CC BY
0В помощь практическому врачу
Стеноз сонных артерий как мультидисциплинарная проблема, консенсус российских экспертов
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Carotid artery stenosis as a multidisciplinary problem, consensus of Russian experts
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: стеноз сонных артерий, ишемический инсульт, профилактика, диагностика, лечение
Резюме
Стеноз сонных артерий как мультидисциплинарная проблема, консенсус российских экспертов
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Стенозы сонных артерий являются одним из наиболее частых проявлений системного атеросклероза. В лечении этого заболевания и его последствий могут быть использованы различные методы, что вызывает сложности при определении оптимальной тактики ведения пациентов. Согласительным документом, обобщающим опыт врачей различных специальностей, стал консенсус российских экспертов по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий 2022 г. Тактика лечения пациентов с признаками атеросклероза сонных артерий определяется степенью сужения просвета сонной артерии, наличием инсульта в анамнезе, артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии, клинических проявлений других атеросклеротических заболеваний.
Оптимальная липидснижающая терапия с достижением целевых уровней холестерина липопроте-инов низкой плотности у пациентов с атеросклерозом сонных артерий достоверно снижает риск развития инсульта. Второй важнейшей задачей лечения пациентов с атеросклерозом сонных артерий является контроль артериального давления. Интенсивный контроль артериального давления с достижением целевого уровня менее 130/80 мм рт.ст. способствует достоверному снижению
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук. E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, CorpuImo@yandex.ru Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7,
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и обЩей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук. E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: Corpuimo@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
риска повторного инсульта. Пациентам со стенозом сонных артерий более 60%, перенесшим ише-мический инсульт или транзиторную ишемическую атаку мозга, а также пациентам с системными клиническими проявлениями атеросклероза, после реконструктивных операций на сонных артериях рекомендована длительная антитромботическая терапия.
Целесообразность хирургического лечения стеноза сонных артерий определяется наличием и тяжестью неврологической симптоматики и степенью стеноза. Предпочтительным методом является каротидная эндартерэктомия, в ряде случаев рекомендовано стентирование сонных артерий. Модификация образа жизни предполагает стандартные подходы для пациента высокого сердечнососудистого риска: отказ от курения, контроль массы тела, диета с ограничение животных жиров и соли, регулярные аэробные физические нагрузки.
Ключевые слова: стеноз сонных артерий, ишемический инсульт, профилактика, диагностика, лечение.
Abstract
Carotid artery stenosis as a multidisciplinary problem, consensus of Russian experts
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
Carotid artery stenosis is one of the most common manifestations of systemic atherosclerosis. Various methods can be used in the treatment of this disease and its consequences, which causes difficulties in determining the optimal patient management tactics. The consensus of Russian experts on the diagnosis and treatment of patients with carotid artery stenosis in 2022 became a consensus document summarizing the experience of doctors of various specialties. The tactics of treatment of patients with signs of atherosclerosis of the carotid arteries is determined by the degree of narrowing of the carotid artery lumen, the presence of a history of stroke, hypertension, diabetes mellitus, chronic kidney disease, familial hypercholesterolemia, clinical manifestations of other atherosclerotic diseases. Optimal lipid-lowering therapy with the achievement of target levels of low-density lipoprotein cholesterol in patients with carotid artery atherosclerosis significantly reduces the risk of stroke. The second most important task of treating patients with atherosclerosis of the carotid arteries is to control blood pressure. Intensive blood pressure monitoring with a target level of less than 130/80 mmHg contributes to a significant reduction in the risk of recurrent stroke. Long-term antithrombotic therapy is recommended for patients with carotid artery stenosis of more than 60%, who have suffered an ischemic stroke or a transient ischemic attack of the brain, as well as patients with systemic clinical manifestations of atherosclerosis, after reconstructive operations on the carotid arteries.
The expediency of surgical treatment of carotid artery stenosis is determined by the presence and severity of neurological symptoms and the degree of stenosis. The preferred method is carotid endarterectomy, in some cases carotid artery stenting is recommended. Lifestyle modification involves standard approaches for a patient at high cardiovascular risk: smoking cessation, body weight control, a diet with restriction of animal fats and salt, regular aerobic exercise.
Key words: carotid artery stenosis, ischemic stroke, prevention, diagnosis, treatment.
Стенозы сонных артерий являются одним из наиболее частых проявлений системного атеросклероза. При этом распространенность гемодинамически значимых каротидных стенозов с сужением просвета сонной артерии более 50% в популяционных исследованиях достигает 6-11% у пожилых мужчин и 5-7% пожилых женщин [1]. Учитывая, что стеноз сонных артерий может явиться потенциальной основой для развития ишемическо-го инсульта (ИИ) или транзиторной ишемической атаки мозга (ТИА), проблема профилактики, диагностики и выбора тактики лечения данной нозологии затрагивает сферу интересов врачей многих специальностей.
Проблема диагностики и лечения пациентов со стенозом сонных артерий рассматривается в целом ряде национальных и международных клинических рекомендаций и протоколов, которые отражают разные аспекты этого мультидисциплинарного за-
болевания и не всегда согласовываются друг с другом. Кроме того, в лечении этого заболевания и его последствий могут быть использованы различные методы, что вызывает сложности при определении оптимальной тактики ведения пациентов. В целом это потребовало создания согласительного документа, обобщающего опыт врачей различных специальностей (кардиологов, неврологов, сердечно-сосудистых хирургов, нейрохирургов и т.д.) в лечении данной категории пациентов.
Таким документом стал консенсус российских экспертов по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий 2022 г. В его создании участвовали эксперты и члены рабочей группы -специалисты сердечно-сосудистые хирурги, нейрохирурги, рентгенэндоваскулярные хирурги, кардиологи, неврологи, терапевты [2].
При обсуждении тактики лечения пациентов с признаками атеросклероза сонных артерий необ-
ходима оценка таких ведущих факторов риска, как степень сужения просвета сонной артерии, наличие ИИ или ТИА в анамнезе, клинические проявления других атеросклеротических заболеваний, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета или хронической болезни почек, семейной гиперхоле-стеринемии и таких привычек в образе жизни, как курение и употребление алкогольных напитков более 10 у.е. в неделю мужчинами или более 5 у.е. женщинами [2, 3, 4].
Для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР) у бессимптомных пациентов старше 40 лет рекомендуется использование шкалы SCORE2 и SCORE2-OP, где на основании совокупного анализа таких ведущих факторов риска как пол, возраст, курение, уровень артериального давления (АД) и ХС-не ЛВП оценивается пяти- и десятилетний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Пациентам высокого риска по данным этих шкал особенно актуальна аускультация артерий шеи с целью выявления систолического шума, хотя этот метод объективного обследования является стандартным для всех взрослых пациентов [2, 5, 6].
Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий не является рутинным скрининговым методом исследования. Его проведение целесообразно при наличии систолического шума по данным аускультации, а также у бессимптомных пациентов старше 50 лет при сочетании 2 и более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, семейный анамнез с проявлениями атеросклероза у ближайших родственников в возрасте до 60 лет или перенесенного ИИ. При выявлении стеноза сонных артерий по данным обследования необходимо обратить внимание на наличие клинических признаков неврологического и когнитивного дефицита. В сложных диагностических случаях, а также при планировании стентирования сонных артерий могут быть использованы магнитно-резонансная ангиография (МРА) или мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА), а также рентгенкон-трастная ангиография [2].
Оптимальная липидснижающая терапия с достижением целевых уровней холестерина липопротеи-нов низкой плотности (ХС ЛПНП) у пациентов с атеросклерозом сонных артерий достоверно снижает риск развития ИИ и ТИА. Пациенты со стенозом сонных артерий 50% и более стратифицируются как пациенты очень высокого риска. Им рекомендована интенсивная терапия статинами с целью достижения уровня ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л, и, по меньшей мере, 50% его снижения, по сравнению с исходным. В случае недостаточной эффективности стати-на рекомендуется комбинация с эзетимибом. Более того, клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Нарушения липидного обмена» 2023 г. пациентам очень высокого риска с исходным уровнем ХС ЛПНП более 4,0 ммоль/л рекомендуют двухкомпонентную терапию статином
и эзетимибом (преимущественно в составе фиксированных комбинаций) в качестве первого шага липидснижающей терапии. В том случае, когда не достигнут целевой уровень ХС ЛПНП комбинацией статина и эзетимиба, рекомендуется добавление ингибиторов PCSK9 [2, 7].
Пациенты, у которых, несмотря на оптимальную липидснижающую терапию, в течение 2 лет случается повторное острое сосудистое событие (не обязательно в одном и том же сосудистом бассейне) стратифицируются как пациенты экстремального риска. У них должна быть в дальнейшем использована трехкомпонентная липидснижающая терапия с достижением ХС ЛПНП менее 1,0 ммоль/л. Пациенты с признаками стеноза сонных артерии 2549% рассматриваются как пациенты высокого риска, им также показана липидснижающая терапия, при необходимости комбинированная, позволяющая достичь уровня ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л и снижающая его как минимум на 50% по сравнению с исходным [2,7].
Второй важнейшей задачей лечения пациентов с атеросклерозом сонных артерий является контроль АД. Установлено, что повышение АД на каждые 10 мм рт.ст сопровождается увеличением риска инсульта на 30-45%, а снижение АД на 10 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 33%. Причем, интенсивный контроль АД с достижением целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст. способствует достоверному снижению риска повторного инсульта. В последней версии проекта клинических рекомендаций Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых» целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. распространен на всех пациентов моложе 70 лет. Однако пациенты со стенозами сонных артерий могут стать исключением. Эти пациенты чаще, чем в общей популяции, плохо переносят снижение АД. Поэтому целевой уровень АД, особенно у пациентов старше 65 лет, определяется индивидуально, в зависимости от переносимости антигипертензивной терапии [2, 8, 9].
В острейшем периоде ишемического инсульта с целью снижения риска повторного инсульта рекомендуется возобновление антигипертензивной терапии при ТИА в первые сутки, и через несколько суток пациентам с ИИ. При проведении тромбо-литической терапии рекомендуется плавное снижение АД и поддержание его в течение ближайших суток на уровне менее 180/105 мм рт.ст., что способствует улучшению неврологического восстановления. Если тромболитическая терапия не проводится, рекомендуется снижение АД на 15% с достижением 180/100-105 мм рт. ст пациентам с артериальной гипертензией в анамнезе и 160-180/90100 мм рт.ст. остальным. Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, в качестве первого шага используется двухкомпонентная терапия (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина в комбинации с блокатором кальциевых каналов или тиазидным/
тиазидоподобным диуретиком) [2, 3, 8].
Пациентам со стенозом сонных артерий более 60% с целью снижения риска ИИ рекомендуется профилактическая антитромбоцитарная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 100 мг. Клопидогрел 75 мг или комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и АСК 100 мг рекомендуется при условии низкого геморрагического риска нескольким категориям пациентов. Это пациенты, перенесшие некардиоэмболиче-ский инсульт или ТИА, с установленным диагнозом ИБС или других атеросклеротических заболеваний; пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий 60 и более % в сочетании с ИБС или другими формами атеросклероза; пациенты с ИБС или другими клиническими проявлениями атеросклероза после открытых и эндоваскулярных реконструктивных операций на сонных артериях [2, 3].
После перенесенного инсульта или ТИА постоянная антитромботическая терапия предполагает использование при кардиоэмболическом инсульте в большинстве случаев прямых оральных антикоагулянтов, а у пациентов с механическими протезами клапанов сердца антагониста витамина К. Пациентам, перенесшим атеротромботический инсульт, используются антиагрегантная терапия. Пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА высокого риска рекомендуется двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел и АСК) продолжительностью не менее 21 суток и не более 90 суток с последующим переходом на один антитром-боцитарный препарат. Пациентам со стенозами менее 60%, которые не имеют других показаний для антитромботической терапии, назначать антиагре-ганты не рекомендуется, т.к. риск кровотечений превышает преимущества использования этих препаратов для профилактики инсульта [2, 3, 10].
Целесообразность хирургического лечения стеноза сонных артерий определяется наличием и тяжестью неврологической симптоматики и степенью стеноза. У пациентов с бессимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) менее 60% и сим-птомным стенозом менее 50% хирургическое лечение не рекомендуется, т.к. риск инсульта в данной категории пациентов невысокий. Хирургическое лечение используется у пациентов с бессимптомным стенозом более 60% с целью профилактики инсульта и у пациентов с симптомным стенозом ВСА 50-99% с целью профилактики повторного инсульта. Предпочтительным методом является каро-тидная эндартерэктомия (КЭЭ). Пациентам, нуждающимся также в выполнении коронарного шунтирования, КЭЭ должна выполняться до или во время коронарного шунтирования, что позволяет снизить риск инсульта и смерти. В ряде случаев рекомендовано стентирование сонных артерий. Это пациенты с перенесенным ранее облучением области шеи, больные с рестенозом после КЭЭ, а также больные с атеросклеротическим поражением внутричерепных отделов ВСА [2, 11, 12].
После выполнения КЭЭ рекомендуется ограничение тяжелых физических нагрузок в течение 2-3 недель. Такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению врачом-кардиологом с контрольным ультразвуковым исследованием сонных артерий через 3, 6 и 12 месяцев, в последующем 1 раз в год. Также диспансерному наблюдению врачом-кардиологом подлежат пациенты со стенозом более 40% в сочетании с ИБС или атеросклерозом периферических артерий. В случае отсутствия ИБС и атероскле-ротических поражений периферических артерий пациенты со стенозом ВСА более 40% наблюдаются терапевтом. После ИИ или ТИА рекомендуется в течение ближайших двух лет диспансерное наблюдение врачом-неврологом.
В рамках диспансерного наблюдения должны контролироваться следующие показатели:
• вес (индекс массы тела)
• окружность талии
• частота сердечных сокращений
• общетерапевтический биохимический анализ крови с расчетом скорости клубочковой
фильтрации
• клинический анализ крови
• Лпнп
• электрокардиография
• УЗДС брахиоцефальных артерий Модификация образа жизни предполагает стандартные подходы для пациента высокого сердечно-сосудистого риска: отказ от курения, контроль массы тела, диета с ограничение животных жиров и при наличии артериальной гипертензии - соли, аэробные физические нагрузки не менее 30 минут в день с постепенным увеличением их интенсивности [1, 2, 13].
Литература
1. Mosso M, Baumgartner RW. Karotisstenose: Epidemiologic und Symptomatologie [Carotid stenosis: epidemiology and symptomatology (see comment)].. SchweizMed Wochenschr. 2000;130 (35): 1226-30
2. Чернявский МА., Иртюга О.Б., Янишевский С.Н. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий. Российский кардиологический журнал. 2022;27(11):76-86
3. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атакау взрослых. Клинические рекомендации 2021. Всероссийское общество неврологов. 2021. Доступно по: http:lldisuiia.ml_ldl11l1106_ kr21G45G46I63MZpdf
4. NordestgaardBG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemiais underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for cliniciansto prevent coronary heart disease: consensus statement of the European AtherosclerosisSociety. European heart journal. 2013;34(45):3478-90
5. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. European Heart Journal. 2021; 42(25): 2455-2467.
6. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal. 2021; 42(25): 2439-2454.
7. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: scardio.ru>contentlGuidelineslYR_ NLD_2023.pdf
8. Артериальная гипертензияу взрослых. Клинические рекомендации (проект) 2022. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: https:llscardio.rul
contentlGuidelineslprojectlKR_AG.pdf.
9. Кардиоваскулярная профилактика. Клинические рекомендации 2022. Российское кардиологическое общество. Национальное общество профилактической кардиологии. Доступно по: https:llscardio.rulcontentl GuidelineslKardiovascular_profilaktika_2022.pdf.
10. Фокин А. А., Трейгер Г. А. Новые возможности антитромбо-тической терапии, улучшающие прогнозу пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(2):16-22.
11. Psychogios M, Brehm A, Lope^-Cancio E, et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment ofpatients with intracranial atherosclerotic disease. Eur Stroke J. 2022;7(3):IIT-IV.
12. Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J, et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal. 2021;6(2):I-XLVII.
13. Драпкина О. М., Карамнова Н. С.,Концевая А. В. и др. Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ). Алиментарно-зависимые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и привычки питания: диетологическая коррекция в рамках профилактического консультирования. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2952.
