CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Данилина А.М., Клясова Г.А., Бальжанова Я.Б., Новикова А.А., Карпов Е.Е., Полянская Т.Ю., Грибанова Е.О.
РЕДКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ АНАЭРОБНЫМИ БАКТЕРИЯМИ РОДА CLOSTRIDIUM, У ПАЦИЕНТОВ
ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской
|ии, г. Москва
Введение. Clostridium spp. — это грамположительные облигатно-анаэробные спорообразующие бактерии, которые входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и животных. Некоторые виды (C. perfringes, C. novyi, C. ramosum, C. septi-cum) являются возбудителями газовой гангрены, некротического энтероколита и сепсиса.
Цель. Демонстрация клинических случаев.
Результаты. Пациентка Б., 50 лет. С октября 2016 года по поводу раннего рецидива острого миелоидного лейкоза проводилась терапия азацитидином, в результате которой развился агранулоцитоз (лейкоциты 0,6х109/л). 03.10.2017 года на фоне лихорадки 39,4 °С появились многократная рвота, режущие боли в верхней половине живота, жидкий стул. При УЗИ обнаружено утолщение стенок толстой кишки. На коже нижних конечностей 04.10.2017 г. появились обширные участки эритемы, резко болезненные и крепитирующие при пальпации (рис. 1). При МРТ были выявлены отек и инфильтрация мягких тканей, пузырьки воздуха в межмышечном пространстве (рис. 2). Из гемокультуры были выделены Clostridium septicum (05.10.2017 г.). Прокальцитониновый тест (ПКТ) составлял более 10 нг/мл, лактат 3 ммоль/л, креатининфосфокиназа 6548 Е/л, АСТ 135 Е/л, гипербили-рубинемия 95 мкмоль/л за счет обеих фракций. Противомикробная терапия включала имипенем/циластатин, тигециклин, линезо-лид. С целью улучшения микроциркуляции мягких тканей проводились сеансы плазмафереза. В результате лечения удалось
Рис. 1. Пациентка Б. Обширные участки эритемы на коже нижних конечностей, с четкими краями, не выступающие над поверхностью кожи
Рис. 2. Пациентка Б. МРТ мягких тканей правой голени — отек и инфильтрация мягких тканей, пузырьки воздуха в межмышечном пространстве
справиться с инфекционными осложнениями, однако через 5 месяцев (01.03.2018 г.) пациентка скончалась от прогрессии основного заболевания.
Пациентка Л., 54 года госпитализирована 13.12.2021 года с диагнозом острый Ph+ лимфобластный лейкоз de novo. Агранулоцитоз развился на 5-й день терапии по протоколу ОЛЛ 2012. На 8-й день терапии упала на правое колено, повреждения кожных покровов не было. Через несколько часов после травмы появились нарастающие интенсивные боли и увеличение окружности правого бедра (рис. 3). При компьютерной томографии были обнаружены межмышечная гематома и значительное скопление газа в мышцах и подкожной клетчатке правого бедра и голени (рис. 4). Было отмечено повышение ПКТ 2 нг/мл, моча со значительной примесью гемолизированной крови. Была заподозрена анаэробная инфекция. Учитывая крайне тяжелое состояние, молниеносное развитие инфекции, были выполнены фасциотомия правого бедра, вскрытие и дренирование инфицированного очага правого бедра. В послеоперационном периоде в связи с гемолизом проведен сеанс плазмафереза, проводилась антибактериальная терапия — меропенем, метронидазол, тигециклин. При микробиологическом исследовании содержимого мягких тканей бедра была получена культура Clostridium perfringens. У пациентки нарастала полиорганная недостаточность (креатинин 226 мкмоль/л, гиперкали-емия 6,6 ммоль/л, анурия, АСТ 3607 Е/л, АЛТ 3874 Е/л). Осложнения были обусловлены сепсисом, септическим шоком (лактат 15 ммоль/л, ПКТ 33 нг/л), внутрисосудистым гемолизом (гемоглобин 31 г/л, свободный гемоглобин плазмы 14 г/л). Через 40 часов от начала развития инфекции пациентка скончалась от полиорганной недостаточности на фоне рефрактерного септического шока.
Заключение. Инфекции, вызванные Clostridium, возникают крайне редко, характеризуются молниеносным течением. В представленных клинических случаях инфекция развилась в период агранулоцитоза, проявления были стремительными и протекали с внутрисосудистым гемолизом. Раннее начало антибактериальной терапии, экстракорпоральные методы с целью детоксикации, хирургическое вмешательство являются основными способами лечения в подобных случаях.
Рис. 3. Пациентка Л. Отек правого бедра и правой голени
Рис. 4. Пациентка Л. КТ правого бедра — межмышечная гематома и значительное скопление газа в мышцах и подкожной клетчатке правого бедра и голени
Данилова И.Н., Назарова Е.Л., Сухорукова Э.Е., Стрига Е.Г.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДАМИ
ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», г. Киров
Введение. Высокая частота бактериальных инфекционных ослож -нений у онкогематологических больных требует их своевременной диагностики с идентификацией патогенов. «Золотым стандартом»
выявления микроорганизмов в биологическом материале являются бактериологические исследования. Однако их выполнение технически сложно и занимает немало времени. Верификация возбудителей
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
бактериальных инфекций может быть достигнута благодаря использованию молекулярно-генетических методов, которые обладают высокой чувствительностью, быстротой получения результатов и, что немаловажно, не требуют манипуляций с живыми бактериальными культурами.
Цель. Сравнительная оценка выявления возбудителей нозокоми-альных инфекций бактериальной этиологии в биологическом материале молекулярно-генетическим и бактериологическим методами.
Материалы и методы. Исследовано 139 образцов биологического материала, в том числе 99 (71,2%) образцов крови, 20 (14,4%) — бронхоаль-веолярного лаважа, 10 (7,2%) мазков со слизистой оболочки ротоглотки, 6 (4,3%) проб спинномозговой и 3 (2,2%) — плевральной жидкости, 1 (0,7%) соскоб со слизистой оболочки желудка. Выявление ДНК K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, E. faecalis и E. faecium проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуо-ресцентной детекцией в режиме реального времени на амплификаторе «ДТ-прайм» («ДНК-технология», Россия) с использованием наборов реагентов АО «Вектор-Бест» (Россия). При бактериологическом исследовании (БИ) культивирование вышеперечисленных микроорганизмов осуществляли традиционными методами на дифференциально-диагностических средах с коммерческой основой и хромогенных средах (Oxoid, Himedia, Conda, «Микроген»). Бактерии идентифицировали по биохимическим признакам с помощью автоматизированной системы Vitek2-compact (BioMerieux, Франция) и тест-систем Erba-Lachema (Чехия).
Результаты. В 113 (81,3%) биологических образцах бактериологическим и молекулярно-генетическим методами исследуемые
микроорганизмы не выявлены. В 10 (7,2%) случаях обнаружена как ДНК одного из видов бактерий, так и выделение в культуре, в 2 из них дополнительно определена ДНК второго возбудителя (E. faecalis) с отсутствием роста при БИ. В 8 (5,8%) образцах культуральный метод выявил наличие одного из патогенов, в 5 из которых ДНК не обнаружена, в 3 случаях при выявлении ДНК K. pneumoniae получен сомнительный результат (ниже диагностически значимого предела). При отсутствии роста микроорганизмов в посеве 5 (3,6%) проб содержали ДНК: в 3 образцах — E. faecium, в 1 — K. pneumoniae и в 1 — K. pneumoniae, A. baumannii, S. maltophilia, в 2 (1,4%) случаях ПЦР показала сомнительный результат (K. pneumoniae). Возможно, это связано с гибелью бактерий и неэлимини-рованной ДНК патогена в результате антимикробной терапии. В 1 образце разными методами выявлен возбудитель с различной видовой принадлежностью: БИ определило рост E. faecalis, ПЦР — ДНК E. faecium.
Заключение. Применение молекулярно-генетических методов с целью ранней идентификации возбудителей бактериальных инфекций у онкогематологических больных позволит своевременно определить показания для назначения адекватной противомикробной терапии. Высокая сопоставимость (88,5%) с результатами БИ и чувствительность ПЦР при исследовании различных образцов биологического материала подтверждает взаимосвязь применения данных методов в диагностике патогенных микроорганизмов для предупреждения тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови.
Клясова ПА.1, Хрульнова С.А.1, Фёдорова А.В.1, Фролова И.Н.1, Ветохина А.В.2, Капорская Т.С.2, Молчанова И.В.3, Куцевалова О.Ю.4
ЭВОЛЮЦИЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИИ В ЭТИОЛОГИИ ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, 2ГБУЗ «Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница», г. Иркутск, 3ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», г. Челябинск, 4ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава
России, г. Ростов-на-Дону
Введение. В последние годы наблюдаются изменения в структуре грамотрицательных (ГО) возбудителей инфекций кровотока (ИК).
Цель. Изучить распределение грамотрицательных бактерий и генов карбапенемаз среди ЕП:егоЬаС:ега^ у больных с ИК и гематологическими заболеваниями в разные временные периоды.
Материалы и методы. В проспективное многоцентровое исследование были включены ГО бактерии, выделенные из гемокультуры
Таблица 1. Видовое распределение грамотрицательных микроорганизмов при инфекциях кровотока
Грамотрицательные микроорганизмы 2003-2008 гг, N=818 2009-2014 гг, N=842 2015-2020 гг, N=934 2021-2022 гг, N=319 ВСЕГО, N=2913
Escherichia coli 294 (35,9) 284 (33,7) 341 (36,5) 114(35,7) 1033 (35,5)
БЛРС 97 (33) 107 (37,7) 158 (46,3) 46 (40,4) 408 (39,5)
CPE 0* 0 3 (0,9) 16(14)* 19(1,8)
из них СРЕ+БЛРС 0* 0 3 (0,9) 14(12,3)* 17(1,6)
Klebsiella pneumoniae 131 (16)* 183 (21,7) 261 (28) 97 (30,4)* 672(23,1)
БЛРС 77 (58,8)* 114 (62,3) 96 (36,8) 26 (26,8)* 313 (46,6)
CPE 3 (2,3)* 16(8,7) 97 (37,2) 45 (46,4)* 161 (24)
из них СРЕ+БЛРС 3 (2,3)* 16 (8,7) 94 (36) 31 (32)* 144(21,4)
Pseudomonas aeruginosa 126 (15,4) 139(16,5) 129(13,8) 50 (15,7) 444 (15,2)
R к карбапенемам 55 (43,7)* 66 (47,5) 43 (33,3) 9(18)* 173 (39)
Enterobacter cloacae complex 65 (8)* 48 (5,7) 65 (7) 13 (4,1)* 191 (6,6)
Stenotrophomonas maltophilia 41 (5)* 41 (4,9) 18(1,9) 6(1,9)* 106 (3,6)
Acinetobacter baumannii 36 (4,4) 36 (4,3) 38(4,1) 10(3,1) 120(4,1)
R к карбапенемам 23 (63,9)* 26 (72,2) 37(97,4) 10(100)* 96 (80)
другие Enterobacterales 53 (6,5) 50 (6) 47 (5) 22 (6,9) 172 (5,9)
другие неферментирующие бактерии 71 (8,7)* 55 (6,5) 31 (3,3) 5 (1,6)* 162 (5,6)
Другие грамотрицательные 1 (ОД) 6 (0,7) 4 (0,4) 2 (0,6) 13 (0,4)
Примечание. БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра, CPE - carbapenemases producing Enterobacterales, R - резистентные, *p<0,05,
от больных, находившихся на стационарном лечении в 7 учреждениях 5 городов России (2003—2022 гг.). Идентификацию бактерий проводили методом времяпролетной масс-спектрометрии. Чувствительность оценивали согласно критериям CLSI (2021). Детекция генов карба-
пенемаз (групп blaKPQ> ^ох^^ bla\MP blaV\M и blaNDM) была проведена
с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов. Генотипирование проводили методом мультило-кусного секвенирования-типирования (МЛСТ).
Результаты. В период с 2003 г. по 2022 г. было выделено 2913 ГО бактерий из гемокультуры. Среди них доминировали Escherichia coli (35,5%), Klebsiella pneumoniae (23,1%), Pseudomonas aeruginosa (15,2%), Enterobacter spp. (6,6%), Stenotrophomonas maltophilia (3,6%) и Acinetobacter baumannii (4,1%), таблица 1. При сравнении разных периодов было отмечено достоверное увеличение K. pneumoniae с 16%
(2003-2008 гг.) до 30,4% (2021-2022 гг., 7=0,0001) за счет штаммов с продукцией карбапенемаз с 2,3 до 46,4% (7=0,0001). В структуре ГО доля E. coli не изменилась, но среди них достоверно увеличились штаммы с продукцией карбапенемаз (0,9% против 14%, 7=0,0001). Выделение P. aeruginosa было сопоставимым в течение всего периода исследования и составляло около 15%, детекция Acinetobacter baumannii также была неизменной. В анализируемый период было отмечено снижение Enterobacter spp. c 8 до 4% (/7=0,019), Stenotrophomonas maltophilia с 5 до 1,9% (7=0,019) и других неферментирующих бактерий с 8,7 до 1,6% (p<0,0001). Резистентность к карбапенемам среди P. aeruginosa снизилось с 43,7 до 18% (7=0,0016), а у A. baumannii возросла с 63,9 до 100% (7=0,042). Гены карбапенемаз были выявле-ны среди 183 Enterobacterales, включая K. pneumoniae (n=161, 88%), E. coli (n=19; 10,4%), Serratia marcescens (n=4; 2,2%), E. cloacae (n=1; 0,5%). В таблице 2 представлено распределение генов карбапенемаз
