CC BY
74В помощь практическому врачу
Выбор фиксированной антигипертензивной комбинации в различных клинических ситуациях
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова, О.В. Котолупова
Selection of fixed antihypertensive combination in different clinical situations
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Yu.A. Lutay, E.Yu. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova, O.V. Kotolupova
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, фиксированные комбинации
Резюме
Выбор фиксированной антигипертензивной комбинации в различных клинических ситуациях
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова, О.В. Котолупова
Одним из центральных событий Европейского конгресса кардиологов 2018 г. стало принятие новой версии совместных Рекомендаций ESC/ESH по диагностике и лечению артериальной ги-пертензии. Основными принципиальными изменениями стали введение новых целевых уровней артериального давления в зависимости от возраста и сопутствующей патологии и внедрение стратегии «одной таблетки», упрощение терапевтических алгоритмов. Введение новых целевых уровней артериального давления во многом обусловлено результатами крупного международного исследования SPRINT, показавшего, что у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском
Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: kryuchkova62@ yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Ицкова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: itskova@maiI.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Лутай Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-maiI: CorpuImo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Турна Эльвира Юсуфовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: CorpuImo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Костюкова Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: CorpuImo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Жукова Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательногоуч-реждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-maiI: CorpuImo@yandex. ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Котолупова Ольга Викторовна, аспирант кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И.Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского». Контактная информация: oIyashumiIo1@gmaiI.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
при снижении систолического артериального давления до уровня менее 120 мм рт.ст. наблюдается достоверно более низкая частота сердечно-сосудистых событий и общей смертности, чем при использовании целевого уровня артериального, закрепленного в предшествующих рекомендациях. Необходимость более жесткого контроля артериального давления и достижения более низких целевых уровней определила изменение и стратегии стартовой антигипертензивной терапии. Для большинства пациентов начальная терапия предусматривает использование двойной комбинации антигипертензивных препаратов. Монотерапия рассматривается только в двух клинических ситуациях: у пациентов с первой степенью артериальной гипертензии, имеющих низкий сердечно-сосудистый риск и у очень пожилых или ослабленных пациентов. Кроме того, сделан акцент на преимущественном использовании у большинства пациентов фиксированных антигипертензивных комбинаций, что способствует более эффективному контролю артериального давления и повышению приверженности больного к проводимой терапии.
Представлены ряд алгоритмов лечения различных категорий пациентов с АГ. При неосложненной АГ тактика ведения больного аналогична и тактике ведения пациента, имеющего поражение органов-мишеней, или сопутствующие сахарный диабет, церебро-васкулярные заболевания или заболевания периферических артерий. Для всех этих категорий необходимо на первом этапе лечения использование блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в комбинации с блокато-ром кальциевых каналов или диуретиком.
Определены особенности лечения пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек, где в том числе, могут быть использованы в начальной стратегии блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и петлевые диуретики. Отдельные алгоритмы лечения артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью обозначают показания для применения антигипертензивных комбинация с включением бета- адреноблокаторов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, фиксированные комбинации. Abstract
Selection of fixed antihypertensive combination in different clinical situations
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Yu.A. Lutay, E.Yu. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova, O.V Kotolupova
One of the central events of the European Congress of Cardiology in 2018 was the adoption of a new version of the joint ESC / ESH Guiedlines on the diagnosis and treatment of arterial hypertension. The main fundamental changes were the introduction of new target levels of blood pressure, depending on age and comorbidities and the introduction of the "one pill" strategy, the simplification of therapeutic algorithms. The introduction of new target blood pressure levels is largely due to the results of a large international study SPRINT. This study showed that patients with an increased cardiovascular risk while reducing systolic blood pressure to less than 120 mmHg. have a significantly lower incidence of cardiovascular events and total mortality than when using the target arterial level fixed in the previous recommendations.
The need for tighter blood pressure control and the achievement of lower target levels determined the change and strategies for starting antihypertensive therapy. For most patients, initial therapy involves the use of a double combination of antihypertensive drugs. Monotherapy is considered only in two clinical situations: in patients with the first degree of arterial hypertension who have a low cardiovascular risk and in very elderly or debilitated patients. In addition, emphasis has been placed on the preferential use of fixed antihypertensive combinations in most patients, which contributes to more effective control of blood pressure and increased adherence of the patient to therapy.
A number of treatment algorithms for different categories of patients with hypertension are presented. In case of uncompleted hypertension the tactics of patient management are similar to the management tactics of a patient with target organ damage, or concomitant diabetes, cerebrovascular disease, or peripheral artery disease. For all these categories, it is necessary to use the renin-angiotensin-aldosterone system blocker in combination with a calcium channel blocker or diuretic in the first stage of treatment. The features of treatment of patients with arterial hypertension and chronic kidney disease have been determined, where, inter alia, the renin-angiotensin-aldosterone system blockers and loop diuretics can be used in the initial strategy. Separate algorithms for the treatment of arterial hypertension in patients with coronary heart disease, atrial fibrillation and heart failure indicate the indications for the use of antihypertensive combination with the inclusion of beta-blockers. Key words: arterial hypertension, treatment, fixed combinations.
Одним из центральных событий Европейского конгресса кардиологов 2018 г. стало принятие новой версии совместных Рекомендаций Европейской Ассоциации кардиологов (ESC) и Европейской Ассоциации гипертензии (ESH) по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Основными принципиальными изменениями стали: введение новых целевых уровней АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии; внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ и упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС и блокатора кальциевых каналов (БКК) и/или тиазидного/тиазидоподоб-ного диуретика (ТД). Бета-адреноблокаторы (БАБ) должны назначаться только в специфических клинических ситуациях. Кроме того, прослеживается уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста, у которых активность в снижении уровня артериального давления (АД) определяется когнитивными нарушениями и степенью «хрупкости» пациента. Один из основных акцентов сделан на усилении внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД [1].
Введение новых целевых уровней АД во многом обусловлено результатами крупного международного исследования SPRINT, показавшего, что у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском при снижении систолического артериального давления (САД) до уровня менее 120 мм рт.ст. наблюдается достоверно более низкая частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и общей смертности, чем при использовании целевого уровня АД, закрепленного в предшествующих рекомендациях ESC/ ESH 2013 г. (менее 140 мм рт.ст.). В связи с этим традиционный целевой уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. в настоящее время рассматривается как первая цель в лечении всех пациентов с АГ. При условии хорошей переносимости начатого антигипертензивного лечения рекомендуется снижение АД до 120-130/80 мм рт.ст [2, 3].
Введен алгоритм определения индивидуального целевого уровня АД для каждого пациента, который определяется возрастом и характером ассоциированных клинических состояний. Для пациентов моложе 65 лет рекомендовано достижение 120 мм рт.ст., пожилым пациентам старше 65 лет и даже очень пожилым пациентам старше 80 лет при условии хорошей переносимости терапии САД может быть снижено до 130 мм рт.ст. При наличии у пациента ИБС, сахарного диабета целевые уровни не отличаются от возрастных. Такой же интенсивный контроль АД может быть рассмотрен и у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ише-мическую атаку (ТИА). При наличии хронической болезни почек (ХБП) пациентам любого возраста САД ниже 130 мм рт.ст не рекомендовано. Целевой уровень диастолического давления в диапазоне 7079 мм рт.ст определен для всех пациентов.
Необходимость более жесткого контроля АД и достижения более низких целевых уровней определила изменение и стратегии стартовой антигипер-тензивной терапии. Для большинства пациентов с АГ начальная терапия предусматривает использование двойной комбинации антигипертензивных препаратов. Монотерапия рассматривается только в двух клинических ситуациях: у пациентов с первой степенью АГ, имеющих низкий сердечно-сосудистый риск и у очень пожилых (старше 80 лет) или ослабленных пациентов. Кроме того, сделан акцент на преимущественном использовании у большинства пациентов фиксированных антигипертензив-ных комбинаций, что способствует более эффективному контролю АД и повышению приверженности больного к проводимой терапии.
Представлены ряд алгоритмов лечения различных категорий пациентов с АГ. При неосложненной АГ тактика ведения больного аналогична и тактике ведения пациента, имеющего поражение органов-мишеней или сопутствующие сахарный диабет, це-реброваскулярные заболевания или заболевания периферических артерий. Для всех этих категорий необходимо на первом этапе лечения использование блокатора РААС - ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) в комбинации с БКК или ТД.
Причем, первой место в перечне вариантов начальной терапии занимает фиксированная комбинация одного из ИАПФ и БКК. Основанием для этого являются результаты исторического клинического исследования ASCOT, в котором впервые сравнили две разные стратегии именно комбинированной терапии. Данное исследование показало, что использование комбинации ИАПФ и БКК и комбинации БАБ и ТД приводит к одинаковому снижению АД, но при этом значительно различается по влиянию на прогноз. Исследование ASCOT было досрочно прекращено по этическим соображениям из-за явных преимуществ комбинации периндоприла и амлодипина, использование которой сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности на 24%, заболеваний периферических сосудов на 35%, почечной недостаточности на 15%, частоты инсульта на 23% и новых случаев сахарного диабета на 30% [4]. В настоящее выбор фиксированных комбинаций на основе различных ИАПФ и БКК ам-лодипина достаточно широк. Это и оригинальная фиксированная комбинация, которая была изучена в исследовании ASCOT периндоприл/амлодипин (Престанс), комбинация амлодипин/лизиноприл (Экватор), амлодипин/рамиприл (Эгипрес).
Равную позицию ИАПФ в последней версии европейских рекомендаций занимает начальная терапия на основе БРА. Основным преимуществом БРА перед ИАПФ является наименьшая вероятность побочных эффектов. Эти препараты также могут быть использованы в комбинации, преимущественно фиксированной, с БКК или ТД. Выбор таких фикси-
рованных комбинаций так же достаточно широк, это фиксированные комбинации амлодипин/валь-сартан (Эксфорж, Вамлосет) и различные БРА и ги-дрохлортиазид (Лозап плюс, Вальсакор Н).
Самое крупное исследование с использованием сартанов ONTARGET (150 000 пациенто-лет) позволило телмисартану зарегистрировать уникальное показание к использованию - снижение смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний. В данном исследовании применение телмисартана у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска продемонстрировало сопоставимое влияние на прогноз с одним из наиболее изученных ИАПФ - рамиприлом [5]. Фиксированная комбинация телмисартан/амлодипин (Твинста) так же может быть рассмотрена как начальная стратегия лечения большинства пациентов с АГ.
Кроме начальной стратегии с использованием фиксированных комбинаций блокаторов РААС и БКК, в качестве стартовой терапии может быть использована и более традиционная комбинация ИАПФ или БРА и диуретика. При этом европейские эксперты в 2018 г. подчеркивают, что диуретики, такие как индапамид и хлорталидон в рандомизированных клинических исследованиях демонстрируют эффективное снижение АД и сердечно-сосудистых событий и могут рассматриваться в качестве основной стратегии лечения АГ. Кроме влияния на прогноз, индапамид и хлорталидон более эффективны, чем гидрохлортиазид при использовании в низких дозах, что позволяет минимизировать риск побочных явлений. Важным преимуществом инда-памида и хлорталидона является и более длительное действие, по сравнению с гидрохлортиазидом. Уникальная доказательная база применения инда-памида в исследованиях PROGRES у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, ADVANSE - самом крупном исследовании пациентов с сахарным диабетом, HYVET с наблюдением пациентов старше 80 лет позволяет рассматривать комбинированную терапию с включением индапамида, как эффективную и безопасную стратегию лечения АГ, благоприятно влияющую на сердечно-сосудистый прогноз [6,7,8]. Кроме оригинальной комбинации периндоприл/ индапамид (Нолипрел) относительно недавно зарегистрирована фиксированная комбинация индапа-мид/лизиноприл (Диротон плюс).
Хлорталидон, достаточно давно используется в лечении АГ, фактически является родоначальником диуретической терапии у пациентов с АГ. Уже ставшие классическими исследования ALLHAT, SHEP, HDFP, MRFIT, доказали снижение сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых событий при использовании хлорталидона, не только в сравнении с плацебо, но и с гидрохлортиазидом [9]. Этот эффективный препарат может быть использован в составе фиксированной комбинации азилсартан/ хлорталидон (Эдарби Кло).
У пациентов, которые не достигают целевых уровней АД на одном из выше обсуждаемых вариан-
тов начальной терапии в виде двойной фиксированной комбинации рекомендуется переход на второй этап контроля АД. При этом попытка замены одной двойной комбинации антигипертензивных препаратов на другую рассматривается как нерациональная стратегия, как правило не сопровождающаяся достоверным увеличением антигипертензивного эффекта. В качестве рекомендованной стратегии на втором этапе рассматривается применение тройной, так же преимущественно фиксированной, комбинации антигипертензивных препаратов- одного из блокаторов РААС+ БКК+ ТД [1]. Примерами данных фиксированных комбинаций является перин-доприл/ индапамид/ амлодипин (Трипликсам), ам-лодипин/индапамид/ лизиноприл (Эквапресс).
В том случае, когда не удается достигнуть контроля АД и на втором этапе, у пациента следует рассматривать АГ, как резистентную и добавить четвертый антигипертензивный агент. Стандартно им является спироналоктон, кроме него могут быть использованы другие диуретики, альфа-блокатор или БАБ [1].
Кроме этого центрального алгоритма лечения большинства категорий пациентов с АГ, в европейских рекомендациях 2018 г. приведены отдельные протоколы для некоторых особых категорий, требующих с учетом ассоциированных клинических состояний, индивидуализации стратегии ведения больного. Это отдельные алгоритмы ведения больных с АГ в сочетании с ИБС, ХБП, Фибрилляцией предсердий (ФП), сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка (СН-нФВ).
Алгоритм ведения больных с АГ в сочетании с ХБП во многом аналогичен алгоритму, предложенному для большинства больных АГ. Основным отличием является введение в перечень рекомендованных диуретиков на начальном этапе лечения петлевого диуретика. Четко обозначены показания для стандартных ТД - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30 мл/мин/1,72м2 и более. При снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,72м2 в лечении может быть использован только петлевой диуретик [1]. Препаратом выбора из класса петлевых диуретиков с учетом риска побочных явлений и влияния на прогноз является торасемид в ежедневной дозе 2,5-5 мг, реже 10 мг. Фиксированная антигипертен-зивная комбинация блокатора РААС и торасемида в настоящее время отсутствует.
Особенностями алгоритма ведения больных с сочетанием АГ и ИБС является приоритетное использование в качестве начальной терапии фиксированной комбинации ИАПФ и БАБ, с учетом возможного дополнительного влияния обоих классов препаратов на прогноз больного с ИБС и антиишемических эффектов, в том числе контроля ЧСС, при использовании БАБ. Примером такой комбинации является препарат бисопролол/периндоприл (Престилол). В качестве терапии первой линии могут быть использованы и обсуждаемые ранее фиксированные ком-
бинации ИАПФ и БКК, где антиишемические эффекты обеспечиваются амлодипином. У больных с АГ и ИБС могут быть так же использованы комбинации БРА и БАБ или БКК. У пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к применению блокаторов РААС, могут быть рассмотрены комбинации БКК и ТД (амлодипин/индапамид (Арифам)), БКК и БАБ (бисопролол/амлодипин (Конкор АМ, Бисопролол АМ)), БАБ и диуретика. На втором этапе также рекомендована тройная комбинация антигипертен-зивных препаратов. Еще одним важным акцентом алгоритма ведения больных с сочетанием АГ и ИБС является рекомендация начала стандартной анти-гипертензивной терапии уже на уровне высокого нормального АД [1].
Особенностями алгоритма ведения больных с сочетанием АГ и ФП является также приоритетное использование ИАПФ и БАБ или недигидропириди-нового БКК, как препаратов, решающих задачу контроля ЧСС. Вместо ИАПФ также может быть использован БРА, при наличии противопоказаний к этим классам препаратов возможна комбинация БАБ и дигидропиридинового БКК. На втором этапе к выбранной стратегии первой линии рекомендуется добавить диуретик. В этом алгоритме нет акцента на приоритетное использование фиксированных комбинаций, как на первом, так и на втором этапах. Наличие АГ является фактором риска инсульта у больных с ФП, в связи с чем, таким пациентам показаны оральные антикоагулянты [1].
Алгоритм ведения больных с сочетанием АГ и СН-нФВ опирается на рекомендации по ведению больных с сердечной недостаточностью и использование групп препаратов, улучшающих выживаемость больных с СН-нФВ [10]. В этом алгоритме также не звучит рекомендация по использованию антигипертензивной терапии в составе одной таблетки. Это единственная клиническая ситуация, где рекомендовано на начальном этапе применение тройной терапии - ИАПФ+ БАБ+ диуретика. У этих пациентов ИАПФ может быть заменен на БРА только при непереносимости. Стандартный ТД, в зависимости от выраженности отечного синдрома, может быть заменен на петлевой. Особенностью второго шага лечения АГ у больных с СН-нФВ является присоединение антагониста минералокортикоидных рецепторов.
Создание отдельных алгоритмов для различных клинических ситуаций имеет огромное практическое значение, т.к. предложение нескольких вариантов наиболее целесообразных стратегий ведения пациента позволяет индивидуализировать терапию АГ и добиться наибольшей эффективности.
Крымский терапевтический журнал ■ Литература
1. 2018 ESC/EAH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur.Heart J. 2018; 39 (33): 3021-3104.
2. 2013 ESC/EAH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013; 31 (7):1281—1357
3. The SPRINT Research Group. N. Engl J. Med. 2015; 373: 21032116. Journal of Hypertension. 2013; 31 (7):1281-1357.
4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine addingperindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT—BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906
5. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; 358:1547-1559.
6. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of^ aperindo-pril-based blood pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
7. Patel A., ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet.2007;370:829-840.
8. Bulpitt C. The Hypertension in the very Elderly Trial (HYVET). Rational, methology and comparison with previous trials. Drugs Aging. 1994; 5: 171-83.
9. Бакашвили Г.Н. Новая фиксированная комбинация для лечения гипертонии. РМЖ 2015;27: 1604-1607.
10. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов (ESC). Российский кардиологический журнал 2017; 1 (141): 7-81.
