CC BY
21
respective study of 144 clinical cases of histologically verified PTM at the State Research Institution "Research and Practical Centre of Preventive and Clinical Medicine", Kyiv, for 2012-2016. An average age of patients was 50,4 (ranged from 18 to 77). Statistical analysis of clinical material was carried out using the «Microsoft Excel 2010» («Microsoft Corp. », USA) package analysis statistics. Results. Out of all 144 clinical cases, 46 patients were diagnosed to have no concomitant pathology of thyroid (30,5±7,5%). 98 patients were verified to have proliferative and nodular thyroid lesions (69,5±7,5%). Concomitant thyroid pathologies detected were the following: goiter (multinodular, diffuse, nontoxic, colloid) - 37,7±9,6 %, Hurthle Cell adenoma- 3±3,4%, chronic thyroiditis (Hashimoto, Riedel's, De Quervain's) - 29,6±9,0%. Clinical observations of PTM associated with oxyphillic adenoma, nodular goiter and chronic thyroiditis made up 29,7±9,0%. An average size of PTM by PTM/nAPT was smaller than by PTM/wAPT: 3,3±0,8mm and 6,2±1,4 mm (p<0,05). Adjacent tissue invasion by PTM/wAPT was diagnosed more often than by PTM/nAPT (35±9,4 and 32±13,5%). However, significance of tumour capsular invasion (41 ±14,2 and 20±7,9%), paratracheal lymph nodes (Group VI) invasion (17±10,9% and 13±6,7%), and multifocal tumour growth (46±14,4% and 35±9,4%) were prevalent in PTM/nAPT patients. According to descriptive statistics, odds ratio (OR) for PTM/nAPT was following: tumour capsular invasion made up 1,7; paratracheal lymph nodes invasion made up 1,3. The results obtained were considered OR to be a predictor. Conclusions. The research of PTM clinical cases points to more aggressive characteristics of PTM/nAPT. Proliferative and nodular lesions of thyroid are considered to be prognostic features. Nevertheless, associated pathology of thyroid is an important reason that can complicate a verification of hidden signs of cancer.
УДК 616-003.8:616.361-002.17-036-008.6:613.25:591.134.5 Ф 'т 'тпова О.Ю.
СТАН Ф1БРОЗУВАННЯ ПЕЧ1НКИ У ХВОРИХ НА НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОЗ ТА СТЕАТОГЕПАТИТ З КОМОРБ1ДНИМ ОЖИР1ННЯМ I ПАТОЛОГ16Ю Б1Л1АРНОГО ТРАКТУ
ДЗ «Днтропетровська медична акаде1^я МОЗ Украши», м. Днтро
Мета - досл'дити змни показник'т ф'брозування у хворих з неалкогольним стеатозом (НАСП) та неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ) в поеднанн!' з ожирiнням (ОЖ) / патолог'ею б'т'арного тракту (БТ) залежно вд ¡ндексу маси тла (1МТ). Матерiали / методи. Обстежено 200 хворих з неалкогольною жировою хворобою печiнки (НАЖХП) у поеднанн з ОЖ i патолог'ею БТ, у яких пд час сонографiчного або морфологiчного досл'дження боптату печiнки були виявлен ознаки стеатозу печ/'нки, в тому числ/ у 10о хворих - НАСП, у 100 - неалкогольний НАСГ. Контрольна група склада-лася з 20 практично здорових осб (ПЗО). 1МТ визначали за формулою Кетле. Залежно вд ступеня збльшення 1МТ кожна з груп хворих з НАСП (п=100) та НАСГ (п=100) i супутнм ОЖ була розподле-на на три пдгрупи: з 1МТ 25-29,9 кг/м2 - надлишкова маса тла (НМТ); з 1МТ 30-34,9 кг/м2 - ОЖ I ступеня; з 1МТ 35-39,9 кг/м2 - ОЖ II ступеня. Процеси ф'брозування оцнювали за вмстом оксипро-лну вльного (ОПВ), оксипролiну загального (ОПЗ) та оксипролiну б'тковозв'язаного (ОПБ). У кров/ вмст м'д (Си) досл'джували, використовуючи набори ботесту "Ъа^ета", вмст гексозамМв (ГА) -за Римнгтоном. Результати та Ух обговорення. Остановлено, що при розглядi показник'т обману сполучноУ тканини у хворих з груп НАСП / НАСГ у поеднанн з ОЖ i патолог'ею БТ були в'дзначен'! характернi змни бльшост/ показник'т обману колагену порiвняно з групою ПЗО та Ух залежнсть в 'д 1МТ. При м'жгруповому пор!внянн!' показник'т ф'брозування у хворих з груп НАСП та НАСГ бльш стотн зм/'ни ОПБ, ОПВ, ОПЗ, ГА, Си спостергалися у хворих з супутым ОЖ I та II ступеню. Пд-вищення змюту ГА, Си на тлi зниження ОПЗ / ОПВ з пдвищенням ОПБ пдтверджуе наявнсть роз-лад 'т мiж процесами ана- та катабол'зму б'тково'У частини позаклтинного матриксу з формуван-ням фброзу печ/'нки у хворих з НАЖХП. Висновки. У хворих з НАСП та НАСГ у поеднан з ОЖ и па-толог'ею БТ коморб(дний перебiг захворювання було асо^йовано з суттевими змнами показник'т ф 'брозування, як були залежнi в 'д збльшення параметр'т МТ.
Ключов1 слова: ф1броз печшки, показники ф1брозування, неалкогольний стеатоз печ1нки, неалкогольний стеатогепатит,
ожиршня, шдекс маси т1ла.
Актуальнють дослщження ф1брозувальних реакцш при коморбщному переб1гу неалкоголь-ноТ жировоТ хвороби печшки (НАЖХП) у хворих з ожиршням (ОЖ) та патолопею б1л1арного тракту (БТ) обумовлена каскадом реакцш взаемообтя-ження, що призводять до прогресування уах за-хворювань [1]. Найбтьш уыверсальною захис-ною реакц1ею оргашзму на ушкодження е ф1б-роз. НАЖХП - одна з головних причин ф1брозу
печшки (ФП), який е результатом хроычного ушкодження, що супроводжуеться накопиченням компонент1в позакл1тинного матриксу (ПКМ) [2]. Порушення балансу м1ж синтезом i розпадом основних структур ПКМ формуе основу фiброз-них змш у печшц [10]. У нормi процес фiброге-незу врiвноважуеться процесами фiбринолiзу, тобто видалення надлишку компонент ПКМ вщбуваеться за допомогою протеол^ичних фе-
рмен^в. При НАЖХП спостерiгаeться змiщення ^еТ piBHOBam, виникае порушення балансу мiж процесами синтезу i розпаду компонентiв ПКМ з переважанням процеав фiбpогенезу, як посту-пово призводять до кшцевоТ стадп ФП - цирозу. Прогресування НАЖХП залежить вщ aктивностi запального процесу та штенсивносп фiбpотво-рення [1,3]. Визначення ФП е одним iз найваж-ливiших aспектiв у курацп пaцiентiв з НАЖХП [10].
Пошук методiв неiнвaзивноТ дiaгностики ФП, в останн роки, став предметом багатьох наукових дослщжень [2], осктьки саме фiбpозним змiнaм, а не вираженосп запалення в ткaнинi печшки пpидiляеться сьогоднi нaйбiльшa увага, осктьки саме ФП служить зв'язуючою ланкою мiж запа-ленням i прогресуванням НАЖХП [8]. Згщно iз сучасним уявленням н один з вщомих способiв визначення фiбpозу не може вважатися оптима-льним [8,10].
Останшм часом результати дослiджень свщ-чать про здiбнiсть надлишковоТ маси тта i ожи-piння впливати на переб^ НАЖХП i таким чином прискорювати розвиток запальних та фiбpотич-них змiн в печiнцi [3]. У зв'язку з цим представ-ляе штерес поpiвняльнiй aнaлiз показниш фiб-розування у хворих на НАЖХП у поеднанн з ОЖ i пaтологiею БТ залежно вщ iндексу маси тiлa (1МТ), що i визначило мету дослiдження.
Матерiали i методи
Обстежено 200 хворих з НАЖХП у поеднанн з ОЖ i пaтологiею БТ, у яких пщ час соногpaфiч-ного або морфолопчного дослiдження бiоптaту печшки були виявлен ознаки стеатозу печшки, в тому чи^ у 100 хворих - неалкогольний стеа-тоз печшки (НАСП), у 100 - неалкогольний стеа-тогепатит (НАСГ). Серед хворих було 59 (29,5%) чоловшв та 141 (70,5%) жшка. Середнш вiк пацн ентiв - (52,57±0,79) року. Контрольна група складалася з 20 практично здорових оаб (ПЗО), поpiвняних за вiком (сеpеднiй вк - 48,7±3,28 ро-кiв) i статтю (4 чоловiки, 16 жшок) з пaцiентaми основних груп (p>0,05).
Дiaгноз НАЖХП та пaтологiТ БТ установлено вщповщно до стандартизованих пpотоколiв дiaг-ностики та лiкувaння хвороб оргашв травлення згiдно з наказом МОЗ УкраТни № 271 вщ 13.06.2005 р. [4], унiфiковaного ключного протоколу первинноТ, вторинноТ (спец1ал1зовано'Т) ме-дичноТ допомоги «Неалкогольний стеатогепа-тит» [5]. Дiaгноз ОЖ встановлено згщно з глоба-льними практичними рекоменда^ями Всесв^-ньоТ ГaстpоентеpологiчноТ Оргашзацп (WGO Global Guideline Obesity) [9]. 1МТ визначали за формулою Кетле. Залежно вщ ступеня збть-шення 1МТ кожна з груп хворих з НАСП (n=100) та НАСГ (n=100) i супутнiм ОЖ була розподтена на три пiдгpупи: з 1МТ 25-29,9 кг/м2 - надлишко-ва маса тiлa (НМТ); з 1МТ 30-34,9 кг/м2 - ОЖ I ступеня; з 1МТ 35-39,9 кг/м2 - ОЖ II ступеня.
Хвор^ залучен в дослiдження, не зловжива-
ли алкоголем (споживання <50 г етано-лу/тижцень для чоловшв, <30 г етанолу/тиждень для жшок протягом останнього року). В обсте-жених оаб не виявлено сироваткових маркерiв вiрусних гепатитiв В i С, автоiмунних та спадко-вих захворювань печiнки.
Всi хворi мали супутню патологiю з боку БТ: хроычний некалькульозний холецистит - 69 па-цieнтiв, хронiчний калькульозний холецистит -63, пiсляхолецистектомiчний синдром пюля про-ведення лапароскошчно! холецистектоми - 68.
Процеси фiброзування оцiнювали за вмютом оксипролiну вiльного (ОПВ), оксипролшу загаль-ного (ОПЗ) та оксипролшу бтковозв'язаного (ОПБ) [6]. У кровi вмiст мiдi (Си) дослiджували, використовуючи набори бiотесту 'Ъа^ета", вмiст гексозам^в (ГА) - за Римiнгтоном [7].
Для статистичного аналiзу даних використо-вували лiцензiйну програму STATISTICA 6.1. З урахуванням закону розподту (критерш Колмо-горова-Смiрнова), кiлькiснi показники наведет у виглядi середнього значення та стандартно! по-хибки середнього (М±т) або медiани та штер-квартильного розмаху (Ме [25%; 75%]. Для порн вняння середых показникiв у вах пiдгрупах ви-користовували параметричн i непараметричнi критерп Стьюдента, Манна-Уты, однофактор-ний дисперсiйний аналiз ANOVA або критерiй Краскела-Уоллiса; для вщносних показникiв -критерiй Хi-квадрат ^рсона (%2). Для оцiнки вза-емозв'язку мiж ознаками виконувався кореляцш-ний аналiз з розрахунком коефiцieнтiв рангово! кореляци Спiрмена (rs).
Результати до^дження та 1х обговорення
При розглядi показникiв обмiну сполучно! тканини у хворих з груп НАСП i НАСГ у поеднанш з Ож були вщзначен характеры змши бь льшостi показникiв обмiну колагену порiвняно з групою ПЗО та 1х залежнiсть вiд 1МТ. В таблицях 1 та 2 наведена порiвняльна характеристика по-казникiв фiброзування. Як видно iз наведених даних, показники фiброзування у пацiентiв з НАСП були змшеы в уах групах спостереження i здебiльшого залежали вщ параметрiв 1МТ. Рн вень ОПБ був вiрогiдно пiдвищеним в уах пщ-групах НАСП вщносно групи ПЗО (р<0,001), в тому чи^ у 80,6% хворих з НМТ, 89,5% хворих з 1МТ 30-34.9 кг/м2 i 96,8% хворих з 1МТ 35-39.9 кг/м2. При мiжгруповому порiвняннi середнiх рiв-шв ОПБ вiдзначалось пропорцiйне зростання показниш при збiльшеннi 1МТ. Найвищiй рiвень ОПБ був у хворих з супутым ОЖ II ступеня (200,6 мкмоль/л), який у 1,3 рази перевищував дан хворих з НМТ (152,0 мкмоль/л; р<0,001) i у 1,15 рази - хворих з ОЖ I ступеня з рiвнем ОПБ - 174,4 мкмоль/л (р<0,05), що свщчило про ви-соку активнють процесiв анаболiзму колагену в цього контингенту хворих з вираженою залежш-стю вiд значень 1МТ (за критерiем Краскела-Уоллiса рН<0,001).
Таблиця 1
Пор1вняльна характеристика показниюв ф1брозування у хворих на неалкогольний стеатоз печнки у поеднанн1 з ожир1нням /'
патолог1ею б1л1арного тракту залежно в1д 1МТ (М±т або Ме [25%; 75%])
Показники ПЗО, п=20 НАСП, п=100
IМТ-1.1 (25-29,9 кг/м2), п=31 IМТ-2.1 (30-34,9 кг/м2), п=38 IМТ-3.1 (35-39,9 кг/м2), п=31 рг /рн
ОПБ, мкмоль/л 137,4 [130,1; 140,3] 152,0** [142,3; 192,3] 174,4**# [151,2; 200,6] 200,6**##" [170,3; 352,3] <0,001
ОПВ, мкмоль/л 10,68 [9,35; 12,74] 7,60 [2,40; 17,40] 7,60 [5,32; 13,40] 7,40* [2,40; 9,40] 0,508
ОПЗ, мкмоль/л 21,73 [19,79; 22,73] 20,90 [10,31; 26,31] 16,15* [11,31; 23,58] 12,10**# [11,21; 19,0] 0,170
ГА, ммоль/л 5,10±0,17 5,45±0,28 6,25±0,23 **# 6,73±0,25 **## 0,003
Си, ммоль/л 19,71±0,53 23,15±0,58 23,04±0,51 25,31±0,58 0,007
Прим1тки: * - р<0,05; ** - р<0,001 пор1вняно з групою ПЗО; # - р<0,05; ## - р<0,001 пор1вняно з в'дпов'дною групою хворих з 1МТ 25-29,9; "-р<0,05; ""-р<0,01 пор1вняно з в1дпов1дною групою хворих з 1МТ 30-34,9; р!= (рН) - р1вень значимости в/дм/нностей показниюв м1ж групами з р1зним 1МТ в цлому за однофакторним дисперсшним анал1зом ANOVA (Кра-скела-Уоллса).
Таблиця 2
Частота виявлення в!дхилень показниюв ф1брозування в1д норми у хворих на неалкогольний стеатоз у поеднанн1 з ожирн-
ням I супутньою патолог1ею б1л1арного тракту в залежност/' в1д 1МТ (абс./%)
НАСП, п=100
Показник !МТ-1.1 (25-29,9 кг/м2), п=31 !МТ-2.1 (30-34,9 кг/м2), п=38 !МТ-3.1 (35-39,9 кг/м2), п=31 рх2
нор-ма пщвищення зни-ження нор-ма пщвищення зни-ження норма пщвищення зни-ження
ОПБ, мкмоль/л 4/ 12,9 25/ 80,6 2/ 6,5 2/ 5,3 34/ 89,5 2/ 5,3 - 30/ 96,8* 1/ 3,2 0,273
ОПВ, мкмоль/л 5/ 16,1 12/ 38,7 14/ 45,2 19/ 50** 9/ 23,7 10/ 26,3 12/ 38,7* 6/ 19,4 13/ 41,9 0,043
ОПЗ, мкмоль/л 6/ 19,4 13/ 41,9 12/ 38,7 9/ 23,7 8/ 21,0 21/ 55,3 6/ 19,4 4/ 12,9 21/ 67,7* 0,083
ГА, ммоль/л 4/ 14/ 13/ 9/ 24/ 5/ 3/ 24/ 4/ 0,011
12,9 45,2 41,9 23,7 63,2 13,1** 9,7 77,4** 12,9**
Си, ммоль/л 5/ 16,1 26/ 83,9 - 4/ 10,5 33/ 86,9 1/ 2,6 1/ 3,2 29/ 93,6 1/ 3,2 0,448
Прим1тки: рх2 - р1вень значимост1 в1дм1нностей показник1в м'ж * - р<0,05; ** - р<0,01 пор1вняно з в1дпов1дною групою хворих з
Водночас, показник вмюту в кровi ОПВ, який е бiохiмiчним маркером катаболiзму колагену, був приблизно однаково зниженим вщносно ПЗО в уах пщгрупах НАСП (рН=0,508), проте у хворих з супутым ОЖ II ступеня ц змши були вн рогщними (р<0,05).
Аналiз змш вмюту ОПЗ в кровi хворих, який разом з ОПВ вщображае процеси катаболiзму колагену, показав його вiрогiдне зниження до 16,15 мкмоль/л у 21 (55,3%) при супутньому ОЖ I ступеня та до 12,10 мкмоль/л у 21 (67,7%) при ОЖ II ступеня, зi зниженням у 1,3 (р<0,05) та 1,8 (р<0,001) рази вщповщно по вщношенню до ПЗО (21,73 мкмоль/л), що демонструе тенденцш до залежност показниш ОПЗ вщ параметрiв !МТ.
Важливим аспектом, що сприяе ютотному дисбалансу мiж процесами ана- та катаболiзму бшковоТ частини ПКМ печшковоТ' тканини при НАСП е пщвищення показника ГА плазми кров^ який був вiрогiдно збтьшеним у 1,2 та 1,3 рази вщповщно у 24 (63,2%) при супутньому Ож I ступеня та у 24 (77,4%) ОЖ II ступеня по вщношенню до ПЗО (р<0,001). Найвищш мiжгруповий
пами в цлому за критер1ем х2; г 25-29,9 кг/м2.
рiвень ГА спостеркався у па^ен^в з ОЖ II ступеня (6,73±0,25 ммоль/л), який у 1,2 рази пере-вищував дан хворих з НМТ (5,45±0,28 ммоль/л; р<0,001). Отриман дат вказують на залежнють показниш ГА вщ параметрiв !МТ (за ANOVA PF=0,003).
Пiдвищення змiсту ГА на ™ зниження ОПЗ i ОПВ з пщвищенням ОПБ пiдтверджуе наявнють розладiв мiж процесами ана- та катаболiзму бт-ковоТ частини ПкМ з формуванням ФП у хворих з НАСП.
Аналопчний напрямок змш був встановлений у хворих з пщгруп НАСП вiдносно вмiсту в кровi Си, рiвень якоТ було пщвищено у 1,2 рази у 26 (83,9%) хворих з НМТ i у 33 (86,9%) з ОЖ I ступеня та у 1,3 рази у 29 (93,6%) при ОЖ II ступеня (р<0,001 при вах порiвняннях). Найвищш рiвень Си спостеркався у хворих з супутым ОЖ II ступеня (25,31±0,58 ммоль/л) зi збтьшенням у 1,1 рази щодо па^ен^в з НМТ (23,15±0,58 ммоль/л; р<0,05) та ОЖ I ступеня (23,04±0,51 ммоль/л; р<0,01), що свiдчить про наявнють залежност показникiв Си вщ параметрiв IМТ.
Згiдно з л^ературними даними, посилене на-
копичення Си в печшц призводить до фiброзу з подальшим прогресуванням до цирозу печшки [8]. Надлишок мiдi в органiзмi - неспецифiчна п-перкупринемiя - з'являеться при гострих та хро-нiчних запальних захворюваннях в гепатоб^ар-нiй системi, а паралельне пщвищення Си, разом зi змшами iнших показникiв фiброзування може призводити до розвитку фiбротичних змiн з подальшим Т'х прогресуванням [8,10].
За результатами кореляцшного аналiзу було пщтверджено вказанi вище припущення про те, що пщвищення 1МТ у хворих з НАСП у поеднанш з ОЖ i патологiею БТ призводить до вiрогiдного
Таблиця 3
Пор1вняльна характеристика показниюв ф1брозування у хворих на неалкогольний стеатогепатит у поеднанн1 з ожир1нням /'
патолог1ею б1л1арного тракту залежно в1д 1МТ (М±т або Ме [25%; 75%])
збтьшення рiвнiв ОПБ (п;=0,388, р<0,001), ГА (^=0,327, р<0,001) i Си (rs=0,279, р<0,01) та тен-денцм до зниження вмiсту в кровi ОПЗ (^=-0,189, р=0,060).
Про можливий дисбаланс мiж процесами анаболiзму та катаболiзму компонентiв ПКМ з превалюванням процесiв фiброгенезу свiдчили й змши показникiв фiброзування у хворих на НАСГ у поеднанш з ОЖ i патолопею БТ (таблиця 3 та 4), як зазнавали бтьших змiн, нiж аналопч-ш показники у пацiентiв з НАСП.
Показники ПЗО, п=20 НАСГ, п=100
!МТ-1.2 (25-29,9 кг/м2), п=40 !МТ-2.2 (30-34,9 кг/м2), п=37 IМТ-3.2 (35-39,9 кг/м2), п=23 PF /рн
ОПБ, мкмоль/л 137,4 [130,1; 140,3] 258,5** [150,7; 648,4] 401,3** [188,5; 649,7] 577,3**# [220,6; 740,3] 0,080
ОПВ, мкмоль/л 10,68 [9,35; 12,74] 4,90 [1,70; 17,40] 4,36** [2,30; 6,84] 4,10**# [2,40; 6,08] 0,721
ОПЗ, мкмоль/л 21,73 [19,79; 22,73] 20,70 [7,11; 26,57] 9,40** [5,54; 26,12] 8,20**# [6,52; 18,24] 0,218
ГА, ммоль/л 5,10±0,17 6,08±0,26 6,58±0,31 7,42±0,32 **## 0,014
Си, ммоль/л 19,71±0,53 25,64±0,67 26,90±0,72 28,41±1,01 **# 0,059
Прим1тки: * - р<0,05; ** - р<0,001 пор1вняно з групою ПЗО; # - р<0,05; ## - р<0,001 пор1вняно з в'дпов'дною групою хворих з 1МТ 25-29,9; "-р<0,05; ""-р<0,001 пор1вняно з в1дпов1дною групою хворих з 1МТ 30-34,9; р!= (рН) - р1вень значимо-ст! в/дм/нностей показниюв м1ж групами з р1зним 1МТ в цлому за однофакторним дисперсйним анал1зом ANOVA (Краскела- Уоллса).
Зростання колагенол^ичноТ активности що спостер^алось нами у па^етчв в уах пщгрупах НАСГ, свщчить про активацш процеав катаболн зму колагену. Надмiрна деграда^я може бути тригером нерегульованого утворення компонен-^в ПКМ, характерного для розвитку ФП, що ви-ражаеться у суттевому збтьшенш рiвня ОПБ у хворих з нАсГ вщносно групи ПЗО. Як видно з даних табл. 3 i 4, рiвень ОПБ був пщвищеним у 1,9 рази у 39 (97,5%) хворих в пщгруп з НМТ, у 2,9 рази у 37 (100%) при ОЖ I ступеня та у 4,2 рази у 23 (100%) хворих при ОЖ II ступеня
(р<0,001 при вах порiвняннях). Найвищий мiж-груповий рiвень ОПБ вщзначався у хворих з су-путшм ОЖ II ступеня (577,3 мкмоль/л), який у 2,2 рази перевищував такий показник у па^етчв з НМТ (258,5 мкмоль/л; р<0,05). Посилення процеав фiбрилоутворення, мабуть, пов'язано з пщвищенням функцюнальноТ активност кл^ин сполучноТ тканини у вiдповiдь на можливе по-шкодження гепатоцитiв втьними радикалами, яке вiдбуваеться при оксидативному стрес та запаленнi у хворих з НАСГ.
Таблиця 4
Частота виявлення в!дхилень показниюв ф1брозування в1д норми у хворих на неалкогольний стеатогепатит у поеднанн1 з
ожирнням I супутньою патолог1ею б1л1арного тракту в залежност/' в1д 1МТ (абс./%)
НАСГ, п=100
Показ-ник IМТ 25-29,9 кг/м2 п=40 !МТ 30-34,9 кг/м2 п=37 !МТ 35-39,9 кг/м2 п=23 рх2
норма пщвищення зни-ження норма пщвищення зни-ження норма пщвищення зни-ження
ОПБ, мкмоль/л 1/ 2,5 39/ 97,5 - - 37/ 100 - - 23/ 100 - 0,469
ОПВ, мкмоль/л 3/ 7,5 15/ 37,5 22/ 55,0 8/ 21,6 6/ 16,2* 23/ 62,2 3/ 13,0 3/ 13,0* 17/ 73,9 0,068
ОПЗ, мкмоль/л 5/ 12,5 16/ 40,0 19/ 47,5 1/ 2,7 11/ 29,7 25/ 67,6 1/ 4,4 5/ 21,7 17/ 73,9* 0,156
ГА, ммоль/л 11/ 27,5 22/ 55,0 7/ 17,5 6/ 16,2 26/ 70,3 5/ 13,5 2/ 8,7 19/ 82,6* 2/ 8,7 0,237
Си, ммоль/л 2/ 5,0 38/ 95,0 - 2/ 5,4 34/ 91,9 1/ 2,7 - 22/ 95,7 1/ 4,3 0,599
Прим1тки: рх2 - р1вень значимости в/дм/нностей показниюв м1ж групами в цлому за критер1ем х2; * - р<0,05; ** - р<0,01 пор1вняно з в1дпов1дною групою хворих з 1МТ 25-29,9 кг/м2.
Дiаметрально протилежний напрямок змш був встановлений при аналiзi вмюту в KpoBi ОПВ i ОПЗ у хворих в пщгрупах НАСГ з супутшм ОЖ I та ОЖ II ступеня (табл. 3, 4). Так, у ^eï категорп' па^енпв рiвнi ОПВ i ОПЗ були значно зменше-ними в сшвставленш з ПЗО та хворими з НМТ. Показники ОПВ в пщгрупах з ОЖ I та ОЖ II ступеня мали тенденцш до зниження у 23 (62,2%) i 17 (73,9%) па^етчв вщповщно (таблиця 4) при збтьшенш параметрiв IMT та були бтьш шж удвiчi нижчими щодо ПЗО (р<0,001). Найнижчий мiжгруповий рiвень ОПВ був у хворих з супутшм ОЖ II ступеня (4,10 мкмоль/л) зi зменшенням у 1,2 рази по вщношенню до пщгрупи з НМТ з рiв-нем ОПВ - 4,90 мкмоль/л (p<0,05). Рiвень ОПЗ був зниженим у 2,3 рази у 25 (67,6%) в пщгруш хворих з ОЖ I ступеня та у 2,7 рази у 17 (73,9%) хворих в пщгруш з ОЖ II ступеня щодо значень ПЗО (р<0,001). Найнижчий мiжгруповий рiвень ОПЗ також спостеркався при супутньому ОЖ II ступеня (8,20 мкмоль/л) зi зменшенням у 2,5 рази по вщношенню до па^етчв з НМТ (20,70 мкмоль/л; p<0,05), що демонструе залежнють цього показника вщ збтьшення значень !МТ.
Показники ГА, навпаки, збтьшилися щодо ПЗО у 1,2 рази у 22 (55,0%) па^ен^в в пщгруш з НМТ (p<0,05) та у 1,3 i 1,5 рази вщповщно при супутньому Ож I ступеню у 2б (70,3%) хворих та у 19 (82,6%) при ОЖ II ступеню (p<0,001). Найвищш мiжгруповий рiвень ГА спостерiгався у хворих з нАСг у поеднанш з ОЖ II ступеню i до-рiвнював 7,42±0,32 ммоль/л зi збiльшенням у 1,2 рази щодо пщгрупи з НМТ та рiвнем ГА -6,08±0,26 ммоль/л (p<0,001). У хворих з НАСГ у поеднанш з ОЖ продемонстрована наявнють до збтьшення показниш ГА, яка вiрогiдно залежала вщ значень !МТ (рН=0,014). Таким чином, при ФП вщбуваеться посилення розпаду вуглеводно-бiлкових компонентiв сполучно''' тканини - гексо-замiнiв, пiдвищення 'х складу, що найiмовiрнiше свiдчить про активнють запального процесу, тривалiсть якого призводить до деструкци тканин печшки.
При оцiнцi показникiв Cu у хворих з НАСГ у поеднанш з ОЖ також виявлено пщвищення значень, як мали тенденцш до зростання при збтьшенш !МТ в уах трупах спостереження (р|т=0,059) (табл. 3 i 4). Так, в груш хворих з НМТ це збтьшення було у 1,3 рази у 38 (95,0%) хворих, а при ОЖ I ступеню у 34 (91,9%) па^етчв та при ОЖ II ступеню у 1,4 рази у 22 (95,7%) хворих в сшвставленш з ПЗО (p<0,001 при вах порiвняннях). Найвищий мiжгруповий рiвень Cu дорiвнював 28,41 ±1,01 ммоль/л i спостеркався у хворих з супутшм ОЖ II ступеню зi збтьшенням у 1,1 рази щодо групи па^ен^в з НМТ з рiвнем мш 25,64±0,67 ммоль/л (p<0,05).
При аналiзi даних кореляцiйного аналiзу було пщтверджено, що пiдвищення IMТ у хворих з
НАСГ у поеднанш з ОЖ i патолопею БТ призводить до вiрогiдного збтьшення piBHiB ОПБ (rs=0,274, р<0,01), ГА (rs=0,345, р<0,001) i Cu (rs=0,286, р<0,01) та тенденци до зниження вмн сту в кpовi ОПЗ (rs=-0,172, р=0,088).
Узагальнюючи аналiз показникiв фiбpозуван-ня у хворих з НАЖХП в поеднанш з ОЖ i патолопею БТ, слщ вщзначити зсуви ycix паpаметpiв, якi залежали вiд збiльшення маси тта, що пщ-тверджують даш коpеляцiйного аналiзу.
Висновки
1. У хворих з НАСП та НАСГ у поеднанш з ОЖ и патолопею БТ коморбщний перебк захво-рювання було асоцiйовано з суттевими змшами показникiв фiбpозування.
2. Встановлеш змiни показникiв фiбpозування в бтьшосп випадкiв були залежнi вiд збтьшення показниш 1МТ в уах трупах спостереження НАСП i НАСГ у поеднанш з ОЖ i патолопею БТ. Отримаш данi свщчили про значний дисбаланс мiж процесами ана- та катаболiзму бтковоТ' частини ПКМ печшковоТ тканини зi зменшенням де-градацп колагену, накопиченням агрега^в кола-генових фiбpил у хворих з НАСП та НАСГ у поеднанш з ОЖ i патолопею БТ.
Перспектива подальших дослiджень
Дослiдження змiн показникiв фiбpозування у хворих з неалкогольним стеатозом та неалкого-льним стеатогепатитом у поеднанш з ОЖ i патолопею БТ залежно вщ наявност piзноТ патологiТ з боку б^арного тракту.
Лiтература
1. Голованова Е.В. Механизмы фиброзообразования при хронических заболеваниях печени и возможности антифибротичес-кой терапии / Е.В. Голованова // Consilium Medicum. - 2014. -№8. - С.52-59.
2. Винницкая Е. В. Диагностическая значимость сывороточных маркеров фиброза при хронических заболеваниях печени / Е. В. Винницкая, В. Н. Дроздов, Ю. М. Юнусова [и др.] // Терапевтический архив. - 2013. - №2. - С.27-31.
3. Чеснокова Л.В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом / Л.В. Чеснокова, И.М.Петров, И.А.Трошина // Ожирение и метаболизм. - 2014. - №2. - С. 17-23.
4. Наказ МОЗ УкраТни вщ 13.06.2005 №271 «Про затвердження пpотоколiв надання медичноТ допомоги хворим за спе^альню-тю Гастроентеролопя».
5. Наказ МОЗ УкраТни вщ 06.08.2014 № 826 Ушфкований кшшч-ний протокол первинноТ, вторинноТ (спецiалiзованоТ) медичноТ допомоги «Неалкогольний стеатогепатит».
6. Шараев П. Н. Метод определения свободного и связанного ок-сипролина в сыворотке крови / П. Н. Шараев // Лабор. дело. -1981. - № 5. - С. 284-285.
7. Macdonald G.A., Lucey M.K. Editorial: diet and liver desease - a glimpse in to the future / G.A. Macdonald, M.K. Lucey // G. Clin. Gastroenterology. - 1994. - P. 274 - 276.
8. Sowa J.P. Novel Algorithm for Non-Invasive Assessment of Fibrosis in NAFLD / J.P. Sowa, D. Heider, L.P. Bechmann, G. Gerken // PLoS One. - 2013. - Vol. 8(4). - e62439.
9. Toouli James Obesity World Gastroenterology Organisation Global Guideline / James Toouli, Michael Fried, Aamir Ghafoor Khan // 2009. - 30p. - Acess mode: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guid elines/22_obesity.pdf
10. Argo C.K. Systematic review of risk factors for fibrosis progression in non-alcoholic steatohepatitis / C.K. Argo, P.G. Northup, A.M. Al-Osaimi [et. al.] // J. Hepatol. - 2009. - V. 51. - P. 371-379.
Реферат
СОСТОЯНИЕ ФИБРОЗИРОВАНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОЗОМ И СТЕАТОГЕПАТИТОМ С КОМОРБИДНИМ ОЖИРЕНИЕМ И ПАТОЛОГИЕЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА. Филиппова А.Ю.
Ключевые слова: фиброз печени, показатели фиброзирования, неалкогольный стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, ожирение, индекс массы тела.
Цель - исследовать изменения показателей фиброзирования у больных с неалкогольным стеато-зом (НАСП) и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) в сочетании с ожирением (ОЖ) и патологией билиарного тракта (БТ) в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Материалы и методы. Обследовано 200 больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в сочетании с ОЖ и патологией БТ, у которых во время сонографического или морфологического исследования биоптата печени были выявлены признаки стеатоза печени, в том числе у 100 больных - НАСП, у 100 - НАСГ. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц (ПЗЛ). ИМТ определяли по формуле Кет-ле. В зависимости от степени увеличения ИМТ каждая из групп больных с НАСП (n=100) и НАСГ (n=100) и сопутствующим ОЖ была распределена на три подгруппы: с ИМТ 25-29,9 кг/м2 - избыточная масса тела; с ИМТ 30-34,9 кг/м2 - ОЖ I степени; с ИМТ 35-39,9 кг/м2 - ОЖ II степени. Процессы фиброзирования оценивали по содержанию свободного оксипролина (ОПС), общего оксипролина (ОПО) и белковосвязывающего оксипролина (ОПБ). В крови содержание меди (Си) исследовали, используя наборы биотеста "Lachema", содержание гексозаминов (ГА) - по Римингтону. Результаты и их обсуждение. Установлено, что при рассмотрении показателей обмена соединительной ткани у больных из групп НАСП и НАСГ в сочетании с ОЖ и патологией БТ были отмечены характерные изменения большинства показателей обмена коллагена по сравнению с группой ПЗЛ и их зависимость от ИМТ. При межгрупповом сравнении показателей фиброзирования у больных из групп НАСП и НАСГ более существенные изменения ОПБ, ОПС, ОПО, Га, Си наблюдались у больных с сопутствующим ОЖ I и II степени. Повышение содержания ГА, Си на фоне снижения ОПО и ОПС и повышения оПб подтверждает наличие расстройств между процессами ана- и катаболизма белковой части внеклеточного матрикса с формированием фиброза печени у больных с НАЖБП. Выводы. У больных с НАСП и НаСг в сочетании с ОЖ и патологией БТ коморбидное течение заболевания было ассоциировано с существенными изменениями показателей фиброзирования, которые были зависимы от увеличения параметров ИМТ.
Summary
LIVER FIBROSIS DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC STEATOSIS AND STEATOHEPATITIS AGAINST THE BACKGROUND OF COMORBID OBESITY AND PATHOLOGY OF BILIARY TRACT Filippova A.Yu.
Key words: liver fibrosis, indicators of fibrosis development, non-alcoholic hepatic steatosis, nonalcoholic steatohepatitis, obesity, body mass index.
The aim of this study is to explore changes indicating the development of fibrosis in patients with nonalcoholic steatosis (NAHS) and non-alcoholic steatohepatitis (NASH) against comorbid obesity (OB) and pathology of the biliary tract (PBT), depending on the body mass index (BMI). Materials and methods. The study involved 200 patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and comorbid obesity and pathology of biliary tract who passed through ultrasound scanning and liver biopsy, and showed signs of hepatic steatosis, including 100 patients with NAHS, 100 with NASH. The control group consisted of 20 healthy individuals. BMI was calculated according to the Quetelet formula. Depending on the degree of increase in BMI, each groups of patients with NAHS (n=100) and NASH (n=100) and concomitant obesity were divided into three groups: overweight patients with BMI of 25-29.9 kg/m2, the patients with BMI of 30-34.9 kg/m2 (obesity of I degree); the patients with BMI of 35-39.9 (obesity of II degree). The process of fibrosis development was evaluated according to the content of free oxyproline (OPF), total oxyproline (OPT) and protein-binding oxyproline (OPB). The blood content of copper (Cu) was investigated using Biotest "Lachema", the content of hexosamines (HA) by using Rimington. Results. The analysis of indicators of connective-tissue metabolism in the patients NAHS and NASH and comorbidity of obesity and biliary tract pathology demonstrated marked characteristic changes in the most indicators of collagen metabolism. The cross-group comparison of indicators of the fibrosis development in patients NAHS and NASH shoed more substantial changes in OPF, OPT, OPB, HA, Cu, which were observed in the patients with concomitant obesity of I and II degree. The increase in the content of HA, Cu was registered against the decrease in OPF and OPT. An increase in OPB confirms the imbalance between ana- and catabolism of the protein portion of the extracellular matrix with the formation of liver fibrosis in the patients with NAFLD. Conclusions. In patients with NAHS and NASH and obesity and biliary tract pathology the comorbidity course was associated with significant changes in indicators of fibrosis that depends on the increase in the BMI parameters.
