0708028.
12. Brott TG, Howard G, Roubin GS et al. for the CREST Investigators. Long-term results of stenting versus end-arterectomy for carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2016;374:1021-31. doi: 10.1056/NEJMoa1505215.
13. Mathiesen EB, Bonaa KH, Joakimsen O. Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cere-brovascular events in carotid stenosis: the Tromso Study. Circulation. 2001;103:2171-75.
14. Carnelli D, Pennati G, Villa T et al. Mechanical prop-
erties of open-cell, self expandable shape memory alloy carotid stents. Artif. Organs. 2011;35:74-80. doi: 10.im/j.1525-1594.2010.01018.x.
15. MRC European Carotid Surgery Trialists. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87.
16. Nikas DN, Kompara G, Reimers B. Carotid stents: which is the best option? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2011;52:779-93.
17. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991;325:445-53.
18. Piorkowski M, Klaffling C, Botsios S et al. Postinter-ventional microembolism signals detected by transcra-nial Doppler ultrasound after carotid artery stenting. Vasa. 2015;44:49-57. PMID: 25537058.
19. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004;351:1493-501. DOI: 10.1056/NEJ-Moa040127.
20. Stabile E, Salemme L, Sorropago G et al. Proximal endovascular occlusion for carotid artery stenting: Results from a prospective registry of 1,300 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55:1661-67.
21. Brott TG, Hobson RW II, Howard G et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2010;363(1):11-23. doi: 10. 1056/NEJMoa0912321.
22. Tanemura H. High-risk plaque for carotid artery stenting evaluated with 3-dimensional T1-weighted gradient echo sequence. Stroke. 2013;44 (1):105-10. doi: 10.1161/STR0KEAHA.112.663138.
23. Biasi GM, Ferrari SA, Nicolaides AN et al. The IC-AROS registry of carotid artery stenting. Imaging in carotid angioplasties and risk of stroke. J. Endovasc. Ther. 2001;8(1):46-52.
ВИБ1Р ОПТИМАЛЬНОГО 1НСТРУМЕНТАР1Ю ПРИ КАРОТИДНОМ СТЕНТУВАНН1
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО
КЗ «Дншропетровська обласна кштчна лшарня iменi 1.1. Мечникова»
Мета роботи — полшшити результати каротидного стентування за рахунок оптимiзацii вибору методу та шструменпв протиемболiчного захисту та дизайну каротидного стенту за-лежно вщ характеристик атеросклеротично'1' бляшки i морфологи сонних артерш.
Матер1али та методи. В ендоваскулярному цен^ Дншропетровсько'1' обласно'1' клЫчно'1' ль карш iменi 1.1. Мечникова протягом останшх 15 роюв виконано 479 каротидних стентувань екс-тракрашальних сегменпв сонних артерш у 411 пащенпв вшом вщ 41 до 82 роюв. Ус операцл проведено з використанням рiзних типiв протиемболiчних систем захисту (дистального, проксимального або 1'х поеднання) i дизайну каротидних стентiв.
Результати. Встановлено високу ефективнiсть i низький рiвень ускладнень каротидного стентування. Пюляоперацшна смертнiсть становила 0,73 %. 1нтраоперацшш емболiчнi усклад-
нення вщзначено в 0,73 % спостережень, реперфузшний синдром — в 1,7 %, Mic^Bi ускладнення в мicцi пункци стегново'1 артери — в 1,95 %. 1псилатеральний iшемiчний iнcульт розвинувся в 2 (0,49 %) випадках протягом перших 30 дшв спостереження пicля каротидного стентування та у 4 (0,97 %) — протягом 5 роюв.
Висновки. Ендоваскулярш методи в лшуванш cтенозiв екcтракранiальних вiддiлiв вну-тршшх сонних артерiй е ефективними та асощюються з невеликим ризиком ускладнень, який можна зменшити за рахунок диференцшованого вибору iнcтрументiв i методiв протиемболiч-ного захисту та дизайну каротидних стенав з урахуванням характеристик атеросклеротично'1' бляшки i морфологи сонних артерш.
Ключов1 слова: каротидне стентування, протиемболiчний захист, дизайн стенту.
THE CHOICE OF THE OPTIMAL INSTRUMENTS FOR CAROTID STENTING
YU.V. CHEREDNICHENKO
Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov
Objective — to evaluate the ways of improving of the results of carotid stenting by optimizing the choice of the methods and instruments of the antiembolic protection, and the design of the carotid stent, according to the characteristics of the atherosclerotic plaque and the morphology of the carotid arteries.
Materials and methods. 411 patients with stenotic lesions and occlusion of the extracranial part of internal carotid arteries were operated by endovascular methods in endovascular center of Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov. 479 carotid stenting was performed. All of this operations were carried out with usage of a different types antiembolic protection systems: distal, proximal or their combination and usage of a different types of design of carotid stents. Choice of the method and instruments depended on the characteristics of the atherosclerotic plaque and the morphology of the carotid arteries.
Results. Article shows high efficiency and low level of complications of carotid stenting. Postoperative mortality was 0.73 %. Intraoperative embolic complications were describes in 0.73 %. Reperfusion syndrome was developed in 1.7 % of all cases. Local complications were developed in 1.95 %. Ipsilateral ischemic stroke was developed in 2 cases (0.49 %) during first 30-days period after carotid stenting, and in 4 cases (0.97 %) during 5-years period observation.
Conclusions. Endovascular treatment of stenotic lesions and occlusion of the extracranial part of the carotid arteries are effective and carry a small risk of complications, it can be reduced further by the differential choice of methods and instruments of antiembolic protection and different types of design of carotid stents in accordance with the characteristics of the atherosclerotic plaque and the morphology of the carotid arteries.
Key words: carotid stenting, anti-embolic protection, stent design.
