CC BY
335
Обзор литературы
Е.М. Булатова, Н.М. Богданова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Становление кишечной микрофлоры в постнатальном периоде и ее значение в формировании адаптивного иммунного ответа и иммунологической толерантности
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПОСВЯЩЕН ХАРАКТЕРИСТИКЕ КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА У МЛАДЕНЦЕВ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ РАЗЛИЧНЫХ ЭНДО- И ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ, МЕХАНИЗМУ СТАНОВЛЕНИЯ МЕСТНОГО АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПОД ВЛИЯНИЕМ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ. ПОКАЗАНЫ ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ АКТИВАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА И ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОФЛОРА, ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ДЕТИ, ИММУННЫЙ ОТВЕТ, СЕКРЕТОРНЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН А (sIgA), TOLL-LIKE РЕЦЕПТОРЫ (TLRs).
53
Начиная с первых минут постнатальной жизни, любой макроорганизм попадает в среду обитания, обильно обсемененную различными видами микроорганизмов, часть из которых необходима для его нормальной жизнедеятельности. В результате филогенеза кожа и слизистые оболочки человека заселяются разнообразными колониями микроорганизмов. Численность микробных сообществ в организме в сотни раз превышает количество клеток тканей организма-хозяина и составляет 5-8% от массы его тела [1]. Максимально колонизированным является желудочно-кишечный тракт, где обитает более 500 видов гетерогенных микроорганизмов, содержащих около 2 млн генов.
Взаимодействие макроорганизма с кишечной микрофлорой осуществляется несколькими путями: комменсализма, паразитизма, симбиоза. Огромное количество микроорганизмов, колонизирующих кишечник, представлено в основном двумя разновидностями флоры: полостной и пристеночной (мукоз-ной или главной), оказывающими существенное влияние на здоровье макроорганизма. Мукозная микрофлора колонизирует пристеночную зону слизистой оболочки, на которой формируются микроколонии. Между колониями микроорганизмов и подлежащими тканевыми структурами слизистой оболочки имеется тесная взаимосвязь, что позволяет объединить их в единый микробно-тканевой комплекс. Структуру микробно-тканевого комплекса составляют: колонии бактерий и продуцируемые ими экзополисахариды, слизь, гликокаликс, эпителиальные клетки слизистой оболочки, клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.). Структурная связь мукозной микрофлоры и кишечного эпителия макроорганизма реали-
Ye.M. Bulatova, N.M. Bogdanova
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
Generation of gut organisms in postnatal period and its significance in formation of adaptive immune response and immunological tolerance
THE LITERATURE OVERVIEW IS DEDICATED TO THE CHARACTERISTICS OF
INTESTINAL MICROBIOCENOSIS AMONG INFANTS UNDER THE INFLUENCE OF VARIOUS ENDO- AND EXOPATHIC FACTORS, GENERATION MECHANISM OF LOCAL ADAPTIVE IMMUNE RESPONSE UNDER THE INFLUENCE OF GUT ORGANISMS. THE AUTHORS SHOWED PROBABLE WAYS TO ACTIVATE THE ACQUIRED IMMUNE RESPONSE AND FORMATION OF FOOD TOLERANCE.
KEY WORDS: GUT ORGANISMS, INFANTS, CHILDREN, IMMUNE RESPONSE, SECRETORY IMMUNOGLOBULIN А (sIgA), TOLL-LIKE RECEPTORS (TLRS).
Контактная информация:
Булатова Елена Марковна, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 542-51-21 Статья поступила 02.10.2006 г., принята к печати 11.01.2007 г.
Обзор литературы
зуется через специфические, генетически детерминированные рецепторы на клетках слизистой оболочки, и лек-тины определенных видов бактерий, что обеспечивает их адгезию к эпителию. В пределах микробно-тканевого комплекса происходит постоянный обмен генетическим материалом, регуляторными молекулами, фрагментами структурных генов, плазмидами. В результате микроорганизмы приобретают рецепторы и антигены, присущие макроорганизму и наоборот. Происходит феномен «взаимной молекулярной мимикрии» [2]. Одна из распространенных форм мимикрии заключается в наличии специфического РРе-рецептора на поверхности микроорганизмов (кокков) и на лимфоцитах, нейтрофилах и других клетках иммунной системы макроорганизма. Эти рецепторы предназначены для связи иммуноглобулинов через их константный фрагмент (Ре). Наличие таких рецепторов у бактерий «переворачивает» молекулу иммуноглобулина и бактерия оказывается защищена антителами хозяина от фагоцитоза. Появление рецепторов к р2-микроглобу-лину у микрофлоры (в норме присутствующих на поверхности клеток организма-хозяина, позволяющих отличать «свои» клетки от «чужих» и поддерживать клеточный, в том числе противоопухолевый иммунитет) может привести к нарушениям иммунной регуляции, развитию аутоиммунных заболеваний [3].
Альфред Бинет еще в конце XIX века рассматривал кишечник в качестве органа, вовлеченного в широкий диапазон процессов, осуществляющих приспособление макроорганизма к внешним факторам окружающей среды. В настоящее время кишечник определяют как «интеллектуальный орган», который в состоянии «воспринять», «распознать» и «отправить» информацию.
Экосистема кишечника представлена тремя главными компонентами: клетками организма хозяина, пищевыми веществами и микрофлорой. Микрофлора кишки играет главную роль в защите организма от экзогенных бакте-
рий, хотя механизм реализации этой защиты до конца не установлен.
ФУНКЦИИ КИШЕЧНОЙ МИКРОБИОТЫ
Микроэкологическая система желудочно-кишечного тракта осуществляет взаимоотношения макроорганизма с внешней средой. Эти взаимоотношения осуществляются через многообразие локальных и системных функций, выполняемых микрофлорой (табл.).
Систематизируя функции кишечной микрофлоры, следует выделить четыре основных: защитную, пищеварительную, метаболическую и иммуномодулирующую.
Защитная функция реализуется преимущественно за счет создания барьера против микробной контаминации и активации муцинообразования. Основными механизмами защитных эффектов пробиотиков по отношению к потенциально болезнетворным микроорганизмам являются: продукция широкого спектра антимикробных веществ семейства бактерицинов, конкуренция с условно-патогенными микроорганизмами за питательные субстраты, деконъюгация желчных кислот с образованием бактерио-статических метаболитов, блокада клеточных рецепторов — мест «прикрепления» патогенных микрооограниз-мов, деградация бактериальных токсинов [4].
По мере изучения кишечного микробиоценоза стало очевидным, что поддержание жизнеспособности и фукциони-рования флоры возможно только при наличии ряда пищевых субстратов и пищевых волокон, которые прежде относили к «бесполезным», «балластным» веществам.
Пищевые волокна не перевариваются ферментными системами макроорганизма и не всасываются в тонкой кишке, а в неизмененной форме достигают толстой кишки, где и выполняют ряд функций, необходимых для нормального развития не только микроорганизмов, но и макроорганизма [5]. Результатом расщепления микробиотой ряда питательных субстратов (пищевых волокон) является образование ко-
Таблица. Локальные и системные функции микробиоты (Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. и соавт. 1998 г.)
Функции микробиоты
1. Трофические и энергетические функции — тепловое обеспечение
2. Энергообеспечение организма
3. Регулирование перистальтики кишечника
4. Участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей
5. Поддержание ионного гомеостаза организма
6. Детоксикация и выведение ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений
7. Образование сигнальных молекул, в т.ч. нейротрансмиттеров
8. Стимуляция иммунной системы
9. Стимуляция местного иммунитета
10. Обеспечение цитопротекции
11. Повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам
12. Ингибирование роста патогенов
13. Ингибирование адгезии патогенов к эпителию
14. Перехват и выделение вирусов
15. Поддержание гомеостаза приэпителиальной зоны
16. Поставка субстратов глюконеогенеза, липогенеза
17. Участие в метаболизме белков, в регуляции желчных кислот, стероидов
18. Хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов
19. Регуляция газового состава полостей
20. Синтез и поставка организму витаминов В, пантотеновой кислоты и др.
роткоцепочечных жирных кислот, которые обеспечивают стабильность кишечной микрофлоры за счет: поддержания оптимальных значений рН в просвете толстой кишки, регуляции моторики кишки, нормализации гемодинамики в ней, блокировки рецепторов эпителиоцитов. Короткоцепочечные жирные кислоты также регулируют апоптоз и обладают антиканцерогенным эффектом, снижая пролиферацию клеток и повышая их дифференцировку.
Регуляция моторики кишки осуществляется в результате стимуляции короткоцепочечных жирных кислот в проксимальном отделе толстой кишки рецепторов L-клеток, которые вырабатывают регуляторный пептид РУ Он, в свою очередь, замедляет моторику толстой и тонкой кишки [6]. В дистальных отделах толстой кишки эффект короткоцепочечных жирных кислот противоположный. Они стимулируют рецепторы Ее1-клеток, вырабатывающих гистамин, который действует на НТ-4 рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, инициирующих рефлекторное ускорение пассажа содержимого [7]. Стимуляция моторики кишечника происходит при изменении pH в кислую сторону и повышении осмотического давления в полости толстой кишки. Короткоцепочечные жирные кислоты вносят значимый вклад в процесс образования макроорганизмом энергии, покрывая на 5-10% его энергетические затраты [8].
Состав микрофлоры определяет биохимические параметры кишечного содержимого: молочная и уксусная кислота, преобладающие у детей при грудном вскармливании, содействуют более позднему началу деградации муцина, а также более позднему преобразованию холестерина в ко-простанол [9].
Пищеварительная функция включает в себя синтез ферментов — дисахаридаз, расщепляющих углеводы с образованием короткоцепочечных жирных кислот и липаз, завершающих гидролиз жиров. Деконъюгация желчных кислот микроорганизмами определяет гипохолестерине-мический эффект микробиоты.
Метаболическая функция микрофлоры кишечника состоит в синтезе эссенциальных нутриентов: фолиевой кислоты, биотина, пантотеновой кислоты, рибофлавина, пиридок-сина, кобаламина и витамина К, а также таких важных для организма аминокислот, как аргинина и глутамина; в ме-таболизации наркотиков, гормонов и канцерогенных веществ, дигоксина сульфасалазинов и эстрогенов. Иммуномодулирующая функция осуществляется по отношению к неспецифической резистентности и, собственно, адаптивному иммунному ответу. За счет микробиоты происходит запуск и последующая активация синтеза неспецифических факторов защиты, как гуморальных (лизоцим, пропердин, комплемент), так и клеточных (фагоцитоз). Воздействие на иммунитет включает в себя стимуляцию созревания лимфоидного аппарата кишечника, активацию синтеза секреторного иммуноглобулина А (в^) и стимуляцию продукции цитокинов и интерферонов колоноци-тами [10].
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА В ОНТОГЕНЕЗЕ
Заселение кишечника бактериями инициирует диалог «бактерии — бактерии», «бактерии — муцин» и перекрестное взаимодействие «бактерии — колоноциты». В зависимости от того, каким образом происходит колонизация кишечника, находится не только формирование адаптивного иммунного ответа и раннее развитие ребенка, но и, в значительной, мере состояния его здоровья. Закономерности становления кишечной микрофлоры в онтогенезе изучаются уже более 100 лет. До последнего времени считалось, что формирование микробиоценоза про-
исходит в момент рождения и обусловлено видовым составом микрофлоры родовых путей матери. С конца 80-х годов прошлого века в зарубежной литературе стали появляться работы, демонстрирующие контакт микрофлоры матери с плодом in utero. Открытие отечественными учеными (Никитенко В.И., 2002) «феномена бактериальной транслокации» еще в большей степени подвергло сомнению убеждение о стерильности желудочно-кишечного тракта плода. Эти данные были получены в результате научной работы, проводившейся в два этапа. На первом этапе материалом бактериологического исследования служили ткани желудочно-кишечного тракта и брыжеечных лимфатических узлов плодов свиней. На втором — ткани желудочно-кишечного тракта и брыжеечных лимфатических узлов 22-недельного и 24-недельного плодов человека. У плодов поросят из просвета толстой кишки были выделены единичные штаммы бифидобактерий, в значительно больших количествах они высевались из тканей тонкой кишки и регионарных лимфатических узлов. Ткани и полости желудочно-кишечного тракта 22-недельного плода человека оказались стерильными. В тоже время, у 24-недельного плода единичные кишечные палочки и бифидобактерии были обнаружены в желудке, тонкой и толстой кишках [11]. Эти факты свидетельствуют в пользу того, что внутриутробно развивающийся плод не является стерильным, а получает от матери какое-то количество ин-дигенных микроорганизмов. В работе И.А. Бочкова (2000) была установлена идентичность кишечных штаммов новорожденного и материнской флоры. Штаммы бифидобактерий в первые дни жизни ребенка соответствуют таковым его матери и в основном представлены свойственными взрослым штаммам Bifidobacterium adolescentis и Bifidobacterium breve. Возможно, эти микроорганизмы становятся той самой первой микробиологической основой, которая определяет формирование стартового кишечного биоценоза новорожденного.
Исследование R. Martin (2004) показало, что молочнокислые бактерии могут быть выделены из плаценты, амниотической жидкости, пуповины [12]. В связи с этим следует подчеркнуть важность состояния здоровья матери, биоценоза ее кишечника и родовых путей, поскольку она является первичным источником колонизации, а в ряде случаев и инфицирования своего ребенка [13].
Массивная колонизация кишечника здорового доношенного новорожденного происходит в момент рождения, имеет определенные закономерности и состоит из нескольких последовательных стадий. Первая стадия, которую с современных позиций можно считать «условно» асептической, берет начало в интранатальном периоде. Вторая, наступающая через 10-20 ч после рождения, стадия «нарастающего инфицирования», которую точнее было бы называть стадией «нарастающей колонизации». Первоначально этот процесс не зависит от степени зрелости, перинатальных условий развития плода и вида вскармливания [14]. В этот период колонизация осуществляется гетерогенными микроорганизмами. Поскольку ткани кишечника новорожденного богаты кислородом, то в первую очередь в нем идет активный рост аэробных и условно аэробных бактерий, таких как Escherichia coli, Staphylococcus, Klebsiella, Enterococcus [15, 16]. Они быстро размножаются, поглощая кислород, и создают при этом необходимые условия для роста строго анаэробных бактерий, главным образом бифидобактерий. Начиная с 3-5 дня, наступает третья стадия — «трансформации микрофлоры», в результате которой происходит вытеснение бифидофлорой других микроооганизмов. В этот период бифидобактерии становятся основной (резидентной) фло-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
Обзор литературы
рой кишечника, чему в значительной мере способствует грудное вскармливание [17, 18].
Ряд факторов могут нарушить этапность становления, видовой состав микрофлоры и способствовать развитию инфекционного процесса различной степени выраженности, а также неадекватного иммунного ответа. Эти факторы условно можно разделить на три группы: анте- интра- и пост-натальные. Антенатальные факторы включают здоровье матери и течение беременности, интранатальные — способ родоразрешения, состояние ребенка в момент рождения, определяющее характер лечебных мер и пособий в родах, постнатальные — зрелость ребенка и вид вскармливания, а также комплекс медико-организационных мероприятий. Впервые данные о доминирующей роли бифидобактерий в микробиоценозе ребенка были опубликованы в 1899 г. Генри Тиссье, учеником И.И. Мечникова.
В случае благоприятных пери- и постнатальных условий (зрелость, отсутствие тяжелой патологии, грудное вскармливание) происходит достаточно быстрая трансформация собственной кишечной микрофлоры, когда приоритетными штаммами микроорганизмов становятся бифидо- и лактобактерии. Сегодня известно, что видовой состав микробиоты детей, находящихся на искусственном вскармливании имеет значительные различия. У первых преобладают би-фидо- и лактобактерии, в то время как у вторых — флора гетерогенна и представлена в значительной мере аэробами и условно-патогенными анаэробами (рис. 1).
Наши данные, полученные в 2002-2004 гг. в результате исследования кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых месяцев жизни, находящихся на различных видах вскармливания, также свидетельствуют в пользу того, что различия в микрофлоре касаются прежде всего содержания бифидо- и лактобактерий. Так, их содержание у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, оказалось существенно более высоким, чем на искусственном. Среди детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании каждый третий имел высокие титры колонизации бифидобактериями 1010-1011 КОЕ. При этом обращает на себя внимание высокий уровень колонизации толстой кишки младенцев, находящихся на грудном вскармливании, условно-патогенными видами микроорганизмов и, осо-
Рис. 1. Заселение микрофлорой кишечника младенца в зависимости от вида вскармливания
бенно их ассоциациями. Условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях выделялись из фекалий детей на грудном вскармливании даже несколько чаще и в более высоких титрах, чем у детей на искусственном (различия не достигали статистической значимости) (рис. 2).
Такие характеристики состава микробиоты в настоящее время принято трактовать как признаки кишечного дисбактериоза. Однако клинические проявления дисбактериоза у детей на грудном вскармливании полностью отсутствовали, а у детей на искусственном — проявлялись функциональными нарушения пищеварения в виде склонности к запорам или неустойчивости стула, срыгиваниями, кишечными коликами. Эти факты позволяют предположить, что именно активная колонизация кишки индигенной флорой у детей на грудном вскармливании препятствовала возникновению нарушений пищеварения. Клиническое значение высевов у грудных младенцев условно-патогенных видов микроорганизмов в значительных титрах еще предстоит уточнить. Является ли это угрозой нарушения кишечной микроэкологии, или, напротив, свидетельствует о видовом разнообразии микробиоты, содействуя выработке адекватного иммунного ответа и формированию устойчивости организма ребенка к окружающим его средовым факторам? У незрелых и/или больных младенцев трансформации микробиоценоза с доминированием индигенной флоры, как правило, не происходит, что особенно отчетливо проявляется в случае оказания реанимационных мероприятий. В данной ситуации ведущими, по отношению к формированию кишечного микробиоценоза, становятся факторы окружающей среды, так называемые «гигиенические факторы». У недоношенных и больных детей доминирующими разновидностями микроорганизмов становятся Coliforms, Bacteroides, Enterococcus faecalis, Enterococcus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus haemolyticus [14]. Бактериальная колонизация кишечника детей, рожденных в срок и недоношенных, существенно различается. У младенцев, получивших реанимационное пособие и интенсивную терапию, заселение происходит медленно и установление резидентной флоры задержано. Отсроченная бактериальная колонизация кишечника с ограниченным числом бактериальных разновидностей способна оказывать токсичное действие на организм ребенка. Токсические эффекты в случае нарушения физиологического состава микробиоты могут реализовываться за счет образования токсичных газов (серусодержащих метантиола и сульфида водорода). С этими газами в ряде случаев связано возникновение кишечных колик [19].
Рис. 2. Бактериологические показатели микробиоценоза у детей первых 3-х мес жизни на разных видах вскармливания (Булатова Е.М. и соавт., 2004-2006)
Bifidobact. Lactobact. Е coli S. aureus Candida УПФ
■ грудное вскармливание (n = 18) ■ искуственное вскармливание (n = 25)
Примечание:
* p < 0,05 между группами.
УПФ — условно-патогенная микрофлора в ассоциациях.
Избыточный бактериальный рост является одним из главных факторов, содействующих бактериальной транслокации в кишечнике. Нарушение колонизации кишечника у преждевременно рожденных детей вносит свой вклад в развитие некротизирующего энтероколита. У недоношенных и ослабленных детей индигенные штаммы микроорганизмов типа E. тИ могут преобразовываться в болезнетворные за счет наличия в них генетических факторов токсичности: адгезинов, энтеротоксинов, инвазинов и цитотоксинов. Энтеровирулентные микроорганизмы поддерживают в организме патогенные процессы, одним из механизмов реализации которых является активация путей трансдукции сигналов в эпителиальных клетках. Классические пути включают активацию аденилат- или гуанилат-циклаз, что приводит к нарушению цитоскелета эпителиальных клеток. Другим механизмом является активация клеток воспаления и местных нейроэндокринных связей [20]. Необходимость широкого использования у недоношенных и больных детей антибактериальной терапии содействует изменению и сокращению видового разнообразия микрофлоры, формированию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [21].
Последствия обеднения видового состава микрофлоры в настоящее время расцениваются как крайне неблагоприятные для формирования постнатального адаптивного иммунного ответа. Разнообразие микрофлоры является важным фактором стабильности интестинальной экосистемы. Недостаточность микробного разнообразия в кишке младенца предрасполагает к нарушению физиологических процессов колонизации кишки резидентной флорой, приобретению устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов и, наконец, к воспалительным процессам [21, 22].
С биологических позиций чрезвычайно важным моментом для сохранения видовой целостности макроорганизма служит колонизация сразу после рождения тем набором штаммов микроорганизмов, которые являются присущими ареалу его обитания в физиологических условиях. Прикладывание новорожденного к телу матери и к груди в первые минуты жизни способствует заселению различных ниш (кожа, слизистые оболочки) его организма материнской микрофлорой. Получение первых капель молозива, а вместе с ними всего спектра неспецифических и специфических факторов защиты содействует быстрому заселению «условно стерильного» кишечника новорожденного и физиологическому течению сложнейших процессов постнатальной адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни. Телесный контакт матери и новорожденного должен длиться не менее 30 мин, а лучше до первого сосания груди. Отсроченное прикладывание к груди, через 2-3 ч, менее эффективно, так как в этот период происходит активная первичная колонизация организма ребенка госпитальными штаммами, а ребенок находится в состоянии релаксации после родового стресса. Обеспечение сохранения видового состава было отмечено еще у простейших. Учитывая то, что в раннем онтогенезе любой появившийся на свет организм, как правило, находится в специальных условиях и контактирует с особями своего вида, происходит селективное заселение потомства микроорганизмами, присущими преимущественно данному виду, причем симбионты в большинстве случаев не являются случайными. Например, у термитов и ряда других насекомых, самка вводит чистую бактериальную культуру стерильному потомству, что создает условия для поддержания постоянства состава симбионтов на протяжении многих поколений насекомых [23].
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, СОДЕЙСТВУЮЩИЕ ДОМИНИРУЮЩЕЙ РОЛИ БИФИДО-И ЛАКТОБАКТЕРИЙ В КИШЕЧНИКЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Прежде всего, само грудное молоко является источником лактобактерий, колонизирующих желудочно-кишечный тракт младенца. Молочнокислая флора накапливается на поверхности сосков кормящей женщины и попадает в молоко. Современные данные свидетельствуют о том, что в грудном молоке родильниц в первые 7 сут после родов обнаруживаются бифидо- и лактобактерии эндогенного происхождения [24, 25]. Помимо бифидо- и лактобактерий грудное молоко содержит большое количество компонентов, обладающих бифидогенными свойствами, к которым относят секреторный иммуноглобулин А (sIgA), лизоцим, пропердин, «обученные» лимфоциты, макрофаги, интерферон, комплемент, р-лактозу, олигосахариды и другие. Олигосахариды относят к первичным пищевым волокнам [5]. Они появляются в первых каплях молозива и, проходя через весь желудочно-кишечный тракт младенца, осуществляют мощное протективное действие по отношению к широкому спектру патогенных микробов, способствуя стабилизации собственной, индигенной флоры [26-28]. Олигосахариды служат пищевым субстратом для собственной резидентной микрофлоры. Их содержание в грудном молоке достаточно высоко, составляет 10-12 г/л, что близко к уровню протеинов. Олигосахариды и гликоконьюгаты, являясь естественными компонентами женского молока, могут предотвращать воздействие энтеропатогенов на кишку, действуя, как гомологи рецепторов [29].
Таким образом, грудное молоко является естественным синбиотиком, так как содержит как про-, так и пребиотики [30, 31].
Бифидогенным эффектом также обладает альфа-лакталь-бумин грудного молока, за счет содержания высокого уровня аминокислот, таких как триптофан (5%) и цистеин (6%). Важным условием для оптимального роста резидентной флоры является низкое содержание фосфора в грудном молоке, что наряду с особой формой лактозы грудного молока и короткоцепочечных жирных кислот формируют условия, обеспечивающие снижение показателей рН кишечной среды. Это препятствует активному росту и размножению условно-патогенной и патогенной флоры [32]. Кроме эссенциальных нутриентов бифидогенным эффектом обладают «частично незаменимые» нутриенты грудного молока, такие как нуклеотиды и нуклеозиды.
В работе A. Gil (1986) показано, что дети, получающие заменители грудного молока, обогащенные нуклеотидами, имеют промежуточный характер кишечной микрофлоры по отношению к детям, находящимися на естественном или на искусственном вскармливании [33]. Есть данные, что нуклеотиды способствуют росту бифидофлоры и, напротив, снижению концентрации лактобацилл и энтеробактерий [34].
Компоненты грудного молока являются средством коммуникации между иммунной системой матери и ребенка, активно обучая и направляя метаболизм младенца по физиологическому пути развития [35].
Характер микрофлоры у детей грудного возраста продолжает активно изучаться. В литературе имеются противоречивые сведения о преобладании тех или иных штаммов бифидобактерий в кишечнике младенцев на разных видах вскармливания. Так, по мнению Н.М. Грачевой и соавт. (2003) у детей на грудном вскармливании кроме вида Bifidobacterium bifidum, который встречается во всех возрастных группах, обнаруживаются преимущественно виды Bifidobacterium infantis и Bifidobacterium breve, способ-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
Обзор литературы
ные расщеплять лактозу женского молока и формировать оральную толлерантность [36]. Иные данные приводит E. Bezirdoglu (1997), указывая на то, что при грудном вскармливании доминируют Bifidobacterium bifidum, а при искусственном — Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis и Bifidobacterium breve (рис. 3) [37].
С введением прикормов характер кишечной микрофлоры трансформируется: снижается количество бифидобактерий, увеличивается количество лактобактерий, бактероидов и других представителей анаэробной флоры. Меняется спектр штаммов бифидобактерий: младенческие штаммы начинают вытесняться взрослыми — Bifidobacterium adolescentis. Указанная трансформация, прежде всего, обусловлена изменением рационов питания, пищевых субстратов. Является доказанным, что для младенческих штаммов бифидобактерий питательным субстратом служат галактоолиго-сахариды, в то время как для взрослых — фруктооли-госахара (рис. 4) [38].
Рис. 3. Преобладание штаммов бифидобактерий в толстой кишке новорожденных детей в зависимости от вида вскармливания
Рис. 4. Возрастная динамика видового изменения микрофлоры тостой кишки (по Wisker Е. 2003)
t Лактобактерии, бактероиды и другие анаэробы
Примечание:
ГОС — галактоолигосахариды; ФОС — фруктоолигосахариды.
СТАНОВЛЕНИЕ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА ПОД ВЛИЯНИЕМ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ
Своеобразие иммунитета («необученность» иммунных функций, выраженная иммунносупрессия) плода имеет глубокую биологическую целесообразность, которая направлена на его внутриутробное выживание и развитие. В случае нормального течения антенатального периода, к моменту рождения у доношенного ребенка завершено созревание системы местной защиты при явно недостаточной активности приобретенного (адаптивного) иммунитета. Другой особенностью иммунного ответа новорожденного является доминирование дифференцировки CD4(+) лимфоцитов по пути Th-2, то есть склонность к аллергическим реакциям, наряду с отсутствием способности формировать иммунопатологические процессы, а также высокая степень проницаемости кишечного барьера. Ключевыми, активно исследуемыми проблемами иммунологии перинатального периода являются: механизм запуска приобретенного иммунного ответа и «обучения» иммунных клеток; отсутствие иммунного ответа на антигены нормальной флоры и пищевые антигены (пищевая толерантность); возможность распознавания антигенов ком-менсальных и патогенных микроорганизмов.
Бурная активация у младенца адаптивного иммунного ответа происходит после рождения под влиянием различных микроорганизмов. В момент рождения и в первые часы жизни ребенок особенно беззащитен по отношению к агрессивным факторам окружающей среды, что обусловлено неактивностью адаптивного иммунитета и отсутствием способности к синтезу секреторного иммуноглобулина А (sIgA). В этот период особенно высока опасность инвазии микробов, связанная с бактериальной трансформацией патогенных микроорганизмов, во внутренние среды организма новорожденного ребенка. Своеобразным «зонтиком», защищающим младенца, является широкий спектр специфических и неспецифических факторов защиты, получаемых ребенком с первыми каплями молозива. Существенную защитную роль в этом плане играет слизистый барьер, который имеет определенные видовые особенности. Так, у homo sapiens определены высокие концентрации MUC-1 и MUC-X. Гель слизи на поверхности слизистой оболочки представлен гликопротеинами с высокой молекулярной массой, которые синтезируются в апикальной части лактирующих клеток молочных желез и экскретируется в составе жировой капли, что наряду с высокой интенсивностью муцинооб-разования в раннем постнатальном периоде определяет противодействие бактериальной транслокации микроорганизмов. Колонизация инициирует синтез у младенца собственного sIgA, как «пальто» защищающего гель муцина слизистой оболочки кишки [39, 40].
Важно отметить, что в молозиве и грудном молоке обнаруживаются специфические секреторные антитела класса А (sIgA), которые направлены в первую очередь против материнской микрофлоры. Синтез специфических антител осуществляется лимфоцитами матери, мигрировавшими из ткани ее кишечника к молочным железам [41]. Таким образом, грудное вскармливание моделирует встречу слизистой оболочки кишечника новорожденного с микроорганизмами, что также ограничивает возможность реализации феномена транслокации патогенов. Благодаря sIgA осуществляется защита ребенка от инфекций не только в кишечнике, но и на уровне слизистых оболочек организма. Полученные младенцем трансплацентарно IgG, реализуют свой эффект в тканях. Этот процесс является энергетически высоко затратным и регулируется цитокиновыми реакциями [42].
Становление приобретенного иммунитета изучено на гно-тобиологических (выращенных в стерильных условиях) животных моделях. У стерильных мышей происходило угнетение иммунного ответа и неспецифической реактивности: лейкопения, гипоплазия лимфоидной ткани, низкий уровень естественных антител, низкая активность макрофагов и нейтрофилов, дефектное производство колониестимулирующих факторов, низкий уровень синтеза интер-феронов, слабые и отсроченные ответы гиперчувствительности немедленного типа. Эти животные оказались более восприимчивыми к инфекциям с внутриклеточным паразитированием (Listeria, Mycobacteria и др.), но не более восприимчивы к вирусной инфекции. У безмикробных мышей имеет место нарушение ангиогенеза, проявляющееся недоразвитием капилляров ворсинок кишечника. Однако, в опытах на животных нарушение ангиогенеза предотвращалось введением даже одного вида коммен-сальных микроорганизмов [43].
ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ АКТИВАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА И ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ ИНДИГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ
Индигенные бактерии кишки пересекают фолликул-ассо-циированный эпителий (FAE) через М-клетки. В пейеро-вых бляшках они активизируют В-клетки, которые входят в герментативные центры, где подвергаются созреванию и включаются в процесс синтеза IgA. Предположительно, локальная флора также активизирует Т-клетки в Т-зонах пейеровых бляшек. Активизированные Т- и В-клетки покидают пейеровы бляшки и несут информацию в кишку с помощью генно-молекулярного механизма опосредованного интегрином а4р7, что позволяет им вернуться назад через системный кровоток в собственную пластинку (lamina propria) слизистой оболочки кишки. Указанный механизм получил название — хомминг-эффекта [44]. Показано, что Т-клетки собственной пластинки слизистой оболочки кишки интактны к антигенам индигенной флоры, также как и sIgA не активен в отношении нормальной кишечной флоры. Однако, Т-клетки пейеровых бляшек и, собственная пластинка содержат значительное количество интерферона гамма (IFN 7). Есть основание считать, что в основе формирования механизмов толерантности к пищевым антигенам и антигенам индигенной флоры лежит активация антиген-представляющих клеток. Эта активация происходит опосредованно через взаимодействие с toll-like рецепторами (TLRs), принадлежащими к системе врожденного иммунитета, которые распознают антигены индигенной флоры и пищи [44].
Продукты нормальной флоры (липополисахариды, пепти-догликаны, бактериальная ДНК) могут активизировать ан-тиген-представляющих клетки через TLRs, вызывая продукцию интерлейкина 12 (IL 12). Индигенная флора через IL 12 (промотор генов) влияет на экспрессию генов в ан-тиген-представляющих клетках, что является необходимым условием ответов Т-клеток на антигенную стимуляцию. В свою очередь, пептиды пищи, органические кислоты, продукты метаболизма индигенной флоры и лиганды индуцируют сигналы для взаимосвязи с toll-like рецепторами [10].
По мере того как T-клетки Пейеровых бляшек «признают» пептиды пищи и антигены индигенной флоры, IL 12 начинает «вести» T-клетки по пути Th1. Клеточным эффектором пути Th1 служит IFN 7.
Таким образом, индигенная флора взаимодействует с toll-like рецепторами, осуществляя связь врожденного и приобретенного видов иммунного ответов. Бактерии нормальной флоры «признаются» toll-like рецепторами
при физиологических, установившихся условиях и это взаимодействие играет ключевую роль в обеспечении гомеостаза кишечного эпителия. Блокада сигналов от tolllike рецепторов, или удаление лигандов toll-like рецепторов, которыми являются дериваты интестинальной микрофлоры, делает слизистую кишечника неспособной противостоять воспалительным и инфекционным факторам [45]. Таким образом, антигены индигенной флоры не просто игнорируются иммунной системой макроорганизма, но являются триггерами активации иммуносупрессорных процессов, предотвращая возникновение иммунопатологических реакций.
Колонизация кишечника индигенными микроорганизмами определяет уравновешенный ответ клеток хелперов (Th1 = Th2 = Th3/Th1) и предотвращает их нестабильность [39, 46]. Развитие нестабильности по пути Th2 способствует развитию болезней атопии, в то время как нестабильность Th1 лежит в основе развития болезни Крона и хели-кобактер-индуцированного гастрита [47].
В настоящее время активно исследуется сложнейшие молекулярно-генетические механизмы защиты организма от агрессивных средовых факторов. Изучена прокариотическая регуляция эпителиального ответа ингибиции I kappa B-alpha ubiquitination. Одним из механизмов эффектов полезной микрофлоры, обеспечивающим защиту ЖКТ является их способность предотвращать ubiquitination молекулы I-kB. Молекулы I-kB связываются в цитоплазме с нукле-арным фактором транскрипции (NF-kB), стимулирующим продукцию провоспалительных цитокинов (при наличии условий для транслокации к ядру и связывания с ДНК). Ubiquitination приводит к деградации молекулы I-kB, что разрешает транслокацию ядра и последующую активность фактора I-kB [48].
Одним из изученных механизмов оральной толерантности является регуляция взаимодействия между «обученными» CD4(+) Т-клетками, дендритными клетками и микроэкологией кишечной среды [46].
Взаимодействие лигандов с toll-like рецепторами усиливается модулятором иммунного ответа solubil CD14 (sCD14), являющимся паттерном молекулярного рецептора распознавания, не найденным на поверхности слизистой оболочки кишки, однако в значительном количестве присутствующим в грудном молоке [49].
ПЕРСПЕКТИВЫ «УПРАВЛЕНИЯ» МИКРОБИОТОЙ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭТОГО
Учитывая важную роль индигенной флоры в формировании адекватного иммунного ответа, возникает закономерный вопрос: возможно ли с помощью сапплементации пробиотиками рационов матери или ребенка предотвращать развитие аллергии, атопии, такого грозного заболевания недоношенных детей как некротический энтероколит и аутоиммунных нарушений, например, таких как сахарный диабет 1-го типа? Увеличивающаяся распространенность этих заболеваний в ряде географических зон позволила сформулировать «гипотезу гигиены». В соответствии с одним из положений этой гипотезы, развитие иммунопатологических заболеваний связано с изменением состава микробиоты, что обусловлено широким использованием антибактериальных препаратов не только в педиатрии, но и в сельском хозяйстве, животноводстве, пищевой промышленности [50]. В ряде исследований доказано, что применение антибиотиков в младенчестве содействует сокращению видового разнообразия микробиоты, предрасполагает к развитию бронхиальной астмы и воспалительных заболеваний кишечника [22]. Установлено, что в амниотической жидкости и грудном молоке кор-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
Обзор литературы
мящих матерей, страдающих атопией, снижен уровень sCD14. С другой стороны появились первые научно обоснованные данные в пользу эффективности профилактики болезней атопии с помощью пробиотических штаммов микроорганизмов. В работе M. Rinne, M. Kalliomaki, S. Salminen et al. (2005) с позиций доказательной медицины утверждается, что использование определенных штаммов пробиотиков в периоде новорожденности, при условии грудного вскармливания и сапплементации рациона матери в период беременности, реально сокращает риск развития атопической экземы у младенцев. В мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что сапплементация рациона беременных женщин и кормящих матерей в течение не менее 2 мес такими пробиотическими штаммами как Lactobacilus ramnosus (LGG) и Bifidobacterium longum (Bb-12) приводит к увеличению содержания в молоке матери sCD14. Выявлена положительная корреляция между концентрацией sCD14 в молоке матери и активностью синтеза иммуноглобулинов (IgM, IgA и IgG) у их младенцев [40-42]. Отмечено, что пробиотики, применяемые во время беременности и кормления грудью способны усилить иммунопротективный потенциал грудного молока и защитить ребенка от атопического дерматита в течение первых двух лет жизни. При этом у матерей отмечается увеличение уровня противовоспалительных цитокинов (IL 10 и TGF р) и снижение уровня TNF р в грудном молоке [50, 51]. Этот факт свидетельствует о наличии синергического эффекта женского молока и пробиотических бактерий по отношению к развитию гуморального иммунного ответа у младенцев. Увеличение концентрации sCD14 в грудном молоке на фоне пробиотической сапплементации рациона кормящей женщины является условием, содействующим снижению риска возникновения воспалительных заболеваний в кишечнике новорожденного за счет увеличения численности В-клеток и более активной их дифференцировки [49, 52]. A.B. Hoyos et al. (1999) отметили сокращение на 75% риска возникновения некротического энтероколита при ежедневном использовании смеси, обогащенной пробиотиками, по сравнению со стандартной формулой в случае искусственного вскармливания недоношенных детей [53].
Однако в ряде исследований, в том числе мультицентровом испытании, проведенном в 12 отделениях интенсивной терапии в Италии на 565 пациентах, не установлено статистически значимого эффекта включения в рацион питания детей пробиотических штаммов микроорганизмов [54]. Возможно, противоположные результаты, приведенные в указанных работах, связаны с использованием различных пробиотиков, не идентичных подходах к диагностике и терапии болезней новорожденных, а также отсутствием учета роли грудного молока в последнем исследовании [54]. Для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие тщательно выполненные научные изыскания.
Не подвергается сомнению лишь роль грудного вскармливания в профилактике некротизирующего энтероколита у недоношенных детей. Впервые доказательно значение вскармливания женским молоком для снижения риска возникновения некротического энтероколита у детей, рожденных ранее 29 нед гестации, было показано и A. Lucas в 1990 г., а затем подтверждено R.J. Schanler в 2001 г. [55, 56].
Широкое внедрение терапии пробиотиками в педиатрическую практику ставит на повестку дня вопросы безопасности их применения у новорожденных детей, особенно у незрелых и «иммунноскопроментированных» пациентов. Описаны единичные случаи развития сепсиса, ассоциированного с терапией пробиотиками — лактобациллами. К счастью, накопленный в мире опыт применения пробиотиков свидетельствует о нечастом возникновении осложнений при их использовании [57].
В настоящее время ведутся поиски и разработки новых технологий по производству высокоэффективных и безопасных пробиотических штаммов микроорганизмов. Одним из таких перспективных направлений является использование инактивированных или убитых высокой температурой пробиотических бактерий. При этом полностью нивелируется вероятность септических осложнений, но сохраняется терапевтическая эффективность, связанная с метаболитами пробиотиков и компонентами бактериальной ДНК генома [58].
В целом, управление микробиотой, коррекция ее разнообразных нарушений обещает стать эффективным способом профилактики и лечения ряда состояний и заболеваний человека. При этом следует очень осмотрительно относиться к использованию в педиатрии, особенно в неонатологии, недостаточно изученных живых пробиотических штаммов микроорганизмов. Во-первых, из-за вероятности возникновения септических осложнений, а во-вторых, в связи с их возможной трансформацией и связанной с этим потенциальной опасностью формирования нецелесообразного для вида homo sapiens адаптивного иммунного ответа. Крупный отечественный физиолог А.М. Уголев писал, что млекопитающие, первоначально не обладающие в полной мере сформированной иммунной защитой, наряду с недостатками имеют и явные преимущества, к которым относится образование определенного симбиоза бактерий и простейших с макроорганизмом. Вскоре после рождения иммунологические «ворота» закрываются, и сообщество, сформированное в начале жизни, приобретает барьер, включающий иммунные и другие механизмы защиты [23]. В последние годы получены данные об активном формировании именно в постнатальном периоде жизни иммунологической и, в том числе, оральной толерантности, являющейся необходимым условием для осуществления процессов усвоения ингрединтов пищи, чужеродных в антигенном плане.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Xu J., Gordon J.I. Honor thy symbionts // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — V. 100. — P 10452-10459.
2. Учебно-методическое пособие Клинические аспекты диагностики и лечения дисбактериоза кишечника в общетерапевтической практике Санкт-Петербург, 2003. — С. 8-9.
3. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. — М.: Фонд социальной педиатрии, 2006. — 415 с.
4. Bourlioux P, Koletzko B., Guarner F. et al. The intestine and its microflora are partners for the protection of the host: report on the Danone Symposium «The Intelligent Intestine», held in Paris, June 14, 2002 // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 78. — P 675-683.
5. Coppa G.V., Bruni S., Morelli L. et al. The first prebiotics in humans: human milk oligosaccharides // J. Clin. Gastroenterol. — 2004. — V. 38, № 6. — R 80-83.
6. Cherbut C., Ferrier L., Roze C. et al. Short-chain fatty acids modify colonicc motility through nerves and polypepride YY release in the rat // Am. J. Rhysiol. Gastrointest Liver Rhysiol. — 1998. — V. 275, № 6. — R 1415-1422.
7. Fukumoto S., Tatewaki M., Yamada T. et al. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats // Am. J. Rhysiol. Regul. Integr. Comp. Rhysiol. — 2003. — V. 284, № 5. — R 1269-1276.
8. Бельмер С.В. Метаболические эффекты пребиотиков: взгляд педиатра // Вопросы детской диетологии. — 2GG5. — T. 3, № 2. — C. 33-35.
9. Оrrhagt K., Nord C.E. Factors controlling the bacterial colonization of the intestine in breastfed infants // Acta Paediatr. — Suppl. Aug. 1999. — V. 88, № 43G. — P. 47-57.
1G. Edwards C.A., Parret A.M. lntestinal flora during the first months of life: new perspectives // Br. J. Nutr. — 2GG2. — V.88, № 11. — P 11-18.
11. Никитенко В.И., Сапрыкин В.Б., Матвеева О.И. и др. Новые данные о механизме формирования и регулирующей роли нормальной микрофлоры кишечника у детей // Гастроэнтерология. — 2GG4. — T. 2-3. Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004». — 1G1 с.
12. Martin R. The commensal microflora of human milk new perspectives for food bacteriotherapy and probiotics // Trends. Food Sci. Tech. — 2GG4. — V. 15. — 121 p.
13. Сидорова И.С., Воробьев А.А., Боровкова Е.И. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 2GG5. — № 2. — С. 7-9.
14. Fanaro S., Chierici R., Guerrini P. et al. lntestinal microflora in early infancy:composition and development // Acta. Paediat. — 2GG3. — V. 91, № 441. — P. 48-55.
15. Оrrhagt K., Nord C.E. Factors controlling the bacterial colonization of the intestine in breastfed infants // Acta Paediatr. — Suppl. Aug. 1999. — V. 88, № 43G. — P. 47-57.
16. Edwards C.A., Parret A.M. lntestinal flora during the first months of life: new perspectives // Br. J. Nutr. — 2GG2. — V. 88, № 11. — P11-18.
17. Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: «Медпресс-информ», 2GG4. — С. 128-129.
18. Нетребенко О.К. Развитие и укрепление иммунитета в первый, решающий год жизни, раздел — «Эволюция кишечной микрофлоры». Информация только для медицинских работников, 2GG5.
19. Jiang T., Suarez F.L., Levitt M.D. et al. Gas production by feces of infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2GG1. — V. 32, № 5. — P. 534-541.
2G. Farthing M.J. Bugs and the gut: an unstable marriage; Best Pract Res // Clin. Gastroenterol. — 2GG4. — V. 18, № 2. — P 233-239.
21. Teale C.J. Antimicrobial resistance and the food chain // J. Appl. Microbiol. — 2GG2. — V. 92. — 85 p.
22. Stene L.C., Nafstad P. Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma // Lancet. — 2GG1. — V. 357. — P. 6G7-6G8.
23. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология, Санкт-Петербург «Наука», С-Петербургскок отделение. — 1991. — 91 с.
24. De Groote M.A., Frank D.N., Dowell E. et al. Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with short gut syndrome // Pediatr. lnfect. Dis. J. — 2GG5. — V. 24. — P 278-28G.
25. Walker W.A. Role of nutrients and bacterial colonization in development of intestinal host defense // J. Pediatr. Gastroenterol. — Nutr. 2GGG. — V. 3G, № 2. — P 2-7.
26. Newburg David S. Human milk glycoconjugates that inhibit pathogens // Curent Med Chem. — 1999. — V. 6. — P. 117-127.
27. Newburg David S. Oligosacharides in human milk and bacterial colonization // J. Ped Gastroenterol Nutr. — 2GGG. — V. 3G, № 2. — P .8-17.
28. Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Конь И.Я. Естественное вскармливание и кишечные инфекции: концепция протекторных эффектов женского молока. lX Симпозиум «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». СПБ 2GG2. — С. 242-244.
29. Dai D., Walker W.A. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut // Adv. Pediatr. — 1999. — V. 46. — P. 353-382.
3G. Martin R., Langa S., Reviriego C., Jiminez E. et al., Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut // J. Pediatr. — 2GG3. — V. 143. — P. 754-758.
31. Martin R., Olivares M., Marin M.L. et al. Probiotic potential of 3 Lactobacilli strains isolated from breast milk // J. Hum. Lact. — 2GG5. — V. 21. — P .8-17.
32. Нетребенко О.К. Питание грудного ребенка и кишечная микрофлора // Педиатрия. — 2GG5. — T. 3. — С. 57-61.
33. Gil A., Corral E., Martinez et al. Effects of dietary nucleotides on the microbial pattern of faeces of at term newborn infants // J. Clin. Nutr. Gastroenterol. — 1986. — P. 1-34.
34. Balmer S.E., Hanvey L.S., Wharton B.A. Diet and fecal flora in the newborn: nucleotides // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. — 1994. — V. 7G, № 2. — P. 37-4G.
35. Field C.J. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants // J. Nutr. — 2GG5. — V. 135, № 1. — P. 1-4.
36. Грачева Н.М., Петрова М.С., Москалева Т.Н., Амерханова А.М. и др., Новые препараты «Бифидумбактерин-Мульти» в практике лечения дисбактериозов кишечника у детей // Вопросы детской диетологии. — 2GG3. — T. 1, № 5. — C. 68-69.
37. Bezirdzoglu E. The intestinal microflora during the first weeks of life // Anaerobe. — 1997. — V. 3. — P 173-177.
38. Wisker E. Zentralbl // Gynakol. — 2GG3. — V. 125, № 12. — P 475-479.
39. Forchielli M.L., Walker W.A. The role of gut-associated lymphoid tissues and mucosal defence // Br. J. Nutr. — 2GG5. — V. 93, № 11. — P. 41-48.
4G. Fagarasan S. Regulation of lgA synthesis at mucosal surfaces // Curr. Opin. lmmunol. — 2GG4. — V. 16, № 3. — P 277-283.
41. Hanson L.A. The transfer of immunity from mother to child // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2GG3. — V. 987. — P 199-2G6.
42. Hanson L.A., Korotkova M. The role of breastfeeding in prevention of neonatal infection // Semin Neonatol. — 2GG2. — V. 7, № 4. — P. 275-281.
43. Stappenbeck T.S., Hooper T.S., Gordon J.l. Developmental regulation of intestinal angiogenesis by indigenous microbes via Paneth cells // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2GG2. — V. 99. — P. 15451-15455.
44. Karen M., Pickard PhD, A. Ronald Bremner, et al. lmmune responses Division of lnfection, lnflammation and Repair. — University of Southampton School of Medicine, Mailpoint 813, Level E, South Block, Southampton General Hospital, Southampton SO16.6YD,UK Available online 2G April 2GG4.
45. Rakoff-Nahoum S., Paglino J., Eslami-Varzaneh F. et al. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis // Cell. — 2GG4. — V. 118. — P 229-241.
46. Dobois B., Goubier A., Joubert G. et al. Oral tolerance and regulation of mucosal immunity // Cell Mol. Life Sci. — 2GG5. — V. 62, № 12. — P. 1322-1332.
47. Shi H.N., Walker A. Bacterial colonization and the development of intestinal defences // Can J. Gastroenterol. — 2GG4. — V. 18, № 8. — P. 493-5GG.
48. Neish A.S., Gewirtz A.T., Zeng H. et al. Prokaryotic regulation of epithelial responses by inhibition of l kappa B-alpha ubiquitination // Science — 2GGG. — V. 289. — P. 156G-1566.
49. Rinne M., Kalliomaki M., Arvilommi H. et al. Effect of probiotics and breastfeeding on the Bifidobacterium and Lactobacillus / Enterococcus microbiota and humoral immune responses // J. Pediatr. — 2GG5. — V. 147. — P 186-19G.
5G. Jones C.A., Holloway J.A., Popplewell E.J. et al. Reduced soluble CD14 levels in amniotic fluid and breast milk are associated with the subsequent development of atopy, eczema, or both // J. Allergy Clin. lmmunol. — 2GG2. — V. 1G9. — P 858-866.
51. Kalliomaki M., Salminen S., Arvilommi H. et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. — 2GG1. — V. 357. — P 1G76-1G79.
52. Bin-Nun A., Bromiker R., Wilschanski M. et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates // J. Pediatr. — 2GG5. — V. 147. — P 192-196.
53. Hoyos A.B. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit // lnt. J. lnfect. Dis. — 1999. — V. 3. — P 197-2G2.
54. Dani C., Biadaioli R,. Bertini G. et al. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants: a prospective double-blind study // Biol. Neonate. — 2GG2. — V. 82. — P. 1G3-1G8.
55. Schanler R.J. The use of human milk for premature infants // Pediatr. Clin. North. Am. — 2GG1. — V. 48. — P 2G7-219.
56. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // Lancet. — 199G. — V. 336. — P 1519-1523.
57. Land M.H., Rouster-Stevens K., Woods C.R. et al. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy // Pediatrics. — 2GG5. — V. 115. — P. 178-181.
58. Xiao S.D., Zhang D.Z., Lu H. et al. Multicenter, randomized, controlled trial of heat-killed Lactobacillus acidophilus LB in patients with chronic diarrhea // Adv. Ther. — 2GG3. — V. 2G. — P 253-26G.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 3
