CC BY
13
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
СТАНДАРТИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
В. А. Батурин1, Е. Н. Шиханова
Ставропольская государственная медицинская академия, Краевой клинический кожно-венерологический диспансер, г. Ставрополь
Угревая болезнь остается одним из заболеваний, при котором длительное использование антибиотиков считается адекватным и является стандартом терапии [2]. В соответствии со стандартами антибактериальной терапии, ориентированными в основном на ведущую роль P. acnes в развитии угревой болезни, препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов (доксициклин) и макролидов (эритромицин) [1]. Длительный прием противомикробных препаратов приводит к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи, усиленному росту патогенной микрофлоры, что существенно снижает эффективность терапии. Поэтому в последние годы в дерматологической практике уделяется значительное внимание стандартизации противомикробной терапии.
1 Батурин Владимир Александрович — заведующий кафедрой клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии, д. м. н., профессор.
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310.
Тел./факс (8652) 35-18-39
E-mail: v [email protected]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для разработки стандарта диагностики и лечения угревой болезни в Ставропольском крае проведено исследование, включающее ретроспективный анализ потребления антибиотиков; проспективный анализ эффективности лечения антибактериальными препаратами, рекомендуемыми стандартами терапии; микробиологический мониторинг и оценка эффективности терапии угревой болезни противомикробными препаратами с учетом полученных данных бактериологического исследования. В исследование включены пациенты с папуло-пустулезной формой угревой болезни. Критерии исключения: пациенты с комедональной, конглобатной и молниеносной формой угревой болезни, пациенты, получавшие противоугревые препараты системного действия в течение 4 недель до начала исследования, женщины в период беременности и кормления грудью.
На первом этапе проведен анализ 30 историй болезни пациентов с угревой болезнью, находившихся на стационарном лечении в кожном отделении Краевого клинического кожно-венерологического диспансера г. Ставрополя.
На втором этапе в исследование были включены 30 пациентов с угревой болезнью, получавших доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в сутки, 21 день.
Микробиологическое исследование проводилось у 297 пациентов с угревой болезнью. Материалом для
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 7, 2008
исследования служило отделяемое из пустул, комедо-нов. Материал, полученный из акне-элементов, засевали на селективные среды для выделения и первичной идентификации бактерий. Идентификация аэробных грамположительных кокков, грамотрицательных аэробных ферментирующих бактерий производилась обычными рутинными методами на основании морфологических, культуральных и биохимических свойств микроорганизмов. Для идентификации аэробных гра-мотрицательных неферментирующих бактерий применялись коммерческие тест-системы Oxi/Ferm Tube Test (Becton Dickinson). Культивирование анаэробов осуществлялось с использованием анаэростатов. Диагностически значимым считалось выделение возбудителя в концентрации 1106 КОЕ/мл.
Выбор антибактериальных препаратов для определения чувствительности выделенных микроорганизмов проводился с учетом антибиотиков, рекомендованных для лечения угревой болезни, с одной стороны, и с другой — основываясь на результатах фармакоэпидеми-ологического исследования антибактериальной терапии данной патологии. Чувствительность определяли, в соответствии со стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (CLSI 2005), к 12 антибактериальным препаратам (ампициллину, ко-амоксиклаву, оксациллину, цефазолину, тетрациклину, доксициклину, эритромицину, линко-мицину, клиндамицину, гентамицину, левомицетину, ципрофлоксацину), диско-диффузионным методом.
На заключительном этапе в исследовании приняло участие 34 пациента с папуло-пустулезной формой угревой болезни средней степени тяжести, получавших лечение цефазолином 1 г 2 раза в день внутримышечно, 10 дней.
Статистическая обработка полученныгх результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ историй болезней показал, что в основном применялись 2 группы антибактериальных препаратов (76,2 %): тетрациклины (доксициклин) и макролиды (эритромицин, рулицин, эрициклин (эритромицин + окситетрациклина дигидрат)). 7,1 % пациентов назначался ципрофлоксацин, в 3,6 % случаев — гентамицин и в 2,4 % — натриевая соль бензилпенициллина. Только у 31 (36,9 % ) пациента проводилось микробиологическое исследование (выделение бактериальных агентов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам). В 9,5 % случаев произведена замена препаратов с учетом результатов микробиологического исследования. Четверо пациентов (4,8 %) продолжали получать лекарственный препарат, несмотря на то что с учетом микробиологического исследования терапия требовала коррекции.
Учитывая, что тетрациклин и его производные (доксициклин) являются препаратами выбора в лечении угревой болезни, представлялось целесообразным оценить эффективность применения доксициклина в реальной клинической практике. Все пациенты получали доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в сутки, 21 день.
Оценку эффективности терапии проводили до начала лечения и далее один раз в три дня до окончания лечения, путем подсчета количества папул, пустул на стандартном поле 5 х 5 см на щеке.
На фоне проводимой терапии отмечался медленный регресс воспалительных акне-элемен-тов. Количество пустул к 6-му дню уменьшилось на 11,1 %, а к 15-му дню — на 33,3 %. С 15-го дня лечения регресс воспалительных элементов протекал несколько интенсивнее, к окончанию терапии количество пустул снизилось на 52,2 % от исходного уровня.
Таким образом, при назначении пациентам с папуло-пустулезной формой угревой болезни док-сициклина, эффективного в отношении P. acnes, были получены неудовлетворительные клинические результаты. Низкий терапевтический эффект при применении доксициклина можно объяснить снижением чувствительности к нему P. acnes или тем, что при данной форме угревой болезни P. acnes не являются доминирующим патогеном, а тяжесть течения болезни и выраженность клинических проявлений обусловлены наличием другой микрофлоры в высыпных элементах.
Стандартизация антибактериальной терапии невозможна без изучения состава возбудителей и профиля резистентности к противомикробным препаратам. Из 297 обследованных пациентов с угревой болезнью у 294 получены изоляты микроорганизмов. У 3 пациентов рост микроорганизмов из полученного материала отсутствовал. У 59 пациентов выделены по два изолята различных микроорганизмов. В 3-х случаях у пациентов выделены микробные ассоциации из трех микроорганизмов. Из исследованных образцов получено 348 штаммов микроорганизмов. В результате микробиологического исследования у некоторых пациентов высевались единичные колонии P. acnes и только в ассоциации со стафилококками.
В составе выделенных микроорганизмов преобладали стафилококки — 84,5 %, которые были представлены S. aureus — 233 штамма (67 %) и S. epidermidis — 61 штамм (17,5 %). Второе место занимали Enterobacteriaceae spp. — 13,5 %
ОПЫТ ПРАКТИЧЕКСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
Таблица 1
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, %
Препарат S. aureus, n = 233 S. epidermidis, n = 61 Entero-bacteria-ceae spp., n = 47
Ампициллин 20,2 39,3 74,0
Ко-амоксиклав 89,7 80,0 100,0
Оксациллин 89,7 80,0 —
Цефазолин 89,7 80,0 100,0
Ципрофлоксацин 92,7 83,6 93,7
Гентамицин 89,7 74,0 89,5
Тетрациклин 56,0 53,0 —
Доксициклин 68,2 55,7 79,0
Линкомицин 68,6 59,0 —
Клиндамицин 68,6 59,0 —
Эритромицин 53,6 34,0 —
Левомицетин 82,0 54,0 79,0
(47 штаммов). В результате микробиологического исследования были выделены 3 штамма (0,9 %) P. aeruginosa и 4 штамма (1,1 %) Streptococcus spp.
При определении чувствительности S. aureus выявили высокий уровень резистентности к ампициллину — 79,8 %. Резистентность к наиболее часто назначаемым препаратам составила: к макролидам (эритромицину и клиндамицину) — 46,4 и 31,4 % соответственно, тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин) 44,2 и 31,8 % соответственно. Наиболее активными препаратами в отношении золотистого стафилококка оказались ингибитор-за-щищенные пенициллины, фторхинолоны, цефа-лоспорины и аминогликозиды (табл. 1).
При анализе результатов чувствительности S. epidermidis была выявлена высокая частота резистентности к ампициллину 60,7 %. Резистентность к макролидам (эритромицину и клиндамици-ну) — 66,0 и 41,0 % соответственно; тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин) 47,0 и 44,3 % соответственно. Определялась высокая противо-микробная активность ингибитор-защищенных пе-нициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов в отношении эпидермального стафилококка. Практически все протестированные препараты показали высокую активность в отношении энтеробактерий.
Таким образом, исследование микрофлоры, выделенной из акне-элементов, показало, что у больных папуло-пустулезной формой угревой болезни в основном преобладали стафилококки — 84,5 %. Причем у 21 % пациентов выделены микробные ассоциации. Около 50 % выделенных представителей S. aureus и S. epidermidis оказались резистентны
Таблица 2
Динамика регресса воспалительных элементов у пациентов с угревой болезнью, получавших цефазолин и доксициклин
День лечения Среднее количество пустул
цефазолин доксициклин
0 8,6 ± 0,16 9,0 ± 0,18
3 8,0 ± 0,17 8,4 ± 0,18
6 4,7 ± 0,1* 8,0 ± 0,14
9 4,0 ± 0,11* 7,7 ± 015
12 — 7,3 ± 0,18
15 — 6,0 ± 0,13
18 — 5,3 ± 0,14
21 — 4,3 ± 0,14
* p < 0,001 по сравнению с группой, получавшей доксициклин.
к доксициклину, эритромицину и клиндамицину, что, вероятнее всего, обусловлено их широким применением в дерматологической практике.
Учитывая результаты микробиологического исследования, было целесообразно оценить эффективность терапии угревой болезни антибиотиками, обладающими высокой активностью в отношении выделенных микроорганизмов.
Препаратом выбора явился цефазолин. В исследовании приняли участие 34 пациента, которые получали лечение цефазолином 1 г 2 раза в день внутримышечно, 10 дней. Достигнутые результаты лечения сопоставляли с эффективностью терапии при использовании доксициклина (табл. 2).
Оказалось, что клинический эффект, полученный у пациентов с угревой болезнью после десятидневного курса лечения цефазолином, был достигнут при использовании доксициклина только на 21-й день лечения.
ВЫВОДЫ
Стандартизация антибактериальной терапии должна опираться на данные о составе микроорганизмов, участвующих в развитии патологического процесса, и сведения о чувствительности установленных патогенов к противомикробным препаратам. Стандарты применения антибиотиков могут иметь региональные особенности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства / Под ред. А. А. Кубановой. — М., 2003. — С. 122—128.
2. Margolis D. J., Bowe W. P., Hoffstad O. et al. // Arch. Dermatol. — 2005. — Vol. 141 (9). — P. 1132—1136.
