CC BY
66
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
улк 616.728.2-089.28
особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при ложных суставах шейки бедренной кости
М.Ю. Ежов1, И.Ю. Ежов2, Ю.И. Ежов1, А.К. Кашко3,
1ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород, 2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Н. Новгород, 3ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Ежов Михаил Юрьевич - e-mail: ortho@pochta.ru
Цель исследования: определить оптимальные методы хирургического лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости в зависимости от индивидуальных особенностей клинической картины пациентов. В исследование был включен 231 пациент, лечившийся с 1999 по 2009 год в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по поводу несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости, в возрасте от 16 до 92 лет. Проведен анализ подбора эндопротеза и клинических характеристик. Выполнено 12 операций остеосинтеза угловыми пластинами при базальных переломах; 127 операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости и 84 операции тотального эндопротезирования. тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является операцией выбора при ложных суставах шейки бедренной кости, при этом часто приходится использовать конструкции цементной фиксации, укрепляющие конструкции, костную пластику.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, ложный сустав, хирургическое лечение,
остеосинтез, эндопротезирование.
Goal of the research is to determine optimum methods of surgical treatment of patients having false joints of neck of the femur depending on individual peculiarities of clinical findings of the patients. 231 patients aged from 16 to 92 were included in the research having undergone treatment from 1999 till 2009 in Federal State Institution NNIITO of Rosmedtechnologies in connection with ununited fractures and false joints of femoral neck. Analysis of endoprosthesis selection and clinical characteristics was carried out. 12 surgeries of angle plate osteosynthesis were carried out in the case of basilar fractures; 127 single-pole endopros-thesis replacement surgeries were carried out in the case of false joint of femoral neck, as well as 84 total endoprosthesis replacement surgeries. Total endoprosthesis replacement of hip joint is a selected surgery in the case of false joints of neck of the femur, thereat it is often necessary to use cement-retained fixation structures, reinforcing structures, osteoplasty.
Key words: hip joint, false joint, surgical treatment, osteosynthesis, endoprosthesis replacement.
Введение
В связи с изменением демографической структуры населения особенно важным становится лечение заболеваний, свойственных лицам пожилого и старческого возраста. Среди них существенное место занимают переломы шейки бедренной кости [1], встречающиеся в 4,7-15,8% от всех травм опорно-двигательного аппарата [2].
В России, в Якутске, число переломов проксимального отдела бедра составляет 162,2 на 100 000 человек за 1 год [3], в Самарской области - 83,1-192,4 на 100 тыс. населения [4]. Предполагается, что частота переломов проксимального отдела бедра в США увеличится к 2016 году на 15-38% и составит порядка 400 000 [5].
Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению таких пациентов, частота неблагоприятных исходов достигает после металлоостеосинтеза 30% и более [6].
Цель исследования: определить оптимальные методы хирургического лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости в зависимости от индивидуальных особенностей клинической картины пациентов.
Материал и методы
В проведенное исследование были включены пациенты (231 человек), лечившиеся с 1999 по 2009 год в отделениях острой травмы и ортопедии взрослых ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» по поводу несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости. Возраст пациентов колебался от 16 до 92 лет и в среднем составил 65,2±14 лет (Ме=68).
Клинико-функциональное обследование больных с последствиями переломов шейки бедренной кости проводилось по шкале Харриса [7].
Морфологические исследования проведены в группе патоморфологии научно-лабораторного отдела ННИИТО. Материал фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина и подвергали декальцинации по методу Вильсона. Целлуидиновые срезы изготавливали на санном микротоме и окрашивали гематоксилином и эозином.
Полученные данные подвергались статической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее (М), ошибка средней (т),
медиана (Ме), первый и третий квартили. Использование медианы обусловлено фактом, что в ходе статистического анализа была отмечена невозможность применения лишь средних значений, несмотря на большие выборки, так как показатели отдельных пациентов отличались в несколько раз от типичных.
Наибольшие сложности при лечении представляют пациенты с ложными суставами шейки бедренной кости, что связано с ошибками при лечении этой патологии и увеличением возможных осложнений пропорционально количеству выполненных им операций.
Псевдоартрозы шейки бедренной кости встречались преимущественно у женщин пожилого возраста (60-69 лет) (таблица).
С возрастом относительное количество мужчин уменьшается: если в целом такая патология встречалась у женщин в 50,6%, то в возрасте до 49 лет - лишь в 20%, а старше 80 лет - уже в 100%.
В среднем пациенты поступали в ННИИТО через 311±194,1 дня после травмы, медиана составляет 230 дней. До поступления в ННИИТО они либо лечились консервативно, либо им выполнялся один из видов остеосинтеза.
Как правило, пациенты пользовались костылями, их беспокоили умеренные боли, вынуждавшие ограничивать их активность, укорочение конечности составляло от 1 до 8 см, объём движений был умеренно ограничен, общая оценка по Харрису составила 42,2±9,2 балла (Ме=40). Типичной причиной формирования ложного сустава является отсутствие активной тактики лечения - консервативно лечились 35% больных. Остеосинтез винтами выполнялся
таблица.
Частота ложных суставов шейки бедренной кости в зависимости от пола и возраста пациентов
Число больных Возраст в годах Всего
до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше
5 7 30 51 79 51 8 231
м\ж 4\1 6\1 24\6 30\21 28\51 22\29 0\8 114\117
27% пострадавших, угловой пластиной - 15%, трёхлопастным гвоздём - 23%. Типичными ошибками были: неправильный выбор консервативной тактики лечения - 19%, применение устаревших конструкций (рис. 1) - 23%, отсутствие своевременной диагностики - 16%, нарушение техники остеосинтеза (рис. 2) - 42%.
Следует подчеркнуть, что при формировании псевдоартроза в головке бедренной кости всегда развивается деструктивный процесс. Его появлению способствуют трофические нарушения, возникающие как в момент травмы, так и в результате хирургических вмешательств. Болевой синдром приводит к уменьшению активности пациента, ограничению движений, нарушению опороспособности конечности. Рентгенологически определяется деформация проксимального отдела бедренной кости, наличие межфрагментарного дефекта, склероз субхондральной кости головки, остеопороз с участками некроза и иногда потерей костного вещества (рис. 3).
При ложных суставах 11 больным оперативное лечение не выполнялось или лишь удалены металлоконструкции, обуславливающие болевой синдром, в связи с общесоматическими противопоказаниями. Семи пациентам -мужчинам в возрасте от 27 до 50 лет - осуществлялся реостеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (2), Г-образной пластиной (2), динамическим бедренным винтом АО (3).
Результаты исследования
При выполнении остеосинтеза чрезвычайно важно соблюдение технологии: тщательная репозиция, применение винтов с 16-миллиметровой резьбой, параллельное их введение, что в совокупности обеспечивает получение сращения перелома.
Рентгенограммы тазобедренных суставов: нарушение техники остеосинтеза.
рис. 3.
Рентгенограмма правого тазобедренного сустава: дегенеративные изменения в тазобедренном суставе в результате ложного сустава шейки бедра.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Лежкий
сустав; 2
БетлышП. перед»!. 7
21
\ у \_СУошп-
рис. 4.
Распределение больных
тимол по характеру патологии пдом.; при остеосинтезе угловой клинковой пластиной.
рис. 5.
Больной Г., 40 лет, обзорная Й-графия грудной клетки при поступлении: пневмогидроторакс слева, расширение тени средостения.
При несоблюдении этих условий самокомпрессии отломков в процессе сращения перелома не происходит, что ведёт к развитию ложного сустава шейки бедренной кости.
Остеосинтез угловыми пластинами применялся преимущественно при базальных переломах у 12 больных в начале анализируемого периода (1999-2002 гг.).
Средний возраст пациентов составил 55,4±9,9 года (Ме=60,5). Показания к остеосинтезу шейки бедренной кости угловой пластиной сходны с показаниями к остеосинтезу шейки бедренной кости винтами, однако такой подход чаще применяется при лечении базальных переломов (рис. 4).
При базальных переломах шейки бедренной кости у пожилых и трансцервикальных переломах у молодых пациентов операцией выбора стал остеосинтез динамической бедренной системой (рис. 5). Он в достаточной мере обеспечивает стабильность, снижает травматичность и время операции, позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента.
Особый подход должен быть при выборе метода лечения ложных суставов шейки бедренной кости. Особенностью ложных суставов шейки бедренной кости по сравнению с её переломами является то, что больные, как правило, уже перенесли ряд операций. Несращение перелома может говорить о слабом регенераторном потенциале кости. Предшествующие операции могли стать предпосылкой развития хронической инфекции. Длительной срок иммобилизации или ходьбы на костылях без нагрузки на ногу способствует развитию остеопороза, при наличии которого следует использовать тотальные эндопротезы.
Всего было выполнено 127 операций однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при ложных суставах шейки бедренной кости. Операции выполнялись в среднем через 328,8+242,3 дня (Ме=212,5) после травмы.
Средний возраст пациентов составил 65,2+8,3 года (Ме=66). Больше всего установлено эндопротезов Мура-ЦИТО - 38 (30%), «Феникс» - 36 (28%), шеечно-головчатых эндопротезов - 29 (23%), ННИИТО - 22 (17%), а также 2 эндопротеза (2%) Томсона.
Следует также отметить, что большее число операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости выполнили до 2008 года, когда не было возможности широкого применения тотальных эндопротезов. Средняя продолжительность операции -89,9+18,5 минуты (Ме=90). Средняя интраоперационная кровопотеря составила 393,9+128,8 мл (Ме=375).
В ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России в обязательном порядке проводится морфологическое исследование всех удалённых во время операции тканей. При оценке макро-и микропрепаратов головки и шейки бедренной кости установлено следующее. При гистологическом исследовании удалённой зоны ложного сустава определяются перестроечные процессы кости, участки фибробластической и хондробластической ткани, имеющей картину гиалиново-подобного или волокнистого хряща. В толще таких участков видны фрагменты кости, лишённые остеоцитов, с участками некроза, в ряде случаев покрытые фиброзной тканью. Костные балки - с признаками резорбции. Костный мозг - с явлениями липоматоза и фиброза.
При лечении ложных суставов с использованием однополюсных эндопротезов в послеоперационном периоде умерла одна пациентка (0,8%) с вывихом эндопротеза, осложнившимся нагноением и обострением сопутствующей патологии. У четырех больных (3,1%) развилось послеоперационное нагноение, закончившееся удалением эндопротеза. У остальных больных были достигнуты положительные ближайшие результаты.
При ложных суставах шейки бедренной кости выполнено 84 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вмешательства производились в среднем через 387,7+200,4 дня (Ме=305) после травмы. Средний возраст пациентов составил 56,6+8,9 года (Ме=59). Были установлены эндопротезы: «Матис» -28 (34%), «Биомет» - 27 (32%), «Зиммер» - 12 (14%), «Алтимед» - 12 (14%), «Ортосинтез» - 5 (6%).
Средняя продолжительность операции составила 88+31,8 мин (Ме=85), интраоперационная кровопотеря -518+293,3 мл (Ме=400).
При тотальном эндопротезировании при ложных суставах шейки бедренной кости ближайший послеоперационный период у 3 пациентов (3,6%) осложнился вывихом головки эндопротеза. У двух из них вывих удалось вправить закрыто, при этом в одном случае дальнейшее течение осложнилось нагноением с последующим удалением эндопротеза. Один вывих вправлен открыто с заживлением раны первичным натяжением. Нагноение после операции эндопротезирования развилось ещё у четырёх больных: в одном случае заживление было достигнуто вторичным натяжением, в двух случаях применена активная хирургическая тактика - эндопротезы сохранены, у четвёртой пациентки эндопротез был удалён (эндопротезирование было пятой операцией после предыдущих попыток остеосинтеза шейки).
Обсуждение
Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений, как ложные суставы, аваску-лярный некроз головки бедренной кости, ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирова-ния. Цементную фиксацию приходится использовать при выраженном остеопорозе. По мнению В.П. Волошина (2006) [8], при изменении прочности кости вертлужной впадины при остеопорозе оптимально использовать ненапряжённые конструкции с применением костного цемента или дополнительной фиксации. Именно цементная фиксация имплантата при наличии остеопороза эффективна у пациентов пожилого и старческого возраста [9].
При соблюдении показаний и технологии оперативной техники существенной разницы по выживаемости протеза не отмечают: при анализе отделённых результатов В.П. Волошиным (2009) [10] выявлено, что в 37 случаях из 272 (13,6%) расшатанными были бесцементные вертлуж-ные компоненты, в 25 случаях из 228 (10,9%) - компоненты цементной фиксации.
Выводы
Использование однополюсных эндопротезов при ложных суставах шейки бедренной кости приводит к неудовлетворительным отдалённым результатам и не может быть рекомендовано к применению.
При свежих переломах и отсутствии остеопороза предпочтительнее использовать бесцементные формы фиксации эндопротеза, при которых первичная фиксация осуществляется за счет заклинивания эндопротеза в ложе кости, а в дальнейшем при врастании кости в поры эндопротеза происходит вторичная фиксация за счет остеоинтеграции.
При развившихся осложнениях, таких как ложный сустав шейки бедренной кости, коксартроз и аваскуляр-ный некроз головки бедренной кости, должно производиться тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это объясняется длительностью периода после травмы, развитием дегенеративных и остеопоротических процессов в хряще и кости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аврунин А.С., Тихилов Р.М., Шапиро К.И. и др. Биоритмические характеристики возрастной структуры контингента пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 2. С. 60-64.
Avrunin A.S., Tihilov R.M., Shapiro K.I. Bioritmicheskie harakteristiki vozrastnoy struktury kontingenta pacientov s perelomami proksimalnogo otdela bedrennoy kosti. Ortopediya, travmatologiya I protezirovanie. 2006. № 2. C. 60-64.
2. Кибиткин А.С., Митрошин А.Н., Усиков В.Д., Кислов А.И. Новый способ лечения переломов шейки бедренной кости // Тез. докл. III междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М. 2006. Ч. 1. С. 11.
Kibitkin A.S., Mitroshin A.N., Usikov V.D., Kislov A.I. Noviy sposob lecheniya perelomov sheyki bedrennoy kosti // Tez. dokl. III mezhdunar. kongr. «Sovremenniye tehnologii v travmatologii I ortopedii». M. 2006. Ch. 1. S. 11.
3. Пальшин Г.А., Комиссаров А.Н. Частота переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза среди жителей г. Якутска // Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий». Курган. 2004. С. 201-202.
Palshin G.A., Komissarov A.N. Chastota perelomov proksimalnogo otdela bedre na fone osteoporoza sredi zhiteley g. Yakutska // Tez. Dokl. Mezhdunar. Nauch.-prakt. Konf. «Morfofunkzionalnie aspekty regenerazii I adaptazionnoy differenzirivki strukturnyh komponentov oporno-dvigatelnogo apparata v usloviyah mehanicheskih vozdeystviy». Kurgan. 2004. S. 201-202.
4. Котельников Г.П., Булгакова С.В. Частота низкотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья у жителей Самарской области старше 50 лет // Тез. докл. IV конф. с междунар. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». 2009. 11-12 февр. М. 2009. С. 10-11.
Kotelnikov G.P., Bulgakova S.V. Chastota nozkotravmatichnyh perelomov proksimalnogo otdela bedrennoy kosti I distalnogo otdela predplechya u zhiteley Samarskoy oblasti starshe 50 let // Tez. Dokl. IV konf. S mezhdunar. Uchastiem «Problema osteoporoza v ravmatologii I ortopedii». 2009. 11-12 fevr. M. 2009. S. 10-11.
5. Blomfeld R., Tornkvist H., Ponzer S. et al. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures: Randomized, controlled trial performed at four years. J. Bone Jt. Surg. 2005. Vol. 87-A. № 8. Р. 1680-1688.
6. Иванов В.М., Стадников В.В., Кузнецова А.С., Барабаш А.П. Морфофункциональные аспекты механической стабильности однополюсного эндопроте-зирования проксимального отдела бедра при переломах его шейки // Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий». Курган. 2004. С. 115-117.
Ivanov V.M., Stadnikov V.V., Kuznezova A.S., BarabashA.P. Morfofunkzionalnie aspekty mehanicheskoy stabilnosty odnopolusnogo endoprotezirovaniya proksimalnogo otdela bedra priperelomah ego sheyki//Tez. dokl. Mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Morfofunkzionalnie aspekty regenerazii I adaptazionnoy differenzirivki strukturnyh komponentov oporno-dvigatelnogo apparata v usloviyah mehanicheskih vozdeystviy». Kurgan. 2004. S. 115-117.
7. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation in acetabular fractures: treatment by mould arthroplasty. J. Bone Jt. Surg. 1969. Vol. 51-A. № 4. Р. 737-755.
8. Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при застарелых переломах шейки бедренной кости // Тез докл. III конф. с междунар. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». 2006. 14-15 февр. М. 2006. С. 64-65.
Voloshin V.P., Onoprienko G.A., Marttynenko D.V. Totalnoe endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava pri zastarelyh perelomah sheyki bedrennoy kosti // Tez. dokl. IV konf. s mezhdunar. Uuchastiem «Problema osteoporoza v travmatologii I ortopedii». 2009. 11-12 fevr. M. 2009. S. 64-65.
9. Городниченко А.И., Усков О.Н., Горбатов В.И. и др. Опыт первичного эндо-протезирования тазобедренного сустава у пациентов с субкапитальными переломами шейки бедренной кости // Тез. докл. III междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М. 2006. Ч. 1. С. 101.
Gorodnichenko A.I., Uskov O.N., Gorbatov V.I. Opyt pervichogo endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava u pazientov s subkapitalnimi perelomami sheiki bedrennoy kosti // Tez. dokl. III mezhdunar. kongr. «Sovremenniye tehnologii v travmatologii I ortopedii». M. 2006. Ch. 1. S. 101.
10. Волошин В.П. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых: автореф. дис. ... д. м. н. М., 2009. 51 с.
Voloshin V.P. Hirurgicheskoe lechenie degenerativno-dostroficheskih porazheniy tazobedrennogo sustava u vzroslyh: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. M, 2009. 51 s.
