CC BY
265
История медицины
© Коллектив авторов, 2013 УДК 61:93
А.М. Сточик, С.Н. Затравкин, А.А. Сточик
СТАНОВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XVIII — ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА XIX ВЕКА). СООБЩЕНИЕ 5. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОЛИЦИИ
ФГБУ НИИ истории медицины РАМН, 109028, Москва, Россия
Рассмотрены основные политические, социальные, экономические и научные последствия практической реализации концепции медицинской полиции в конце XVIII — 70-х годов XIX века. Подробно анализируются проблемы кардинального реформирования гигиены и выделения ее в самостоятельную научную дисциплину, становления современной эпидемиологии.
Ключевые слова: медицинская полиция, гигиена, статистика, эпидемиология, У. Фарр, М. Петтенко-фер, Дж. Сноу
THE BECOMING OF PUBLIC MEDICINE IN THE SECOND HALF OF XVIII — FIRST HALF OF XIX CENTURIES: REPORT V. THE MAIN RESULTS OF IMPLEMENTATION OF CONCEPT OF MEDICAL POLICE
A.M. Stochik, S.N. Zatravkin, A.A. Stochik
The Research Institute of History of Medicine of the Russian Academy of Medical Sciences, 109028 Moscow, Russia
The article considers the main political, social, economic and scientific aftermath ofpractical realization of concept of medical police in late XVIII - seventieth years of XIX centuries. The issues of cardinal reformation of hygiene and its selection as an independent scientific discipline are analyzed in detail. The issues related to becoming of epidemiology are discussed too.
Key words: medical police, hygiene, statistics, epidemiology, W. Farr, M. von Pettenkofer, J. Snow
Практическая реализация комплекса государственных мер по внедрению концепции медицинской полиции, определившая постепенное формирование в течение второй половины XVIII — первой половины XIX веков феномена государственной медицины, привела к трем важнейшим последствиям, оказавшим прямое влияние на становление и развитие не только медицины и здравоохранения, но и всей современной западной цивилизации.
Первое и хронологически наиболее ранее последствие состояло в том, что городские больницы, приюты, воспитательные и работные дома, подконтрольные государству специальные учебные заведения оказались прекрасными дисциплинарными институтами, а санитарно-гигиенические нормы и правила — чрезвычайно эффективным инструментом государственного управления, способным играть весьма существенную роль в поддержании устойчивости политической системы и действующей вертикали власти [1]. Политики и высшие государственные чиновники смогли оценить важность этого аспекта медико-полицейских мер уже на рубеже XVIII—XIX веков, что в дальнейшем послужило главным мотивом для поистине астрономических капиталовложений, которые потребовались для внедрения концепции медицинской полиции в полном объеме.
Вторым важнейшим последствием стало существенное снижение смертности и заболеваемости. Так, например, М. Петтен-кофер приводил следующие изменения показателей смертности в Лондоне: в 80-х годах XVII века в Лондоне проживало около 530 000 человек и смертность составляла 42%о; в середине XIX века (1846—1855) при населении в 2 362 236 жителей — 25%о, а в начале 70-х годов XIX столетия при населении более 3 000 000 человек — 22%о. Смертность от тифа, составлявшая в Англии в 1860—1869 гг. 895 случаев на миллион жителей, в 1890—1899 г. упала до 146. В английском городе Кройдон в до-канализационный период смертность составляла 28%о, а после постройки канализации в 1859 г. упала до 15,33%о. В Гамбурге на 1000 смертных случаев 48,6 приходилось на потери от брюшного тифа, после постройки канализационной системы от тифа стало умирать 25,7 [2, 3].
В качестве одного из ведущих доказательств того, что эти изменения стали прямым следствием осуществленных медико-
санитарных преобразований, М. Петтенкофер приводит данные о смертности в тех городах, где эти преобразования не были проведены в полном объеме. В частности, в Риме, Берлине, Москве, Петербурге, Вене, Мюнхене, Манчестере, где в начале 70-х годов XIX века системы сплавной канализации оставались лишь в планах и чертежах, водоснабжения едва хватало на обеспечение питьевых потребностей горожан, а дома, дворы и улицы продолжали представлять собой скопления нечистот и отбросов человеческой жизнедеятельности, показатели смертности составляли 39, 37, 36, 36, 35, 33, 30%о соответственно [2].
Снижение заболеваемости и смертности помимо моральных дивидендов принесло и достаточно значимый финансовый результат. Экономические расчеты, проведенные в Англии в 90-х годах XIX века, показали, что только благодаря снижению заболеваемости санитарные преобразования позволили государству не просто возвратить вложенные в них астрономические ассигнования, но и получить существенную прибыль. В частности, по сообщению доктора Торна, сделанному им на международной санитарной конференции в Риме в 1885 г., в Англии за девятилетний период (1876—1884 гг.) на санитарные преобразования была израсходована сумма в 80 000 000 фунтов стерлингов. Осуществленные преобразования позволили уменьшить число больных на 290 000 человек в день. Исходя из того, что каждый больной приносил стране убыток в 2 шиллинга в день, экономия от санитарных преобразований составила более 10 500 000 фунтов стерлингов1 в год или более 95 000 000 фунтов стерлингов за 9 лет [4].
Наконец, третьим последствием практической реализации концепции медицинской полиции стало кардинальное реформирование гигиены, завершившееся выделением ее в самостоятельную научную дисциплину, и начало становления современной эпидемиологии.
Роль медицинской полиции в этих революционных преобразованиях состояла, во-первых, в том, что именно ее постоянно
1 1 фунт стерлингов равнялся 20 шиллингам. 290 000 чел. х 2 шил-
линга = 580 000 шиллингов; 580 000 шиллингов х 365 дней = 211 700 000
шиллингов; 211 700 000 шиллингов:20 = 10 585 000 фунтов стерлингов.
нараставшие потребности в эффективных практических мерах по охране здоровья масс населения послужили главным историческим вызовом для ревизии традиционных взглядов и представлений о причинах и условиях возникновения болезней. Во-вторых, благодаря организации сбора сведений о смертности и заболеваемости, постоянному проведению медико-санитарных, медико-топографических, медико-климатических обследований, медико-полицейскими инстанциями был накоплен тот исходный материал, который послужил основой для научных исследований.
Ключевым событием, создавшим необходимые возможности для научного анализа собранных медицинской полицией данных, послужил выход в свет в 1835 г знаменитого труда бельгийского математика и социолога Ламбера Адольфа Кетле "О человеке и развитии его способностей, или Опыт социальной физики".
В этом труде на основе анализа большого массива достоверных исходных данных Кетле впервые доказал, что массовые общественные явления, подобно явлениям физического мира, подчиняются известным закономерностям и что эти закономерности могут быть выявлены точными методами математической стати-стики2 [5]. Как справедливо отмечал К. Маркс, Кетле доказал, что "даже кажущиеся случайности общественной жизни вследствие их периодической возобновляемости и периодических средних цифр обладают внутренней необходимостью" [6].
Выявив ряд таких закономерностей в отношении рождаемости, показателей физического развития населения, числа самоубийств в общей структуре смертности, существования устойчивых связей видов и числа преступлений с полом, происхождением и возрастом преступников [7], Кетле не только заложил основы современной социальной статистики, но и вооружил исследователей новым естественнонаучным методом исследования. Методом, который позволял на основе использования накопленных медицинской полицией данных выявлять истинные причины массовой заболеваемости и смертности, а также давать математическую оценку значимости влияния той или иной причины.
Уже во второй половине 30—50-х годов У. Фарр, Э. Чед-вик, У Гай, Ф. Найтингейл, Ж. Буден и др., взяв на вооружение подход и методики Кетле, приступили к изучению возможных устойчивых числовых корреляций между заболеваемостью и смертностью от болезней, с одной стороны, и различными социальными и экологическими факторами окружающей среды — с другой [7—13].
В числе возможных факторов влияния на здоровье изучались колебания температуры воздуха (суточные, месячные, сезонные, годовые), количество осадков, уровень почвенных вод, направление и сила ветра, влажность воздуха ("точка росы"), высота проживания над уровнем моря, плотность расселения, санитарное состояние местности, социальное положение и личные доходы жителей, качество и количество питания, профессиональная деятельность, цена на хлеб и др.
Наибольшую известность получили сложные комбинированные таблицы смертности, позволявшие анализировать влияние сразу нескольких факторов, разработанные У. Фарром3 [10,
2Попытки выявить закономерности, которым подчиняются массовые общественные явления, предпринимались и ранее. В частности, в XVII— XVIII веке такие попытки предпринимали Дж. Граунт, У Пети, Э. Галлей, П. Варгентин, Г. Ахенваль, Г. Конринг, А. Шлецер и ряд других "политических арифметиков". Отдельно следует назвать работу И. Зюсмильха "Наблюдения божественного порядка в изменениях человеческого рода, доказанного из рождения, смерти и размножения такового" (1741), в которой обнаруженные им закономерности (равенство числа лиц обоего пола в брачном возрасте, постоянство показателей общей смертности и смертности по возрастам из года в год, перевес числа рождающихся над числом умирающих и др.) он использовал для доказательства существования божественного порядка. Однако в силу неточности и недостатка исходных данных, а также неразработанности чисто математического инструментария для проведения подобных исследований (в первую очередь математической теории вероятностей) полученные результаты и сделанные на их основе выводы не получили признания. Вплоть до Кетле основной целью статистических работ продолжали оставаться лишь сбор данных и количественное описание общественных явлений. Как справедливо отмечал Х. Фрейденталь "до Кетле существовали статистические бюро со статистиками, но не было статистики" [7, с. 177].
3Уильям Фарр (William Farr, 1807—1883) с 1838 по 1879 г. занимал должность составителя отчетов (œmpiler of Abstracts) в Управлении Генерального регистратора (General Register Office). Десятки подготовленных им отчетов о движении населения, включавших и разработанные им таблицы ("Healthy districts table"), регулярно публиковались в "Отчетах Генерального регистратора" ("Reports of the Registrar General", 1839—1880).
14], знаменитый "Отчет ... о санитарных условиях жизни рабочего населения Великобритании" Э. Чедвика4 [11]; линейные и полярные диаграммы Ф. Найтингейл, установившей подлинные причины чрезвычайно высокой заболеваемости и смертности в войсковых соединениях тыла и действующей армии5 [13]; исследования У Гая в сфере медицинской климатологии6 и Ж. Будена в области медицинской географии7 [7].
Полученные в ходе этих исследований результаты стали первым шагом как на пути кардинального реформирования гигиены, так и становления современной эпидемиологии.
Рассмотрим отдельно каждый из названных процессов и в начале остановимся на реформировании гигиены. Напомним, что ко времени возникновения концепции медицинской полиции гигиена представляла собой совокупность умозрительных рассуждений о влиянии на здоровье "шести неизбежно действующих причин, коим наше тело необходимо подчинено — воздуха, яств, испражнений, движений, сна, душевных страстей" и практических рекомендаций "по их правильному употреблению для сохранения здравия". Важнейшая отличительная особенность этих рассуждений и рекомендаций состояла в том, что результаты влияний этих "неизбежно действующих причин" были поставлены в прямую зависимость от индивидуальных особенностей организма конкретного человека (его "темперамента", возраста, пола, происхождения, воспитания, " слабости отдельных органов" и проч.), а практические гигиенические рекомендации не делались без точного знания этих особенностей8. Квинтэссенцией прежней гигиены служило знаменитое изречение Гале-на: "Для здоровых ничего не бывает во вред!" [14].
Уже первые результаты, полученные в ходе использования статистического метода для изучения "условий, способствующих утрате здоровья", заставили пересмотреть множество положений прежней гигиены.
Во-первых, удалось выявить целый ряд факторов среды обитания, способных оказывать устойчивое негативное влияние на здоровье всего населения той или иной территории.
Во-вторых, был существенно расширен перечень факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье, причем наряду с факторами природной среды обитания в их числе оказались и факторы негативного воздействия, связанные с социальным общежитием людей. Если в XVII—XVIII веках врачи лишь предполагали такую возможность, то теперь она превратилась в неоспоримый научно доказанный факт.
Наконец, в-третьих, было неопровержимо доказано, что в больших массах населения (например, у жителей города или провинции) "уклонения здоровья от нормы... при равенстве производящих условий проявляются с замечательным однообразием, а при действии определенных изменяющих влияний — с закономерными уклонениями". Так, например, были получены данные, свидетельствующие о том, что изменения в условиях проживания, питания, одежды, профессиональной деятельности очень резко отражаются "на числе и роде заболеваний, показывая в то же время большое постоянство явлений, при постоянстве условий" [15, с. 622].
4Chadwick E. Report of the Poor Law Commissioners to the Secretary of State or an Inquiry into the Sanitary Condition of the Laboring Population of Great Britain. — London, 1842 ("Отчет министру внутренних дел членов Комитета по закону о бедных или расследование санитарных условий жизни рабочего населения Великобритании"). Включал в себя знаменитую таблицу "Сравнение шансов жизни различных классов общества".
5Nightingale F. Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army. London; 1858 ("Заметки о факторах, влияющих на здоровье, эффективность и управление госпиталями британской армии").
6Guy W. An attempt to determine the influence of the seasons and weather on sickness and mortality. Journal of the Royal Statistical Society. 1843; 6: 133—50 ("Попытка определить влияние времен года и погоды на заболеваемость и смертность").
1 Boudin J. Traité de géographie et de statistique médicales et des maladies endémiques. Paris; 1857. ("Руководство по медицинской географии, медицинской статистике и эндемическим болезням").
8В силу того, что основным объектом изучения гигиены фактически являлся человеческий организм, она не имела четко очерченных границ в общей структуре медицинского знания. Возможные результаты влияний "неизбежно действующих причин" рассматривались главным образом в рамках различных теоретических медицинских дисциплин (физиологии, патологии, диететики), а алгоритмы выработки рекомендаций "отдельным лицам, как избегать болезней" составляли один из разделов практической медицины.
Обнаружение указанных закономерностей произвело эффект подлинной научной сенсации и оказало существенное влияние на массовое врачебное сознание. Стало полностью очевидным, что детальному естественнонаучному изучению должны быть подвергнуты не только последствия воздействия на организм человека различных факторов среды обитания, но и, в первую очередь, сами эти факторы.
Возникновение нового взгляда на цели и задачи медицины стало первым шагом на пути формирования нового объекта изучения гигиены и выделения ее в самостоятельную область научного знания. Второй шаг последовал сразу же и заключался в широком внедрении в практику гигиенических исследований физических и химических методов с целью установления точных параметров тех факторов окружающей среды, устойчивое негативное влияние которых на здоровье человека получило статистическое подтверждение.
Во второй половине 40—50-х годов XIX столетия десятки врачей и не врачей провели тысячи исследований, направленных на выяснение физических параметров и химического состава почвы кладбищ, выгребных ям, свалок и скотобоен; воздуха болот, канализационных труб, промышленных предприятий, больниц, тюрем, церквей, школ и других общественных зданий; воды конкретных рек, озер, морей, болот, колодцев и мест городского водозабора; свойств и состава наиболее распространенных пищевых продуктов и напитков, материалов, используемых для изготовления одежды, предметов домашнего обихода, строительства жилых домов; минеральной, растительной и животной пыли; продуктов гниения и брожения [6, 7].
В числе естествоиспытателей, изучавших названные объекты, были выдающиеся химики (Ю. Либих, Ж. Дюма, Х. Шенбайн, Л. Воклен, М. Шеврель, Ж. Бусенго, Т. Соссюр), физики (М. Фара-дей, Ж. Гей-Люссак) и множество врачей (Г. Андраль, Л. Гаварре, К. Фирордт, М. Петтенкофер, Ж. Буден, М. Леви, Э. Паркс, А. Бек-керель, Л. Папенгейм, А. Гассалл, Л. Мотар, Ф. Эстерлен и др.).
Рамки статьи не позволяют даже перечислить полученные в ходе этих исследований результаты, поскольку такое перечисление потребовало бы написания отдельного руководства по гигиене, наподобие тех, что опубликовали в 40—60-х годах XIX века Л. Мотар9, А. Беккерель10, М. Леви11, Ф. Эстерлен12, Э. Паркс13 и ряд других авторов.
Отметим лишь, что наибольшее внимание уделялось изучению воздуха, в ходе которого было, в частности, установлено, что основной причиной его "порчи" в жилых помещениях и общественных зданиях является уменьшение количества кислорода и резкое увеличение концентрации углекислого газа. В воздухе болот, свалок, выгребных и помойных ям были обнаружены сероводород и аммиак, в воздухе кладбищ — "фосфористый водород", в шахтах, каменоломнях — угарный газ, в воздухе промышленных предприятий и фабрик — свинец (свинцовые заводы), ртуть (производство зеркал), фосфор (спичечные фабрики), серная кислота (белильные фабрики), " мышьяковистый водород" (обжигание руды) и др. В лондонском воздухе была обнаружена "сернистая кислота", в парижском — "уксуснокислый и сернистый аммоний" и т. д. [16, 17].
Эти и другие полученные результаты оказали значительное влияние на процесс становления современной гигиены. Во-первых, они позволили окончательно вытеснить из гигиены " качественно-описательные" характеристики факторов окружающей среды. Во-вторых, удалось наглядно продемонстрировать, что все многообразие существующих природно-климатических и социальных факторов среды обитания, негативно влияющих на здоровье, в конечном счете сводится к воздействию на человеческий организм конкретных физических и химических агентов.
Последнее обстоятельство создало необходимые условия для широкого внедрения в практику гигиенических исследований еще одного точного естественнонаучного метода — экспериментального, позволившего в свою очередь не только уста-
9Motard L.-C.-A. Essay d'hygiène générale. Paris, 1841.
10Беккерель А. Элементарное начертание частной и общественной гигиены (науки о сохранении человеческого здоровья). Пер. с фр. СПб.; 1852.
11Lewy M. Traite d'hygiène privée et publiquè, troisième edition, revue, corrigée et augmentèe. Paris, 1857. (первое издание — Paris, 1844).
12Oesterlen Fr. Handbuch der Hygiene, der privaten und oeffentlichen. Tuebingen; 1857.
13Parkes E.A. Manual of Practical Hygiene. London; 1864.
навливать факт негативного влияния на здоровье человека того или иного фактора среды обитания, но и раскрывать интимные механизмы этого влияния.
Во второй половине 50—70-х годов XIX столетия наибольший вклад в решение этой задачи внес ученик Ю. Либиха немецкий врач М. Петтенкофер, разработавший сразу несколько оригинальных методик экспериментального изучения механизмов влияния на человеческий организм воздуха, воды, почвы, рациона питания [18].
В 1861 г. он сконструировал респирационный аппарат, с помощью которого изучал обмен веществ у человека и животных, и совместно с К. Фойтом разработал первые научно обоснованные нормы питания (нормирование калорийности пищи). В 50-х — начале 70-х годов XIX века М. Петтенкофер выполнил комплексные экспериментальные исследования по изучению естественной и искусственной вентиляции жилых помещений и общественных зданий, предложил использовать показатели концентрации углекислого газа в качестве индикатора чистоты воздуха помещений, установил факт обмена воздуха через стены, особенности вентиляции через различные виды тканей и на основании полученных результатов разработал нормативы для определения объема вентиляционного воздуха и гигиенические требования к строительным материалам и одежде. Он исследовал отопление жилищ, значение сырости в помещении и предложил эффективные меры борьбы с нею, изучил механизмы образования и проникновения в помещения угарного газа и выполнил классические экспериментальные работы по оценке токсичности окиси углерода и ряда других газов, обнаруживавшихся в воздухе [19, 20].
Внедрение в практику гигиенических исследований экспериментально-лабораторных методов оказалось третьим и решающим шагом на пути формирования нового объекта изучения гигиены, которым к середине 70-х годов XIX века стали факторы среды обитания и механизмы их влияния на здоровье человека. С этого времени гигиена окончательно выделились в самостоятельную научную дисциплину, имевшую, по словам профессора М.Я.Капустина, "прямое дело уже не с организмом человека, а главным образом с внешними предметами и явлениями, в целях сохранения здоровья и предупреждения заболеваний" [15, с. 622]. Что же касается результатов влияния на организм человека факторов окружающей среды, то их изучение перешло в сферу изучения патологии. Как справедливо заметил по этому поводу М. Петтенкофер, к середине 70-х годов XIX века от прежнего комплекса умозрительных рассуждений "о здоровье" и рекомендаций "по его сохранению" осталось лишь слово "гигиена". "Искони, конечно, хлопотали и заботились о здоровье, — писал, в частности, М. Петтенкофер в 1873 г., — стремление это так же старо, как слово гигиена, но то, что разумелось под этим словом, например, во времена Гуфеланда (последняя четверть XVIII — первая четверть XIX века. — Авт.), теперь не имеет никакого значения. Прежние основы гигиены совершенно уничтожены; от них почти ничего не осталось..." [20, с. 138].
***
Использование статистических методов для научного анализа материалов, собранных медицинской полицией в отношении эпидемий, имело столь же революционные последствия. Оно ознаменовало собой возникновение качественно нового подхода к их изучению. Напомним, что до начала второй половины 30-х годов XIX века представления об эпидемиях складывались главным образом на основе обобщения данных об отдельных клинических случаях, с которыми врачи сталкивались в ходе своей практики. Именно на таком фундаменте сложились две основные теории возникновения эпидемий XVII—XVIII веков — теория эпидемических конституций и контагиозная теория. Внедрение статистического метода впервые открыло возможности для изучения эпидемий на популяционном уровне, что в свою очередь сразу же привело к двум крупным научным прорывам, положившим начало становлению современной эпидемиологии.
Условно говоря, первый из них состоял в обнаружении ряда общих закономерностей возникновения и развития эпидемий. В частности, уже в 40—50-х годах XIX века было доказано, что все эпидемии имеют типичное течение, предусматривающее наличие периодов подъема и спада заболеваемости, а их естественный ход может быть аппроксимирован простой колоколообразной кривой. Было также установлено, что уменьшение смертности в период,
когда эпидемия идет на спад, имеет постоянно ускоряющиеся темпы. Эти закономерности, впервые установленные и доказанные английским врачом и статистиком У Фарром, получили наименование "законов эпидемий", а сами законы по сей день носят имя их первооткрывателя [21]. Им же были созданы и первые математические модели эпидемий, позволявшие делать научно обоснованные прогнозы как в отношении времени окончания уже возникших эпидемий, так и появления новых14.
Кроме того, на основании анализа материалов эпидемии гриппа (1847) У. Фарр обнаружил феномен значительного увеличения смертности от других болезней, получивший наименование феномена избыточной смертности. Он также показал, что в случае с эпидемией гриппа эта "избыточная смертность" существенно превышала смертность от самого гриппа [21, 22].
Второй научный прорыв обеспечили исследования другого английского врача Дж. Сноу, выполненные им в ходе холерной эпидемии в Лондоне в 1853—1854 гг., и в силу их исключительной важности для истории эпидемиологии заслуживающие отдельного рассмотрения.
В отличие от подавляющего большинства своих коллег Дж. Сноу полагал, что причиной холеры является не возникновение эпидемической конституции, определяющей появление в воздухе соответствующих миазм, а "холерный яд", проникающий в организм через желудочно-кишечный тракт. Основанием для такого суждения ему послужили данные клинических наблюдений: симптомы "желудочно-кишечного расстройства" появлялись раньше клинических признаков "общего заражения крови", свойственных эпидемическим заболеваниям, возникающим под действием "миазм" (озноба, головных и мышечных болей, учащенного пульса и т. д.). При этом Дж. Сноу предположил, что "холерный яд" попадает в желудочно-кишечный тракт вместе с водой, содержащей фекальные массы.
Подобные идеи в отношении как холеры, так и ряда других эпидемических болезней (тифа, дизентерии) высказывались и раньше (Реад, 1770; Флинт, 1843; Бадд, 1849) [23]. Однако доказать свою точку зрения никто из упомянутых врачей не смог. Сноу стал первым, кто не только представил систему доказательств, но и предложил принципиально новые методы проверки подобных гипотез.
Во время холерной эпидемии 1853—1854 гг. Дж. Сноу запросил данные о смертности от холеры в течение 7-неделъного периода в двух районах Лондона, снабжавшихся водой двумя различными компаниями — "Lambeth" и "Southwark and Vauxhall". Обе компании поставляли воду из Темзы, но у "Southwark and Vauxhall" водозаборы располагались ниже городской черты и, следовательно, поставлявшаяся ей вода содержала стоки городской канализации, а водозаборы "Lambeth" находились выше города. Фактически жители этих двух лондонских районов, даже не догадываясь о происходящем, оказались поставлены в условия классического эпидемиологического эксперимента, результаты которого превзошли самые смелые ожидания. Смертность от холеры в расчете на тысячу жителей в районе, получавшем воду от "Southwark and Vauxhall", оказалась почти в 9 раз выше [24].
Предвидя возможные возражения коллег в отношении того, что причиной столь значительной разницы могли стать иные факторы (природно-климатические факторы, санитарное состояние, социальный состав жителей и др.), связанные с тем, что это были районы, расположенные в разных частях города, Дж. Сноу выполнил еще одно исследование. Он тщательно изучил случаи смерти от холеры в тех районах Лондона, которые снабжались водой одновременно обеими компаниями. "Трубы водоснабжения каждой из компаний проходят по всем улицам, почти во все дворы и переулки, — отмечал Дж. Сноу в книге "О способах передачи холеры" (1855), — Одни дома обслуживаются одной компанией, а другие — другой, в соответствии с решением владельца или жильца, причем водопроводные компании активно конкурируют между собой. Во многих случаях отдельный дом пользуется источником водоснабжения, которым не пользуются соседние дома. Обе компании снабжают водой как имущие, так и неимущие слои, как большие дома, так и малые строения; между людьми, получающими воду из источников различных компаний, нет никакой разницы ни в положении, ни в профессии. Поскольку нет вообще никакой разницы между домами и людьми, получающими воду
14Новые возможности прогнозирования времени окончания эпидемии У Фарр с успехом продемонстрировал в ходе эпидемии чумы крупного рогатого скота в 1866 г.
от этих двух компаний, или в каких бы то ни было физических условиях их окружения, очевидно, что никакой специально разработанный эксперимент не мог бы более тщательно проверить влияние водоснабжения на развитие холеры, чем тот, который поставлен самими обстоятельствами" [24].
Дж. Сноу посетил каждый дом, в котором кто-либо умер от холеры в течение указанного 7-недельного периода, с тем, чтобы узнать, от какой компании получали воду его жители. В результате он установил, что услугами "Southwark and Vauxhall" пользовались 98 862 человека, из которых умерли от холеры 419, а услугами "Lambeth" 154 615 человек, из которых умерли только 80. Таким образом, итоговый результат оказался тем же: 4,2%о среди жителей, получавших воду от "Southwark and Vauxhall", и всего 0,5%о среди тех, кто пользовался услугами "Lambeth" [24].
Важнейшим звеном в системе выстроенной Дж. Сноу системы доказательств роли воды, содержавшей стоки городской канализации, в возникновении эпидемий холеры стали материалы, собранные им в ходе расследования особенно сильной вспышки этого заболевания в лондонском районе Сохо в конце августа — начале сентября 1854 года. Тогда, за неделю на площади всего в 1/4 мили холера унесла жизни около 600 человек.
На начальном этапе своего расследования Дж. Сноу запросил подробные данные обо всех смертных случаях, а затем, взяв карту района, обозначил на ней точками места проживания умерших15. Точки на карте образовали почти правильный круг, причем по мере приближения к центру этого круга их количество значительно возрастало. Дж. Сноу отправился в Сохо и обнаружил, что в том месте, где на его карте находился центр круга, располагалась водонасосная колонка на Брод Стрит. Чтобы подтвердить, что именно употребление воды из этой колонки было причиной возникновения вспышки, Дж. Сноу провел опрос жителей и собрал сведения о том, где лица, заболевшие и умершие от холеры, брали воду. В результате факт употребления воды из колонки на Брод Стрит был подтвержден Дж. Сноу в 90% случаев.
Особое внимание Дж. Сноу уделил изучению трех обстоятельств, которые на первый взгляд вступали в противоречие с его концепцией. Этими обстоятельствами были полное отсутствие случаев заболевания холерой на пивоварне, располагавшейся в непосредственной близости от колонки, всего 5 смертных случаев в огромном работном доме, также находившемся рядом с колонкой, и 2 смертных случая от холеры в совершенно других лондонских районах (Хемпстеде и Ислингтоне), где эпидемии холеры не было вовсе.
В ходе расследования Дж. Сноу обнаружил, что у пивоварни и работного дома имелись собственные, причем достаточно глубокие колодцы, а труженики пивоварни вообще не пили воду, так как им разрешалось употреблять собственную продукцию. Для выяснения обстоятельств смерти 2 женщин в других районах Дж. Сноу отправился в Хемпстед и Ислингтон, где установил, что одной из жертв каждый день привозили большую бутылку воды из колонки на Брод Стрит, так как до переезда в Хемпстед покойная жила в Сохо, и ей очень нравился вкус воды из этой колонки. Вторая женщина оказалась ее племянницей, гостившей в те дни у своей тетушки [24].
Собрав все эти сведения, Дж. Сноу 7 сентября 1854 г. пришел на заседание приходского совета и убедил собравшихся прекратить пользоваться колонкой на Брод Стрит. У колонки была отломана ручка, а спустя несколько дней вспышка холеры прекратилась.
Западные историки эпидемиологии дают очень высокую оценку этим исследованиям Дж. Сноу. При этом их оценка касается не столько сделанных Дж. Сноу выводов, о судьбе которых мы будем говорить отдельно, сколько методического обеспечения проводившихся им научных изысканий. И хотя в отечественной историко-медицинской литературе имя Дж. Сноу как эпидемиолога16 практически не упоминается, с западными исследователями невозможно не согласиться.
Предпринятые Дж. Сноу действия представляли собой первый случай проведения комплексного эпидемиологического исследования, включавшего основные элементы современного эпидемиологического анализа и эпидемиологического обследования (формирование научной гипотезы, ее проверка с помощью
15В современной эпидемиологии такой способ представления данных называется точечной картой.
16В отечественной историко-медицинской литературе Дж. Сноу
больше известен как один из основоположников анестезиологии.
эпидемиологического эксперимента, статистический анализ полученных данных, детальное расследование эпидемической вспышки). Поэтому также трудно не согласиться и с тем, что именно Дж. Сноу должен считаться "отцом современной эпидемиологии" [25—27], а время начала ее становления — 50-е годы XIX столетия [28, 29].
ÄÄÄ
Разработанные У Фарром и Дж. Сноу методы изучения эпидемий на популяционном уровне получили широкое признание и у их современников. В течение второй половины 50-х — первой половины 70-х годов XIX столетия десятки врачей, среди которых были М. Петтенкофер, У Гай, Р. Вирхов, Дж. Саймон, Л. Буль, Л. Зейдель, В. Ессен, используя новые методические приемы, провели множество собственных эпидемиологических исследований самых разных эпидемий и эпидемических вспышек. Основное внимание, безусловно, было по-прежнему сосредоточено на холере, как наиболее страшной и смертоносной болезни середины XlX века.
Выводы, к которым пришли упомянутые исследователи, оказались, мягко говоря, противоречивыми. Одни, хотя и не сразу, но все же согласились с мнением Дж. Сноу о том, что употребление воды, содержащей стоки городской канализации, служит основной причиной заболевания холерой, другие сочли его недостаточно обоснованным, третьи попросту неверным.
С наиболее взвешенной и аргументированной критикой работ Дж. Сноу выступил М. Петтенкофер. Во-первых, он представил результаты собственных "экспериментов с водопроводными компаниями", проведенных им в германских городах, которые не подтверждали данных Дж. Сноу. Во-вторых, М. Петтенкофер обратил внимание врачебного сообщества на тот факт, что Дж. Сноу даже не попытался объяснить, почему из 98 862 человек, получавших зараженную воду от "Southwark and Vauxhall", заболело и умерло только 419. В-третьих, он справедливо отметил, что ручка колонки на Брод Стрит была сломана в тот момент, когда вспышка и так уже стремительно шла на спад, а следовательно, в соответствии с "законом Фарра" прекратилась бы в течение нескольких дней и без нанесения ущерба городскому имуществу. Были еще в-четвертых, в-пятых, в-шестых и т. д. [31].
М. Петтенкофер согласился с Дж. Сноу только в том, что фекалии больных холерой содержат "холерный яд", который действительно может попадать в организм здорового человека с водой, но одновременно категорически отверг возможность того, что этот " яд" может вызывать заболевание.
Опираясь на результаты собственных эпидемиологических исследований и многочисленных наблюдений других врачей, М. Петтенкофер разработал принципиально новую теорию возникновения и распространения холеры, получившую название почвенной или почвенно-локалистической17. Согласно этой теории, "холерный яд" (фактор "х")18 при попадании в желудочно-кишечный тракт человека (с водой или пищей) не оказывал никакого влияния на здоровье. Человек в этом случае становился просто переносчиком "яда", выделяя его с испражнениями. Для возникновения заболевания (эпидемии) требовалось, чтобы "холерный яд" превратился в "деятельный холерный яд" (фактор "z"). М. Петтенкофер считал, что процесс трансформации фактора "х" в фактор "z" был аналогичен процессу гниения органических веществ и мог протекать только в благоприятной для этого почве (фактор "y"). Такая почва должна была обладать известной рыхлостью и скважностью, быть проницаемой для воздуха и иметь определенный уровень стояния почвенных вод19.
"Pettenkofer M. Untersuchungen und Beobachtungen über die Verbreitungsart der Cholera. Munchen; 1855 ("Исследования и наблюдения о способе распространения холеры"); Pettenkofer M. Zur Frage über die Verbreitungsart der Cholera. Munchen; 1855 ("К вопросу о способе распространения холеры"); Pettenkofer M. Boden und Grundwasser in ihren Beziehungen zu Cholera und Typhus. Zeitschrift für Biologie. 1869; 5: 170— 310 ("Почвы и грунтовые воды в их отношении к холере и тифу").
18М. Петтенкофер считал, что "холерный яд" представляет собой неживое органическое соединение, но в конце 60-х годов XIX века согласился рассматривать в качестве фактора "х" даже живой микроорганизм.
19При высоком уровне стояния почвенных вод фактор "х" попросту размывался; при низком верхние слои почвы высыхали, что в свою очередь препятствовало развитию процессов трансформации фактора "x" в фактор "z". Наибольшую угрозу возникновения эпидемий представляли моменты резкого понижения уровня почвенных вод, когда верхние слои почвы уже почти не содержали воды, но еще не успевали полностью высохнуть.
Из почвы "деятельный холерный яд" мог распространяться с воздухом или водой. По мнению М. Петтенкофера, наиболее масштабные вспышки и эпидемии холеры происходили в результате заражения людей воздушным путем [31].
Впервые сформулированная в 1855 г. и полностью объяснявшая все многообразие накопленных к тому времени эпидемиологических фактов теория М. Петтенкофера стремительно овладела массовым врачебным сознанием. В числе ее сторонников оказались Л. Буль20, Л. Зейдель21, Р. Вирхов22, распространившие в 60—70-х годах XIX века ее положения и на эпидемии брюшного тифа [7].
И хотя с наступлением бактериологической эры, в последней четверти XIX — начале XX века, почвенно-локалистическая теория в отношении холеры и брюшного тифа будет отвергнута, в момент своего появления она представляла собой высшее достижение эпидемиологической мысли и внесла значительный вклад в становление всех отраслей профилактической медицины.
Признание, которым пользовалась эта теория в 50—70-х годах XIX века послужило дополнительным и весьма существенным стимулом для развертывания комплексных гигиенических исследований почвы, ее состава, механизмов циркуляции в ней воздуха и движения грунтовых вод. Арсенал противоэпидемических средств пополнился такими продолжающими использоваться вплоть до настоящего времени мерами, как дренирование и осушение почв, изоляция холерных больных с обязательной химической дезинфекцией их белья и испражнений, химическая дезинфекция отхожих мест в очагах холерных и тифозных вспышек. Мониторинг уровней стояния почвенных вод стал еще одним обязательным компонентом осуществлявшегося медицинской полицией надзора за санитарным состоянием территорий.
Успешное становление современной эпидемиологии и кардинальное реформирование гигиены, завершившееся возникновением современной экспериментальной гигиены, стали одним из важнейших составляющих научной революции, происходившей в медицине в рассматриваемый период [32]. В 30—70-х годах XIX века возникли сразу две естественнонаучные медицинские дисциплины, ориентированные не на лечение больных, а на разработку мер защиты, поддержания и улучшения здоровья и благополучия населения, что ознаменовало собой рождение нового самостоятельного раздела медицины. Раздела, который сегодня принято называть профилактической медициной [33].
ЛИТЕРАТУРА
1. ФукоМ. Надзирать и наказывать: Пер. с фр. М.; 1999.
2. ПеттенкоферМ. О важности общественного здоровья для города: Пер. с нем. СПб.; 1873.
3. Петтенкофер М. Канализация и вывоз нечистот: Пер. с нем. СПб.; 1877
4. ДерюжинскийВ.Ф. Полицейское право. СПб.; 1903.
5. Кетле. В кн.: Демографический энциклопедический словарь. М.; 1985: 185.
6. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения. 2-е изд. М.; 1960; т. 32: 495—6.
7. Шейнин О.Б. Статьи по истории теории вероятностей и статистики. Берлин; 2007
8. Sheynin O.B. On the history of medical statistics. Arch. History Exact Sci. 1982; 26 (3): 241—86.
9. Rosen G., Edmund A. Parkes in the development of hygiene. J. Roy. Army med. Cps. 1976; 122: 187—91.
10. Whitehead M. William Farr's legacy to the study of inequalities in health. Bull. WHO. 2000; 78 (1): 86—7.
11. Склярова Е.К. Становление системы общественного здравоохранения в Великобритании (конец XVIII в. — 1854 г.): Дис. Ростов-на-Дону; 2002.
20Buhl L. Ein Beitrag zur Ätiologie des Typhus. Zeitschrift für Biologie. 1865; 1: 1—25 ("О вкладе в этиологию брюшного тифа").
21 Seidel L. Über den ... Zusammenhang ... zwischen der Häufigkeit der Typhus-Erkrankungen und dem Stande des Grundwassers. Zeitschrift für Biologie. 1865; 1: 221—36 ("О связи между заболеваемостью брюшным тифом и уровнем стояния почвенных вод"); Seidel L. Vergleichung der Schwankungen der Regenmengen mit der Schwankungen in der Häufigkeit des Typhus. Zeitschrift für Biologie. 1866; 2: 145—77 ("Сравнение количества осадков и частоты заболеваний брюшным тифом").
22Virchow R. Reinigung und Entwasserung Berlins ("Очистка и осушение Берлина", 1873). В кн.: Virchow R. Gesammelte Abhandlungen. Berlin; 1879; 2: 287—435.
12. Eyler J. William Farr on the cholera: The sanitarian's disease theory and the statistician's method. J. History Med. 1973; 4: 79—100.
13. Коэн Б. Флоренс Найтингейл //В мире науки (русский перевод "Scientific American"). 1984; 5. (http://vivovoco.rsl.ru/VV/ JOURNAL/SCIAM/FLORENCE/FLORENCE.HTM)
14. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Традиционные представления о сохранении здоровья и предупреждении болезней. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012; 3: 54—7.
15. Капустин М.Я. Гигиена. В кн.: Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. СПб.; 1893.; т. VIIIa (16): 621—7.
16. Папенгейм Л. Руководство к гигиене и медицинской полиции с очень замечательными дополнениями из сочинений Эстерлена, Леви и др. СПб.; 1860.
17. Беккерель А. Элементарное начертание частной и общественной гигиены (науки о сохранении человеческого здоровья): Пер. с фр. СПб.; 1852.
18. Петтенкофер М. Общедоступные чтения: Отношение воздуха к одежде человека; Вентиляция жилых помещений; Почвенный воздух: Пер. с нем. СПб.; 1873.
19. Trout D. Max Josef von Pettenkofer (1818—1901): a biographical sketch. J. Nutr. 1977; 107: 1569—74.
20. Штрейс А.И. Макс Петтенкофер (к 150-летию со дня рождения). Гигиена и санитария. 1969; 4: 48—51.
21. Farr's laws of epidemics. In: A dictionary of epidemiology. Oxford University Press; 2008.
22. LilienfeldD. William Farr (1807-1883) — an appreciation on the 200th anniversary of his birth. Int. J. Epidemiol. 2007; 36 (5): 985—7.
23. ХотькоН.И., Дмитриев А.П. Водный фактор в передаче инфекций. Пенза; 2002: 4—5.
24. Snow J. On the mode of communication of cholera. London; 1855: 74—5.
25. Vachon D. Doctor John Snow blames water pollution for cholera epidemic. Old News. 2005; 16 (8): 8—10.
26. Cerda L.J., Valdivia C.G. John Snow, the cholera epidemic and the foundation of modern epidemiology. Rev. Chilena. Infectol. 2007; 24 (4): 331—4.
27. Phillips O.C., Frazier T.M. John Snow, M.D. (1813—1858), pioneer in anesthesiology and epidemiology. Pennsylvania medicine. 1965; 68 (10): 49—50.
28. Smith G., Shah E. Epidemiology—is it time to call it a day? Int. J. Epidemiol. 2001; 30 (1): 1—11.
29. Principles of Epidemiology, Second edition / R. Dicker, N. Gathany, P. Anderson, B. Segal, St. Smith, Ph. Thompson. US Department of Health & Human Services, 1992. http://www.facmed.unam.mx/ deptos/salud/bibliotecav/epi_course.pdf; http://pubhealth.spb.ru/ EpidD.
30. Morabia A. Epidemiologic interactions, complexity, and the lonesome death of Max von Pettenkofer. Am. J. Epidemiol. 2007; 166 (11): 1233—8.
31. Гезер Г. История повальных болезней. СПб.; 1866; т. 2: 193—4.
32. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Картины реальности в медицине 17—19 веков. Вопросы философии. 2013; 5: 80—94.
33. Арутюнов А.Т., Денисенко В.И., Турзин П.С., Ходжаев С.С. Профилактическая медицина и эпидемиология: Энциклопедический словарь-справочник / Под ред. Г.Г. Онищенко, В.И. Покровского. М.; 2010.
Поступила 21.03.13
© Т.З. Ахмадов, И.В. Егорышева, 2013 УДК 614.2:93(470.6)
Т.З. Ахмадов1, И.В. Егорышева2
СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОЧИМ НА СЕВЕРО-ВОСТОЧНОМ КАВКАЗЕ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ Х1Х — НАЧАЛЕ ХХ ВЕКА
Чеченский государственный университет, 364037, Грозный, Россия; 2ФБГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, Россия
В статье рассматриваются вопросы становления медицинской помощи рабочим северо-восточной части Кавказа, занятым на промышленных предприятиях, нефтепромыслах, рыбных промыслах, строительстве и обслуживании Владикавказской железной дороги. Содержится информация о первых лечебных учреждениях, обслуживавших рабочих.
Ключевые слова: здравоохранение Российской Империи, здравоохранение Северного Кавказа, фабрично-заводская медицина
THE BECOMING OF MEDICAL CARE TO WORKERS IN THE NORTH-EASTERN CAUCASUS IN SECOND
HALF OF XIX — EARLY XX CENTURIES.
T.Z. Akhmadov, I.V. Yegorysheva
The Chechen State University, 364037 Grozny, Russia; The National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences, 105064 Moscow, Russia
The article considers the issues of becoming of medical care to workers of industrial enterprises, oil-extracting enterprises, fishery, construction and maintenance of the Vladikavkaz railroad in the north-Eastern area of Caucasus. The information is presented concerning first curative institutions supporting local workers. Key words: health care, the Russian Empire, the north-Eastern Caucasus, factory-and-works medicine
Реформы 60—70-х годов XIX века в России создали условия для быстрого развития промышленного производства. На Северном Кавказе развитие промышленности началось в конце XIX века, чему в значительной степени способствовало строительство железной дороги, связавшей регион с экономическими центрами страны. Еще в середине XIX века в Терской и Дагестанской областях преобладали кустарное производство и различные ремесла, которые постепенно стали перерастать в мелкотоварное производство и стали появляться первые небольшие промышленные предприятия мануфактурного и фабрично-заводского типа, связанные главным образом с переработкой сельскохозяйственного сырья. Даже в 1915 г. наряду с крупными
Ахмадов Тахуз Зайндиевич, t.ahmadov@mail.ru.
промышленными предприятиями в Дагестанской области все еще преобладали мелкие частные предприятия с небольшим числом рабочих [1].
В связи со стремительным ростом в стране числа рабочих фабрик и заводов, организация медицинского обеспечения фабрично-заводского населения становится одной из актуальных проблем здравоохранения. Фабрично-заводская медицина как организованная служба получила законодательное оформление в России лишь в 1866 г., когда был принят закон, обязавший владельцев крупных предприятий устраивать больницы из расчета 1 койка на 100 человек. Однако в законе не говорилось ни об ответственности за его несоблюдение, ни о правилах устройства стационаров, количестве медицинского персонала. Процесс формирования медицинской службы, занимавшейся охраной
