CC BY
288Новости кардиологии
Проект обновленных клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых 2022». Основные новые позиции.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Draft Updated Clinical Recommendations "Arterial Hypertension in Adults 2022" Main New Positions.
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.U. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: артериальная гипертензия, профилактика, диагностика, лечение, реабилитация
Резюме
Проект обновленных клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых 2022». Основные новые позиции.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
На сайте Российского кардиологического общества размещен для обсуждения проект обновленной версии Клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых 2022 г.», в котором представлены как традиционные разделы, в большинстве из которых есть ряд новых позиций, так новые разделы: «Класс АРНИ», «Артериальная гипертензия у пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка», «Стратегия применения многоцелевых политаблеток», «Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации».
Для оценки сердечно-сосудистого риска предложено использовать вместо традиционной шкалы SCORE пациентам в возрасте 40-69 лет шкалу SCORE-2, а пациентам 70 лет и старше шкалу SCORE-2OP. Внесены изменения в раздел целевых уровней артериального давления. Пациентам моложе 70 лет рекомендуется снижать систолическое артериальное давление до 120-130 мм рт.ст., в связи с доказанным влиянием на сердечно-сосудистый риск. Пациентам 70 лет и старше рекомендуемый целевой уровень систолического артериального давления - 130-139 мм рт.ст. Пациентам с
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: [email protected], [email protected]
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымскии федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
хронической болезнью почек при хорошей переносимости рекомендуется снижать систолическое артериальное давление до 130 мм рт.ст. и ниже. Перенос приема антигипертензивных препаратов на вечер не улучшает сердечно-сосудистые исходы.
Всем пациентам с резистентной артериальной гипертензией для достижения целевого уровня артериального давления рекомендовано добавление к проводимой терапии спироналоктона. При его непереносимости рекомендовано добавление других диуретиков, бисопролола, доксазозина или агонистов имидазолиновых рецепторов. Перевод пациента с гидрохлортиазида на хлортали-дон или индапамид может способствовать достижению целевого уровня артериального давления. Сакубитрил/вальсартан у пациентов с сердечной недостаточностью занял свое место наравне с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента как один из элементов первого шага стандартной антигипертензивной терапии. Во всех остальных ситуациях он не является рутинным препаратом и может быть использован у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертен-зией.
У пациентов с любым вариантом сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает обязательное использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сакуби-трил/вальсартана, бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, при задержке жидкости диуретиков. У пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка рекомендуется использование ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа. Использование ацетилсалициловой кислоты при первичной профилактике может быть рекомендовано пациентам с сахарным диабетом и бессимптомным атеросклеротическим стенозом сонных артерий > 50% при отсутствии явных противопоказаний. Пациентам с артериальной гипертензией в периоперационном периоде рекомендуется продолжение терапии бета-адреноблокаторами и временная отмена блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Снижение эффективности контроля артериальной гипертензии может быть обусловлено прессорным эффектом противоопухолевах препаратов. Рекомендуется тщательный контроль офисного артериального давления пациентам, получающим ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов или ингибиторы протеасом. При повышении артериального давления > 180/110 мм рт.ст. противоопухолевое лечение рекомендуется прервать до стабилизации уровня артериального давления. Для всех пациентов с артериальной гипертензией рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающего в себя рекомендации по достижению целевого уровня артериального давления, самоконтролю артериального давления, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, профилактика, диагностика, лечение, реабилитация Abstract
Draft Updated Clinical Recommendations 'Arterial Hypertension in Adults 2022" Main New Positions.
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.U. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
On the website of the Russian Society of Cardiology, a draft of the updated version of the Clinical Recommendations «Arterial hypertension in adults 2022» is posted for discussion, which presents both traditional sections, most of which have a number of new positions and sections: «ARNIE class», «Arterial hypertension in patients with heart failure with moderately reduced and preserved left ventricular ejection fraction», «Strategy for the use of multipurpose polytablets», «Medical rehabilitation, indications and contraindications to the use of rehabilitation method".
To assess cardiovascular risk, it is proposed to use the SCORE-2 scale instead of the traditional SCORE scale for patients aged 40-69 years, and the SCORE-2OP scale for patients 70 years and older. Changes have been made to the section of target blood pressure levels. Patients younger than 70 years of age are recommended to reduce systolic blood pressure to 120-130 mmHg, due to the proven effect on cardiovascular risk. For patients 70 years and older, the recommended target level of systolic blood pressure is 130-139 mmHg. Patients with chronic kidney disease with good tolerance are recommended to reduce systolic blood pressure to 130 mmHg and below. Postponing antihypertensive medications for the evening does not improve cardiovascular outcomes.
All patients with resistant arterial hypertension are recommended to add spironolacton to the therapy in order to achieve the target blood pressure level. If it is intolerant, the addition of other diuretics, bisoprolol, doxazosin or imidazoline receptor agonists is recommended. The transfer of a patient from hydrochlorothiazide to chlorthalidone or indapamide may contribute to achieving the target blood pressure level.
Sacubitril/valsartan in patients with heart failure took its place along with angiotensin converting enzyme inhibitors as one of the elements of the first step of standard antihypertensive therapy. In all other situations, it is not a routine drug and can be used in patients with uncontrolled hypertension. In patients with any variant of heart failure, starting therapy involves the mandatory use of angiotensin converting enzyme inhibitors or sacubitril / valsartan, beta-blockers, mineralocorticoid receptor
antagonists, with fluid retention diuretics. In patients with a low left ventricular ejection fraction, the use of type 2 sodium-glucose co-transporter inhibitors is recommended.
The use of acetylsalicylic acid in primary prevention may be recommended for patients with diabetes mellitus and asymptomatic atherosclerotic stenosis of the carotid arteries 50% in the absence of obvious contraindications. Patients with arterial hypertension in the perioperative period are recommended to continue therapy with beta-blockers and temporary cancellation of blockers of the renin-angiotensin-aldosterone system. A decrease in the effectiveness of hypertension control may be due to the pressor effect of antitumor drugs. Careful monitoring of office blood pressure is recommended for patients receiving vascular endothelial growth factor inhibitors or proteasome inhibitors. With an increase in blood pressure > 180/110 mmHg, antitumor treatment is recommended to be interrupted until the blood pressure level stabilizes.
For all patients with arterial hypertension, it is recommended to develop an individual rehabilitation plan, which includes recommendations for achieving the target blood pressure level, self-monitoring of blood pressure, increasing adherence to treatment, nutrition, physical activity, weight control. Keywords: arterial hypertension, prevention, diagnosis, treatment, rehabilitation
Рабочая группа Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов разместила на сайте Российского кардиологического общества для обсуждения проект обновленной версии Клинических рекомендаций «Артериальная гипер-тензия у взрослых 2022 г.». В данные клинические рекомендации внесены по большинству позиций существенные изменения, что преследует цель гармонизации и интеграции данного протокола с новыми или обновленными международными и национальными рекомендациями последних двух лет, а также с результатами крупных эпидемиологических и интервенционных исследований. Основной задачей авторов проекта было перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации [1].
В проекте клинических рекомендаций представлены как традиционные разделы, в большинстве из которых есть ряд новых позиций, так и целая серия новых разделов. Так новыми разделами стали «Класс АРНИ», «Артериальная гипертензия у пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка», «Стратегия применения многоцелевых политаблеток», «Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации».
В разделе, посвященном оценке сердечно-сосудистого риска, предложено использовать вместо традиционной шкалы SCORE пациентам в возрасте 4069 лет шкалу SCORE-2, а пациентам 70 лет и старше - шкалу SCORE-2OP. Данные шкалы, как и в шкала SCORE, основываются на оценке возраста, пола пациента, факта курения и уровня артериального давления, но вместо общего холестерина оценивается холестерин не-ЛВП [2, 3]. Оценка сердечно-сосудистого риска по данным шкалам используется у пациентов, не соответствующих критериям высокого или очень высокого риска при использовании глобальной шкалы 10-летнего сердечно-сосудистого риска (Табл. 1).
Рекомендации по началу антигипертензивной терапии (АГТ) звучат следующим образом:
• пациентам с артериальной гипертензией 1 степени низкого и умеренного риска рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на модификацию образа жизни в течение 3 месяцев [4];
• пациентам с АГ 1 степени высокого и очень высокого риска рекомендуется начинать незамедлительную лекарственную терапию на фоне модификации образа жизни [5];
• пациентам с высоким нормальным АД (130139/85-89 мм рт.ст.) рекомендуется начало АГТ при очень высоком уровне сердечно-сосудистого риска вследствие ССЗ (особенно ИБС) [6];
• пожилым пациентам с АГ (даже в возрасте > 80 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии, рекомендуется изменение образа жизни и начало АГТ при САД > 160 мм рт.ст. [7];
• пожилым пациентам с АГ (> 65 лет, но не старше 80 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии, при САД 1 степени рекомендуется изменение образа жизни и АГТ при хорошей переносимости [4, 7];
• рекомендуется рассмотреть АГТ пожилым пациентам с синдромом старческой астении при хорошей переносимости [4, 7].
• Внесены изменения в раздел целевых уровней АД. По прежнему всем пациентам с АГ в качестве первой цели обозначено достижение АД ниже 140/90 мм рт. ст.. А затем пациентам моложе 70 лет (не 65 лет, как было ранее), получающим АГТ, рекомендуется снижать САД до 120-130 мм рт.ст., в связи с доказанным влиянием на сердечно-сосудистый риск. Пациентам 70 лет и старше рекомендуемый целевой уровень САД - 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости АГТ). Изменены целевые уровни САД у пациентов с ХБП [8]. Ранее звучало, что даже молодым пациентам с ХБП, снижать САД рекомендуется не ниже 130 мм рт.ст. В проекте клинических рекомендаций 2022 г. пациентам с ди-
Табл. 1.
Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска
Экстремальный • Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), вызванного атеросклерозом с сахарным диабетом (СД) 2 типа и/или семейной гиперхолестеринемией (СГХС) или 2 сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение 2 лет у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛПНП <1,5 ммоль/л
Очень высокий • Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам исследования, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий • Атеросклеротическое ССЗ по данным обследований-значимая атеросклеротическая бляшка (стеноз > 50%) • СД + поражение органов-мишеней, > 3 факторов риска (ФР), а также раннее начало СД 1 типа с длительностью > 20 лет • Выраженная хроническая болезнь почек (ХБП) со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2 • SCORE-2 для лиц в возрасте < 50 лет > 7,5%, 50-69 лет > 10%, SCORE2OP для лиц в возрасте > 70 лет > 15% • СГХС в сочетании с атеросклеротическим ССЗ или ФР
Высокий • Значимо выраженный ФР-ХС > 8 ммоль/л, ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л и/или АД >180/110 мм рт.ст. • СГХС без ФР • СД без поражения органов-мишеней, > 10 лет, ФР • Умеренная ХБП со СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 • SCORE-2 для лиц в возрасте < 50 лет >2,5%< 7,5%, 50-69 лет > 5% <10%, SCORE-2OP для лиц в возрасте > 70 лет >7,5% < 15% • Гемодинамически незначимый стеноз некоронарных артерий (25-49%)
Умеренный • Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет, без поражения органов-мишеней и ФР • -SCORE-2 для лиц в возрасте < 50 лет < 2,5%, 50-69 лет < 5%, SCORE-2OP для лиц в возрасте > 70 лет < 7,5%
Низкий • SCORE-2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE-2OP для лиц в возрасте > 70 лет < 1%
абетической и недиабетической ХБП при хорошей переносимости АГТ рекомендуется снижать САД до значений 130 мм рт.ст. и ниже [9]. Целевой уровень АД для беременных составляет менее 140/90 мм рт.ст. Продемонстрировано, что антигипертензив-ная терапия, направленная на снижение АД у беременных менее 140/90 мм рт.ст., снижает частоту неблагоприятных исходов беременности по сравнению с обычной терапией без увеличения риска низкого веса ребенка при рождении [10].
Новизной раздела немедикаментозного лечения АГ звучит рекомендация по использованию заменителя соли. Стандартное потребление соли в большинстве стран на уровне 9-12 грамм в сутки (80% -«скрытая» соль), уменьшение ее потребления до 5 г в сутки способствует снижению САД на 4-5 мм рт.ст. В крупномасштабном, открытом рандомизированном исследовании SSaSS оценивалось влияние заменителя соли с пониженным содержанием натрия и добавлением калия в сравнении с обычной солью на риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти. Продемонстрировано достоверное
снижение у лиц, получающих заменитель соли, числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, инсульта и смерти [11]. В разделе общих принципов антигипертензивной терапии отмечается, что перенос приема антигипертензивных препаратов на вечер не улучшает сердечно-сосудистые исходы. При этом прием препаратов в утренние часы сопровождается большей приверженностью пациентов к лечению. Однако, прием препаратов вечером не опасен. Пациентам, в зависимости от их предпочтений, можно рекомендовать принимать антигипер-тензивные препараты утром или вечером, т.к. это не отражается на частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [12].
Общие принципы пошаговой стратегии анти-гипертензивной терапии остались прежними. Для большинства пациентов в качестве первого шага (предпочтительно в составе одной таблетки) рекомендована двухкомпонентная терапия с использованием ингибитора АПФ (ИАПФ)/блокато-ра рецепторов ангиотензина II (БРА) и блокатора кальциевых каналов/диуретика. При отсутствии
эффективного контроля АД в качестве второго шага рекомендована терапия тремя препаратами этих групп [13, 14]. Отмечается, что гидрохлортиазид, индапамид и хлорталидон являются равнозначными диуретическими препаратами первого ряда [14]. Фиксированные комбинации повышают приверженность пациента к лечению, однако такие лекарственные формы не входят в формуляры некоторых лечебных учреждений и в списки жизненно важных лекарственных препаратов. В связи с чем, пациентов с эффективным контролем АД на фоне использования свободных комбинаций антигипертензив-ных препаратов нет необходимости переводить на фиксированные комбинации. Каждый шаг АГТ 2-4 недели с целью достижения целевого уровня АД в течение трех месяцев [1].
Изменена позиция в отношении использования тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у пациентов с подагрой и гиперурикемией. В рекомендациях 2020 г. наличие подагры или бессимптомной гиперурикемии звучало как абсолютное противопоказание для использования гидрохлортиазида и хлорталидона и как относительное противопоказание для использования индапамида. В проекте клинических рекомендаций 2022 г. на основании действующих инструкций к препаратам тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с подагрой и гиперу-рикемией. Таким пациентам необходимо монито-рировать уровень мочевой кислоты. Транзиторное повышение уровня мочевой кислоты не требует отмены диуретика [1].
Всем пациентам с резистентной АГ для достижения целевого уровня АД рекомендовано добавление к проводимой терапии спироналоктона в дозе 2550 мг [15]. При непереносимости спироналоктона рекомендовано добавление других диуретиков, би-сопролола, доксазозина или агонистов имидазоли-новых рецепторов. Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано оптимизировать диуретическую терапию. Перевод пациента с гидрохлортиазида на хлорталидон или индапамид может способствовать достижению целевого уровня АД [16]. При СКФ менее 30 мл/мин могут быть использованы только петлевые диуретики. У пациентов с резистентной АГ так же может рассматриваться терапия с использованием сакубитрил/вальсартана [17].
Учитывая, что артериальная гипертензия в качестве показания для использования сакубитрил/ вальсартана зарегистрирована чуть более года назад, в проекте клинических рекомендаций целый раздел посвящен актуальности использования этого представителя класса блокатора ангиотен-зиновых рецепторов и неприлизина у пациентов с АГ. Сакубитрил/валсартан (АРНИ) нельзя воспринимать как обычную фиксированную комбинацию, он представляет собой надмолекулярный комплекс, обладающий двойным механизмом действия. Валсартан, блокируя рецепторы ангиотензи-на, уменьшает гиперактивацию РААС. Сакубитрил,
блокируя неприлизин, снижает разрушение этим ферментом натрийуретических пептидов, что обеспечивает дополнительное снижение АД и может оказывать более мощное органопротективное действие, препятствуя патологическому ремоде-лированию органов-мишеней. АРНИ может быть использован в режиме монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными классами, за исключением ИАПФ и БРА. При этом, он не является вариантом монотерапии, т.к. имеет двойной механизм действия и превосходит по эффективности снижения АД блокаторы рецепторов ангиотен-зина [18]. В проекте клинических рекомендаций предложено использовать АРНИ у пациентов с неконтролируемой терапией на основе БРА, а также у пациентов с резистентной АГ, когда стандартные подходы использованием ИАПФ или БРА, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов и спироналок-тона исчерпали свои возможности [1].
Основные возможности АРНИ показаны при сердечной недостаточности (СН). Максимальное снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализации по причине СН показаны у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Однако, в объединенном анализе исследований PARADIGM-HF и PEREGON-HF было продемонстрировано снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализации по причине СН по сравнению с ИАПФ в группе пациентов с ФВЛЖ менее 50% [19]. Это позволило в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению СН 2021 г. рекомендовать сакубитрил/вальсартан при всех трех вариантах СН [20]. Таким образом, сакубитрил/вальсартан у пациентов с СН с низкой ФВ ЛЖ, умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ в проекте клинических рекомендаций занял свое место наравне с ИАПФ как один из элементов первого шага стандартной антигипертензивной терапии. Во всех остальных ситуациях он не является рутинным препаратом для лечения АГ и предполагает свое использование у пациентов с неконтролируемой АГ [18].
В проекте клинически рекомендации обновлен алгоритм лечения АГ у пациентов с СН с низкой ФВ ЛЖ, а также впервые представлены алгоритмы лечения пациентов с АГ и СН с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ. Так, у пациентов с любым вариантом СН стартовая терапия предполагает обязательное использование трех классов препаратов: ИАПФ или АРНИ, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов. Различается позиция по рекомендации использования в составе стартовой терапии ингибиторов натрий-глю-козного ко-транспортера 2 типа, для пациентов с низкой ФВЛЖ этот класс препаратов звучит как обязательный элемент терапии. Пациентам с СН с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ рекомендуется рассмотреть возможность использования эмпаглифлозина или дапаглифлозина в составе многокомпонентной терапии АГ при СН. Диуретики в начале лечения могут быть добавлены у пациен-
тов с симптомами задержки жидкости. Второй шаг терапии АГ у пациентов с СН рассматривает обязательное использование диуретиков, независимо от выраженности отечного синдрома. В алгоритмах по лечению пациентов с АГ и СН приведен перечень препаратов, которые не рекомендованы к использованию. Это недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тройная блокада РААС, короткодействующие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиозолидиндионы, НПВП, ингибиторы ЦОГ 2, антиаритмики I класса, моксони-дин, альфа-адреноблокаторы [20].
В разделе, посвященном обсуждению проблемы коррекции сопутствующих факторов риска, изменена позиция по использованию ацетилсалициловой кислоты (АСК) в первичной профилактике. В клинических рекомендациях 2020 г. использование АСК в первичной профилактике не рассматривалось. В проекте клинических рекомендаций 2022 г. использование АСК при первичной профилактике может быть рекомендовано пациентам с сахарным диабетом и бессимптомным атеросклеротическим стенозом сонных артерий > 50% при отсутствии явных противопоказаний [21]. Целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска предполагают для пациентов очень высокого и экстремального риска ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л и < 1,0 ммоль/л, соответственно, или 50% снижение по сравнению с исходным уровнем ХС ЛПНП. В группе пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л или 50% снижение по сравнению с исходным уровнем ХС ЛПНП. У пациентов умеренного и низкого риска < 2,6 и < 3.0 ммоль/л, соответственно [22]. В проекте клинических рекомендаций приветствуется использование многоцелевой таблетки («полипил»), предполагающей, кроме контроля АД, коррекцию сопутствующих факторов риска [1].
В разделах, посвященных подходам к лечению АГ в особых клинических ситуациях, также представленные новые данные. Так, с учетом принятых в ходе Европейского кардиологического конгресса 2022 г. клинических рекомендаций по проблеме кардиоонкологии и рекомендаций по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений при проведении некардиохирургических оперативных вмешательств, представлены разделы коррекции АГ в периоперационном периоде и у пациентов, получающих лечение злокачественных новообразований [23, 24].
У пациентов с плановым оперативным вмешательством в случае впервые выявленной АГ рекомендуется обследование с целью оценки поражения органов-мишеней и уровня сердечно-сосудистого риска. Всем пациентам в периоперационном периоде необходимо избегать колебаний АД более 10%. У пациентов с 1-2 степенью АГ некардиохирур-гическое вмешательство можно не откладывать. Пациентам, длительно получающим бета-адрено-блокаторы, рекомендовано продолжить их прием в
периоперационном периоде. Для снижения риска в послеоперационном периоде гипотензии рекомендуется перед некардиохирургическим вмешательством временная отмена блокаторов РААС [23].
Артериальная гипертензия является наиболее частым ССЗ у пациентов, получающих противоопухолевую терапию. Около 50% смертей пациентов с онкологическими заболеваниями обусловлено сердечно-сосудистыми событиями, тесно взаимосвязанными с АГ. Снижение эффективности контроля АГ может быть обусловлено прессорным эффектом противоопухолевых препаратов. Рекомендуется тщательный контроль офисного АД пациентам, получающим ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов или ингибиторы протеасом. Пациентам, получающим противоопухолевую терапию, рассмотреть целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости АГТ < 130/80 мм рт.ст. При повышении АД > 180/110 мм рт.ст. противоопухолевое лечение рекомендуется прервать до стабилизации уровня АД. Препаратами выбора для контроля АД у онкологических пациентов являются ИАПФ или БРА и блокаторы кальциевых каналов [24].
Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающего в себя рекомендации по достижению целевого уровня АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса. Всех пациентов с АГ высокого и очень высокого риска рекомендуется вовлекать в комплексную медицинскую реабилитацию, включающую в себя программу коррекции и контроля факторов риска (массы тела, АД, концентрации липидов и глюкозы сыворотки крови, рациона питания, ежедневной физической активности), программу отказа от курения, с целью снижения уровня АД, профилактики про-грессирования заболевания, повышения функциональных возможностей, улучшения качества жизни, психологического и социального функционирования. Для проведения реабилитации рекомендуется формировать мультидисциплинарную бригаду с целью формирования персонифицированной программы реабилитации, проведения и контроля эффективности и безопасности реабилитационных мероприятий [1, 25, 26].
Литература
1. Артериальная гипертензияу взрослых. Клинические рекомендации (проект) 2022. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: https://scardio.ru/ content/Guidelines/project/KR__AG.pdf
2. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in olderpersons in four geographical risk regions,, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1July 2021,Pages 2455-2467, hHps:J/doi.org/10.1093/eurheartj/ehab312.
3. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe,, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1 July 2021, Pages 2439-2454, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehab309.
4. Worldwide trends in hypertension prevalence andprogress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-represen-
tative studies with 104 millionparticipants. NCD Risk Factor Collaboration to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled (NCD-RisC)., Lancet. 202Г; 398: 957-80. doi:10.1016/ S0140- trials. J Hypertens.2006;24:215-233.
6736(21) 01330-1.
5. Sundstrom J, Arrima H, Jackson R, et al. Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists'Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematicreview and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015; 162: 184-191.
6. Homopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7 Effects of more vs. less intensive blooa pressure lowering and different achieved bloodpressure levels — updated overview and meta-analyses, of randomized trials. J Hypertens. 2016; 34: 613-622.
7. Lonn EM, Bosch J, LopezJaramillo P et al. HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in. intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016; 374: 2009-2020.
8. Garrison S. R. et al. Blood pressure targets for hypertension in older adults //Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017: 8.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guidelines for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney int.2021;99(3S):1-87.
10. A.Tita et al. Treatment for Mild Chronic Hypertensioon during Pregnancy. N Engl YMed.2022; 386:1781-1792.
11. B. Neal et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021; 385:1067-1077. DOI: 10.1056/NEJ-Moa2105675.
12. Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, et al; TIME Study Group. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, clinical trial. Lancet. 2022 Oct 22;400(10361):1417-1425. M: 10.1016/S0140-6736(22)01786-X.
13. Pongpanich P. et al. The benefits of angiotensin-converting enzyme inhib-itors/angiotensin II receptor blockers combined with calcium channel blockers on metabolic, renal, and cardiovascular outcomes in hypertensive patients: a meta-analysis, International urology and nephrology. 2018; 50 (12): 2261. Messerli. "Chlorthalidone versus hydro-
events, blood pressure, left ventricular mass, andadverse effects.'Journalof Hypertension 39.6 (2021): 1254-1260.
15. Wang C, Xiong B, Huang J. Efficacy and safety of spironolactone in patients with resistant hypertension:a meta-analysis.2016;25:1021-1030.
16. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension.2018 Nov;72(5): e53-e90.
17. Yackson A.M., Jhund S.P., Anand A.S. et al. Sacubitril—valsartan as a treatment for apparent resistant hypertension in patients with heart failure and preserved ejectionfraction/ Euro Heart J. 2021;42:3741-3752.
18. Izzo J.L., Zappe D.H., Jia Y. et al. Efficacy and Safety of Crystalline Valsartan/Sacubitril (LCZ696) Compared with Placebo and Combinations of Free Valsartan and Sacubitril in Patients with Systolic Hypertension: The RATIO Study/, Cardiovasc Pharmacol.2017;69:374-381.
19. Solomon S.D. et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in HeartFailure/ Circulation. 2020; 141: 352-361.
20. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure. Euro Heart J. 2021; 00: 1-128.
21. Cosentino F, Grant P, Aboyans V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the, European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2019.
22. k 2019 Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска. Рабочая группа Европейского кардиологического общества (ESC, ЕОК) и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS, ЕОА) по лечению дислипидемий. Российский кардиологический журнал. 2020;25(5):3826 doi:10.15829/1560-4071-2020-3826.
23. k 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924.
24. k 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC). Доступно: https://academic.oup. com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac244/6673995
25. Gay H. C. et al. Effects of different dietary interventions on blood pressure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension.2016; 67(4): 733-739.
26. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ et al. Lifestyle interventions
