CC BY
121
Непрерывное профессиональное образование
Н.И. Урсова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Формирование кишечного микробиоценоза: состояние проблемы
Контактная информация:
Урсова Наталия Игоревна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник педиатрического отделения, профессор кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ
Адрес: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 5, тел.: (495) 681-25-98, e-mail: [email protected] Статья поступила: 20.07.2011 г., принята к печати: 22.08.2011 г.
Первый год жизни ребенка — наиболее ответственный и напряженный этап в формировании стабильного кишечного микробиоценоза. Среди основных факторов, обеспечивающих стабильность, рассматривают первичную колонизацию, толерантность, барьерную функцию эпителия, основные защитные системы ЖКТ, грудное молоко, пробиотики. Для направленного создания или восстановления нарушенного микробиоценоза врач-педиатр может использовать различные технологии в управлении микробными популяциями: естественное вскармливание, при недостатке или отсутствии грудного молока — адаптированные молочные смеси с пробиотиками. Благоприятные эффекты пробиотиков являются штамм-специфичными. Рассматривается подробное научное досье штамма Lactobacillus GG (АТСС 53103, LGG), который входит в состав кисломолочных продуктов «ТЁМА» для детей с 6-месячного возраста. Ключевые слова: дети, колонизация, кишечная флора, микробиоценоз, грудное молоко, пробиотические бактерии, продукты питания.
В фокусе пристального внимания врачей-интернистов уже много лет остаются вопросы структурно-функциональных изменений кишечного микробиоценоза. Не вызывает сомнений, что актуальность этой проблемы связана с высокой заболеваемостью дисбактериозами толстой кишки, но поскольку официальный учет не ведется, а имеющиеся показатели сильно разнятся — нет определенной ясности в реальной (фактической) распространенности этих расстройств.
К сожалению, до настоящего времени у неонатологов и педиатров нет достаточной информации о хронологии и критических сроках формирования микробиоценозов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это приводит к гипердиагностике дисбактериозов, повышению уровня тревожности в семье за здоровье ребенка, неоправданной терапии лекарственными средствами и БАДами. Более того, самые популярные среди практикующих дет-
ских врачей объяснения любого клинического симптома нарушениями гастроинтестинальной микрофлоры, трактуемые по результатам одного посева кала на флору, по большей части абсолютно неправомерны.
Согласно онтогенетической концепции переход от внутриутробной к внеутробной жизни считается критическим этапом онтогенетического цикла, который сопровождается напряжением адаптивных систем с участием сложного комплекса нейроэндокринных реакций. Первый год жизни ребенка характеризуется транзиторной функциональной недостаточностью ЖКТ, ферментативной и иммунологической незрелостью и нестабильностью микробиоценозов [1-3].
В настоящее время убедительно доказано, что заселение различными микроорганизмами основных экологических ниш новорожденного ребенка происходит с момента прохождения его через родовые пути матери
N.I. Ursova
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Scientific Clinical Institute
Formation of intestinal microbiocenosis: the state of a problem
The first year of child’s life is the most important and intensive stage in formation of stable intestinal microbiocenosis. Main factors resulting in stability are primary colonization, tolerance, barrier function of epithelium, main protective systems of gastrointestinal tract, breast milk, and probiotics. The creation or restoration of microbiocenosis is achieved by different techniques of microbal population management: breast feeding, adopted milk mixtures fortified with probiotics in terms of lack or absence of breast milk. Beneficial effects of probiotics are strain-specific. Detailed scientific dossier of a strain Lactobacillus GG (ATCC 53103, LGG) is described. The strain is included in sour-milk products «TYOMA» for children 6 months and older.
Key words: children, colonization, intestinal flora, micro biocenosis, breast milk, probiotic bacteria, food.
[4]. Первичная колонизация начинается с простого круга микроорганизмов, полученных из влагалищных, кишечных и кожных микробиот матери, а некоторых видов — из окружающей среды. Неоднократно пополняясь новыми бактериями, микробиота детей в дальнейшем становится разнообразней, а в возрасте двух лет заканчивается формированием индивидуального и стабильного микробиоценоза [5, 6].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что первичная колонизация — это стремительный процесс, а ее динамика и исход определяются многими экзогенными факторами. Однако нет полной определенности в отношении факторов, определяющих, какие штаммы укоренятся и смогут находиться непосредственно в адгезивном контакте с мембранами эпителиоцитов, а какие исчезнут в течение нескольких недель. Есть данные о том, что бактерии из материнских микробиот участвуют в образовании мукозной микрофлоры [7], экологическое значение которой состоит в подавлении роста популяций условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (использующих те же питательные субстраты), а также препятствовании их распространения [8].
В отличие от свободно живущих (просветных) бактерий представители мукозной микрофлоры в организме способны фиксироваться лишь к строго определенным рецепторам клеток слизистой оболочки. Видовая и анатомическая специфика адгезии бактерий такова, что, например, лактобациллы, выделенные из слепой кишки крыс, не способны фиксироваться к эпителиальным клеткам кишечника других животных. Бактероиды, изолируемые со слизистой полости рта, не могут длительно колонизировать носоглотку или кишечник того же животного. Элементами, ответственными за специфическую адгезию, являются поверхностные структуры бактерий, содержащие гликолипиды, лектины, которые комплементарны соответствующим рецепторам мембран эпителиальных клеток. Своеобразие этих рецепторов детерминируется генетически [7, 9]. С другой стороны, колонизационный потенциал и выживание микроорганизмов может зависеть от связывающей способности кишечной слизи или мембран энтероцитов, а также способности метаболизи-ровать определенные субстраты [10-12].
Точно оценить воздействие различных моделей бактериальной колонизации на здоровье детей не представляется возможным. Тем не менее, известно, что наиболее значимыми факторами, оказывающими исключительное влияние на нормальную колонизацию новорожденного ребенка, являются физиологические роды, раннее прикладывание детей к груди матери и обеспечение естественного вскармливания, совместное пребывание матери и ребенка в одной палате родильного дома и своевременная выписка матери и ребенка из акушерского стационара. Наиболее изученный фактор влияния на состояние кишечной флоры ребенка — это характер питания. Микробиота младенцев, питающихся исключительно материнским молоком, менее разнообразна, потому что вскармливание грудью обеспечивает образование доминантной микрофлоры на основе представителей рода Bifidobacterium [13-15]. При этом в отношении Enterobacteriaceae, Clostridium, Bacteroides установлена замедленная или малоактивная колонизация [6, 16-18]. У детей, получающих искусственные смеси, микрофлора кишечника более разнообразна по составу: из бифидобактерий доминирует штамм B. longum, лактобактерии определяются в более высоком титре, клостри-дии превышают допустимый уровень, в увеличенном количестве появляются бактероиды и вейлонеллы [5].
Эти различающиеся модели колонизации можно объяснить важнейшей ролью грудного молока в развитии кишечной микрофлоры. Например, в грудном молоке содержится сравнительно невысокое количество белка (10-12 г/л) с оптимальным уровнем усвоения. При этом бактерии-протеомики никогда не будут доминировать над бифидобактериями, поскольку не получат достаточного количества белка для своего метаболизма. Кроме того, в белковый компонент грудного молока входит сывороточный протеин а-лактальбумин, зарекомендовавший себя хорошим промотором роста бифидобактерий. При протеолизе а-лактальбумина образуются продукты метаболизма, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые позитивно влияют на архитектонику клеток слизистой оболочки кишечника [19]. В течение последних лет получены достоверные доказательства многообразия и индивидуальности строения материнских галактоолигосахаридов, которые приносят пользу в стимуляции роста и метаболической активности кишечных комменсалов [20-22]. В верхних отделах ЖКТ эти олигосахариды не подвергаются расщеплению и доходят в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергаются процессу ферментации бифидобактериями [23, 24]. Во время ферментации образуются молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты, которые изменяют консистенцию кала и частоту актов дефекации [25].
Исследования микрофлоры грудного молока с помощью полимеразной цепной реакции показали, что в нем содержится большой спектр микроорганизмов — представителей бактерий-комменсалов. При изучении 50 образцов грудного молока от здоровых женщин были верифицированы бифидобактерии и лактобациллы, энтерококки, а также стафилококки, стрептококки и клостридии [26]. В другом исследовании, основанном на анализе профилей денатурирующего градиентного гель-электрофореза (ДГГЭ), изучались доминантные виды микробиоты грудного молока, взятые у 23 здоровых кормящих женщин. Профиль ДГГЭ выявил большую группу Bifidobacterium и Lactobacillus, которая после идентификации была представлена следующими штаммами: B. breve, B. adolescent's, B. bifidum, B. longum, B. dentium, L. gasseri, L. rhamnosus, L. plantarum, L. fermentum [27]. При сравнении состава бифидобактерий и лактобацилл разных биотопов (влагалища, молочной железы женщины, фекалий толстой кишки ребенка) была выявлена прямая связь между бактериальными штаммами материнского молока и интестинальной флорой ребенка [28].
Клинические исследования по изучению влияния пробиотиков грудного молока на иммунный ответ показали, что число естественных киллеров (NK клеток) было достоверно выше у новорожденных, получавших материнское молоко, чем у детей в группе сравнения (молочная смесь) [29]. J. Hawkes и соавт. также обнаружили повышение числа CD8 лимфоцитов и снижение соотношения CD4/CD8 у новорожденных на грудном вскармливании. Авторы делают вывод, что особенности питания новорожденного влияют на иммунный профиль, а целый ряд нутриентов и пробиотических микроорганизмов, содержащихся в грудном молоке, участвует в формировании микробной экосистемы у детей раннего возраста [30]. По данным финских ученых, пробиотики, применяемые во время беременности, способны усилить иммунопро-тективный потенциал грудного вскармливания с оптимизацией микробного пейзажа младенца [31]. Формируется точка зрения, согласно которой первоначальная колонизация кишечника расценивается как
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 4
Непрерывное профессиональное образование
одно из главных событий для иммунной системы за всю жизнь. В экспериментах на гнотобиотных («стерильных», свободных от микроорганизмов) грызунах выявлены отчетливые нарушения в структуре крипт, пролиферации эпителия и количестве внутриэпителиальных лимфоцитов, отсутствие оральной иммунологической толерантности [32-36]. При введении безмикробным животным бактерий-комменсалов определялись быстрые, отчетливые иммунологические реакции, включающие расширение популяций внутриэпителиальных лимфоцитов с увеличением пролиферации клеток в криптах [37, 38]. Недавние исследования показали, что различные бактерии вызывают экспрессию разных генов организма хозяина, что способствует образованию благоприятной среды для заселения [35]. Например, у гнотобиотных животных Bacteroides thetaiotaomicron изменяет глико-зилирование гликокаликса посредством регуляции экспрессии глюкозилтрансферазы хозяина: в этой ситуации поверхность слизистой оболочки кишечника становится фукозилированной, что формирует специфическую экологическую нишу для данного вида бактерий [39]. Не исключено, что модификация гликозилирования предоставляет возможность микроорганизмам закрепляться на поверхности эпителия кишечника, обеспечивая начальную колонизацию. Следовательно, микрофлора кишечника и макроорганизм находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, и этот баланс лежит в основе определенных экологических преимуществ для первично колонизирующих микроорганизмов. Им не нужно конкурировать за свою нишу, питание или факторы роста. В последствии, в процессе постнатального становления кишечной микрофлоры, первоначально заселившиеся бактерии, образовав мукозоассоциированные сообщества, обеспечивают подавление колонизации новыми микробными резидентами.
Ценность и клиническая значимость исследования, представленного H. Heilig и соавт., заключается в доказанной зависимости устойчивой или транзиторной контаминации пробиотика от возраста ребенка. Сделан очень важный практический вывод: при пероральном получение пробиотиков в раннем младенчестве достигается их стабильная концентрация с устойчивой колонизацией. Использование их у детей в возрасте старше одного года позволяет добиться только временной экспрессии [40]. Таким образом, для направленного формирования микробиоценоза кишечника в течение первого года жизни врач-педиатр вправе использовать различные технологии в управлении микробными популяциями: естественное вскармливание, а при недостатке или отсутствии грудного молока — адаптированные молочные смеси с пробиотиками (далее — пробиотические формы продуктов прикорма).
Представляют интерес результаты анализа современных данных о том, что феномен толерантности является наиболее значимым для создания устойчивого микробиоценоза [41, 42]. При рождении у всех младенцев имеет место ТИ2-предоминированный профиль цитокинов — в этом заключается биологический смысл благоприятного течения беременности, в противном случае мать потеряла бы своего ребенка в результате гиперреактивности собственной иммунной системы против плода [43]. Считается, что при активации Th2 превалирует гуморальный тип иммунного ответа, усиливается продукция интерлейкина (ИЛ) 4, затем ИЛ 10, что потенцирует полноценное антителообразование. Постнатальная контаминация микроорганизмами приводит к сбалансированному Th1/Th2 иммунному ответу, характерному для зрелых
клеток. Стимуляторами антиген-нативных Т клеток служат антиген-презентирующие дендритные клетки, популяции которых широко колонизируют ЖКТ. Они контролируют баланс между Т1п1-клеточным и Т1п2-гуморальным типами иммунного ответа.
В экспериментальных работах убедительно доказано, что лактобациллы способны вызывать продукцию цитокинов ИЛ 12 и фактора некроза опухоли (ФНО) а, в меньшей степени — ИЛ 6 и 10. Это подтверждает тот факт, что лактобациллы оказывают заметное влияние на иммунную толерантность слизистой оболочки и развитие системных иммунных реакций, т. к. могут избирательно определять, формированию какого типа иммунного ответа (Th1, Th2, Th3) способствуют дендритные клетки [44-46]. Процесс распознавания дендритными клетками и селективный ответ на комменсалы или патогены осуществляется через семейство Toll-подобных рецепторов (TLR). TLR2 различает такие компоненты оболочки грамположительных бактерий, как мурамилдипептид и липотейхоевая кислота. TLR4 представляет собой рецептор для липополисаха-ридов, входящих в состав оболочки грамотрицательных бактерий [47, 48]. В связи с этим полагают, что механизм толерантности к симбиотической нормальной грамполо-жительной флоре определяется толерантностью к пепти-догликану, а к грамотрицательной микрофлоре — к липо-полисахариду (эндотоксину) [49].
Ранее полагали, что клетки кишечного эпителия отличают нормальную микрофлору от патогенной в связи с тем, что TLR не реагируют на лиганды первой. По некоторым данным, мукозная иммунная система способна распознавать комменсальные бактерии, обеспечивая толерантность и контролируя воспаление [50]. Однако различные симбионты активируют врожденный иммунитет и запускают физиологическое воспаление по-разному [51]. На кишечных эпителиальных клетках лабораторных животных, получавших с кормом пробиотические бактерии, показано, что L. rhamnosus (LGG), B. ovatus и Escherichia coli, взаимодействуя с TLR2 и TLR4, индуцировали синтез разных цитокинов. Причем противовоспалительное действие LGG было более значимым: при совместном культивировании подавлялся синтез цитокинов, индуцируемых другими штаммами [52]. Исследование группы авторов показало, что применение штамма LGG у младенцев и детей с ротавирусной диареей сопровождалось улучшением клинических исходов, повышением активности неспецифического гуморального иммунного ответа (увеличение количества клеток, секретирующих иммуноглобулины), а также увеличением продукции специфического антиротавирусного секреторного IgA [53]. Те же исследователи сообщили, что иммуногенность антирота-вирусной пероральной вакцины может быть увеличена при одновременном назначении пробиотика LGG [54]. Лактобациллы неоднократно становились объектом изучения с позиции двусторонних отношений с эпителием. Существуют объективные доказательства, что в физиологических условиях лиганд-рецепторное взаимодействие с TLR2 способствует последующей активации клеточного и гуморального звеньев врожденного иммунитета. В отношении штамма LGG получены достоверные данные о его способности регулировать системный иммунный ответ через эпителиальные клетки, подлежащие специализированные антиген-презентирующие макрофаги, моноциты и дендритные клетки [55, 56]. Показано, что даже термически обработанные LGG повышают продукцию иммунокомпетентными клетками ИЛ 4 и 10. Кроме того, убитые LGG дозозависимо снижают продукцию ФНО а, индуцируемую микробными липополисахаридами [57].
Известно также, что пробиотическое действие LGG обусловлено наличием в структуре его ДНК иммуностимулирующих олигонуклеотидов [44]. ДНК этого штамма ингибировала образование IgE in vitro, что может объяснить механизм антиаллергического действия L. rhamnosus [58]. Все эти материалы детального обзора свидетельствуют, что с TLR2 могут взаимодействовать и цельные клетки пробиотика, и живые или убитые, и их компоненты.
LGG — один из немногих штаммов, нуклеотидная последовательность генома которого полностью расшифрована. Выявлены также особенности его адгезивности — наличие характерных волосковых структур (англ. pili structure), с помощью которых LGG прочно и избирательно прикрепляется к слизистой оболочке кишечника (см. рис.) [58]. Приведенные факты об адгезивной, колонизирующей, иммуностимулирующей активности LGG помогут врачам с выбором оптимального препарата или продукта питания с этим пробиотиком для нужд конкретного ребенка (в том числе клинического случая).
Общеизвестно, что поддержание толерантности обеспечивается, прежде всего, сохранением целостности эпителиального покрова. Вероятно, именно эта особенность определяет подавление свободной миграции кишечной аутофлоры и ее токсинов в лимфу и системный кровоток. Важной, но наиболее уязвимой составляющей эпителиального клеточного барьера является функциональная состоятельность клеточных контактов. Установлено, что плотные контакты образуются во втором триместре беременности. Уже выделены и описаны основные белковые компоненты этого соединительного комплекса — окклудин и клаудин, однако их регуляторная роль пока остается невыясненной [59]. Современные данные дают
основание предположить, что проницаемость кишечного эпителия зависит от многих факторов, в том числе цитокинов, синтезируемых эпителием. Установлено, что ФНО а, ИЛ 4 и 13 увеличивают, а противовоспалительный цитокин ИЛ 10 уменьшает проницаемость кишечного эпителия in vitro [60, 61]. Провоспалительные цитокины также увеличивают выработку оксида азота, который необходим для поддержания нормальной проницаемости слизистой оболочки [62].
Накапливается все больше данных, подтверждающих тот факт, что экологическая система пищеварительного тракта является не только объектом воздействия активной клеточной массы, но и средством регуляции абиотических элементов [63, 64]. Как известно, к первично абиотическим факторам относятся: конкретные уровни рН, степень анаэробиоза, желчные кислоты, панкреатические ферменты, наличие эндогенных и экзогенных (попавших с пищей) веществ, концентрация слизи и перистальтическая активность стенки органов (см. табл.) [65-67]. Экологическое значение данных компонентов (в свете кооперативного взаимодействия) состоит в том, что вместе взятые они образуют единую, очень сложную микробную экосистему ЖКТ, постоянство которой является основным определяющим фактором здоровья человека. Какие-либо отклонения в этой целостной системе приведут к нарушению ее функций.
К основным факторам, контролирующим кишечную микрофлору, относится слизь. В современном понимании — это вязкоэластичный прозрачный гель толщиной 50-450 мкм, адгезированный к слизистой оболочке. Ультраструктура слизи представлена мукогликопротеи-новыми полимерами, секретируемыми бокаловидными клетками эпителия. Состав и свойства слизи изменяются
Рис. Потенциальные механизмы действия L. rhamnosus GG
Патогены
L. rhamnosus GG
Симбиотическая биота
v ““ Антимикробные
агенты
Плазмоцит
Blood vessel
Потенциальный механизм действия к. гИатповив ОС
ГТЪ Снижение интенсивности роста патогенов в пищеварительном тракте.
Снижение транслокации кишечной микрофлоры в ткани.
Упрочнение/нормализация барьера слизистой оболочки, увеличение целостности клеток слизистой оболочки.
Увеличение числа производящих антитела клеток.
Увеличение производства эпителиальных клеток, измеренное миотическим индексом, числа и глубины клеток слизистой, высоты ворсинок, а также числа эпителиальных клеток в ворсинках.
Регулировка иммунной реакции через эпителиальные клетки.
Регулировка системного иммунного ответа через макрофаги и дендридные клетки.
ui
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 4
Непрерывное профессиональное образование
Анатомическая область Ведущие факторы/системы защиты
Ротоглотка • Продукция жидкости (слюны) • Протеолитические ферменты слюны • Лизоцим • Нормальная (индигенная) микрофлора • Антитела класса иммуноглобулина А (^-антитела)
Пищевод • Перистальтика
Желудок • Кислотность • Протеолитические ферменты
Тонкая кишка • Желчные кислоты • Протеолитические ферменты, секретируемые поджелудочной железой • Продукция муцина • ^-антитела • Перистальтика • Нормальная (индигенная) микрофлора • Лимфатический аппарат слизистой оболочки (солитарные фолликулы, Пейеровы бляшки и др.) • Слущивание эпителия
Толстая кишка • Перистальтика • Нормальная (индигенная) микрофлора • Слущивание эпителия • Продукция муцина • ^-антитела
66
в зависимости от участка ЖКТ и находится под контролем, по крайней мере, девяти генов (Мис 1, 2, 3, 4, 5ас, 5в, 6, 7, 8). МиС2 — это муцины, преобладающие в толстой кишке, а МиС5 и МиС6 выстилают слизистую оболочку желудка [68].
Взаимоотношения между комменсалами и слизью непрочны и противоречивы. Одни исследователи считают, что при уменьшении слизи и деструктуризации ее функциональных элементов (муцинов) бактериальная флора изменяет свой состав и свойства. Другие — что структурные изменения микробиоценозов ЖКТ приводят к нарушению функционирования бокаловидных клеток эпителия и химического состава кишечной слизи [69, 70]. Существенно, что комменсалы, взаимодействуя с эпителием, вызывают увеличение продукции муцинов; слизь накапливает антимикробные вещества — ^, лак-тоферрин, лактопероксидазу, лизоцим, а также обладает способностью связывать различные микроорганизмы посредством некоторых своих сахаров, имитирующих бактериальные рецепторы [40, 71, 72].
Таким образом, слой слизи, секреторные иммуноглобулины и сапрофитная флора представляют собой надэпите-лиальный слизистый слой, который защищает слизистую оболочку от дегидратации макромолекул, физической и химической агрессии, а также атак микроорганизмов, бактериальных токсинов и паразитов. Эти антибактериальные механизмы защиты являются первичными и действуют постоянно, обеспечивая сбалансированную экосистему кишечника.
Для направленного создания или восстановления нарушенного микробиоценоза в последнее время все шире применяют функциональное питание: оптимизацию микробной экологии пищеварительного тракта с помощью употребления в повседневном пищевом рационе продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидобактерии и лактобациллы, бифидогенные факторы, пищевые волокна, антиоксиданты, их комплексы и др., которые благоприятно воздействуют на функциональные возможности организма человека или снижают риск развития заболевания. Одно из ключевых
требований к продуктам функционального питания — подтверждение полезных свойств каждого из них в контролируемых клинических исследованиях. Что касается пробиотиков, используемых в составе продуктов питания или лекарственных препаратов, то ученые единодушно признают, что благоприятные эффекты пробиотиков являются штамм-специфичными, и группировка данных по различным штаммам может приводить к неверным выводам [73].
Пробиотики — живые микроорганизмы, которые после приема внутрь в определенном количестве оказывают широкий спектр физиологических эффектов на пищеварение [74]. Наиболее распространенные формы пробиотиков — молочные продукты и продукты, обогащенные пробиотиками. В качестве примера пробиотических штаммов в различных продуктах, представленных на российском рынке ОАО «Компания ЮНИМИЛК», можно привести Lactobacillus GG (АТСС 53103, LGG). Данный штамм соответствует всем международным требованиям, предъявляемым к пробиотическим микроорганизмам:
• четкая биологическая, биохимическая и генетическая маркировка;
• полезное воздействие на организм хозяина, подтвержденное лабораторными и клиническими исследованиями;
• высокая способность к адгезии и созданию колонизационного потенциала на слизистой оболочке кишечника;
• устойчивость к воздействию стрессовых факторов (желудочный сок, желчные кислоты, панкреатический сок);
• без побочных эффектов при длительном использовании;
• минимальная способность к транслокации из просвета ЖКТ во внутреннюю среду макроорганизма.
Весь ассортимент кисломолочных продуктов для детей раннего возраста «ТЁМА» (детский биотворог, детский биойогурт и детский биокефир) обогащен пробиотиком Lactobacillus GG (АТСС 53103, LGG). В целом — это экологически чистые продукты, приготовленные из нату-
А мы с зайцем выбираем полезное!
детский
оиойогурт
іетский
юкефир
биотворог
.by ValiO;
^ОбАКТЕР^
1Й0Й0ГУРТ
llljj
(йкширшьо© ірйияи
В настоящее время существует множество подходов к регуляции микробиоценоза кишечника, наиболее перспективным у детей, является использование продуктов функционального питания, содержащих пробиотические штаммы. Особое внимание при выборе штамма уделяется его безопасности и клинической эффективности. Полезное воздействие на организм Lactobacillus rhamnosus GG (АТСС 53103, LGG®) подтверждено многочисленными исследованиями, направленными на доказательства профилактики и терапии:
• кишечных инфекций
• острых респираторных инфекций
• аллергических заболеваний
Именно поэтому все кисломолочные продукты Тёма обогащены LGG® в дозировке ю7 КОЕ/г - достаточной для положительного влияния на здоровье, подтвержденной клиническими испытаниями.
Lactobacillus GG и LGG — товарный знак, используемыйпо лицензии «Валио ЛТД» Финляндия.
телефон «горячей линии»
8-800-100-02-01
звонок по России - бесллаттй
Непрерывное профессиональное образование
рального сырья, специально отобранного для производства детского питания. Изготовители контролируют весь производственный процесс, не используют генетически модифицированные организмы, консерванты, красители, усилители вкуса и ароматизаторы. Компания ЮНИМИЛК руководствуется современными рекомендациями по здоровому питанию детей и снижает сладость кисломолочных продуктов путем оптимизации их углеводного состава. В 2011 г. выпущен новый вид йогурта — питьевой биойогурт ТЁМА «классический», обогащенный 4 витаминами, минеральными веществами, пробиотической культурой Lactobacillus GG (АТСС 53103, LGG) и содержащий в качестве источника углеводов лактозу (4,7 г) и мальто-
декстрин (3,0 г на 100 г продукта). Продукт использовали в НИИ питания РАМН у 30 здоровых детей в возрасте от 8 мес до 2 лет [75]. Проведенное исследование показало хорошую переносимость продукта с возможностью формирования правильных стереотипов питания, в частности привычки к несладким продуктам и блюдам.
Заключение
Анализ современной литературы показывает целесообразность использования комплекса продуктов с пробиотиками, позволяющего с прогнозируемым эффектом направлять развитие такой сложной нестабильной системы, как микрофлора ЖКТ у детей раннего возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Фролова Н. А. Особенности формирования микробиоценоза детей раннего возраста в зависимости от микробного пейзажа кишечника матери. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 2001. — 23 с.
2. Володин Н. Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения // Педиатрия. — 2004; 5: 18-23.
3. Гусейнова Н. А. Пробиотикотерапия, применяемая при кишечной дисфункции новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения // Альманах клинической медицины. — 2010; 23: 72-75.
4. Benno Y., Sawada K., Mitsuoka T. The intestinal microflora of infants: Composition of flora in breastfed and bottle-fed infants // Microbiol. Immunol. — 1984; 28: 975-986.
5. Mackie R., Sghir A., Gaskins H. R. Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract // Am. J. Clin. Nutrit. — 1999; 69: 1035-1045.
6. Heavey P. M., Rowland I. R. The gut microflora of the developing infant: microbiology and metabolism // Microbial. Ecol. Health Dis. — 1999; 11: 75-83.
7. Tannock G. W., Fuller R., Smith SL., Hall M. A. Plasmid profiling of members of the family enterobacteriaceae, lactobacilli, and bifidobacteria to study the transmission of bacteria from mother to infant // J. Clin. Microbiol. — 1990; 28: 1225-1228.
8. Macfarlan S., Cummings G. H., Macfarlan G. T. Bacterial colonization of surfaces in the large intestine. In G. R. Gibson, M. Roberfroid (ed.). Colonic microflora, nutrition and health. — London: Chapman & Hall, 1999. — P 71-87.
9. Van der Waaij D. Colonization resistance of digestive tract. — Japan, 1999. — P. 76-81.
10. Adlerberth I., Cerqueti M., Poilane I. et al. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract // Microbial Ecol. Health Dis. — 2000; 1: 223-239.
11. Fons M., Gomez A., Karjalainen T. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract // Microbial Ecol. Health Dis. — 2000; 2: 240-246.
12. Thomas V., Rochet V., Boureau H. et al. Molecular characterization and spatial analysis of a simplified microbiota displaying colonization resistance against Clostridium difficile // Microbiаl Ecol. Health Dis. — 2002; 14: 203-210.
13. Bezirtzoglou E., Romond C. Occurrence of Bifidobacterium in the feces of newborns delivered by cesarean section // Biol. Neonate. — 1990; 58: 247-251.
14. Gronlund M. M., Lehtonen O. P., Eerola E., Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. — 1999; 28: 19-25.
15. Harmsen H. J., Wildeboer-Veloo A. C., Raangs G. G. et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by ueing molecular indentification and detection methods // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000; 30: 61-67.
16. Favier C., Vaughan E., de Vos W., Akkermans A. Molecular monitoring of succession of bacterial communities in human neonate // Appl. Environ. Microbiol. — 2002; 68: 219-226.
17. Benno Y., Mitsuoka N. Development of intestinal microflora in humans and animals // Bifidobacteria Microflora. — 1986; 5: 13-25.
18. Sakata H., Yoshioka H., Fujita K. Development of the intestinal flora in very low birth weight infants compared to normal full-term newborns // Eur. J. Pediatr. — 1985; 144: 186-190.
19. Bruck W. M., Kelleher S. L., Gibson G. R. rRNA probes used to quantify the effects of glycomacropeptides and a-lactalbumin supplementation on the predominant groups of intestinal bacteria of infant rhesus monkeys challenged with en-teropathogenic Escherichia coli // J. Pediatr. Gastroenter. Nutr. — 2003; 37: 273-280.
20. Rotimi V. O., Duerden B. I. The development of the bacterial flora in normal neonates // J. Med. Microbiol. — 1981; 14 (1): 51-62.
21. Gnoth M. J., Kunz C., Kinne-Saffran E., Rudloff S. Human milk oligosaccharides are minimally digested in vitro // J. Nutr. — 2000; 130 (12): 3014-3020.
22. Dai D., Walker W. A. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut // Advances Pediatrics. — 1999; 46: 353-382.
23. Gibson G. R., Beatty E. R., Cummings J. H. Selective stimulation of bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin // Gastroenterology. — 1995; 108 (4): 975-982.
24. Roberfroid M. B. Prebiotics and synbiotics: concepts and nutritional properties // Br. J. Nutr. — 1998; 80 (4): 197-202.
25. Stark P. L., Lee A. The microbial ecology of the large bowel of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life // J. Med. Microbiol. — 1982; 15 (2): 189-203.
26. Collado M. C., Delgado S., Maldonado A. et al. Assessement of the bacterial diversity of breast milk of healthy woman by quantitative realtime PCR // Appl. Microbiol. — 2009; 48 (5): 523-528.
27. Martin R., Jimenez E., Heilig H. et al. Isolation of bifidobacteria from breast milk and assessement of the bifidobacterial population by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis and quantitative realtime PCR // Appl. Environ. Microbiol. — 2009; 75 (4): 965-969.
28. Martin R., Heilig G. H., Heilig J., Zoetendal E. G. Diversity of the Lactobacillus group in breast milk and vagina of healthy women and potential role in the colonization of the infant gut // J. Appl. Microbiol. — 2007; 103: 2638-2644.
29. Tarcan A., Guraken F., Tiker F., Ozbek N. Influence of feeding formula and breast milk fortifier on lymphocyte subsets in very low birth weight premature newborns // Biol. Neonate. — 2004; 86: 22-28.
30. Hawkes J. S., Neumann M. A., Gibson R. A. The effects of breast feeding on lymphocyte subpopulations in healthy term infants at 6 months of age // Pediatr. Res. — 1999; 45: 648-651.
31. Rinne M., Kalliomaki M., Salminen S., Isolaure E. Probiotic intervention in the first months of life: short-term effects on gastrointestinal symptoms and long-term effects on gut microbiota // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2006; 43: 200-205.
32. Smahi A., Courtois G., Rabia S. H. et al. The NF-kB signaling pathway in human diseases: from incontinentia pigmenti to ectodermal dysplasias and immune-deficiency syndromes // Hum. Mol. Genet. — 2002; 11: 2371-2375.
33. Ogura Y., Bonen D.K., Inohara N. et al. A frameshift mutation in Nod2 associated with susceptibility to Crohn's disease // Nature. — 2001; 411: 603-606.
34. Girardin S. E., Boneca I. G., Viala J. et al. Nod2 is general sensor of peptidoglycan through muramyl dipeptide (MDP) detection // J. Biol. Chem. — 2003; 278: 8869-8872.
35. Hooper L. V., Gordon J. I. Commensal host-bacterial relationships in the gut // Science. — 2001; 292: 1115-1118.
36. Sudo N., Sawamura S., Tanaka K. et al. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE oroduction system susceptible to oral tolerance induction // J. Immunol. — 1997; 159: 1739-1745.
37. Hooper L. V., Wong M. H., Thelin A. et al. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine // Science. — 2001; 291: 881-884.
38. Stappenbeck T. S., Hooper L. V., Gordon J. I. Developmental regulation of intestinal angiogenesis by indigenous microbes via Paneth cells // Proc. Natl. AcadSci USA. — 2002; 99: 15451-15455.
39. Freitas M., Axelsson L. G., Cayuela C. et al. Microbial-host interactions specifically control the glycosylation pattern in intestinal mouse mucosa // Histochem. Cell Biol. — 2002; 118: 149-161.
40. Heilig H. G., Zoetendal E. G., Vaughan E. E. et al. Molecular diversity of Lactobacillus spp. and other lactis acid bacteria in human intestine as determined by specific amplification of 16S ribosomal DNA // Appl. Environ. Microbiol. — 2002; 68: 114-123.
41. Husby S. T., Mestecky J., Moldoveanu Z., Elson C. O. Induction of oral tolerance. In: Intestinal Immunology and food allergy ed. А. de Weck, Н. Sampson. NNW Series (34). — New York: Raven Press, 1995. — Р. 169-177.
42. Spiekermann G. M., Walker W. A. Oral tolerance and its role in clinical disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001; 32 (3): 237-255.
43. Kemp A., Bjorksten B. Immune deviation and hygiene hypothesis: A review of the epidemiological evidence // Pediatr. Allergy Immunol. — 2003; 14 (3): 74-80.
44. Shimosato T., Kimura T., Tohno M. et al. Strong immuno-stimulatory activity of AT-oligodeoxynucleotide requires a six-base loop with a self-stabilized 5'-C... G-3'stem structure // Cell Microbiol. — 2006; 8 (3): 485-495.
45. Sudo N., Aiba Y., Oyama N. et al. Dietary nucleic acid and intestinal microbiota synergistically promote a shift in the Th1/Th2 balance towards Th1-skewed immunity // Int. Arch. Allergy Immunol. — 2004; 135 (2): 132-135.
46. Walter J. Ecological role of lactobacilli in the gastrointestinal tract: implication for fundamental and biomedical research // Appl. Envir. Microbiol. — 2008; 74 (16): 4985-4996.
47. Rakoff-Nahoum S., Paglino J., Eslami-Varzaneh F. et al. Recognition of commental microflora by Toll-like Receptors is reguired for intestinal homeostasis // Cell. — 2004; 118: 229-244.
48. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity // Nat. Rev. Immunol. — 2001; 1 (2): 134-145.
49. Лиходед В. Г., Бондаренко В. М. Антиэндотоксиновый иммунитет в регуляции численности микрофлоры кишечника. — М.: Медицина, 2007. — 216 с.
50. Broad A., Jones D. E., Kirby J. A. Toll-like receptor (TLR) response tolerance: a key physiological «damage limitation» effect and an important potential opportunity for therapy // Curr. Med. Chem. — 2006; 13 (21): 2487-2502.
51. Abrea M. T., Fucata M., Arditi M. TLR signaling in the gut in health and disease // J. Immunol. — 2005: 174 (8): 4453-4460.
52. Vinderola G., Matar C., Perdigon G. Role of intestinal epithelial cells in immune effects mediated by gram-positive probiotic bacteria: involvement of toll-like receptors // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2005; 12 (9): 1075-1084.
53. Isolauri E., Juntunen M., Rautanen T. et al. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children // Pediatrics. — 1991; 88: 90-97.
54. Isolauri E., Joensuu J., Suomalainen H. et al. Improved immunogenicity of oral D x RRV reassortant rotavirus vaccine by Lactobacillus casei GG // Vaccine. — 1995; 13: 310-312.
55. Johnson-Henry K. C., Donato K. A., Shen-Tu G. et al. Lactobacillus rhamnosus strain GG prevents enterohemoffhagis Escherichia coll 0157: H7-induced chahges in epithelial barrier function // Infect. Immun. — 2008; 76: 1340-1348.
56. Haahtela T., Korpela R., Savilahti E., Vaarala O. Probiotics in infancy induce protective immune profiles that are characteristic for chronic low-grade inflammation // Clin. Exp. Allergy. — 2008; 38: 611-618.
57. Bloise E., Torrcelli M., Novembri R. et al. Heat-killed Lactobacillus rhamnosus GG modulates urocortin and cytokine release in primary trophoblast cell // Placenta. — 2010; 31: 867-872.
58. Oksaharju A., Kankainen M., Kekkonen R. A. et al. Probiotic Lactobacillus rhamnosus downregulates FCER1 and HRH4 expression in human mast cell // J. Gastroenterol. — 2011; 17: 750-759.
59. Anderson J. M. Molecular structure of tight jinctions and their role in epithelial transport // News Physiol. Sci. — 2001; 16: 126-130.
60. Ceponis P. J., Botelho F., Richards C. D. Interleukins 4 and 13 increase intestinal epithelial permeability by a phosphatidylinositol pathway. Lack of evidence for STAT 6 involvement // J. Biol. Chem. — 2005; 275: 29132-29137.
61. Madsen K. L., Lewis S. A., Tavernini M. M. et al. Interleukin 10 prevents cytokine-induced disruption of T84 monolayer barrier integrity and limits chloride secretion // Gastroenterology. — 1997; 113: 151-159.
62. Han X., Fink M. P, Delude R. L. et al. Proinflammatory cytokines cause NO-dependent and independent changes in expression and localization of tight junction proteins in intestinal epithelial cells // Shock. — 2003; 19: 229-237.
63. Simon G.L., Gorbach S. L. Intestinal flora in health and disease // Gastroenterology. — 1984; 86: 174-193.
64. Moore W.E., Holdeman L. V. Human fecal flora: the normal flora of 20 Japanese-Hawaiians // Appl. Environ. Microbiol. — 1974; 27: 961-979.
65. Cook G. C. Hypochlorhydria and vulnerability to intestinal infection // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1994; 6: 693-695.
66. Marteau P., Minekus M., Havenaar R. et al. Survival of lactic acid bacteria in a dynamic model of the stomach and small intestine: validation and the effects of bile // J. Dairy Sci. — 1997; 80: 1031-1037.
67. Drouault S., Corthier G., Ehrlich S.D. et al. Survival, physiology, and lysis of Lactococcus lactis in the digestive tract // Appl. Environ. Microbiol. — 1999; 65: 4881-4886.
68. Железная Л. А. Структура и функция гликопротеинов слизи (муцинов) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. — 1998; 8 (1): 30-37.
69. Mack D. R., Ahrne S., Hude L. Extracellular MUC3 mucin secretion follows adherence of Lactobacillus strains to intestinal epithelial cells in vitro // Gut. — 2003; 52: 827-833.
70. Clark J. A., Coopersmith C. M. Intestinal cross-talk — a new paradigm for understanding the gut as the «motor» of critical illness // Shock. — 2007; 28 (4): 384-393.
71. Pasquier M. C., Vatier J. Mucus gastro-intestinal: une barriere protectrice complexe. Premiere partie. Structure et proprietes physicochimiques // Gastroenterol. Clin. Biol. — 1990; 14: 352-358.
72. Khan J., Iiboshi Y., Cui L. Alanyl-glutamine-supplemented parenteral nutrition increases luminal mucus gel and decreases permeability in the rat small intestine // J. Parenter. Enteral. Nutr. — 1999; 23: 24-31.
73. Szajewska H., Mrukowicz J. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo controlled trials // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001; 33: 17-25.
74. Guarner F., Schaafsma G. J. Probiotics // J. Food Microbiol. — 1998; 39: 237-238.
75. Абрамова Т. В., Георгиева О. В., Гуторова Т. В. Новый вид обогащенного биойогурта в питании детей раннего возраста // Вопросы практической педиатрии. — 2011; 6 (3): 97-98.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 4
