CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА. КОЛОНИЗАЦИЯ. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Андреев С.С.1, Нарусова П.О.1, Мисюрина Е.Н.1, Желнова Е.И.1, Поляков Ю.Ю.1, Барях Е.А.1,2, Яцков К.В.1, Фролова Н.Ф.и, Лысенко М.А.1,4
исследование случаев кандидемий у пациентов многопрофильного стационара:
влияние пандемии covid-19
1ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 ДЗ г. Москвы», г. Москва, 2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, 3ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»
Минздрава России, г. Москва, 4ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Введение. Пандемия COVID-19 привела к увеличению числа инвазивных микозов за счёт как типичных (коморбидность, госпитализация в ОРИТ, ЦВК, лейкопения), так и новых факторов риска (применение иммуносупрессивных препаратов с целью купирования «цитокинового шторма»). Частота и структура кандидемии в различных центрах характеризуются большой вариабельностью.
Цель. Изучить факторы риска и результаты лечения кандидемии у пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар.
Материалы и методы. В исследование включены пациенты, проходившие лечение в ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 ДЗМ» в 2020—2022 годах, у которых из крови выделены Candida species. Идентификацию проводили методом MALDI-TOF MS (Bruker). Статистическая обработка результатов проводилась методами описательной статистики с использованием пакета IBM
SPSS Statistics V-22.
Результаты. В 2020—2022 гг. кандидемия диагностирована у 119 пациентов (60 мужчин, 59 женщины) в возрасте от 19 до 94 лет (медиана 68 лет). Все пациенты имели коморбидную патологию: 90 — COVID-19, 32 — сахарный диабет, 11 — гемобластозы, 6 — реципиенты трансплантата почки, 4 — аутоиммунные заболевания, 3 — опухоли солидных органов. У 54,4% пациентов отмечено сочетание сопутствующих заболеваний. В 2020 году верифицировано 27 случаев кандидемии, в 2021-м — 40, в 2022-м — 52. Отмечено изменение структуры кандидемий: C. albicans в 2020 году была выделена у 66,7% (18 из 27) пациентов, в 2021 году у 25% (10 из 40), в 2022 году у 19,2% (10 из 52); C. auris — у 22,2% (6 из 27) в 2020 году, у 60% (24 из 40) в 2021 году, у 55,8% (29 из 52) в 2022 году; C. glabrata — у 7,4% (2 из 27) в 2020 году, у 7,5% (3 из 40) в 2021 году, у 7,7% (4 из 52)
в 2022 году. Другие non-albicans Candida: по 1 случаю C. dubliniensis в 2020 и 2021 гг.; C. parapsilosis — 2 случая в 2021-м, 3 — в 2022 г. В 2022 году выделена 1 C. krusei, 2 — C. tropicalis, 3 — C. lusitaniae. Факторы риска кандидемии: длительное (>7 суток) стояние ЦВК — 99,1% пациентов, продлённая ИВЛ — 75,6%, проведение заместительной почечной терапии — 72,3%; проведение 2 и более линий системной антибактериальной терапии — 95,0%; применение системных глюкокортикосте-роидов — 52,4%, генно-инженерной биологической терапии — 50,4%, цитостатиков — 26,1%. Общая 30-дневная выживаемость пациентов с кандидемией составила 23,5%. При кандидемии C. albicans общая выживаемость составила 26,3%, при C. auris — 23,7%, при других Candida non-albicans — 18,2%. Статистически значимой разницы в общей 30-дневной выживаемости между группами не получено (p>0,05). При применении эхинокандинов после выделения Candida spp. из гемокультуры общая летальность составила 67,3%, при использовании других препаратов — 74,3%, при отсутствии антифунгальной терапии — 91,7%. Различия были статистически значимы между всеми группами (p<0,05), снижение относительного риска при применении эхинокандинов составило 22,2% (ОР 0,778 95% ДИ: 0,607-0,997).
Заключение. Во время пандемии COVID-19 и после неё отмечено количественное и качественное изменение кандидемий — увеличилось число случаев выделения Candida spp. из культуры крови, отмечено прогрессивное нарастание доли C. auris. Большинство пациентов характеризовались сочетанием сопутствующих заболеваний и факторов риска развития инвазивного микоза. Развитие кан-дидемии сопровождалось высокой общей летальностью независимо от вида Candida spp. Снижение летальности было продемонстрировано при применении эхинокандинов после верификации кандидемии.
Андреев С.С.1, Мисюрина Е.Н.1, Желнова Е.И.1, Барях Е.А.1,2, Яцков К.В.1, Поляков Ю.Ю.1, Гришина Е.Ю.1, Каримова Е.А.1, Зотина Е.Н.1,
Лысенко М.А.1,3
этиологическая структура бактериемий у пациентов с гемобластозами
'ГБУЗ «Городская клиническая больница №52 ДЗ г. Москвы:
, 2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Мс Минздрава России, г. Москва
жва, 3ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Введение. Инфекции являются одной из наиболее сложных проблем ведения пациентов с гемобластозами. Лечение инфекций у онкогематологических больных требует знания этиологии бактерие-мий и трендов распространения резистентности в локальных центрах.
Цель. Выявление возбудителей бактериемии и их спектра резистентности у пациентов отделений онкогематологии и специализированной гематологической реанимации.
Материалы и методы. Ретроспективное исследование гемо-культур у пациентов, проходивших лечение в отделениях онкогема-тологии и гематологического ОРИТ в ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» в 2022 году. Идентификация возбудителей проводилась методом MALDI-TOF MS (Bruker), определение чувствительности к антибактериальным препаратам — автоматической системой Phoenix (BD); детекция генов бета-лактамаз — методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) с применением реагентов «БакРезиста GLA». Из исследования исключались случаи персистенции патогена в гемокультуре.
Результаты. Выделено 107 изолятов бактерий из культур крови. Медиана возраста составила 65 лет (от 20 до 93 лет), мужчин 60 (56,1%),
женщин 57 (43,9%). Грамотрицательные бактерии выделены в 78,5% (n=84) случаев. Ведущим патогеном, выделенным из гемокультуры, являлась Klebsiella pneumoniae — 41,1% (n=44) штаммов, из которых лишь 1 сохранял чувствительность к цефалоспоринам III—IV поколения, 11 — сохраняли чувствительность к карбапенемам; резистентными к карбапенемам являлись 33 штамма, 2 демонстрировали фенотип панрезистентности (в том числе к колистину). Методом ПЦР-РВ проведена детекция бета-лактамаз у 21 патогена. Сочетанная продукция сериновых протеаз — бета-лактамаз расширенного спектра класса А (TEM, CTX-M и/или SHV); карбапенемаз классов А (КРС) и D (OXA-48-like) выявлена у 8 пациентов; сочетанная продукция се-риновых протеаз и металло-бета-лактамазы NDM — у 13 больных. Escherichia coli выделена в 25 случаях. 16 штаммов являлись продуцентами БЛРС, все выделенные культуры сохраняли чувствительность к карбапенемам и колистину. Выделено 9 гемокультур Pseudomonas aeruginosa, из которых 4 являлись продуцентами БЛРС, 2 были резистентны к карбапенемам; все выделенные изоляты сохраняли чувствительность к колистину. В 6 случаях выделен Acinetobacter bauman-nii, 5 выделенных изолятов демонстрировали фенотип экстремальной
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
резистентности, сохраняя чувствительность только к колистину. Грамположительные патогены, выделенные из гемокультуры, составили 21,5% (n=23). Enterococcus faecium идентифицирован в 11 случаях, из них 8 — VRE; все изоляты сохраняли чувствительность к линезо-лиду и тигециклину. Выявлено 7 случаев бактериемии Staphylococcus aureus, из которых 1 — MRSA. Enterococcusfaecalis выделен в 5 случаях, все изоляты сохраняли чувствительность к ампициллину, 4 — были резистентны к гентамицину.
Заключение. Грамотрицательные патогены остаются ведущими возбудителями вторичных инфекций у пациентов с онкогематологиче-скими заболеваниями — они обусловили 78,5% бактериемий. Основным патогеном, выделенным из гемокультуры, является K. pneumoniae, характеризующаяся сочетанной продукцией сериновых протеаз и металло-бета-лактамазы. Полученные эпидемиологические данные служат основой для создания локальных протоколов эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии инфекций у больных с гемобластозами.
Боронина Л.П1,2, Саматова Е.В.1, Кочнева Н.А.1, Асновская А.П1
зависимость колонизации слизистои оболочки прямой кишки микроорганизмами с факторами агрессии и бактериемии у детей с онкогематологическими заболеваниями
1ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница», 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург
Введение. Глобальной проблемой медицины XXI века является неуклонный рост числа инфекционных заболеваний, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, и снижение эффективности антимикробных препаратов, используемых для их лечения.
Цель. Провести изучение зависимости колонизации слизистой оболочки прямой кишки представителями порядка Enterobacterales с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра и устойчивых к карбапенемам, Pseudomonas aeruginosa, устойчивых к карбапенемам, и ванкомицин-резистентными Enterococcus и бактериемии, у детей с онкогематологическими заболеваниями.
Материалы и методы. Исследование проводилось с 1 января по 31 декабря 2022 г. Проанализировано 746 проб мазков со слизистой оболочки прямой кишки и 1355 проб крови от 451 пациента, поступающих и находящихся на лечении в онкогематологическом центре ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница». Все образцы засевали на хромогенные селективные среды: «CHROMagar™ ESBL», «CHROMagar™ KPC», «CHROMagar™ VRE» («CHROMagar», Франция). Для посева крови, забранной из интактной вены и/или катетера, использовались: системы для гемокультур «Signal» («Oxoid», Великобритания), флаконы для автоматического анализатора гемо-культур «BACTECTMFX» («Becton Dickinson», США).
Результаты. У 98 штаммов, колонизирующих слизистую оболочку прямой кишки, выявлены маркеры резистентности. ESBL-продуцирующий изоляты составили 90,8%: Escherichia coli — 56,8%, Klebsiella pneumoniae — 19,3%, Klebsiella oxytoca — 8%, Enterobacter cloacae — 8%, Citrobacter freundii — 3,4%, Citrobacter koseri — 2,2%, Proteus mirabilis — 2,2%. Ванкомицин-резистентный энтерококк — 3,1%
(E. gallinarum — 66,7%, E. faecium — 33,3%). Изоляты, продуцирующие карбапенемазы, 3%: класса В (MLB) — 66,7% K. pneumoniae, класса А (KPC) — 33,3% Pseudomonas aeruginosa. Изолят, резистентный к одному или нескольким карбапенемам, — 3,1%: Acinetobacter baumannii — 66,7%, P. aeruginosa — 33,3%. Бактериемия выявлена в 35 пробах от 21 ребенка. В монокультуре из крови выделено: P. aeruginosa — 14,3%, K. pneumoniae — 20%, K. oxytoca — 5,7%, E. coli — 5,7%, Staphylococcus aureus — 22,8%, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС, S. epi-dermidis, S. haemolyticus) — 17,1%, Enterococcus spp. — 2,9%%, Streptococcus pyogenes — 2,9%, Streptococcus viridans — 5,7%, Micrococcus spp. — 2,9%. Роль КОС и S. viridans, Micrococcus spp., являющихся представителями нормобиоты кожи и слизистых оболочек, при бактериемии онкогема-тологических пациентов требует уточнения, так как при агрануло-цитозе эти микроорганизмы могут коррелировать с инфекций, необходимы неоднократные посевы крови. У двух детей с выделенными из крови P. aeruginosa этот же вид микроорганизма колонизировал прямую кишку. У двух пациентов из трех с K. pneumoniae — бактериемией этот же вид микроба, продуцирующий карбапенемазы класса В (MLB), колонизировал прямую кишку. У одного из двух детей бактериемия вызвана ESBL-продуцирующим изолятом E. coli, который также колонизировал прямую кишку.
Заключение. Бактериемия выявлена у 4,6% пациентов, из них у 4 (5 из 21) обнаружена бактериемия, вызванная микроорганизмами с маркерами резистентности (P. aeruginosa; K. pneumoniae, продуцент карбапенемазы класса В (MLB); ESBL-продуцент E. coli), которые колонизировали слизистую оболочку прямой кишки до назначения терапии.
Волков Н.В., Громова Е.Н., Иванов Г.Н., Зайцева М.А., Тарасова Е.В., Кузяев М.В., Ипатова Н.Г.
клинический случай CLOSTRIDIUM PERFRINGENS-сепсиса у пациента с острым миелоидным лейкозом
БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР», г. Ижевск
Введение. Clostridium perfringens является анаэробной спорообразу-ющей грамположительной палочкой, вызывающей у человека газовую гангрену, некротический энтерит и токсикоинфекции. Основным патогенным фактором является а-токсин, приводящий к разрушению плазматических мембран клеток. В структуре бактериемий у гематологических пациентов анаэробной флорой представлено менее 5%, из которых до 70% вызваны Cl. perfringens [В.А. Охмат, 2016].
Цель. Описание случая Cl. perfringens-сепсиса.
Материалы и методы. Приведен клинический случай развития Cl. perfringens-сепсиса с острым внутрисосудистым гемолизом у пациента с ОМЛ в период миелотоксического агранулоцитоза.
Результаты. Пациент Е. 44 года с диагнозом острый миелоидный лейкоз с t(8;21), полная ремиссия заболевания. С 11.01 по 15.01.23 про -веден курс консолидации ремиссии FLAG (флударабин 25 мг/м2/сут 1—5 день; цитарабин 1,5 г/м2/сут 1—5 день). Миелотоксический агра-нулоцитоз с 18.01.23, проводилась антигрибковая профилактика позаконазолом. С 22.01.23 стимуляция Г-КСФ 5 мкг/кг. С 25.01.23 в 6:00 состояние с отрицательной динамикой в виде виража лихорадки до пиретических значений, взяты посевы крови на среду BACT/ ALERT®, начата АБ-терапия цефоперазон/сульбактамом. В течение суток состояние с резко отрицательной динамикой в виде развития
клинико-лабораторной картины септического шока (гипотензия; прокальцитонин более 10 нг/мл; лактат 3,2 ммоль/л), сопровождающегося внутрисосудистым гемолизом (желтуха, общий билирубин 301 мкмоль/мл; непрямой билирубин 269 мкмоль/мл; ЛДГ 2914 ед/л; гемоглобин 38 г/л; шистоциты 0,5%; прямая проба Кумбса отрицательная) с последующим острым почечным повреждением с сохранной водовыделительной функцией (креатинин 180 мкмоль/л), острой дыхательной недостаточностью, рвотой и нарушением сознания по типу делирия. Антибактериальная (АБ) терапия изменена на меропенем и амикацин, также, учитывая картину гемолиза, к АБ-терапии добавлен ванкомицин, однократно введен дексаметазон 16 мг. Динамика состояния на рис. По предварительным результатам микробиологического исследования крови от 26.01.23 получен рост грамположительной флоры, продолжена АБ-терапия без изменений. При окончательной идентификации посева крови методом MALDI-TOF масс-спектрометрии получен рост а perfringens. Начата АБ-терапия тигециклином, метронидазолом, амикацин и ванкоми-цин отменены, продолжен меропенем. По данным КТ-органов грудной клетки и брюшной полости данных за активный воспалительный процесс не получено, со слов пациента, погрешностей в диете не было. На фоне проводимой терапии положительная динамика
