CC BY
74
wwwiaznmu.kz В G L I НИК ^"Vn^ois
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА DERMATOVENEREOLOGY AND AESTHETIC MEDICINE
УДК 616-002.33:579
Ж.А. ШОРТАНБАЕВА, У.Т. БЕЙСЕБАЕВА, М.И. КОБЕЛЕВА, Н.А. БАЕКЕНОВА, С.К. АБИЛДАЕВА, Г.А. ДИЛМАГАНБЕТОВА
КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, модуль дерматовенерологии
РОЛЬ МИКРООРГАНИЗМОВ РОДА STAPHYLOCOCCUS В ПАТОГЕНЕЗЕ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
В статье представлены данные частоты выделения микроорганизмов рода Staphylococcus, возможность их персистенции в очагах поражения у лиц с угревой болезнью, а так же о возможности стафилококков пролонгировать воспалительный процесс, вызванный другими микроорганизмами.
Ключевые слова:угревая болезнь (УБ), клиника, микрофлора, микроорганизмы, антибиотики, стафилококки.
Угревая болезнь является последствием взаимодействия нескольких патологических факторов, результате чего происходит увеличение продукции сального секрета, утолщение рогового слоя протоков сальных желез, нерегулярное отслаивание этих омертвевших клеток и закупорка роговыми чешуйками протока фолликула. Всё это приводит к активному размножению в фолликуле условно-патогенного микроорганизма- Propionbacterium acnes и соответственно к возникновению воспалительного процесса. Каждый волосяной фолликул окружен сальной железой и соединён с ней посредством соответствующего протока. Сальный секрет, продуцируемый железой покрывает кожу и волос, тем самым не только защищает их от всех воздействий окружающей среды, но и соответственно увлажняет. Избыточное количество сала склеивает ороговевшие клетки, образуя таким образом пробку в устье волосяного фолликула. Эта сально-волосяная пробка чаще всего провоцирует выбухание стенки фолликула.
Таким образом формируются большинство элементов сыпи при угревой болезни. Это так называемые милиумы или закрытые комедоны - не воспалительные полушаровидные узелки, белого цвета, величиной до булавочной головки. Открытыми комедонами называются чёрные точки, образованные в результате окисления этой сально-волосяной пробки. При активном размножении бактерий в фолликуле происходит образование воспалительных элементов, которые проявляются папулами красного цвета, конусовидной формы, с венчиком гиперемии вокруг и с гнойничковым элементом на верхушке.
Угревая болезнь (УБ) - мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют такие факторы, как массивная микробная контаминация, видовой состав, биологические свойства возбудителей, в частности их лекарственная устойчивость. Обсуждение именно этих вопросов обусловлено рядом причин: большим клиническим значением перечисленных показателей, необходимостью углубленного анализа, возможностью адекватной корригирующей терапии.
Рисунок 1 - Угревая болезнь
В связи с изложенным основной целью нашей работы стало изучение роли микроорганизмов рода Staphylococcus в патогенезе заболевания, выяснение некоторых механизмов антибиотикорезистентности.
Проведено клинико-лабораторное обследование 35 лиц с УБ. Для характеристики микробиоценоза очагов поражения учитывали интенсивность обсеменения (КОЕ/см2), видовой состав, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, антибиотикорезистентность. Использован комплекс общепринятых микробиологических методов. Контрольную группу составили 20 клинически здоровых лиц сопоставимого возраста. Проведен анализ мониторинга
уровня чувствительности и степени устойчивости стафилококков данные подвергнуты статистической обработке .
Изучение видовой структуры микрофлоры очагов поражения при УБ показало преобладание микроорганизмов рода Staphylococcus (таблица 1). Выявлена более высокая частота коагулазоположительных стафилококков у лиц с УБ - 82,8±6,4%, в контрольной группе частота их составила 25,0±9,7%. Затем следовали S. epidermidis (42,8±8,3%), S. saprophyticus (34,3±8,0%). В контрольной группе преобладали S. epidermidis (60,0±10,9%).
Таблица 1- Частота встречаемости микроорганизмов у лиц с угревой болезнью
Микроорганизм Лица с УБ Клинически здоровые
Абс. M±m,% Абс. M±m,%
Staphylococcus: 29 82,8±6,4 5 25,0±9,7
S. Aureus 15 42,8±8,3 12 60,0±10,9
S. Epidermidis 12 34,3±8,0 3 15,0±7,9
S. Saprophyticus 4 11,4±5,4 1 5,0±4,8
Candida albicans 6 17,1±6,4 1 5,0±4,8
Malassezia ovale 6 17,1±6,4 6 30,0±10,2
Corynebacterium acne - - 3 15,0±7,9
Micrococcus luteus
Streptococcus haemolyticus 2 5,7±3,9 - -
S. epidermidis, S. Saprophytics - важные нозокомиальные патогены. Согласно наблюдениям C.G. Gemmell, A.C. McCartney, W.E. Kloos, T.L. Bannerman, коагулазонегативные стафилококки составляют долю в генофонде резистентных S. Aureus, т.е. могут служить резервуаром резистентности, что подтверждается информацией о «межтиповом» (transphylum) горизонтальном транспорте генов путем конъюгации .
Видовая структура микрофлоры очагов поражения включает в себя дрожжеподобные грибы рода Malassezia (M. Ovale) и коринебактерии (C. Acne) - по 17,1±6,4%, в контрольной группе - 5,0±4,8 и 30,0±10,2%. Плотность популяции этих микроорганизмов у больных выше, чем у здоровых.
Роль M. Ovale в этиопатогенезе УБ до сих пор остается дискутабельной. Отмечено, что M. Ovale активизирует альтернативные пути образования комплемента . В большинстве случаев (82,9%) микроорганизмы выделялись в ассоциациях, состоящих из 2-3 ассоциантов.
Преобладали сочетания S. Aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus. Отмечена высокая бактериальная обсемененность очагов поражения (таблица 2), более выраженная при локализации их на лице (686,4±134,2 против 182,7±34,5 КОЕ/см2 в контроле, Р<0,05), что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Средний показатель составил 611,5±121,5 КОЕ/см2. Выявлена зависимость интенсивности обсеменения очагов поражения от клинического течения заболевания: от 344,6 КОЕ/см2 при I степени до 590,0 КОЕ/см2 при III степени (таблица 3).
В связи с увеличением резистентности стафилококков к антибиотикам (что значительно усложняет лечение УБ) представляло интерес изучить некоторые аспекты антибиотикорезистентности микроорганизмов, динамику чувствительности циркулирующих клинических штаммов S. Aureus как одного из патогенов микробной ассоциации.
Таблица 2 - Бактериальная обсемененность очагов поражения (кое/см2)
Очаг поражения Обсеменение очагов поражения
У лиц с УБ У клинически здоровых
Лицо 686,4±134,2* 182,7±34,5
Область груди 675,0±134,1* 121,8±12,0
Область спины 421,4±88,7* 151,8±20,1
Средний показатель 611,5±121,5 152,1±20,1
*Результаты статистически достоверны по отношению к данным клинически здоровых лиц
Таблица 3 - Зависимость клинического течения уб от интенсивности микробного обсеменения (кое/см2) очагов поражения
Очаг поражения Клиническое течение УБ
I степень II степень III степень
Лицо Область груди Область спины Средний показатель 331,2±90,4 358,7±90,8 343,7±90,5 344,6±90,5 470,0±89,2 402,0±85,7 381,2±91,2 420,3±88,6 710,0±135,2 625,0±122,5 435,0±89,7 590,0±120,1
Изучение антибиотикорезистентности
коагулазонегативных стафилококков, выделенных от лиц с УБ (п=25), показало высокую степень резистентности S. Epidermidis к ряду антибиотиков: пенициллину - 77,8%, препаратам тетрациклина - 66,7%, линкомицину - 66,7%, канамицину - 55,5%, эритромицину - 55,5%. Резистентность к бета-лактамам, как правило, ассоциируется с устойчивостью к макролидам, тетрациклину. Такие же изменения в антибиотикограмме были характерны для S. Saprophyticus. В большей степени резистентность проявлялась в отношении к пенициллину -96,2% (89,0...100)*, доксициклину - 75,0%, канамицину
50,0%. К эритромицину была устойчива % штаммов S. Saprophyticus. Эритромицинрезистентность стафилококков обусловлена как плазмидами, так и конъюгативными тарнспозонами, интегрированными в бактериальный геном , и характеризуется быстрым распространением, что подтверждается нижеприведенным анализом мониторинга чувствительности стафилококков.
Динамика чувствительности S. Aureus за этот период представлена в табл. 4 (для избежания погрешности и получения достоверных выводов расчет показателей проведен в среднем за 3 года: 2011-2013гг - I период; 20132014гг - II период). Чувствительность к пенициллину в I
8%ЙЬ р
www.kaznmu.kz D
периоде заметно ниже по сравнению со II (60,9±5,2 и 12,9±4,6%). Сопоставление данных свидетельствовало о снижении чувствительности и к другим антибиотикам, более выраженном в отношении к канамицину, тетрациклину, незначительном - к оксациллину. Спектр резистентности стафилококков к антибиотикам включал все испытуемые препараты. Выявлено повышение резистентности S. Aureus к пенициллину и тетрациклину (табл. 5). Устойчивость стафилококков к бета-лактамным препаратам чаще обусловлена образованием экзоферментов бета-лактамаз, разрушающих амидную связь в бета-лактамном кольце .
СТНИК-У—
Развитие устойчивости к эритромицину характеризовалось небольшими колебаниями: 50,6±5,4 и 51,0±7,1% соответственно в I и II периодах. Достаточно высокий уровень резистентности стафилококков к наиболее часто применяемому макролиду согласуется с данными литературы о широком распространении линий не только S. Aureus, но и других микроорганизмов рода Staphylococcus, семейства Enterobacteriaceae и др., резистентных к эритромицину . Среди антибиотикоустойчивых клинических культур стафилококков превалировали множественно-устойчивые штаммы - к 5-8 препаратам (67,8% - в I периоде, 96,3% - во II).
Таблица 4 - Чувствительность клинических штаммов s. Aureus к антибиотикам
Антибиотик 2013-2014гг. 2014-2015гг
Количество чувствительных штаммов
Абс. % Абс. %
Пенициллины:
Пенициллин 53/87 60,9±5,2 7/54 12,9±4,6
Оксациллин 61/87 70,1±4,9 34/52 65,4±6,6
Ампициллин - - 5/26 19,2±7,7
Тетрациклины:
Тетрациклин
(доксациклин) 27/87 31,0±4,9 9/54 16,7±5,1*
Макролиды:
Эритромицин 43/87 49,4±5,4 15/49 30,6±6,6*
Аминогликозиды:
Гентамицин 68/87 78,2±4,4 13/28 46,4±9,4*
Канамицин 58/87 66,7±5,1 11/40 27,5±7,1*
Примечание: в числителе - количество чувствительных штаммов, в знаменателе - общее количество штаммов *Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду
Таблица 5 - Антибиотикорезистентность стафилококков
2013-2014гг 2014-2015гг
Антибиотик
Количество резистентных штаммов
Абс. % Абс. %
Пенициллины:
Пенициллин 29/87 33,3±5,1 41/54 75,9±5,8*
Оксациллин 25/87 28,7±4,8 10/52 19,2±5,5
Ампициллин - - 12/26 46,1±9,8
Тетрациклины:
Тетрациклин
(доксациклин) 59/87 67,8±5,0 43/54 79,6±5,5
Макролиды:
Эритромицин 44/87 50,6±5,4 25/49 51,0±7,1
Аминогликозиды:
Гентамицин 15/87 17,2±4,0 8/28 28,6±8,5
Канамицин 26/87 29,9±4,9 17/40 42,5±7,8
Примечание: в числителе - количество чувствительных штаммов, в знаменателе - общее количество штаммов *Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду
Один из путей преодоления резистентности - расширение арсенала активных антимикробных средств, таких как цефалоспорины, макролиды нового поколения, фторхинолоны. Изучение спектра чувствительности к ряду из нихпоказало достаточно высокую частоту высокочувствительных штаммов. Отмечена невысокая степень резистентности S. Epidermidis к фторхинолону ципрофлоксацину (11,1%). Ни один из изученных штаммов S. Saprophytiшs не проявил устойчивости к этому препарату, что позволяет рекомендовать его для включения в комплексную терапию УБ, так как он обладает высокой активностью против основных возбудителей, обнаруживаемых при УБ, и отличается от других
антибактериальных средств благоприятной
фармакокинетикой.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой частоте выделения микроорганизмов рода Staphylococcus, о возможности их персистенции в очагах поражения лиц с УБ. Такие индивидуумы служат не только резервуарами резистентных штаммов, но и векторами их трансмиссии, что согласуется с данными Е.А. Eady , P. Nenoff et al., показавших возможность переноса генов резистентности от коагулазонегативных стафилококков к патогенным микроорганизмам. Возможно, стафилококки пролонгируют воспалительный процесс, вызванный другими микроорганизмами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Демин А.А., Дробышева В.П. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 12-15.
2 Навашин С.М., Сазыкин Ю.О. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 3-6.
3 Падейская Е.Н. Антибиотики и химиотерапия. - 2010. - № 41(9) - С.13-22.
4 Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Офлоксацин. Антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. М.: 2011. - С.
5 Сазыкин Ю.О., Швец А.В., Иванов В.П. Антибиотики. - 2009. № 6. - С. 32-40.
6 Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. - София: 2010. - 253 с.
7 Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотерапия. - 2013. - 41 (9). - С. 33-38.
8 Яковлев В.П. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 24-32.
9 Belew P.W., Rosenberg E.W., Jennings B.R. Mycopathologia. - 2008. - № 70. - С.187.
10 Eady E.A. Dermatology. - 2014. - № 196. - С. 59-66.
11 Gemmell C.G., Mc Cartney A.C. Rev. Med. Microbiol. - 2011. № 1. - С. 213-218.
Ж.А. ШОРТАНБАЕВА, У.Т. БЕЙСЕБАЕВА, М.И. КОБЕЛЕВА, Н.А. БАЕКЕНОВА, С.К. АБИЛДАЕВА, Г.А. ДИЛМАГАНБЕТОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, дерматовенерология модул!
АКНЕ ПАТОГЕНЕЗ1НДЕ STAPHYLOCOCCUS МИКРООРГАНИЗМДЕРДЩ Р0Л1
tywh: Ма;алада Staphylococcus-дыц туысына гаретш микроорганизмдердщ ;андай да бiр жилш жэне безеумен за;ымдалган оша;тыц персистерлеушi ;асиеттерш зерттейтш, сонымен ;атар бас;а да микроорганизмдермен TYffiH^ сездер: безеу ауруы, клиникалы; кершга, микрофлорасы, микроорганизмi, антибиотиктер, стафилококктар. шак;ырылган ;абыну процестерiн стафилококктар удететiнi ;арастырылган.
J.A. SARSENBAYEV, U.T. BEISEBAYEV, M.I. KOVALEV, O.N. BAEKENOVA, S.K. ABILDAEVA, G.A. DILMAGANBETOVA
KazNMUname SD Asfendiyarov, dermatology module
ROLE OF MICROORGANISMS STAPHYLOCOCCUS GENUS IN THE PATHOGENESIS OF ACNE Resume: The article presents the frequency allocation of microorganisms of the genus Staphylococcus, the possibility of their persistence in the lesions in patients with acne, as well as the possibility of staphylococci prolong the inflammatory process caused by other microorganisms. Keywords: acne boezn (UB), clinic, flora, mikroorgagizmy, antibiotics, staphylococci.
УДК 616.511.4-08:615.218.2
Ж.А. ШОРТАНБАЕВА, У.Т. БЕЙСЕБАЕВА, М.И. КОБЕЛЕВА, Ф.С. ПАЗЫЛХАНОВА, А.М. МАЙЛЫБАЕВА, А.С. ОМАРОВА
КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, модуль дерматовенерологии
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗУДЯЩИХ ДЕРМАТОЗОВ
В статье представлено лечение зудящих дерматозов антигистаминным препаратом, который предотвращает действие гистамина, блокируя Н1-рецепторы, обладающий высокой терапевтической эффективностью в лечении распространенных зудящих дерматозов. Исследование заключалось в оценке у больных динамики основных клинических симптомов: зуда и высыпаний, способствующий их исчезновению.
Ключевые слова: антигистаминные препараты, зудящие дерматозы, атопический дерматит, крапивница, левоцетиризин.
При некоторых зудящих дерматозах наблюдаются различные нервные расстройства, что дало повод ряду авторов называть их нейродерматозами. К нейроаллергическим дерматозам относятся кожный зуд, крапивница, нейродермит, узловатое пруриго, экзема. Зуд (pruritus) - один из ведущих симптомов большинства аллергодерматозов. Одной из причин зуда является гистамин, тогда как другие механизмы - центральные и периферические, связанные с либерацией нейроактивных пептидов, еще изучаются. Известно, что пруритогенным действием обладают серотонин, протеазы, такие как каллекреин, папаин, пептиды - брадикинин, секретин, простагландины PGE1, PGE2 и PGH2, лейкотриены ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4, эйкозаноиды [Wahlgren, 1991]. Проблема лечения зудящих дерматозов остается весьма актуальной. В терапии заболеваний этой группы применение антигистаминных препаратов является «золотым стандартом». Характеристика
противогистаминной активности разных препаратов базируется на способности снимать периферические эффекты основного медиатора аллергии - гистамина, и именно в тех тканях, которые преимущественно вовлекаются в клинические проявления аллергии. Со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина является чувство зуда и волдырно -гиперемическая реакция. Антигистаминные препараты предотвращают действие гистамина, блокируя его Н1-рецепторы. Быстрое проявление терапевтического действия и повышение безопасности их медицинского использования - необходимые характеристики современных противогистаминных средств.
Однако большинство этих препаратов, прежде всего традиционные антигистаминные препараты, дают ряд неблагоприятных побочных эффектов, чаще всего в виде сонливости, что приводит к ограничению их применения. Кроме того, к ним может развиться привыкание.
