CC BY
28
УДК 617.582:616-001.5-072.7
СТАБИЛОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
С.Е. Львов, A.M. Кузьмин, И.В. Кирпичев
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», ректор - з.д.н. РФ, д.м.н. профессор Р.Р. Шиляев г. Иваново
С целью изучения отдаленных исходов лечения у 100 больных с переломами шейки бедренной кости выполнено стабилометрическое исследование 100 больных: 50 мужчин и 50 женщин. Средний возраст - 60,5 ± 1,2 лет. Все больные разделены на 4 группы: I - пациенты с консолидированными переломами, II -с ложными суставами, III - больные после гемиэн-допротезирования, IV - после тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава. Каждой группе больных присущи свои типы стабилограммы, зависящие от давности травмы и операции. Даже при консолидированных переломах шейки бедренной кости в сроки до 2 лет сохраняются нарушения в поддержании вертикальной позы в виде увеличенных колебаний туловища во всех плоскостях и переноса нагрузки на здоровую ногу. Наиболее эффективным методом лечения переломов шейки бедра у пожилых является тотальное эндопротезирование сустава.
Stabilometric research was carried out with the purpose of the study of follow-up treatment results in 100 patients with cervical hip fractures. The mean age of the patients amounted to 60,5 + 1,95. There were 50 men and 50 women. The patients were divided into 4 groups: I - patients with consolidated fractures, II -with false joints, III - patients after hemiendoprosthesis replacement , IV - after total hip replacement. It was detected that each group of the patients has its own types of stabilogram that depend on the prescription of injury and operation. Even at consolidated cervical hi p fractu res abnormalities in the maintenance of vertical posture in the form of increased oscillations of a trunk in all planes and load transfer on healthy leg remain within 2 years. The most effective method of treatment of cervical hip fractures in senior citizens is total hi p replacement.
Введение. Проблема лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости остается актуальной, поскольку ежегодно в России данную травму получают 100 - 150 человек на 100000 населения [13, 20].
Несмотря на широкий арсенал оперативных методов лечения и большой выбор импланта-тов, позволяющих получить стабильную фиксацию перелома, частота неудовлетворительных исходов остается высокой и достигает 50% [5, 7, 9, 11, 22]. Причинами этого являются неправильно выбранная хирургическая тактика и отсутствие или недостаточная реабилитация больных, при которых травмированный тазобедренный сустав не адаптирован к содружественным с позвоночником движениям в создании правильной осанки [5, 15].
Для оценки отдаленных исходов лечения переломов шейки бедренной кости используются клиническое обследование [12, 16], рентгенография [3, 14, 17], биомеханические методы (стаби-лография, подография и др.) [2, 6, 8], анкетирование пациентов [1, 10].
Имеются единичные публикации о результатах стабилометрических исследований больных
с заболеваниями тазобедренного сустава [10]. Данных об исследованиях стабильности вертикальной позы больных с последствиями переломов шейки бедренной кости в доступной литературе мы не обнаружили.
Целью работы явилось изучение стабильности баланса тела в основной стойке у больных с различными исходами лечения переломов шейки бедренной кости.
Материал и методы
Из 284 пациентов, оперированных в 2003 -2005 гг. по поводу перелома шейки бедренной кости, для оценки результатов лечения явилось 118. У всех больных наблюдались характерные возрастные изменения зрения (старческая дальнозоркость). Пациенты с явными нарушениями зрения (катаракта, слепота и др.) и не имеющие возможности стоять на стабилометрической платформе без дополнительной опоры (костыли, трости), из исследования были исключены (18 человек).
Проведение стабилометрического обследования было возможным у 100 пациентов (срок наблюдения колебался от 10 до 23 месяцев, средний срок - 17,8 ± 0,53 мес). Возраст пациентов
- от 50 до 70 лет (60,5 ± 2,0 лет), мужчин и женщин было по 50 человек, 97 пациентов имели группу инвалидности (67 - вторую группу, 30 - третью). У троих больных на момент обследования инвалидности не было.
Больные были разделены на 4 группы: I группа - пациенты с консолидированными переломами шейки бедра (45 человек), срок наблюдения после травмы составил 16,4 ± 0,4 месяца; II - больные с ложными суставами шейки бедра (31), срок наблюдения с момента травмы -19,9 ± 0,46 месяца, III группа - больные после эндопротезирования тазобедренного сустава (10), срок наблюдения этих пациентов составил 26,4 ± 1,7 месяцев с момента оперативного лечения; IV - пациенты с последствиями повреждения тазобедренного сустава (ложный сустав, посттравматический коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости), которым было выполнено тотальное эндопротези-рование (14 человек), срок наблюдения после операции - 11,2 ± 1,7 месяцев.
Стабилометрическое исследование проводили с установкой стоп в европейской позиции по общепринятой методике с помощью лечебно-диагностического комплекса фирмы «МБН» (Москва). Анализировались разницы показателей, полученные при обследовании больных с открытыми и закрытыми глазами: среднее положение общего центра массы тела (ОЦМ, мм); девиации ОЦМ - его колебания во фронтальной и сагиттальной плоскостях (мм); площадь и длина ста-токинезиограммы (мм2); скорость перемещения ОЦМ (мм/сек).
Результаты и обсуждение
Установлено, что показатели стабилограмм у пациентов I группы (консолидированные переломы) зависят от времени, прошедшего после травмы. Это позволило разделить их на 3 подгруппы, каждая из которых имела свой тип стабилограмм.
1 тип (13 - 15 месяцев) - 11 человек. При исследовании пациентов как с открытыми, так и с закрытыми глазами ОЦМ был смещен в здоровую сторону, но при обследовании с закрытыми глазами отмечено улучшение стабилографи-ческой картины, что проявлялось уменьшением девиации центра давления и расположением его ближе к центру в системе координат.
2 тип (16 - 18 месяцев) - 15 человек. Стаби-лограммы были схожи с первым типом, однако разница девиаций ОЦМ с открытыми и закрытыми глазами минимальна.
3 тип (19 и более месяцев) - 19 человек. При обследовании пациентов как с открытыми, так и с закрытыми глазами ОЦМ был смещен в здоровую сторону, однако улучшение стабилографичес-кой картины отмечено с открытыми глазами, что проявлялось уменьшением девиации ОЦМ и расположением его ближе к центру в системе координат (табл. 1).
Анализ результатов обследования пациентов I группы (табл. 1) показал, что при увеличении сроков, прошедших после травмы, значения разницы показателей постепенно уменьшаются от первого типа стабилограмм к третьему.
Во второй группе обследованных (31 пациент с ложными суставами шейки бедренной кос-
Разница показателей (с открытыми и закрытыми глазами) у больных с консолидированными переломами шейки бедренной кости (п = 45 чел.)
Таблица 1
Типы стабилограмм
Показатели 1 2 3
(n = 11) (n = 15) (n = 19)
Девиация ОЦМ X ± Sx 8,8 ± 0,3 0,7 ± 0,1 2,5 ± 0,2
во фронтальной p 1/2 < 0,001; 1/3 < 0,001; 2/3 < 0,001
плоскости (мм)
Девиация ОЦМ X ± Sx 6,4 ± 0,4 5,7±0,4 3,4 ± 0,3
в сагиттальной
плоскости (мм) p 1/2 > 0,05; 1/3 < 0,001; 2/3 < 0,001
Длина X ± Sx 585,4 ± 25,2 495,1 ± 28,0 476,6 ± 34,3
статокинезиограммы (мм) p 1/2 < 0,05; 1/3 < 0,05; 2/3 > 0,05
Площадь X ± Sx 447,1 ± 28,1 248,6 ± 25,6 212,2 ± 21,1
статокинезиограммы (мм2) p 1/3 < 0,001; 1/2 < 0,001; 2/3 > 0,05
Скорость X ± Sx 9,6±1,3 8,7±0,7 7,9±0,8
перемещения ОЦМ (мм/сек) p 1/2 > 0,05; 1/3 > 0,05; 2/3 > 0,05
Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Excel 2004. Результаты обработаны методом дисперсионного анализа с оценкой достоверности данных в сравниваемых группах (р) и представлены в виде X ± sx, где X - выборочное среднее, sx - стандартная ошибка среднего.
ти) в зависимости от сроков, прошедших после получения травмы, также наблюдались различные типы стабилограмм (табл. 2): 1 тип (14 - 18 месяцев) - 15 человек; 2 тип (20 - 21 месяц) - 5 человек; 3 тип (22 - 24 месяца) - 11 человек.
Для стабилограмм больных I и II групп характерно в основном большее смещение ОЦМ в
здоровую сторону и значительное отличие от показателей здоровых лиц. Все больные II группы, имеющие 1 тип стабилограмм, являлись инвалидами второй группы.
Способ поддержания вертикальной позы 10 больных в сроки 24 - 36 месяцев после гемиэн-допротезирования тазобедренного сустава (III группа) характеризовался только первым типом стабилограммы (табл. 3). Можно предположить, что для данных лиц последующие два типа наблюдаются в другие сроки после операции.
Таблица 3
Разница показателей (с открытыми и закрытыми глазами) у больных после однополюсного эндопротезирования (п = 10)
Показатели Тип стабилограмм 1
Девиация ОЦМ во фронтальной плоскости (мм) X ±Sx 6,1±0,5
Девиация ОЦМ в сагиттальной плоскости (мм) X ±Sx 7,4±0,9
Длина статокинезиограммы (мм) X ±Sx 698,9±77,6
Площадь статокинезиограммы (мм2) X ±Sx 367,3±22,1
Скорость перемещения ОЦМ (мм/с) X ±Sx 17,7±4,9
Четвертая группа больных (14 человек, срок наблюдения после тотального эндопротезирова-ния составил 7 - 19 месяцев) характеризовалась первым и третьим типами стабилограмм (табл. 4). Первый тип наблюдался у больных в сроки до 7 месяцев после операции (9 обследуемых). При этом абсолютные значения показателей были ближе к нормальным значениям, чем у пациентов с консолидированными переломами, ложными суставами и гемиэндопротезами. Третий тип стабилограмм регистрировался у пациентов в срок более 19 месяцев после оперативного лечения (5 человек), причем оказалось, что абсолютные значения показателей и ОЦМ
тела соответствуют норме, нагрузка на нижние конечности распределяется равномерно.
При сравнении результатов обследования пациентов, имеющих один и тот же характер изме-
Таблица 2
нений стабилограммы (1 тип) выявлено, что при ложных суставах шейки бедренной кости имеется наибольшая (р < 0,001) нестабильность вертикальной позы тела пострадавшего в сагиттальной плоскости по сравнению с фронтальной, а также неустойчивость вертикального положения тела, о чем свидетельствуют длина, площадь статокинезиограммы и скорость перемещения общего центра массы обследуемого (табл. 5).
Разница показателей Таблица 4
(с открытыми и закрытыми глазми) у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (п=14 чел)
Показатели Типы стабилограмм
1 3
Девиация ОЦМ во фронтальной плоскости 2,56 ± 0,2 1,15 ± 0,1
p< 0,001
Девиация ОЦМ в сагиттальной плоскости 4,1 ± 0,7 | 2,39 ± 0,2
p< 0,01
Длина статокинезиограммы 301,2 ± 17,1 | 217,37 ± 24,7
p< 0,01
Площадь статокинезиограммы 223,4 ± 24,2 109,07 ± 15,0
p< 0,001
Скорость перемещения ОЦМ 7,76 ± 0,6 | 6,87 ± 0,3
p> 0,05
Длительно сохраняющиеся, хотя и наименьшие, стабилографические изменения у больных после эндопротезирования, возможно, связаны с дефицитом «сенсорного оснащения вокруг искусственного сустава» [14].
Известно, что в регуляции баланса тела в вертикальной стойке, кроме опорно-двигательной, участвуют также нервная, зрительная и вестибулярная системы, но основную функциональную нагрузку (в положении основной стойки) несут зрительная и проприоцептивная системы. При
Разница показателей (с открытыми и закрытыми глазами) у больных с ложными суставами шейки бедренной кости (п = 31)
Типы стабилограмм
Показатели
1 2 3
(n = 15) (n = 5) (n = 11)
Девиация ОЦМ X ±Sx 10,9±0,6 1,0±0,3 4,4±0,5
во фронтальной плоскости (мм) p 1/2<0,001; 1/3<0,001; 2/3<0,001
Девиация ОЦМ X ±Sx 17,6±0,8 1,2±0,3 4,5±1,1
в сагиттальной плоскости (мм) p 1/2<0,001; 1/3<0,001; 2/3<0,05
Длина статокинезиограммы (мм) X ±Sx 974,9±90,0 747,8±69,4 584,7±75,1
p 1/2<0,05; 1/3<0,001; 2/3>0,05
Площадь X ±Sx 849,7±61,9 289,5±21,1 232,5±33,1
статокинезиограммы (мм2) p 1/2<0,05; 1/3<0,001; 2/3>0,05
Скорость перемещения X ±Sx 18,3±3,6 13,9±3,6 11,5±2,7
ОЦМ (мм/с) p 1/2>0,05; 1/3<0,05; 2/3>0,05
Таблица 5
Разница показателей у больных, имеющих 1 тип стабилограмм, при различных исходах лечения
(с открытыми и закрытыми глазами)
Показатели Исход лечения, сроки обследования после операции, количество обследованных
Консолидированные переломы, 13 - 15 мес (п = 11) Ложные суставы, 14 -18 мес (п= 15) Однополюсное эндопротезирование 24-36 мес (п= 10) Тотальное эндопротезирование 7 мес (п = 9)
Девиация ОЦМ во фронтальной плоскости (мм) X ±8х 8,8±0,3 10,9±0,6 6,1±0,5 2,5±0,2
Девиация ОЦМ в сагиттальной плоскости (мм) X ±8х 6,4± 0,4 17,6±0,8 7,4±0,9 4,1±0,7
Длина статокинезиограммы (мм) X ±8х 585,4± 25,2 974,9±90,0 698,9±77,6 301,2±17,1
Площадь статокинезиограммы (мм2) X ±8х 447,1 ± 28,1 849,7±61,9 367,3±22,1 223,4±24,2
Скорость перемещения ОЦМ (мм/с) X ±8х 9,6±1,3 18,3±3,6 17,7±4,9 7,8±0,6
этом исполнительной системой является опорно-двигательная, непосредственный контроль над ней осуществляет нервная система, получающая информацию от проприорецепторов и зрительного анализатора. Вестибулярный анализатор «включается» только при высокоамплитудных движениях, при низкоамплитудных он практически не влияет на балансировку тела в основной стойке в нормальных условиях [15]. Таким образом, нарушение в работе одного из звеньев регуляции баланса тела в вертикальной стойке приведет к нарушению работы всей системы в целом. При проведении стабилометрического исследования обнаруживается формирование соответствующих функциональных изменений баланса.
В ходе исследования выделены типы стаби-лограмм, схожие по своим показателям со ста-билограммами больных с другой патологией. В зависимости от давности оперативного лечения имеется характерный переход из одного типа ста-билограмм в другой, что отражает динамику формирования стереотипа позы. Так, у больных с консолидированными переломами и ложными суставами шейки бедренной кости наблюдаются три типа стабилограмм с характерным временным переходом из одного типа в другой. При обследовании больных после однополюсного эн-допротезирования тазобедренного сустава выявлен только один тип стабилограмм, характерный для первого типа пациентов других групп. Можно предположить, что последующие два типа не выявлены из-за недостаточного количества больных и небольших сроков наблюдения.
В группе пациентов после тотального эндо-протезирования нами замечены начало и окончание процесса формирования стереотипа позы. По всей видимости, второй тип находится в промежутке от 7 до 19 месяцев, что требует продол-
жения исследования для выяснения временного интервала второго типа стабилограмм.
Выявленный неодинаковый временной переход одного типа стабилограмм в другой, несомненно, связан с моментом начала функциональной нагрузки. Чем раньше разрешена полная нагрузка на поврежденную конечность, тем быстрее формируется окончательный стереотип основной стойки, что мы наблюдали у больных после тотального эндопротезирования. Огромное желание больного улучшить свое состояние и активная реабилитация, совместно с ЛФК и физиотерапевтическими процедурами, позволяют значительно уменьшить время перехода первого типа в третий (до 7 месяцев). В противоположность этому, неактивное участие в лечении и восстановлении привело к тому, что через 16 месяцев у одного пациента сохранился первый тип стабилограммы.
Исследование показало, что даже при консолидированных переломах шейки бедра в сроки до 2 лет сохраняются нарушения в поддержании вертикальной позы в виде увеличенных колебаний туловища во всех плоскостях и переноса нагрузки на здоровую ногу. Возможно, это связано как с посттравматическими изменениями тазобедренного сустава и окружающих тканей, так и со сформировавшимися изменениями со стороны нервной системы. Учитывая сохраняющиеся у пациентов длительное время нарушения в поддержании вертикальной стойки, целесообразно рекомендовать пациентам пользоваться тростью не столько для предполагаемой разгрузки больного сустава, сколько для дополнительного источника афферентной информации о положении тела, которая приводит к увеличению устойчивости и уменьшению колебаний ОЦМ [6].
Соглашаясь с мнением других ученых, мы подчеркиваем, что тотальное эндопротезирование совместно с активной реабилитацией позволяют добиться лучших результатов лечения больных с последствиями переломов шейки бедренной кости по сравнению с однополюсным эндопротези-рованием или применением различных методов остеосинтеза [18, 19, 21].
Таким образом, стабилометрия позволяет оценить адекватность реабилитации пациентов и определить потребность в ее дальнейшем применении.
Литература
1. Актуальные вопросы оценки эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми травматическими повреждениями опорно-двигательного аппарата / А.О. Гаврилов [и др.].
- М. : изд-во НИИК хирургии крови РАМН, 2003.
- 107 с.
2. Асимметрия нагружения ног у больных с замененным тазобедренным суставом / В.Л. Талис [и др.] // Биомеханика-2006 : тез. докл. VIII всерос. конф. по биомеханике. — Н. Новгород, 2006. — С. 205207.
3. Буачидзе, О.Ш. Переломовывихи в тазобедренном суставе / О.Ш. Буачидзе. — М. : МОНИКИ, 1993.
— 198 с.
4. Взаимосвязь между клинико-рентгенологической картиной коксартроза, изменениями костной массы шейки бедра и основными параметрами стаби-лометрии / Г.П. Котельников [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005.
— № 1. — С. 52 — 55.
5. Войтович, А.В. Обзор лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости / А.В. Войтович // VI съезд травматологов и ортопедов России. — Нижний Новгород, 1997. — С. 371.
6. Ежов, Ю.И. Комбинированная корригирующая остеотомия бедренной кости при лечении больных коксартрозом 3 стадии / Ю.И. Ежов, М.А. Изут-кин, С.В. Сивов // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития : сб. науч. тр. — Иваново, 2000. — Кн. 4. — С. 141 — 144.
7. Ибрагимов, Г.И. Металлоостеосинтез при переломах шейки бедренной кости / Г.И. Ибрагимов, А.М. Лавруков // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — Нижний Новгород, 2001. — Ч. 1. — С. 45 — 46.
8. Казенников, О.В. Уровни управления позными реакциями человека / О.В. Казенников, В.Ю. Шлыков, Ю.С. Левик // Биомеханика-2006 : тез. докл. VIII всерос. конф. по биомеханике. — Н. Новгород, 2006. — С. 85 — 87.
9. Каплан, A.B. Травматология пожилого возраста У A.B. Каплан. - M. i Mедицина, 1977. - С. 5-B.
10. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости У Е.Ш. Ломтатидзе [и др.] УУ Bестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005.
- № 3. - С. 11-15.
11. Пахомова, ^П. Клинико-статистические группы и методы лечения больных со свежими переломами в травматологических отделениях У ^П. Пахомова, BT. Троицкий, A.B. Кучурин ^ Opганизация ортопедо-травматологической помощи в условиях медицинского страхования i сб. науч. тр. Российского HИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Bpе-дена. - СПб., 1996. - С. 31-33.
12. Пористые имплантаты и костно-пластический ос-теосинтез при переломах и несращении шейки бедренной кости У B.A. Копысова [и др.]. - Hово-кузнецк i BHПЦ ИПФ, 2005. - 1B с.
13. Причины осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости по данным OKБ г. Ростов-на-Дону за последние 10 лет У CB. Басов [и др.] УУ 7 Съезд травматологов-ортопедов России i тез. докл. У под ред. HT. Фомичева. - Томск, 2002. - Т. 2. -С. 2B-29.
14. Романов, QB. Биомеханические особенности при остеосинтезе шейки бедренной кости и эндопро-тезировании тазобедренного сустава У QB. Романов, A.H. Семизоров ^ Биомеханика-2006 i тез. докл. VIII всерос. конф. по биомеханике. - H. Hов-город, 2006. - С. 191-192.
15. Скворцов, Д^. Клинический анализ движений. Стабилометрия У Д^. Скворцов. - M. i Aнтидоp, 2000.
- 192 с.
16. Шестерня, H.A. Переломы шейки бедра) современные методы лечения У H.A. Шестерня, Ю.С. Гамди, QB. Иванников. - M. i БИHOM. Лаборатория знаний, 2005. - 104 с.
17. Юмашев, Г.С. Oшибки и осложнения при остео-синтезе У Г.С. Юмашев. - M. i Mедицина, 1966. -12B с.
1B. Böhner, P. Behandlung und Spätergebnisse hüftnaher FemurFrakturen У P. Böhner, K.J. Villiger УУ Unfallchirurg. - 19B7. - Bd. 90, H 6. - S. 292-297.
19. Chua, D. An orthopedic surgeon survey on the treatment of displaced femoral neck fracturei opposing views У D. Chua, S.B. Jaglal, J. Schatzker УУ Can. J. Surg. - 1997. - Vol. 40, N 4. - P. 271-277.
20. Heywood, A.W. Patters of failure in the original besser bipolar prosthesis У A.W. Heywood, G.W. Keys УУ S. Afr. J. Surg. - 1990. - Vol. 2B, N 2. - P. 47-50.
21. Lecestre, P. Etude de 226 os des protheses intermediaires pour fracture transcervicale У P. Lecestre, Y. Choutean, A. Fauvy УУ Rev. Chir. Orthop. - 19B6. -T. 27, N 1. - P. 37.
22. Messmer, P. Schenkelhalsfraktur und Femurkopfnec-rose У P. Messmer, P. Soklic, P. Matter УУ Helv. Chir. Acta. - 1993. - Bd. 59, H. 5-6. - S. 993-997.
