CC BY
142
УДК 578.8:612.79]:616.53-002-085.281
С.Н. Рахманова1, А.Д. Юцковский2, Л.Ф. Накорякова1
1 Краевой клинический кожно-венерологический диспансер (690033 г. Владивосток, ул. Гамарника, 24в),
2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРОФЛОРЫ КОЖИ К АНТИБИОТИКАМ У ПАЦИЕНТОВ С УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Ключевые слова: угревая болезнь, микрофлора, антибиотикочувствительность.
Изучена микрофлора кожи от 107 пациентов с угревой болезнью. Выделено и идентифицировано 299 штаммов бактерий и грибов. Чаще высевались Malassezia furfur (29,5%), Candida albicans (20,2%), Propionibacterium acnes (15,4%), Staphylococcus aureus (7,6%) и Staphylococcus epidermidis (4,7%). Среди редких видов преобладали Escherichia coli (2,7%), Staphylococcus intermedius (2,5%), Streptococcus haemolyticus (2,0%), Staphylococcushominis, Staphylococcushyicusи Candida ciferrii (по 1,7%). Бактерии и грибы часто образовывали различные ассоциации — полиинфекции (47,2%) и диинфекции (32,5%). Антибиотикограммы большинства штаммов характеризовались устойчивостью к препаратам выбора и хорошей чувствительностью к антибиотикам группы фторхинолонов, цефалоспоринов, ко-тримаксозолу. Стафилококки сохраняли чувствительность к фузидину, а энтеробактерии — к производным нитрофурана, P. acnes — к эритромицину и клиндамицину. Дрожжеподобные грибы обнаруживали устойчивость к нистатину. M. furfur сохранял чувствительность к клотримазолу и итраконазолу, C. albicans — к флюконазолу.
Угревая болезнь (УБ) занимает особое место в дерматологической патологии, не имея себе равных по распространенности и частоте [1, 2, 9]. За последнее время наметилась тенденция к увеличению числа тяжелых, хронических, часто рецидивирующих и плохо поддающихся лечению форм УБ. Сложность лечения заболевания связана с многофакторным характером его патогенеза, одним из ведущих компонентов которого является инфекция [1, 2, 4, 5, 9].
Антибиотики остаются основным средством лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений УБ при условии их рационального использования [1, 5, 9]. Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков, а также самолечение привели к возникновению и увеличению числа лекарственно-устойчивых штаммов условно-патогенных микроорганизмов, являющихся главными факторами риска развития тяжелых форм УБ [10, 11].
Материал и методы. Изучена микрофлора кожи у 107 больных УБ и определена ее антибиотикочувствительность. Микроорганизмы идентифицировали в соответствии с рекомендациями «Определителя бактерий Берджи» [8], «Определителя патогенных и условно-патогенных грибов» [10] и приказа МЗ № 535 от 22.04.1985 г. Антибиотикочувствительность чистых культур — 246 штаммов — определяли дискодиффузионным методом в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (МУК 4.2.1890-04.МЗ РФ, 2004).
1 Рахманова Светлана Николаевна — врач Краевого клиничес-
кого кожно-венерологического диспансера; тел.: 8 (4232) 36-43-86.
Результаты исследования. Микробный пейзаж выделенных культур включал 299 штаммов бактерий и грибов, принадлежащих к 13 родам и 34 видам. Преобладающим видом оказался липофильный дрожжеподобный гриб Malassezia furfur (29,5%), второе место занимали грибы Candida albicans (20,2%), третьими были анаэробные неспоровые грамположительные липофильные палочки Propionibacterium acnes (15,4%). На последующих местах расположились грамположительные стафилококки — Staphylococcus aureus (7,6%) и Staphylococcus epidermidis (4,7%). Необходимо отметить, что, по данным литературы, именно перечисленные виды, за исключением C. albicans, являются этиологически значимыми при УБ [1, 2, 3, 5].
Реже высевались Escherichia coli (2,7%), Staphylococcus intermedius (2,5%) и Staphylococcus haemolyticus (2,0%). Доли Staphylococcus hominis, Staphylococcus hyicus и Candida ciferrii в микробиоценозе угрей составили по 1,7%. Остальные микробные виды присутствовали в отделяемом угревой сыпи эпизодически — 0,3—0,6% (табл. 1, 2).
Исследования показали, что при УБ преимущественно выделялись различные ассоциативные варианты частых видов (M. furfur, C. albicans, P. acnes, S. aureus, S. epidermidis) с представителями редких групп бактерий и грибов. Частота выделений полиинфекций составила 47,2%, диинфекций — 32,5%, моноинфекций — всего 8,7%. Стерильными оказались только 11,6% биопроб. Полученные результаты подтверждают данные ряда авторов и свидетельствуют о возможности синергизма ассоциативных форм микрофлоры в развитии УБ [4, 7].
Анализ антибиотикограмм выделенных культур показал следующее. В отношении традиционно применяемых антибиотиков в терапии УБ (эритромицин, клиндамицин, тетрациклин, доксициклин) отмечена невысокая частота выделения чувствительных культур и высокая частота выделения резистентных штаммов. Среди наиболее часто выделяемых видов бактерий только чуть больше чем у половины штаммов P. ac-nes сохранялась довольно высокая чувствительность к эритромицину и клиндамицину; к тетрациклину и доксициклину частота выделения чувствительных штаммов этого возбудителя была намного ниже. Наибольшая частота резистентных штаммов регистрировалась среди культур S. epidermidis. Культуры S. aureus были более всего адаптированы к клиндами-цину и менее всего — к тетрациклину. Среди других микробных видов высокая чувствительность ко всем препаратам выбора в терапии УБ была у одиночных
Оригинальные исследования
93
Таблица 1
Чувствительность микробных культур к антибиотикам выбора в терапии УБ
Вид микроорганизма Кол-во штаммов Чувствительность к антибиотикам, %
абс. % докси- циклин эритро- мицин тетра- циклин клинда- мицин
Propionibacterium acnes 45 15,4 28,8 53,3 31,1 51,1
Staphylococcus aureus 23 7,6 21,7 34,7 39,1 17,4
Staphylococcus epidermidis 14 4,7 21,4 14,3 7,1 14,3
Staphylococcus intermedius 7 2,5 0 0 0 42,8
Staphylococcus hyicus 5 1,7 0 0 0 0
Staphylococcus anaerobius 2 0,6 0 0 0 0
Staphylococcus hominis 5 1,7 60,0 20,0 0 0
Staphylococcus haemolyticus 6 2,0 33,3 0 50,0 0
Staphylococcus xylosus 3 1,0 66,7 33,3 66,6 33,3
Staphylococcus capitis 2 0,6 0 0 0 0
Staphylococcus cohnii 2 0,6 0 0 0 0
Staphylococcus simulans 2 0,6 0 0 0 0
Staphylococcus sciurii 1 0,3 0 0 0 0
Staphylococcus warneri 1 0,3 0 0 0 0
Staphylococcus saprophyticus 1 0,3 0 0 0 0
Streptococcus haemolyticus viridans 1 0,3 100,0 0 100,0 100,0
Streptococcus faecalis 1 0,3 100,0 100,0 100,0 100,0
Escherichia coli 8 2,7 12,5 12,5 12,5 50,0
Klebsiella pneumoniae 2 0,6 0 0 0 0
Klebsiella rhinоskleromatis 2 0,6 0 0 0 0
Citrobacter freundii 1 0,3 0 0 0 0
Serratia marcesсens 1 0,3 100,0 100,0 100,0 100,0
Enterobacter cloacae 1 0,3 0 0 0 0
Proteus vulgaris 1 0,3 0 0 0 0
Pseudomonas aeruginosa 1 0,3 0 0 0 0
Clostridium spp. 1 0,3 0 0 0 0
Всего: 139 46,2 22,47 29,0 24,0 26,8
штаммов Streptococcus faecalis и Serratia marcescens, к эритромицину, тетрациклину и клиндамицину — у штаммов Streptococcus haemolyticus viridans, к докси-циклину и тетрациклину — у Staphilococcus xylosus и S. haemolyticus (табл. 1).
С целью поиска антибактериальных препаратов, активных в отношении резистентных возбудителей, дополнительно были испытаны противомикробные средства различных химических групп и поколений.
Чувствительность представителей как частых, так и редких видов микрофлоры кожи, выделенных от пациентов с УБ к дополнительно изученным антибиотикам, колебалась в большом диапазоне. Наиболее активными антибиотиками, оказывающими бактерицидный эффект и на лекарственно-устойчивые культуры, оказались препараты цефалоспоринового ряда: цефаклор, цефепим, цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим; класса фторхинолонов: спарфлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; комбинированные препараты: ко-тримаксозол, амоксиклав, а также цефтибутен и амикацин. В отношении культур стафилококков высокоактивным был фузидин, в от-
ношении энтеробактерий — антибиотики-антисептики (фурагин, фурадонин, фу-разолидон). По отношению к противомикробным препаратам широкого спектра действия, но более ранних поколений (азитромицин, кларитромицин, гентами-цин, ампициллин, карбени-циллин) основная масса выделенных штаммов оказалась нечувствительной. При этом наибольшее число устойчивых штаммов к данным препаратам регистрировалось среди редко выделяемых микробных культур, а среди часто высеваемых уровень резистентности колебался от 55,6 до 92,2% (табл. 1).
Состояние чувствительности дрожжеподобных грибов — малассезий и кандид — изучалось в отношении кло-тримазола, итраконазола, флюконазола, кетоконазола, амфотерицина и нистатина. Наибольшая чувствительность M. furfur отмечена к клотримазолу, на втором месте по этому показателю с большим отставанием находился итраконазол. Последующие места в убывающем порядке заняли флюкона-зол, кетоконазол и амфотерицин.
Показатели уровней активности исследуемых ан-тимикотиков по отношению к C. albicans распределились в следующем порядке: флюконазол, итракона-зол, кетоконазол, клотримазол, амфотерицин.
Все штаммы редких видов кандид обнаруживали 100%-ную чувствительность к амфотерицину. Штаммы C. parapsilosis и C. tropicalis имели высокую чувствительность к флюконазолу, итраконазолу, кетоко-назолу, флюконазолу, штаммы C. glabrata и C. krusei — к кетоконазолу и итраконазолу, C. ciferrii — к итрако-назолу. Самым неактивным в отношении всех видов дрожжеподобных грибов оказался антимикотик первого поколения — нистатин (табл. 2).
Обсуждение полученных данных. Таким образом, микрофлора кожи у пациентов с УБ характеризуется широким видовым спектром бактерий и грибов, среди которых доминируют M. furfur, P. acnes, S. aureus, S. epidermidis и C. albicans. В микробиоценозе кожи преобладают различные ассоциативные варианты частых видов с представителями редких групп бактерий и грибов, оказывающих синергидное действие [7].
Таблица 2
Видовой состав дрожжеподобных грибов, выделенных из угревых элементов больных УБ, и их антибиотикочувствительность
Кол-во штаммов Чувствительность к антибиотикам, %
Вид гриба выделено исследо- клотри- флюко- итрако- амфоте- нистатин кетакона-
абс. % вано мазол назол назол рицин зол
Malassezia furfur 88 29,5 36 86,1 35,3 55,8 16,7 0 32,3
Candida albicans 60 20,2 60 23,3 58,3 35,0 11,6 0 26,6
Candida ciferrii 5 1,7 5 0 0 100,0 100,0 0 0
Candida guilliermondii 2 0,6 2 0 0 0 100,0 0 0
Candida tropicalis 2 0,6 2 50,0 50,0 100,0 100,0 0 100,0
Candida parapsilosis 1 0,3 1 100,0 100,0 100,0 100,0 0 100,0
Candida glabrata 1 0,3 1 0 0 100,0 100,0 0 100,0
Candida krusei 1 0,3 1 0 0 0 100,0 0 0
Всего: 160 53,8 108 43,9 45,5 46,29 23,14 0 29,62
Антибиотикограммы возбудителей характеризуются значительной внутри- и межвидовой вариабельностью и зависят от вида лекарственного средства и вида бактерий и грибов. У большинства выделенных культур отмечается множественная перекрестная лекарственная устойчивость к традиционно назначаемым при УБ препаратам (эритромицин, клин-дамицин, тетрациклин, доксициклин). Среди часто выделяемых только у половины штаммов P. acnes сохранилась довольно высокая чувствительность к эритромицину и клиндамицину. Универсально высокая активность антибиотиков класса цефалоспори-нов, фторхинолонов и ко-тримоксазола в отношении всех выделенных микробных видов (фузидина — в отношении стафилококков; фуразолидона, фурадо-нина и фурагина — в отношении энтеробактерий) является ценным свойством, позволяющим применять данные средства в случае тяжело протекающей УБ, когда микрофлора кожи устойчива к действию других препаратов.
Культуры M. furfur оказались высокочувствительны к клотримазолу и итраконазолу, C. albicans — к флюконазолу. Редкие виды кандид обладали абсолютной чувствительностью к амфотерицину. Все выделенные штаммы малласезий и кандид характеризовались устойчивостью к антимикотику первого поколения — нистатину. Наличие перекрестной по-лиантибиотикорезистентности как у основной, так и редкой групп микробов и грибов может отразиться на эффективности антибиотикотерапии УБ.
Литература
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. М.: Медкнига, 2005. 160 с.
2. Аравийская Е.А., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция. СПб.: Сотис, 1998. 68с.
3. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.Н., Темпер Р.В. Оценка стафиллококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. № 6. С. 3—6.
4. Батыршина С.В., Гордеева А.М., Богданова М.А., Булгакова Д.Р. Эффективность геля скинорен в наружной те-
рапии больных угревой болезнью и розацея // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 4. С. 44—46.
5. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. 2003. № 1. С. 9—15.
6. Саттон Д., Фатергилл А., Ринальди М. Определитель патогенных, условно-патогенных грибов. М.: Мир, 2001. 300 с.
7. Тец В.В. Бактериальные сообщества. - СПб.: Изд-во СПб. ГМУ, 1998. 120 с.
8. Хоулт Дж. Краткий определитель бактерий Берджи / пер. с англ. - М. : Мир, 2000. 220 с.
9. Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Маслова Е.В., Метля-ева Н.Б. Опыт междисциплинарного подхода к терапии и косметической реабилитации кожи пациентов с угревой болезнью // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 2. С. 32-35.
10. Coates P., Vyakrnem S., Eady E.A. et al. Predominance of an-tibioticresistant propionibacteria on the skin of the patients with acne: 10-year investigation // Br. J. Dermatol. 2002. Vol. 146, No. 5. P. 840-848.
11. Dreno B., Reynaud A., Moyse D. et al. Resistance of skin microflora of the patients with acne to erythromycin // Eur. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 11, No. 6. - P. 549-553.
Поступила в редакцию 31.03.2008. SENSITIVITY OF SKIN MICROFLORA AT PATIENTS WITH ACNE TO ANTIBIOTICS
S.N. Rakhmanova1, A.D. Yutskovsky2, L.F. Nakor’akova1 1 Regional Dermato-Venerologic Clinic (24-v Gamarnika St. Vladivostok 690033 Russia), 2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Pr. Vladivostok 690950 Russia)
Summary — The microflora of skin from 107 patients with acne is investigated. It is allocated and identified 299 strains of bacteria and fungi. The more often found were Malassezia furfur (29.5%), Candida albicans (20.2%), Propionibacterium acnes (15.4%), Staphylococcus aureus (7.6%) and Staphylococcus epidermidis (4.7%). Among rare prevailed Escherichia coli (2.7%), Staphylococcus intermedius (2.5%), Streptococcus haemolyticus (2.0%), Staphylococcus hominis, Staphylococcus hyicus and Candida cifer-rii (1.7%, each). Bacteria and fungi frequently formed various associations — polyinfections (47.2%) and diinfections (32.5%). Antibioticograms of the majority of the allocated strains were characterized by plural medicinal stability to preparations of a choice and good sensitivity to antibiotics of group ftor-chino-lones, cephalosporines, cotrimaxosol. Staphylococci were sensitive to fusidin, and Enterobacter — to nitrofuran derivatives, P. acnes — to erythromycin and clindamycin. Yeast fungi were stable to nystatin. M. furfur was sensitive to clotrimasol and itra-conasol, C. albicans — to fluconasol.
Key words: acne, microflora, antibiotic sensitivity.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 1, p. 92—94.
