CC BY
416
ны XX века", "Здравоохранение XX века" [6], "Здоровый образ жизни. История и современность" [7].
Общее число научных работ по проблемам общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины, где автором является академик Ю. П. Лисицын, превышает 800 наименований, более 40 из них монографии. Под его руководством защищено более 120 кандидатских и свыше 60 докторских диссертаций.
Научной школой академика Ю. П. Лисицына разработана и обоснована концепция воздействия на здоровье факторов образа жизни, согласно которой здоровье человека рассматривается с позиции единства его социальной и биологической природы как одной из основ профилактической обусловленности здравоохранения.
Всестороннее исследование профилактического направления в медицине логично привело Ю. П. Лисицына и возглавляемую им научную школу к созданию новой науки "санологии" — направления медицины о сохранении и укреплении здоровья здоровых, которая развивает и дополняет научное направление "валеология", изучающее проблемы формирования здоровья на индивидуальном уровне.
Среди других направлений научной школы Ю. П. Лисицына следует отметить особенности состояния здоровья отдельных групп населения, изучение тенденций развития зарубежного здравоохранения, организации медицинской помощи различным группам населения, проблемы управления здравоохранением, управление качеством медицинской помощи, здоровый образ жизни, факторы риска (курение, алкоголь, наркомании).
Многие специалисты, включая авторов этих строк, "окончили" научную школу академика РАМН Ю. П. Лисицына, продолжают творчески трудиться в области истории медицины, общественного здоровья и вносят свою лепту в развитие новых научных школ и направлений. Среди учеников Юрия Павловича такие видные организаторы здравоохранения и историки медицины, как член-корр. РАМН, проф. Н. В. Полунина [9], член-корр. РАМН Г. Н. Голухов, д-р мед. наук А. С. Акопян, д-р мед. наук проф. B. C. Полунин, профессора З. Р. Аликова, Г. В. Бесполудина, К. К. Васильев, М. Н. Грибина, П. Ф. Гладких, А. В. Киселев, С. П. Копыт, А. А. Лебедев, Г. Л. Микиртичан, Е. И. Нестеренко, О. В. Гринина, доценты и кандидаты медицинских наук
Н. М. Ашанина, Н. Г. Карлсен, Е. Н. Савельева, Е. А. Тол -ченова, Л. Г. Перекопская, М. В. Поддубный, С. М. Шапошникова, С. Б. Аксельрод, В. В. Борисенко, К. А. Отдельнова, Д. С. Оприщенко и многие исследователи и педагоги.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лисицын Ю. П. Здоровье населения и современные теории медицины. М.: Медицина; 1982.
2. Лисицын Ю. П., Шиган Е. Н., Случаенко И. С. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. М.: Медицина; 1987.
3. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Лисицын Ю. П., Полунина Н. В., Савельева Е. Н. и др. ВУНМЦ МЗ РФ; 1998.
4. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2002.
5. Лисицын Ю. П. История медицины: Учебник. М.: ГЭОТАР МЕДИА; 2008.
6. ЛисицынЮ. П. Здравоохранение в XX в. М.: Медицина; 2002.
7. Лисицын Ю. П. Здоровый образ жизни. История и современность. М.: НИИ истории медицины РАМН; 2012.
8. ПолунинаН. В. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Медицинское информационное агентство; 2010.
Поступила 02.12.12
REFERENCES
1. Lisitsyn Y. P. Health and contemporary theories of medicine. M.: Medicine; 1982.
2. Lisitsyn Y. P., Sheehan E. N., Sjuchaenko I. S. Guidance on social hygiene and organization zhdravoohraneniya. M.: Medicine; 1987.
3. Lisitsyn Y. P., PoluninN. V., SavelyevaE. N. et al. Social Hygiene (medicine) and health organization. VUNMTS Ministry of Health; 1998.
4. Lisitsyn Y. P. Public Health and Health Care: A Textbook. M.: GEO-TAR-MED; 2002.
5. Lisitsyn Y. P. History of medicine. Textbook. M: GEOTAR MEDIA; 2008.
6. Lisitsyn Y. P. Health care in the twentieth century. M.: Medicine; 2002.
7. Lisitsyn Y. P. Healthy lifestyle. Past and present. Moscow Institute of History of Medicine Russian academy of Medical Sciences. 2012.
8. Polunina N. V. Public health and health care. M. Ed. Medical Information Agency. 2010.
© Коллектив авторов, 2013 УДК 61:93
А. М. Сточик, С. Н. Затравкин, А. А. Сточик
СТАНОВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XVIII —
ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ XIX ВЕКА
Сообщение 2. Создание государственных систем подготовки медицинских кадров и призрения
социально незащищенных групп населения
ФГБОУ НИИ истории медицины РАМН, 109028, Москва, Б. Николоворобинский пер., 7, стр. 15; Россия
Настоящее сообщение посвящено истории возникновения во второй половине XVIII века концепции медицинской полиции, ставшей одним из важнейших инструментов государственного управления в Австрии, Франции, Пруссии и России. Рассматриваются два направления деятельности органов государственной власти в области внедрения медицинской полиции — борьба с шарлатанами, создание государственных систем подготовки медицинских кадров и помощи социально незащищенным группам населения.
Приведены историографические данные о создании государственных систем подготовки медицинских кадров, реформировании университетского медицинского образования, проведении больничной реформы.
Ключевые слова: эпидемии, медицинская полиция, медицинское образование, социальная помощь
THE BECOMING OF PUBLIC MEDICINE IN THE SECOND HALF OF XVIII-FIRST HALF OF XIX CENTURIES. REPORT II. THE DEVELOPMENT OF PUBLIC SYSTEMS OF TRAINING OF MEDICAL MANPOWER AND CHARITY PROVISION TO SOCIALLY UNPROTECTED GROUPS OF POPULATION
A.M. Stotchik, S.N. Zatravkin, A.A. Stotchik
The research institute of history of medicine of the Russian academy of medical sciences, 100028, Moscow Bolshoiy Nikolovorobinskiy pereulok, 7 block 15, Russia
The present report considers the history of becoming of concept of medical police in second half of XVIII century. This concept became one of the most important instruments ofpublic management in Austria, France, Prussia and Russia. Two directions of activity of public authorities in the area of implementation of medical police are discussed i.e. control offrauds and development ofpublic systems of training of medical manpower and charity provision to socially unprotected groups of population. The historiographical data is presented concerning the development of public systems of training of medical manpower, reform of university medical education, implementation of hospital reform.
Key words: epidemics, medical police, medical education, social care
Третье направление деятельности органов государственной власти европейских стран в сфере внедрения концепции медицинской полиции — это борьба с шарлатанами и создание государственных систем подготовки медицинских кадров.
Вплоть до XIII столетия дипломированных врачей, выпускавшихся медицинскими факультетами европейских университетов и обладавших правом на самостоятельную практику, едва хватало для обеспечения медицинской помощью городских жителей [1, 2], притом пользовались ими главным образом лишь состоятельные горожане, поскольку врачебные услуги стоили достаточно дорого. Как следствие в городах и особенно за их пределами действовало множество шарлата-нов1 — знахарей, целителей, повитух, цирюльников, активно предлагавших свои услуги всем нуждавшимся в медицинской помощи и готовых за небольшое вознаграждение "пустить кровь", принять роды, изготовить настои и отвары, провести хирургическую операцию и т. д.
Государства и врачебные корпорации относились к шарлатанам сравнительно терпимо. Их деятельность не поощрялась2, но сколько-нибудь реальной борьбы с ними не велось [1]. Врачебные корпорации не видели в деятельности шарлатанов серьезной угрозы для своих заработков, так как обеспеченные пациенты предпочитали не рисковать и обращались за медицинской помощью к специалистам. Более того, поскольку занятие "рукодеятельными практиками" считалось недостойным высокого звания "medici puri", врачи сами прибегали к помощи костоправов, цирюльников и др. Врач проводил осмотр, ставил диагноз, назначал лечение, а практические манипуляции под его присмотром выполнял шарлатан. Что касается государств, то они не вмешивались в складывавшуюся ситуацию, в силу того что рассматривали проблему получения медицинской помощи личным делом каждого отдельного человека. Исключение составляли лишь армейские соединения, принимавшие участие в боевых действиях [3]. Но и в них количество врачей было крайне недостаточным, в результате чего также приходилось привлекать цирюльников, монахов и даже обучать самих солдат элементарным навыкам оказания медицинской помощи, что в конечном счете только увеличивало число шарлатанов. Научившись на поле боя оказывать хирургическую помощь, эти люди, как правило, и после войны продолжали заниматься хирургической практикой.
В конце XVII—начале XVIII века положение дел с обеспеченностью населения и армии квалифицированной ме-
1 В XVII—XIX веках шарлатанами (от франц. charlatan — бродячий торговец целебными средствами) называли лиц, оказывавших медицинскую помощь и не имевших при этом ни медицинского образования, ни прав на оказание медицинской помощи.
2 В ряде стран существовали даже специальные указы, запрещавшие оказывать медицинскую помощь лицам, не имевшим специальной подготовки.
Сточик А.М. — акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., дир.; Затрав-кин С.Н. — д-р мед. наук, проф., зав. отд. ([email protected]); Сто-
чик А. А. — канд. мед. наук, вед. науч. сотр.
дицинской помощью стало еще хуже. Начавшиеся в Европе в этот период демографический подъем и создание регулярных армий [3, 4], не сопровождавшиеся существенным увеличением числа выпускавшихся университетами врачей, привели к значительному повышению спроса на медицинские услуги, ответом на который стал очередной виток роста числа шарлатанов.
Исследования, проведенные в первой половине XVIII века в рамках изучения эпидемических конституций, показали, что вред здоровью, наносившийся тысячам людей шарлатанами, был сопоставим с последствиями крупной эпидемии. В истории медицины хорошо известен случай, когда И. П. Франк, занимавший должность руководителя медицинским делом Австрийской Ломбардии, изо дня в день наблюдавший чудовищные результаты деятельности шарлатанов, в отчаянии послал австрийскому императору Иосифу II окровавленную деревянную ложку, ставшую орудием убийства в руках деревенской повитухи [5]. По данным проф. В. М. Рихтера, в начале XVIII столетия в европейских странах из каждой тысячи родов, принимавшихся почти исключительно повитухами, 10 заканчивались смертью матери, а младенческая смертность колебалась в диапазоне 150—300%о [4, 6].
Первые попытки европейских государств начать активное целенаправленное противодействие распространению шарлатанов стали предприниматься тогда же, в конце XVII — первой четверти XVIII века. Так, например, в числе первоочередных задач созданной в 1685 г в Пруссии Медицинской коллегии значилась борьба с лицами, занимавшимися медицинской практикой и не имевшими для этого необходимой подготовки [7]. Одновременно для удовлетворения потребности населения и армии в хирургической помощи стали создаваться хирургические школы при больницах и госпиталях. В 1724 г. в Берлине был открыт Collegium chirurgicum, а в 1726 г. основана еще одна практическая школа для подготовки хирургов при берлинском госпитале Charite [3].
В первой половине XVIII века аналогичные меры были приняты и в России. Организованная в 1721 г. Медицинская канцелярия также была призвана обеспечивать борьбу с шарлатанами, а в период с 1707 по 1733 г начали функционировать четыре госпитальные школы при Московском генеральном госпитале, сухопутном и адмиралтейском госпиталях в Санкт-Петербурге и морском госпитале в Кронштадте [8].
Во Франции в первой половине XVIII века создается Парижская хирургическая академия (1731), в которой с 1743 г. начинается подготовка и аттестация хирургов, которые впервые уравниваются в правах с врачами — выпускниками медицинских факультетов университетов. В 1720 г. в Париже для обучения женщин повивальному искусству открывается первая в Европе повивальная школа, в 1725 г. в Страсбурге — первый Повивальный институт (повивальная школа с родильным госпиталем). В 30—40-х годах XVIII века повивальные школы создаются в Берлине и Вене [9].
Однако перечисленные меры не могли сколько-нибудь существенно изменить ситуацию. Органы управления врачебным делом не обладали достаточными возможностями для эффективной борьбы с шарлатанами, а несколько госпи-
тальных школ были не в состоянии удовлетворить непрерывно возраставшую потребность в медицинских кадрах.
Разработчики концепции медицинской полиции учли неудачи своих предшественников, предложив комплексную программу борьбы с шарлатанами, которая существенно отличалась от мероприятий первой половины XVII столетия, как по масштабу проводившихся преобразований, так и по их направленности.
Во-первых, выявление лиц, занимавшихся медицинской практикой без необходимой подготовки, вменяется в обязанность полиции, а наказание за такую деятельность становится существенно более суровым [10].
Во-вторых, создание хирургических и повивальных школ при больницах и госпиталях из разовых акций превращается в систематическую повседневную работу органов государственной власти. В Австрии в 1768 г при брюссельском3 гарнизонном госпитале открывается школа для подготовки ротных хирургов. В 1775 г. аналогичная школа организуется при военном госпитале в Гумпендорфе. Во Франции в 80-х годах XVIII века создаются сразу шесть хирургических школ: три для подготовки сухопутных хирургов (Лиль, Мец, Страсбург) и три для обучения военно-морских хирургов (Тулон, Брест, Рошфор) [3]. В России открываются еще две госпитальные школы (при Колывано-Воскресенском горнозаводском госпитале в 1751 г. и в Елизаветграде в 1787 г). Существовавшие школы отделяются от госпиталей, преобразуются в три медико-хирургических училища, в результате значительно увеличивается количество выпускавшихся ими лекарей (хирургов) и подлекарей [8].
По всей Европе открываются родильные госпитали, при которых создается сеть повивальных школ для обучения повивальных бабок. В 1751 г. открывается Повивальный институт в Геттингене. В том же 1751 г. начинаются занятия в Повивальной школе в Берлине. В 1757 г. две повивальные школы организуются в Москве и Санкт-Петербурге. Во второй половине XVIII века подобные специальные учебные заведения создаются в Дрездене, Касселе, Йене, Марбурге. С 1765 г. акушерские школы появляются и в Англии [9, 11].
В-третьих, наряду с упоминавшимися выше хирургическими школами при больницах, осуществлявшими подготовку хирургов с ограниченными правами на практику4, начинается создание государственных медико-хирургических институтов и академий для подготовки хирургов, имеющих равные права с дипломированными врачами. Для преподавания в этих академиях приглашаются университетские профессора, разрабатываются особые учебные программы, предусматривающие как значительный объем подготовки в области анатомии, теоретической и оперативной хирургии, так и обучение фундаментальным медицинским дисциплинам. Наиболее крупные медико-хирургические академии были открыты в Вене (1784), Берлине (1795), Амстердаме (1768), Санкт-Петербурге5 (1783, 1798) и Москве (1798) [3].
Наконец, в-четвертых, разворачивается масштабная реформа университетского медицинского образования, направленная на переориентацию медицинских факультетов на выпуск не просто широко образованных, но и возможно более подготовленных для практической лечебной работы медиков. Забегая несколько вперед, отметим, что эта реформа стала самым важным элементом разработанного основоположниками медицинской полиции комплекса мер по борьбе с шарлатанами и обеспечению населения медицинской помощью и сыграла в конце XVIII — первой половине XIX века ключевую роль в решении этих проблем.
3 В 1713—1789 гг. Брюссель находился под властью австрийских Габсбургов (Австрийские Нидерланды).
4 Выпускники этих школ могли оказывать хирургическую помощь без ограничений лишь на театре военных действий. В повседневной жизни они могли без контроля со стороны врача проводить лишь "малые" операции.
5 В 1783 г. в Санкт-Петербурге был основан Калинкинский медико-хирургический институт для подготовки врачей-хирургов "из природных немцев".
Ко времени рассматриваемых событий подавляющее большинство европейских университетов представляло собой подконтрольные церковной власти светские учебные заведения, деятельность которых всецело определялась их уставами, составленными в духе канонической университетской традиции.
Согласно этой традиции, насчитывавшей к середине XVIII века более пяти веков, медицинские факультеты не готовили врачей для практической деятельности, а выпускали широко образованных в теоретическом плане медиков — кандидатов (бакалавров) медицины, не имевших права на самостоятельную врачебную практику. Желавшие посвятить себя практической врачебной работе (а это была лишь часть выпускников медицинского факультета) должны были пройти одно- или двухгодичную послеуниверситетскую практическую стажировку под руководством опытного врача и сдать специальный экзамен.
Обязательным условием зачисления на медицинский факультет университета являлось прохождение полного курса общеобразовательных наук на философском факультете. Как на философском, так и на медицинском факультетах действовала предметная системы обучения, позволявшая студентам слушать профессорские курсы в любой последовательности и в любом университете. В учебных программах превалировали естественные и теоретические врачебные науки, читавшиеся исходя из принципов свободы преподавания и самоценности отдельно взятой науки. Срок обучения не ограничивался и, как правило, составлял в общей сложности от 6 до 8 лет. Основными формами обучения являлись профессорские лекции и диспуты. Преподавание практических медицинских дисциплин велось также сугубо теоретически, обучения студентов навыкам работы с больными не предусматривалось [12].
Исключение составляли лишь несколько университетов, в которых по инициативе профессоров практической медицины были внедрены наглядные формы преподавания у постели больного. В XVI веке преподавание части курса практической медицины в больнице организовали профессора Падуанского (Дж. Б. Монтано, А. Боттони и М. Одди) и Венского (Ф. Эмерих и М. Стопиус) университетов. Студентам демонстрировались проявления различных заболеваний и методы обследования больного с последующими разборами клинических случаев, обоснованием диагноза и назначаемого лечения [13]. В XVII веке перечень университетов, предпринимавших попытки внедрить наглядные формы преподавания практической медицины, расширился за счет университетов протестантской Голландии. В 1636 г. сначала Ван дер Стратен в Утрехте, а затем О. ван Херниус и Э. Шревелиус в Лейдене с успехом повторили начинания своих падуанских и венских коллег, организовав при университете "Collegium medico-practicum". Причем, если в Утрехте, как в Падуе и Вене, преподавание у постели больного вскоре после отставки его инициатора прекратилось, то в Лейдене оно не только продолжалось без перерыва около века, но и благодаря усилиям О. ван Херниуса и Ф. де ла Боэ (Сильвиус) обогатилось новыми методическими приемами, предполагавшими активное участие студентов в проводившихся клинических разборах [14].
В первой половине XVIII века после прекращения в Лейдене занятий со студентами в "Collegium medico-practicum" основной центр использования практических форм обучения практической медицине переместился в Гальский университет, где проф. Й. Юнкер начал проводить занятия со студентами в больнице городского сиротского дома. В 1735 г. ученики Й. Юнкера братья Мойдер открывают "Collegium medico-chirurgicum" в Дрездене, а в 1754 г. другой ученик Й. Юнкера И. В. Баумер организовал преподавание у постели больных в Эрфурте [15, 16].
Однако приведенные случаи использования практических форм обучения представляли собой единичные исключения, лишь подтверждавшие общее правило. Кроме того, они не преследовали целей обучения студентов навыкам самостоятель-
ной работы с больными. Даже в те годы, когда в университетах Падуи, Утрехта, Лейдена, Галле обучение практической медицине велось у постели больных, выпускники медицинских факультетов проходили послеуниверситетскую практическую стажировку и только после этого сдавали экзамен и получали право заниматься практической врачебной работой.
Существовавшая во всех европейских странах двухэтап-ная модель подготовки врачей, включавшая университетский и послеуниверситетский этапы обучения, как и другие описанные выше особенности канонической университетской традиции, полностью лишали государственные органы управления возможности какого-либо влияния на количество и качество подготовки врачей в государстве.
В ходе реформы университетского медицинского образования, развернувшейся во второй половине XVIII — первой половине XIX века в рамках реализации концепции медицинской полиции, произошел полный отказ от канонической университетской традиции и осуществлена переориентация деятельности медицинских факультетов на подготовку и выпуск врачей с правом на самостоятельную практику.
Важнейшими условиями этой переориентации стали, во-первых, ликвидация предметной системы обучения и внедрение строгих учебных программ, предусматривавших подчинение преподавания всех естественно-научных и теоретических медицинских дисциплин факультета новым целевым установкам и существенное расширение объема преподавания практических медицинских дисциплин. Во-вторых, организация клинических баз и введение клинического преподавания. В отличие от упоминавшихся выше попыток использования больных в учебном процессе идеология клинического преподавания предусматривала не просто демонстрации больных и врачебного искусства профессора, а активное обучение студентов азам врачебного искусства. Обязательными компонентами занятий в клиниках становятся участие студентов в проводимых профессорами клинических разборах, выявлении и анализе наблюдаемых признаков болезни, обсуждении диагноза и выборе необходимых лечебных мер; обучение студентов практическим навыкам работы с больными; самостоятельная работа студентов с больными под контролем преподавателей.
Наконец, в-третьих, введение строгих этапных и выпускных экзаменов, которые приобретают статус государственных и начинают включать в себя не только теоретическое, но и практическое "испытание" в клинике или городской больнице. Там в присутствии врачей и профессоров выпускники медицинского факультета были обязаны провести осмотр нескольких вновь поступивших больных, поставить диагноз, высказать свои суждения в отношении течения и прогноза заболевания, назначить необходимое лечение, выписать рецепты. Благодаря такой процедуре аттестации обучение у постели больного стало обязательным условием для сдачи выпускных университетских экзаменов, а также возникла возможность в случае успешного прохождения "практического испытания" предоставлять выпускникам право на врачебную практику.
Впервые описанные преобразования были осуществлены в Австрии в конце 40—80-х годов XVIII века в результате секуляризации сначала Венского, а затем и остальных австрийских университетов. В конце 40-х годов XVIII века ценой прямого конфликта с римским папой Мария Терезия добилась абсолютной личной власти над университетами, а затем передала управление их медицинскими факультетами своим протомедикам. Главными идеологами австрийской реформы выступили первый протомедик Марии Терезии Г. Ван-Свитен и один из основоположников концепции медицинской полиции И.П. Франк [17].
Во Франции установление государственного контроля над медицинским образованием и введение подготовки врачей для практической деятельности осуществлялись в несколько этапов. Вначале в 1782 г. постановлением Конвента медицинские факультеты всех 18 французских университетов были признаны оплотом средневековой корпоративной медицины и ликвидированы. В 1795 г. в Париже, Страсбурге и Мон-
пелье были созданы так называемые школы здоровья (Есо1е de 8аП;е), программы обучения в которых предусматривали предельную профилизацию всех без исключения учебных дисциплин в сторону врачебного дела и значительный объем клинической подготовки. В 1803 г. указом Наполеона введена процедура государственной аттестации выпускников школ здоровья, а в 1808 г на базе этих школ были восстановлены медицинские факультеты университетов, которые автоматически оказались ориентированы на подготовку и выпуск врачей с правом на практику. Главными разработчиками учебных программ для школ здоровья и вновь организованных медицинских факультетов французских университетов были помощник Ф. Вик-д'Азира по работе во Французском королевском обществе А. Фуркруа и основоположники клинической медицины Ф. Пинель и П. Кабанис [18].
В России переориентация медицинских факультетов на подготовку специалистов с правом на самостоятельную практику началась в 10-х годах XIX века6 после принятия университетских уставов (1803—1804), предусматривавших внедрение преподавания внутренней медицины, хирургии и акушерства в университетских клиниках, и вступления в силу "Правил об экзаменах медицинских чиновников" (1810), предоставивших университетам право присваивать медицинские звания [20]. Законодательно новые целевые установки деятельности медицинских факультетов российских университетов были окончательно оформлены первым общероссийским университетским уставом 1835 г. и новыми " Правилами испытания медицинских, ветеринарных и фармацевтических чиновников и вообще лиц, занимающихся врачебною практикою" (1838) [21]. Кроме того, на рубеже 10—20-х годов при университетах (в Москве, Вильно, Казани и Харькове) были созданы и начали функционировать особые медицинские институты, специально предназначенные для подготовки врачей "в службу" [22].
На протяжении первой половины XIX века похожие преобразования, обеспечившие постепенный отказ от следования канонической университетской традиции и переориентацию медицинских факультетов на подготовку врачей с правом практики, были осуществлены в подавляющем большинстве стран Европы. Сложившиеся в результате этих преобразований системы университетской подготовки врачей не были идентичными, но все они позволяли органам государственной власти оказывать действенное влияние на качество и количество выпускавшихся университетами врачей, общее число которых на протяжении первой половины
XIX века увеличилось более чем на порядок.
* * *
Четвертым направлением деятельности органов государственной власти европейских стран в сфере внедрения концепции медицинской полиции стало формирование государственной системы помощи нуждающимся и социально незащищенным группам населения (детям-сиротам, престарелым и инвалидам, малообеспеченным семьям, нищим и др.).
Актуальность решения этой задачи в контексте становления медицинской полиции определялась результатами научных исследований эпидемических конституций, выполненных в конце XVII — первой половине XVIII века. Проведенные исследования, в частности, показали, что, во-первых, именно в этих группах населения наблюдались
6 В России во второй половине XVIII века рассматривались возможности изменить целевые установки обучения на медицинском факультете единственного в стране Московского университета. Правительству Екатерины II были представлены "План университета для русского правительства или проект народного образования во всех науках" (1775), составленный Д. Дидро, и проект "Устава Российских университетов" (1787), подготовленный членом Комиссии о народных училищах О. П. Козодавлевым на основе записки известного австрийского правоведа И. Зонненфельса. Оба проекта предполагали включение в программу обучения на медицинских факультетах значительного объема "клинических и практических упражнений над больными" и выпуск врачей-интернистов и хирургов с правом на самостоятельную практику. Однако эти проекты не были приняты [19].
максимальные показатели заболеваемости и смертности, а во-вторых, что эпицентрами возникавших эпидемий чаще всего становились места массового скопления нищих.
Если еще в первой половине XVIII века действия государств в отношении социально незащищенных групп населения основывались на наказании, угрозах и применении силы, а призрением занималась главным образом церковь, то во второй половине столетия в России, Австрии, Франции, ряде германских государств забота о нищих, престарелых и инвалидах была юридически признана непременной обязанностью государства.
Начались реконструкция старых и строительство новых богаделен, приютов, работных, инвалидных, воспитательных и сиротских домов. Развернулась масштабная больничная реформа, предусматривавшая значительное расширение больничной сети за счет строительства новых больниц и передачи в управление органов государственной власти церковных больниц и приютов.
Так, например, во Франции только за период с 1775 по 1809 г было организовано 13 крупных больничных учреждений. Госпитали Necker, Cochin, Beaujon, Hôpital des véneries, Clinique de Perfectionnement, Maison Royale de Santé (1775—1785), Hôpital des Enfants Malades (1802) созданы заново; Salpetrière (1787), Charenton (1791) и Pitie (1809) отделены от сиротских домов; St. Antoine, Val-de-Grâce, Maternité (1792—1794) возникли в результате закрытия и преобразования одноименных монастырей. Кроме того, были построены новые корпуса в госпиталях Hôtel-Dieu (1790, 1801) и Charité (1790). В результате количество коек, например в госпитале Charité, увеличилось с 200 до 500 [23].
В России в конце XVIII — первой половине XIX века силами Приказов общественного призрения больницы на 25—200 коек были открыты во всех губернских городах [24]. В Вене в 1784 г. состоялось официальное открытие знаменитого "Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien", в состав которого входили госпиталь на 2000 пациентов, богадельня, инвалидный и сиротский дома.
Одновременно были разработаны и внедрены новые принципы больничного строительства, постепенно ликвидировавшие прежнее ужасающее положение дел в сфере оказания стационарной медицинской помощи. Была полностью устранена традиционная практика помещать больных в огромные общие палаты на десятки человек вне зависимости от их пола, возраста и характера заболевания. Вновь создававшиеся и реконструировавшиеся больницы и госпитали были разделены на корпуса или отделения, которые в свою очередь состояли из "тематических" палат ("лихорадочные", "хронические", "неизлечимые", "венерические", "послеоперационные", "сумасшедшие" и др.). Рассчитаны предельно допустимое число коек в палате, оптимальный объем воздуха и воды, необходимые для каждого пациента; выделены особые помещения для операционных, приема и свидетель-ствования больных, вскрытия трупов. По инициативе лидера французской клиники внутренних болезней тех лет Ф. Пине-ля были отменены традиционные жесткие меры "усмирения" психически больных (заковывание в кандалы, содержание в казематах, систематические телесные наказания и пр.), для них введены прогулки, организована трудотерапия [26].
Решающий вклад в разработку проблем больничного строительства внесли учрежденная в 1777 г. во Франции специальная "Комиссия по делам больниц", а также созданный в 1801 г. Центральный административный совет больниц Парижа, членом которого являлся один из главных идеологов французской госпитальной реформы П. Кабанис.
Больничная реформа и создание государственных институтов призрения социально незащищенных групп населения не смогли существенно изменить эпидемическую ситуацию в России и странах Европы. Однако предпринятые усилия и израсходованные средства не пропали даром. Приюты, богадельни, работные, инвалидные и воспитательные дома оказались весьма эффективными дисциплинарными институтами для лиц, которых, по меткому выражению Ф. Броделя, не
связывало с государством ничего, кроме виселицы [26]. Что же касается организованных и реконструированных в конце XVIII — начале XIX века больниц, то они сыграли неоценимую роль как в становлении современной клинической медицины, так и в повышении доступности медицинской помощи.
Фактически в результате создания государственных систем подготовки медицинских кадров и призрения социально незащищенных слоев общества, государства, осуществившие эти нововведения, смогли, если не гарантировать обеспечение населения медицинской помощью, то, во всяком случае, создать необходимые условия для ее получения любым подданным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мейеp-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины. — М., 1925.
2. Гезер Г. Основы истории медицины. — Казань, 1890.
3. Семека С. Медицина военная. — Энциклопедический словарь военной медицины. — М., 1948. — Т. 3. — Стб. 714—915.
4. ЛивиБаччиМ. Демографическая история Европы. — СПб., 2010.
5. Frank J. P. Autobiographie. — Wien, 1802.
6. Pихтеp В. М. Слово о первоначальном происхождении, постепенном приведении в совершенство и отменной пользе Повивального искусства. — М., 1801.
7. Страшун И. Д. История здравоохранения / Здравоохранение. — Б.М.Э. — 1-е изд. — Т. 10. — Стб. 572—594.
8. Чистович Я. История первых медицинских школ России. — СПб., 1883.
9. Акушерство // Брокгауз Ф. А., Ефрон И. А. Энциклопедический словарь. — СПб.,1890. — Т. 1. — С. 320—322.
10. Гелинг К. Опыт гражданской медицинской полиции примененной к законам Российской империи. — Вильно, 1842. — Т. 1.
11. Сточик А. М., Затравкин С. Н. Акушерство и его преподавание на медицинском факультете Московского университета в XVIII веке // Акуш. и гин. — 1996. — № 3. — С.51—55.
12. Сточик А. М., Затравкин С. Н. Медицинский факультет Московского университета в XVIII веке. — М., 2000
13. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. О клинической подготовке врачей в Средневековой Европе // Клин. мед. — 1998. — № 1. — С. 63—67.
14. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. Из истории становления клинического преподавания: лейденский прорыв// Клин. мед. — 1998. — № 2. — С. 62—64.
15. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. Герман Бургаве: закат клинического преподавания в Лейденском университете // Клин. мед. — 1998. — № 3. — С. 72—76.
16. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. Становление клинического преподавания в Европе в первой половине XVIII века // Клин. мед. — 1998. — № 4. — С. 63—65.
17. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. Австрийская реформа университетского медицинского образования во второй половине XVIII века // Клин. мед. — 1998. — № 5. — С. 74—78; № 8. — С. 70—75.
18. Сточик А. М., Затpавкин С. Н., Сточик А. А. Клиническое преподавание во Франции в первой половине XIX века // Клин. мед. — 1999. — № 8. — С. 62—67.
19. Сточик А. М., Пальцев М. А., Затpавкин С. Н. Из истории медицинского факультета Московского университета // Вестн. РАМН. — 1995. — № 8. — С. 64—68.
20. Сточик А. М., Затpавкин С. Н. "Устав Императорского Московского университета" 1804 года и его введение на медицинском факультете // Пробл. соц. гиг. и истории мед. — 1997. — № 5. — С. 42—46.
21. Сточик А. М., Затpавкин С. Н., Игнатьев В.Г. Организационные механизмы реформирования университетского медицинского образования в XIX веке // Пробл. соц. гиг. и истории медицины. — 2003. — № 2. — С. 47—49.
22. Сточик А. М., Затpавкин С. Н., Астахова Е. Ю. К истории возникновения медицинских институтов при российских университетах // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 1999. — № 3. — С. 50—53.
23. Ackerknecht E. H. Die Pariser 8рМег vom 1800 als Ausgangspunkt einer reneu Medizin // Ciba 8утр. — 1959. — Bd 7, N 3. — S. 98—105.
24. Дуплий Е. В. Становление и развитие приказов общественного призрения: Дис. канд. — М., 2004.
25. Сточик А. М., Затравкин С. Н. От классификационной медицины к медицине клинической (конец 18 в. — 70-е гг. 19 в.). Сообщение 1. Начало формирования нового стиля мышления врача (клинического мышления) // Тер. арх. — 2011. — № 9. — С. 75—80.
26. Бродель Ф. Структуры повседневности: возможное и невозможное: Пер. с фр. — М., 1986. — Т. 1.
Поступила 10.08.12
