CC BY
19
21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург
срочная мультнспнральная компьютерная томография у больных с почечной коликой и острым пиелонефритом
© С.М. Алферов, С.А. Левицкий, О.В. Крючкова
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)
Лечение мочекаменной болезни (МКБ) в последние годы претерпело существенные изменения. Значительно уменьшилась длительность пребывания пациентов с МКБ в урологических стационарах, сократились сроки обследования, а методы лечения стали менее инвазивными и травматичными. У большинства больных дезинтеграция конкрементов достигается проведением дистанционной литотрипсии, в том числе срочной, т. е. проведенной в первые сутки от момента поступления больного с почечной коликой в стационар.
Улучшение результатов лечения экстренных больных с почечной коликой стало возможным благодаря разработанному в нашем отделении новому диагностическому алгоритму. Так, с 2010 года с целью объективной диагностики локализации, размеров и плотности конкрементов всем экстренным больным выполняется УЗИ с ангиографией (как скрининг-метод), нативная (бесконтрастная) мультиспи-ральная компьютерная томография (НМСКТ) почек и забрюшинного пространства, экскреторная урография. Нативной МСКТ, как объективному методу визуализации, в данном алгоритме отводится основная роль.
Дизайн исследования: группу мониторинга составили 394 пациента с МКБ и 170 пациентов с острым пиелонефритом, проходивших лечение в отделении урологии в 2015 г. 133 больным с МКБ проведена дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на литотриптере Богшег БП. Выполнено 204 сеанса (1,5 сеанса на одного больного), в том числе 84 (63,2 %) больным выполнена срочная ДЛТ (в первые 12 часов с момента экстренного поступления в стационар).
Всем экстренным больным в первые сутки (как правило, в первые 12 часов) выполнялась нативная МСКТ, которая позволила в короткие сроки определить точные размеры, локализацию и плотность конкрементов.
Определение денситометрических показателей камня позволило диагностировать невизуали-зируемые при обзорной урографии рентгено-негативные и слабоконтрастные конкременты (до 700 Ни). Полученные данные позволяют выбирать оптимальный метод лечения, прогнозировать возможные осложнения и своевременно их предотвращать. При выявлении крупных или множественных рентгенонега-тивных (уратных) конкрементов необходимо дренирование верхних мочевых путей с последующим проведением литолиза.
На этапе внедрения в практику данного диагностического алгоритма МСКТ выполнялась только больным с почечной коликой. В настоящее время — выполняется всем больным с острым пиелонефритом, так как в 31,4 % случаев экскреторная урография неинформативна из-за ХПН, неудовлетворительной подготовки пациентов (выраженной аэроколии), возможной локализации конкрементов в проекции костей таза, большого количества флеболитов, неудовлетворительного контрастирования ЧЛС и мочеточников на фоне острого пиелонефрита. При нативной МСКТ процент ошибок минимален и составляет 1,7 %, что чаще всего связано с трудностью дифференцировки конкремента нижней трети мочеточника на фоне большого количества флеболитов.
Ранняя и точная диагностика МКБ при НМСКТ в сочетании с экскреторной урогра-фией дает возможность проводить срочную дистанционную литотрипсию, после которой у 81 % пациентов достигнута частичная или полная фрагментация конкрементов с последующим отхождением фрагментов конкремента и восстановлением пассажа мочи. Благодаря этому значительно снижается процент таких осложнений, как обструктивный пиелонефрит. У больных с МКБ, пролеченных в нашем отделении в 2015 г., дренирование почки мочеточниковым стентом потребовалось
^ециальный выпуск
Том VI 2016
ISSN 2225-9074
12
материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ
в 21 % случаев, тогда как после проведения срочной ДЛТ дренирование потребовалось лишь в 11 % случаев.
Заключение. Проведение нативной МСКТ у больных с почечной коликой и острым пиелонефритом позволяет выбирать оптимальную тактику лечения, снижает частоту осложнений и повышает эффективность лечения у данной категории больных.
Ранняя диагностика конкрементов (в т. ч. обструктивного пиелонефрита) позволила сократить сроки динамического наблюдения до дренирования почки с 3 ± 1,7 до 1 ± 0,5 дня и в большинстве случаев избежать развития острого пиелонефрита.
Определение денситометрических показателей при МСКТ у больных с рентгеннега-
тивными конкрементами позволило сократить число случаев острого пиелонефрита с 15 ± 2,2 до 5 ± 1,1 случая в год.
Благодаря проводимым в короткие сроки высокоинформативным исследованиям появилась возможность проведения срочной ДЛТ (в первые 12 часов с момента экстренного поступления в стационар) у больных с МКБ, а у больных с острым обструктивным пиелонефритом — значительно сократить время пребывания в стационаре до дренирования, что значительно улучшило результаты лечения. Время пребывания больных в стационаре до операции сократилось с 2,7 до 1,3 дня, а средний койко-день у больных с МКБ уменьшился с 6,9 до 3,7 дня.
почечная коликА С апоплексией чАШЕчно-лоХАночной системы
© С.М. Алферов, С.А. Левицкий
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)
Апоплексия чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки, не связанная с травматическим повреждением, в клинической практике уролога встречается довольно редко. Чаще всего спонтанные разрывы почки встречаются при опухолях, поликистозе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Также описаны случаи нарушения целостности ЧЛС у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.
Апоплексия ЧЛС при обструкции мочеточника конкрементом является очень редким осложнением мочекаменной болезни. Клинические рекомендации по данной проблеме не разработаны, а в литературе информация по тактике обследования и лечения данной категории больных практически не встречается. Мы проанализировали все случаи спонтанных нарушений целостности ЧЛС у больных с экстренным уролитиазом, находившихся на лечении в нашем отделении за период с 2010 по 2015 г.
Дизайн исследования. Группу мониторинга составили 2251 больной с МКБ, проходивший лечение в отделении урологии ЦКБ УДП
РФ с 2010 по 2015 г.
Всем больным в первые сутки от момента поступления выполнялось экстренное УЗИ почек и мочевого пузыря, срочная нативная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов мочевой системы и срочная экскреторная урография в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом, разработанным и внедренным в нашем отделении в 2010 г.
Апоплексия чашечно-лоханочной системы была выявлена у 7 больных, что составило 0,31 % от общего числа пролеченных больных. От классической почечной колики клиническая картина при апоплексии ЧЛС отличалась более выраженным болевым синдромом, купируемым только наркотическими анальгетиками на непродолжительное время. Лабораторные данные этой группы пациентов соответствовали лабораторным показателям больных с ургентным уролитиазом.
При ультразвуковом исследовании, помимо расширенной ЧЛС, у пациентов с апоплексией выявлялся выпот в паранефрии.
<Ц> ^ециальный выпуск
том VI 2016
ISSN 2225-9074
