CC BY
183
ПЕРЕДОВАЯ
СТАНДАРТИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
H.H. Камынина
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра управления сестринской деятельностью
В последнее время вопросам стандартизации деятельности среднего медицинского персонала в условиях практической работы учреждений здравоохранения уделяется достаточно много внимания. Доказательством этому является значительное число публикаций в профессиональной печати, медицинских конференций с освещением вопросов стандартизации сестринской деятельности как одного из факторов улучшения качества оказываемой медицинской помощи.
Однако в процессе обсуждения содержания сестринской деятельности возникает немало вопросов, ответы на которые не всегда однозначны. Из чего складывается деятельность среднего медицинского персонала и что в этой деятельности нуждается в стандартизации (где ее границы), как разрабатывать стандарты на работы, например по дезинфекции и стерилизации, регулируемые отраслевыми приказами и регулярно проверяемые внешними контролирующими органами, и т. д.? Чтобы ответить на эти вопросы и выстроить логичную, удобную в работе систему стандартов (протоколов), важно понимать не только историю развития отечественного сестринского дела, но и современные тенденции развития системы здравоохранения в целом, принимать во внимание зарубежный опыт регламентации сестринской практики.
Исторически сложившаяся в нашей стране модель профессионального взаимодействия медицинской сестры с врачебным персоналом как помощника врача однозначно предполагает, что в первую очередь должны быть стандартизированы все процедуры, которые назначаются вра-
чом и выполняются медицинской сестрой: «Средний медработник должен быть только помощником врача, работающим по его указаниям и под его наблюдением, должен быть вполне подготовленным к выполнению всех процедур, назначаемых врачом, и обладать точно выработанными техническими навыками».
В соответствии с этой моделью практически до конца 90-х гг. прошлого столетия в квалификационных характеристиках специалистов со средним медицинским образованием (медицинских сестер, в частности) должным образом были сформулированы лишь умения, связанные с выполнением отдельных практических манипуляций по уходу за больными.
Очевидно, что основной акцент в обучении делался на освоение умений по уходу, оказанию неотложной доврачебной помощи. Основными источниками информации для практикующих медицинских сестер были учебники, по которым они учились и из которых при необходимости составлялись алгоритмы выполнения отдельных манипуляций. В результате такой практики медицинские сестры не только постепенно становились техническими исполнителями врачебных назначений, утрачивали коммуникативные навыки (в общении с пациентом), но также демонстрировали различные техники выполнения одной и той же манипуляции (как их научили в конкретном медицинском училище).
Лишь в 1988 г. была пересмотрена и коренным образом преобразована квалификационная характеристика выпускника медицинского училища по специальности «Сестринское дело», в ре-
зультате чего, кроме требуемых ранее умений по уходу, наблюдению за больными, оказанию неотложной доврачебной помощи, были впервые сформулированы умения по пропаганде медико-гигиенических знаний, профилактике заболеваний, формированию здорового образа жизни у населения [1]. В 1997 г. с выходом приказа Минздрава РФ № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» в квалификационных характеристиках специалистов со средним медицинским образованием появились позиции, закрепляющие необходимость выполнения всех этапов сестринского процесса, обучения пациентов и их родственников осуществлению самоухода и ухода за пациентом в семье, проведения различных профилактических мероприятий и т. д.
Создание института подготовки руководителей сестринских служб с высшим медицинским образованием (факультеты высшего сестринского образования) предоставило возможность лечебным учреждениям иметь в управленческом аппарате специально подготовленных в области управления сестринской деятельностью специалистов. С 1991 г. в стране начата подготовка менеджеров сестринского дела, обладающих профессиональной компетенцией в управленческой и психолого-педагогической деятельности. С 1995 г. выпускники факультетов высшего сестринского образования стали активно работать в практическом здравоохранении, занимая должности старших и главных медицинских сестер, и в профессиональном образовании на должностях преподавателей сестринского дела.
Коллегия Минздрава России от 11 июня 2002 г. (протокол № 11), посвященная вопросам развития сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения, подчеркнула возрастающую роль сестринского персонала в деле обеспечения доступной и квалифицированной медицинской и медико-социальной помощью населения РФ, усиления ее профилактической направленности. Было отмечено, что проведена большая работа по подготовке и использованию в практическом здравоохранении медицинских сестер с высшим медицинским образованием. Органы управления здравоохранением всех субъектов РФ считают эту практику крайне важной и необходимой.
В целях реализации решения данной коллегии, а также «Отраслевой программы развития
сестринского дела в РФ» приказом Минздрава России от 16 августа 2002 г. № 267 в номенклатуру специальностей учреждений отечественного здравоохранения была введена новая специальность: «Управление сестринской деятельностью», приказом от 13 сентября 2002 г. № 288 утверждено «Положение об организации деятельности специалиста по управлению сестринской деятельностью».
Согласно приказу Минздрава России от 16 августа 2002 г. № 267 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08.99 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», специальности «Управление сестринской деятельностью» соответствуют следующие должности специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело»: директор (заведующий, начальник) (больницы) дома сестринского ухода, хосписа, молочной кухни; заместитель главного врача (директора, заведующего, начальника) по работе с сестринским персоналом; главная медицинская сестра (акушерка); заведующий (начальник) отделением сестринского ухода, медико-социальной помощи; заведующий организационно-методическим отделом (кабинетом); заведующий отделом (кабинетом) медицинской статистики; руководители и специалисты центров профилактики, центров по гипертонической болезни, специализированных школ (астма-школ, диабета и др.), действующих на функциональной основе; специалисты центров (отделений) общей врачебной практики; менеджер по организации внебюджетной деятельности.
Впервые в истории отечественной науки медицинские сестры, не становясь врачами, получили возможность выполнять научные квалификационные работы, становиться кандидатами и докторами медицинских наук. Научные исследования в сестринском деле, как и в любой другой научной дисциплине, являются методом получения достоверных научных данных, позволяющих на их основе осуществлять и совершенствовать профессиональную деятельность.
Сестринские научные исследования — это систематический процесс изучения клинической или управленческой проблемы, который проводится медицинскими сестрами, пытающимися получить новую информацию для улучшения помощи пациентам и/или разрешения проблем-
ных ситуаций. Конечной целью проведения исследований в сестринском деле является повышение качества сестринской практики.
Логичным является предположение о том, что такая возможность является мощным стимулом для развития сестринского дела как научной дисциплины, а результаты выполненных исследований станут основой для развития отечественной доказательной сестринской практики.
Однако общее число кандидатских и докторских диссертаций по организации работы среднего медицинского персонала остается сравнительно небольшим. Анализ выполненных по данной теме работ, проведенный В.В. Степановым, показал, что из 1495 диссертаций, защищенных в Российской Федерации в период с 1998 по 2004 г. по специальности «общественное здоровье и здравоохранение», только 26 работ (1,7 %) посвящены вопросам подготовки или организации труда среднего медицинского персонала, из них 3 — докторские диссертации и 23 — кандидатские [3].
Из 392 научных тем, выполненных на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов и в научно-исследовательских организациях в 2005 г., лишь 7 тем (1,8 %) непосредственно касаются вопросов организации труда средних медицинских работников.
В сложившейся ситуации, понимая необходимость совершенствования сестринской практики и учитывая имеющиеся для этого возможности, целесообразным является выделение следующих направлений в развитии отечественного сестринского дела:
• изучение и обобщение зарубежного опыта организации сестринской деятельности в части стандартизации работ и услуг, оказываемых медицинскими сестрами;
• развитие методологических основ построения систем управления качеством медицинской помощи в части оценки качества деятельности сестринского персонала;
• разработка образовательных программ для специалистов со средним медицинским образованием, руководителей сестринских служб по вопросам стандартизации сестринской деятельности.
Изучение зарубежного опыта стандартизации сестринской деятельности позволит ответить на многие вопросы, волнующие сегодня профессиональное сестринское сообщество. Ин-
тересным в связи с этим является концепция универсальности сестринских стандартов, провозглашенная Международным советом медицинских сестер (The International Council of Nursing, ICN) и обоснованная тем, что потребности в сестринских услугах во всех странах одинаковы, где бы они ни предоставлялись.
Краткий анализ систем стандартизации сестринской деятельности позволяет утверждать, что не только практические руководства-алгоритмы по выполнению сестринских манипуляций важны для создания базы высококачественных стандартов сестринской помощи. Также необходимы основополагающие документы по самым основным принципам работы медицинских сестер. Выступая за самостоятельность сестринской профессии, мировые лидеры сестринского дела утверждают, что медицинская сестра должна быть профессионалом, посвященным своей работе, знающим современные стандарты сестринской практики и влияющим на их усовершенствование и внедрение.
Очевидно, что отечественная сестринская практика на данном этапе развития не сможет полностью применить имеющийся зарубежный опыт. Однако важным в данной ситуации является понимание и четкое представление конечных целей развития отечественного сестринского дела, места в нем системы управления качеством сестринской помощи, основанной на разработке современных стандартов (технологий выполнения простых медицинских услуг).
Большое значение приобретает также разработка методологических основ построения систем управления качеством медицинской помощи в части оценки качества деятельности сестринского персонала. Сегодня в большинстве стран эталоном управления качеством в медицине являются индустриальные методы. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса.
Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу конт-
роля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Как правило, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: стандартизированного контроля — обеспечения качества — непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).
Именно в этой модели возможно использование стандартов деятельности сестринского персонала, разработка которых активно ведется в последние годы (в виде создания технологий выполнения простых медицинских услуг).
Однако стоит заметить, что имеющийся отечественный опыт по разработке и внедрению таких моделей в деятельность конкретного лечебного учреждения, как правило, не предусматривает оценку деятельности сестринского персонала, концентрируя все внимание на вопросах лечения пациентов с конкретными нозологическими формами.
Указывая, что основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мони-торирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений, разработчики отечественных индустриальных моделей не указывают в перечне индикаторов качества те значения, по которым можно судить о результатах сестринской деятельности. Следствием этого является недооценка вклада сестринского персонала в лечебный процесс, принижение его роли в процессе оказания медицинской помощи в целом.
В формировании программ качества медицинской помощи трудно переоценить роль руководителей сестринских служб (старших и главных медицинских сестер). Именно эта категория руководителей реализует на практике основные функции управления, стимулируя сестринский персонал к обеспечению в учреждении благоприятных и безопасных условий для лечения и реабилитации пациентов путем улучшения качества деятельности сестринского персонала.
Благодаря введению новых образовательных программ подготовки сестринского персонала за счет повышения уровня профессионального мастерства изменился профессиональный статус
медицинских сестер. Проводимые радикальные преобразования также отразились на системе руководства сестринской службой, руководителям сестринских служб были делегированы полномочия по совершенствованию качества сестринской помощи.
Особое значение приобретают образовательные программы, сконцентрированные на вопросах стандартизации сестринской деятельности, разработке критериев оценки качества деятельности сестринского персонала, использовании результатов доказательной сестринской практики и др.
Обучение руководителей сестринских служб данным вопросам позволит повысить их профессиональную компетентность, поможет решить проблемы, связанные с разработкой и использованием в практической деятельности современных сестринских стандартов, унифицированных подходов к оценке качества работы сестринского персонала.
Таким образом, в настоящее время активно ведутся работы по созданию технологий выполнения простых медицинских услуг (стандартов деятельности сестринского персонала), разрабатываются образовательные программы для специалистов со средним медицинским образованием, руководителей сестринских служб по вопросам стандартизации сестринской деятельности, созданию индикаторов оценки качества работы сестринского персонала. Все это осуществляется при непосредственном и активном участии медицинских сестер, что позволяет надеяться на реальное использованием наработанных материалов в практической работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Квалификационная характеристика специалиста со средним специальным образованием по специальности № 0408 «Сестринское дело» / МЗ СССР — Центральный методический кабинет по среднему медобразова-нию. — М., 1989. — С. 18—20.
2. Материалы IV Всероссийской конференции по среднему медицинскому и зубопротезному образованию (июнь 1929 г.) / Под ред. В.М. Банщикова / Нар-компрос РСФСР. — М.: Госиздат, 1930.
3. Степанов В.В. Перечень докторских и кандидатских диссертаций по специальности 14.00.33 «общественное здоровье и здравоохранение», защищенных в Российской Федерации в 1999—2004 гг. — М.: Нац. НИИ общественного здоровья РАМН, 2005.
