CC BY
30
УДК 616.62.-003.7-089.879
ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА
А.И. Новиков1, С.В. Попов1-2, И.А. Горгоцкий1,2, И.Н. Орлов2, Н.С. Тагиров3 1Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия 2Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий, Санкт-Петербург, Россия 3Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург, Россия
POTENTIAL OF TRANSURETHRAL NEPHROLITHOTRIPSY IN THE TREATMENT OF UROLITHIASIS
A.I. Novikov1, S.V. Popov1,2,1.A.Gorgotskiy 1-2,1.N. Orlov 2, N.S. Tagirov 3 1Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia 2City Center of Endoscopic Urology and New Technologies, Saint-Petersburg, Russia 3St. Elisabeth’s City Hospital, Saint-Petersburg, Russia
©Коллектив авторов, 2011 г.
Проанализированы данные 63 пациентов, которым выполнялась трансуретральная нефролитотрипсия (ТУНЛ) по поводу крупных конкрементов чашечно-лоханочной системы.
Выбор метода контактной литотрипсии зависел от локализации, размеров, плотности камня и вида уретерореноскопа. В результате ультразвукового исследования и обзорной урографии через 3-4 недели у 36 (57,1%) пациентов в мочевых путях не было обнаружено камней и их осколков. У 21 (33,3%) выявлялись скопления мелких резидуальных фрагментов. В этих случаях стент удалялся. Повторное обследование производилось через 3 месяца. Полное отхождение фрагментов наблюдалось у 19 (30,1%) из 21 пациента. Отдельную группу составили 6 пациентов, у которых по прошествии 3-4 недель были обнаружены резидуальные конкременты в ВМП. Двум больным этой группы было выполнено по одному сеансу ДЛТ по поводу резидуальных конкрементов лоханки, остальным пациентам были произведены повторные эндоскопические вмешательства. По данным УЗИ и рентгенологического обследования, через 3 мес. достичь полного освобождения от конкрементов ЧЛС и мочевых путей удалось у 53 (87,3%) пациентов. Таким образом клиническая эффективность ТУНЛ при лечения крупных и множественных камней почек сравнима с ДЛТ и перкутанной нефролитотрипсией, а в некоторых клинических случаях может рассматриваться как метод выбора при лечении нефролитиаза.
Ключевые слова: Контактная литотрипсия, лазер, нефролитиаз, фиброуретерореноскоп, мочеточниковый кожух.
We analysed data of 63 patents with large intrarenal and multiple renal stones underwent transurethral contact nephrolithotripsy Choosing of lithotripsy method and energy type depended on localization, size, density of the stone and type of ureteronephroscope used. In the first ultrasound and X-ray examination on 30 days after operation and after stent removal 36 (57,1%) patients were stone-free. In 21 (42,9%) patients residual stones and fragments were founded. In the second examination 3 months after operation another 19 (30,1%) patients become stone-free, 4 patient required secondary operation and 2 patients were successfully treated with shock wave lithotripsy. In the final third examination stone-free status achieved in 55 (87,3%) patients. These results demonstrate that transurethral contact nephrolithotripsy is effective method of treatment large intrarenal and multiple renal stones comparing with shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotripsy, and in some cases may be considered as method of choice in nephrolithiasis treatment.
Keywords: Contact lithotripsy, laser, flexible ureteronephroscopy, nephrolithiasis, ureteral access sheath.
Введение
В настоящее время не существует стандартных подходов при удалении камней из почек. Отсутствие единого мнения связано с многочисленными факторами, от которых зависит исход хирургических вмешательств. Большой разброс при определении количественных показателей эффективности различных методов
объясняется отсутствием объективных критериев, позволяющих точно оценить результаты лечения. Тем не менее, в качестве наиболее приемлемого способа удаления единичных конкрементов размером менее 20 мм в клинических рекомендациях Европейской и Американской ассоциации урологов предлагается дистанционная литотрипсия (ДЛТ), которая позволяет
добиться полного удаления камней в 66-99% случаев [1]. При множественных камнях и увеличении их размера более 20 мм эффективность ДЛТ снижется до 50%, поэтому в этих случаях в качестве альтернативного или дополнительного метода рекомендуется использовать перкутан-ную нефролитолапаксию (ПНЛТ), которая позволяет полностью освободить чашечно-лоханочную систему от фрагментов камня у 71-96% больных [1, 2, 3].
Совершенствование полуригидных и появление гибких уретерореноскопов, новых видов контактного воздействия на камень и специализированных моделей литоэкстракторов дали повод для изучения технических и клинических возможностей трансуретерального доступа при нефролитиазе [4, 5, 6, 7].
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность трансуретральной нефролитотрипсии при лечении больных с крупными камнями почек.
Материалы и методы
За период с 2008 по 2011 гг. трансуретральная контактная нефролитотрипсия (ТУНЛ) была выполнена 139 пациентам. Из них в исследование вошли только 63 (45,3%) больных, у которых размеры конкрементов колебались от 20 до 35 мм (ср. 24,3±3,4 мм). Мужчин было 33, женщин 30. Средний возраст в группе составил 51,6±12,7 лет. В экстренном порядке поступили 22 (34,9%) и в плановом - 41 (65,1%) больной, из них у 56 (88,9%) мочекаменная болезнь (МКБ) была диагностирована впервые и 7 (11,1%) были направлены после неудачных сеансов ДЛТ. По поводу обструктивного пиелонефрита и некупирующейся почечной колики 10 (15,9%) пациентам производилось стентирование почки.
Кроме рутинных методов обследования, для определения функционального состояния почек, размеров, количества и локализации конкрементов всем пациентам выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урография. Рентгенконтрастные камни были выявлены у 49 (77,7%) больных. С помощью спиральной компьютерной томографии у 12 пациентов предварительно была определена денситометрическая плотность камня, которая колебалась от 700 до 1100 ИИ (в среднем 893±21 Ни).
Основными показаниями к операции у 52 (82,5%) больных был единственный и у 11
(17,5%) множественные конкременты чашечнолоханочной системы (ЧЛС) почки. Преобладали пациенты с единственным камнем, который в 30 (47,6%) случаях локализовался в лоханке, в 2-х (3,2%) - в верхней группе чаш, в 6-ти (9,5%) - в средней группе чаш, в 12-ти - в нижней группе чаш почки, в 4-х (6,3%) - в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). При множественных конкрементах наряду с одиночным крупным (более 20 мм) выявлялись от одного до пяти мелких камней, размерами от 5 мм до 15 мм в других отделах ЧЛС: у 9-ти (14,3%) пациентов множественные конкременты были выявлены в лоханке, у 2-х (3,2%) - в нижней группе чаш. Совокупный размер одиночного и множественных камней в почке составил, соответственно, 20,8±4,1 и 8,5±1,2 мм.
При обследовании у 3-х пациентов обнаружены аномалии почек и мочевыводящих путей: полное удвоение ЧЛС (1), подковообразная почка (1), дивертикул нижней чашечки (1). После обсуждения альтернативных методов лечения, включающих ДЛТ и ПНЛТ, все пациенты дали информированное согласие на ТУНЛ, которое не исключало возможность повторных вмешательств.
ТУНЛ выполнялась в стандартном литотомическом положении под эндотрахеальным наркозом. Контролируемое и ритмичное аппаратное дыхание обеспечивало наиболее точное наведение и постоянный контакт зонда лито-триптора с камнем, что особенно важно при использовании фиброуретерореноскопа.
Результаты и их обсуждение
Выбор метода контактной литотрипсии зависел от локализации, размеров, плотности камня и вида эндоскопа. В отличие от операционного полуригидного уретерореноскопа (8,6/9,8 Fr) с широким рабочим каналом, позволяющим использовать все виды энергетического воздействия на камень (баллистический, ультразвуковой, лазерный и электрогидравли-ческий), применение фиброуретерореноскопа ограничено только лазерной и электрогидрав-лической литотрипсией. Поэтому эндоскопическое вмешательство всегда начиналось с уре-терореноскопии полуригидным эндоскопом. У 10 пациентов (15,9%), которым предварительно проводилось стентирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) сроком от двух до четырех недель ни в одном случае не возникло технических сложностей при проведении инструмента по мочеточнику. При интактных ВМП проце-
дура проводилась с особой осторожностью без лишних усилий обязательно под контролем гидрофильной струны. В связи с узким просветом мочеточника в 4-х (5,8%) случаях потребовались баллонная дилатация устья, в 3-х (4,3%) внутренняя оптическая «холодная» уретеротомия непротяженных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) с установкой эндопи-елотомического стента, в 3-х (4,4%) применение полуригидного уретерореноскопа меньшего диаметра (6,4/7,8 Fr) и в 30-ти (47,6%) фиброурете-рореноскопа (5,6/7,2 Fr).
Достигнув лоханки почки, стремились максимально использовать технические возможности полуригидного уретерореноскопа, к которым относятся эргономичность, контролируемая ирригация и широкий рабочий канал, позволяющий подвести любые виды зондов, щипцов и экстракторов. За счет изменения положения тела пациента на хирургическом столе регуляции скорости «притока» и «оттока» ирригационного раствора старались осуществлять постоянный контакт зонда с камнем, добиваясь его полного разрушения до фрагментов, не превышающих 3 мм.
При фиксированных камнях лоханки в 7-ми случаях (11,1%) с заведомо известной высокой денситометрической плотностью камня (более 900 НИ) методом выбора являлась баллистическая (пневматическая) литотрипсия, которая в отличие от ультразвукового и лазерного воздействия позволяла существенно быстрее добиться максимальной степени дезинтеграции конкремента [8]. У остальных пациентов с неизвестной плотностью камня дробление начиналось с ультразвукового воздействия, которое обеспечивает лучшую визуализацию за счет постоянной циркуляции ирригационной жидкости. Эффективное дробление косвенно свидетельствовало о его низкой плотности и у 5-ти (7,9%) больных закончилось полным разрушением с минимальной миграцией фрагментов. При флотирующих, не поддающихся ультразвуковой литотрипсии камнях лоханки - у 51 (80,9%), или при появлении крупных «плавающих» осколков в процессе дробления, не подходящих для литоэкстракции, предпочтение отдавали лазерной литотрипсии. Данный метод наиболее эффективен при гидро-каликозе, так как по сравнению с другими методами практически не приводит к смещению конкремента [8]. Таким образом эффективная фрагментация с использованием ультразвука была осуществлена у 5-ти (7,9%) пациентов, только пневматической энергии у 7-ми (11,1%), лазерной у 51 (81,0%) пациента.
Применение только полуригидных инструментов позволило у 33 (52,4%) пациентов успешно завершить ТУНЛ. Миграция или локализация камня и его фрагментов в недоступных для полуригидного эндоскопа отделах полостной системы в 30 (47,6%) случаях стали показаниями к использованию гибкого уретерореноскопа. С целью уменьшения травматического воздействия на ВМП, снижения интралюминального давления, забрюшинного «пропотевания» ирригационной жидкости и профилактики пие-ловенозного рефлюкса у 20 (31,7%) пациентов предварительно в мочеточнике устанавливался кожух «амплатц» СЬ 9,5/12 длиной 350 мм. Длина мобильной части фиборуретерореноскопа составляет 9 см, поэтому конец кожуха находился на уровне верхней трети мочеточника, чтобы не сломать и в полном объёме использовать сгибающий механизм торца инструмента.
По мере разрушения камня стремились, чтобы все фрагменты размерами более 3 мм были удалены наружу с помощью нитиноловых экстракторов различных конструкций и щипцов. Длительность операции определялась от момента введения эндоскопа в уретру до завершения дренирования мочевых путей и варьировала от 40 до 149 мин, в среднем составила 89,1±26,8 мин. Эндоскопические вмешательства всегда заканчивались установкой мочеточникового стента на 3-4 недели и трансуретральным дренированием мочевого пузыря на 1-3 дня. В 3-х случаях после рассечения стриктуры ЛМС был установлен эндопиелотомический стент на месяц. Средний койко-день составил 6,1±2,6 дня.
При первом ультразвуковом исследовании и обзорной урографии через 3-4 недели у 36 (57,1%) из 63 пациентов в мочевых путях не было обнаружено камней и их фрагментов. У 21 (33,3%) выявлялись скопления мелких резидуальных фрагментов. Этим пациентам было произведено удаление стента. При дальнейшем обследовании через 3 месяца полное отхожде-ние фрагментов наблюдалось у 19 (30,1%) из 21 пациента. Отдельную группу составили 6 пациентов, у которых по прошествии 3-4 недель были обнаружены резидуальные конкременты в ВМП: у 3-х (4,8%) пациентов были обнаружены крупные фрагменты (0,8-1 см) в лоханке, у 2-х (3,2%) - скопления резидуальных конкрементов в нижней группе чаш оперированной почки, у 1-го (1,6%) пациента наблюдалась каменная дорожка. Двум больным этой группы было произведено по одному сеансу ДЛТ по поводу резидуальных конкрементов лоханки, остальным
путей [11]. ДЛТ всегда сопровождается конту-
пациентам были выполнены повторные эндоскопические вмешательства (в том числе с применением фиброуретерореноскопа при локализации фрагментов в нижней группе чаш). При обследовании данной группы пациентов через 3 месяца после повторного вмешательства полное отсутствие фрагментов камня в ЧЛС было диагностировано у 4-х (6,3%) человек.
Показатели эффективности и частоты вторичных вмешательств отражены в таблице.
Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде возникли у 7 (10,3%) пациентов: у 4 (5,9%) развился острый пиелонефрит, у 3 (4,4%) наблюдалась почечная колика из-за обтурации мочеточникового стента фрагментами конкремента
зией почки и макрогематурией, по данным КТ и МРТ, повреждение паренхимы почки наблюдается у 63-85% пациентов [12]. Не исключается этиологическая роль ДЛТ в развитии сахарного диабета и артериальной гипертензиии [13].
При размерах камня более 20 мм эффективность ДЛТ снижается до 45-60% [14], поэтому в этих случаях и денситометрической плотности конкремента более 1000 НИ рекомендуется применение ПНЛТ. Эффективность однократной ПНЛТ достигает 86-100% [3]. Существенными недостатками метода являются травматичность, высокий риск кровотечения, необходимость в дополнительных доступах [15].
Таблица
Клиническая эффективность ТУНЛ
Количество пациентов
Вспомогательные процедуры
Клиническая эффективность Повторные Дополнительные
4 нед. 3 мес. ТУНЛ ДЛТ
36 (57,1%) 19 (30,2%) 4 2
Итого: 55 (87,3%) Итого: 6
и слизью. Во всех случаях после смены стента и назначения антибактериальной терапии наступило выздоровление.
В настоящее время полуригидная и фиброоптическая уретерореноскопия не рассматриваются в качестве метода выбора при удалении камней из почек. Их применение считается обоснованным только при камнях, локализующихся в нижних чашечках почки размером менее 1,5 см почек [7, 9]. В последних рекомендациях Европейского общества урологов предлагается считать ДЛТ методом выбора для удаления конкрементов диаметром менее 20 мм, так как частота их полного удаления колеблется от 66 до 99% [10]. ДЛТ противопоказана при беременности и коагулопатиях, ее эффективность снижается с увеличением индекса массы тела [5], а при крупных и множественных камнях количество сеансов может доходить до 5-ти [2] . Частой проблемой является образование каменной дорожки, требующей дополнительных эндоскопических вмешательств и дренирования мочевых
Появление гибких и полуригидных уретеро-реноскопов позволяет раздробить конкременты в любом отделе ЧЛС в течение одной процедуры у 92,2% пациентов [16]. Использование мочеточниковых кожухов существенно повысило технические возможности фиброуретерорено-скопа, уменьшает интраренальное давление ирригационного раствора, облегчает процесс ли-тоэкстракции [17]. Наиболее эффективным видом энергии мы считаем лазер. Его применение не требует выполнения денситометрии, так как позволяет дезинтегрировать камень любой плотности до мелких фрагментов, не вызывая их миграции [8].
С точки зрения клинической эффективности и безопасности мы считаем, что ТУНЛ применима и наиболее эффективна по сравнению с ДЛТ и ПНЛТ при камнях размерами 2-3 см независимо от их плотности и локализации. Основными преимуществами метода являются комбинированное применение полуригидной и фиброоптической уретереноскопии, последовательное применение
различных видов энергетического воздействия, использование специализированных экстракторов, позволяющих при минимальном количестве осложнений за одну процедуру полностью разрушить и полностью удалить камень.
Выводы
Трансуретральная контактная нефролито-трипсия является эффективным методом лечения крупных и множественных камней почек, сравнимым с ДЛТ и ПНЛТ, а в некоторых клинических случаях может рассматриваться как метод выбора при лечении нефролитиаза. Применение ТУНЛ позволяет в 87,3% случаев в течение одного эндоскопического вмешательства клинически эффективно фрагментировать камень при малом количество осложнений.
Литература
1. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.
2. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007 Mar;334(7591):468-72.
Galvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi. BJU Int 2006;98:1283-8.
3. Олефир Ю.В., Родин Д.Б., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Отдаленные результаты лечения пациентов сложными формами нефролитиаза с использованием трансуретральной контактной нефролитотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008.- С. 221-222.
4. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol Clin North Am 2007;34:409-19.
5. Mariani AJ. In discussion of: Combined elec-trohydraulic andholmium:YAG laser ureteroscop-icnephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007;177:168-73.
6. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006; 34:108-11.
7. Новиков А.И., Попов С.В., Орлов И.Н., Горгоцкий И.А. Виды морфологических изменений стенки мочеточника, возникающие при контактной уретеролитотрипсии.- Астраханский медицинский журнал, №2, том 6, 2011 г.
8. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005 Jun; 173(6):2005-9.
9. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology, 1999 Jan; 53(1):25-31.
10. Grasso M, Beaghler M, Loisides P. The case for primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: II. Cost and outcome assessment of 112 primary ureteral calculi. Urology 1995;45:372-6.
11. Piper NY, Dalrymple N, BishoffJT. Incidence of renal hematoma formation after ESWL using the new Dornier Doli-S lithotriptor. J Urol 2001; 165:377.
12. Krambeck AE, Gettman MT, Rohlinger AL, Lohse CM, Patterson DE, Segura JW. Diabetes mellitus and hypertension associated with shock wave lithotripsy of renal and proximal ureteral stones at 19 years of followup. J Urol. 2006 May;175(5):1742-7.
13. Egilmez T, Tekin MI, Gonen M et al. Efficacy and safety of new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: Experience with 2670 patients. J Endourol 2007 Jan;21(1):23-7.
14. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. Eur Urol. 2007 Oct; 51: 899-906.
Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG. Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones. Eur urol 2009; 55: 1190-1197.
15. Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteros-copy? J Urol 2001;165: 789-93.
Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекоммендации. -Москва, издательство «Оверлей», 2007.
Сергей Валерьевич Попов Тел: +7-921-946-29-32
