CC BY
173
Проблемные статьи и обзоры
Михайлов А.Н., академик НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования
Абельская И.С., доктор мед. наук, профессор, главный врач Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь
Лукьяненко Т.Н., зав. рентгеновским отделением Гомельской областной клинической больницы
Сравнительный анализ значимости методов лучевой диагностики при характеристике костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе
Mikhailov A.N.1, Abelskaya I.S.2, Lukyanenka T.N.3 * 5
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
2Republican Clinical Сenter of Administration of President, Minsk, Belarus
3Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus
Comparative analysis of the importance of methods of radiology imaging in the characterization of bone structures vertebral segments
with cervical osteochondrosis
Резюме. Освещены современные проблемы лучевой диагностики у пациентов с шейным остеохондрозом. Представлен сравнительный анализ возможностей методов лучевой визуализации; наиболее ранние изменения в костной ткани определяются методом количественной компьютерной томографии. Разработка объективных критериев оценки изменения макро- и микроархитектоники элементов позвоночного сегмента позволит достоверно судить о состоянии костной ткани при шейном остеохондрозе.
Ключевые слова: лучевая диагностика, остеохондроз, шейный отдел позвоночника.
Summary. The article describes the modern problems of radiology imaging in patients with cervical osteochondrosis. A comparative analysis of the possibilities of methods of radiology imaging early changes in bone determined by quantitative computed tomography. The development of objective criteria for assessing changes macro- and microarchitectonics elements of the spinу will allow significantly to judge the state of bone tissue in the cervical osteochondrosis.
Keywords: radiology imaging, osteochondrosis, cervical spine.
5 l МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
Остеохондроз позвоночника
- одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. Своевременная и качественная диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОШОП) зависит от алгоритма обследования, выбора наиболее информативной методики визуализации, а также квалифицированной оценки диагностических изображений позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) специалистом. Объективизация диагностических изображений, надлежащая подготовка кадров остаются насущной потребностью лучевой диагностики. Научные исследования в области лучевой диагностики шейного остеохондроза помогут разработать современные критерии визуализации, обеспечить доступность новых медицинских технологий для удовлетворения растущих потребностей населения нашей страны в качественном оказании медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов [2-4, 32, 37, 38, 43, 51].
Вертеброневрологические поражения - самые распространенные заболевания человека, имеющие не только медицинскую, но и социальную значимость. По данным И.П. Антонова, среди хронических заболеваний на поражение периферической нервной системы (ПНС) приходится 5-10% общей заболеваемости населения, а клинические формы остео-
хондроза позвоночника наблюдаются у 17-25% работающих [5-8].
В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения болезни ПНС составляют 48-50%, занимая при этом первое место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности. Доля заболеваний ПНС в амбулаторно-поликлинических учреждениях составляет 76% всех случаев и 71,9% дней временной нетрудоспособности, а в неврологических стационарах - 55,5 и 48,1% соответственно [5-9, 17, 30].
На долю остеохондроза приходится до 40% неврологической и ортопедической патологии [25, 70].
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (ДДПП) в широком плане в рамках общей проблемы поражения хрящевой ткани опорно-двигательного аппарата являются главной причиной утраты трудоспособности населения планеты [3, 4].
Данные о временной нетрудоспособности больных свидетельствуют о медико-социальной значимости остеохондроза позвоночника, так как 65% пациентов - это лица в возрасте от 30 до 49 лет и 15% - в возрасте до 30 лет [14, 23, 63]. Отмечается и высокий уровень (28,7%) инвалидизации от вертебральных и экстравертебральных осложнений [6, 8, 70, 71]. По данным М.М. Хомич и соавт. [68], среди неврологических заболеваний, приводящих к
6 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
инвалидности, ДДПП занимают второе место, определяя 3,2-29% всей первичной инвалидности и 17,5% неврологической инвалидности. Поэтому сокращение трудопотерь при ДДПП представляет важную задачу медико-социальной неврологической службы.
По данным И.С. Абельской и со-авт., при анализе показателей инвалидности вследствие неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника за период 2002-2006 гг. в Республике Беларусь инвалидами признано 1499 человек. Среднегодовое количество лиц, впервые признанных инвалидами вследствие неврологических прояв-лениий остеохондроза шейного отдела позвоночника, за указанный период составило 302 человека. В 2004 г. зарегистрирован максимальный выход на инвалидность (320 чел.), в 2006 г. - минимальный (287 чел.). Отмечалось также различие этих показателей в различных областях нашей республики: в целом по республике за период 2002-2006 гг. средний уровень выхода на инвалидность составил 3,57±0,55 на 100 тыс. населения, а показатели по областям колебались от 2,13±0,38 в городе Минске до 4,98±0,72 в Могилевской области. Удельный вес мужчин среди инвалидов вследствие неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника боль-
ше, чем удельный вес женщин. Максимальный уровень инвалидности, независимо от полового признака, приходится на социально активное население трудоспособного возраста, что еще раз подтверждает социальный характер проблемы шейного остеохондроза [3].
Боли в спине посвящены многочисленные международные обзоры. Ее распространенность на момент обследования J. Kraemer оценивает в 15-30%, за месяц - в 19-43%, на протяжении жизни - около 60-80% [88]. По данным Т. Kohlmann и соавт. [87], жалобы на боли в спине в момент обследования пациента составляют 35%, а распространенность за год может достигать 70%. J.H. Bland отмечает, что по крайней мере 10% популяции вспоминает о боли в шее хотя бы 3 раза в течение прошлого года и по крайней мере 35% взрослого населения может вспомнить хотя бы один эпизод [74]. W. Dillin и соавт. указывают, что 51% взрослого населения будет испытывать боль в шее и руке в какой-либо момент их жизни [76]. Эти цифры свидетельствуют о сопоставимости данных в мировой литературе, а их различие может быть лишь свидетельством различия в формулировке вопроса о боли в спине [95].
Низкие показатели качества жизни пациентов с остеохондрозом подтверждают актуальность проблемы [20, 71].
7 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
Во всем мире наблюдается рост ожидаемой продолжительности жизни пожилых людей. По прогнозам, к 2020 г. впервые в истории численность людей в возрасте 60 лет и старше превысит численность детей младше 5 лет. К 2050 г. два миллиарда людей в мире достигнут возраста 60 лет и старше. Очевидно, что здоровое старение должно быть глобальным приоритетом, залогом успешной политики общественного здравоохранения и социально-экономического развития. В связи с общим постарением людей количество больных неуклонно возрастает, увеличиваются расходы на лечение, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной[1-3, 17, 27, 37, 38, 58].
Однако не только естественные процессы старения организма и нарушение обмена веществ являются «пусковыми» в развитии дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Несмотря на общепризнанность мультифакторной гипотезы, отдельные ее аспекты требуют дальнейшего изучения. Наиболее разработаны травматическая, инволюционная, аутоиммунная, сосудистая, обменно-эндокринная, аномалийная, наследственная гипотезы.
Предрасполагающими факторами в развитии проблем ПДС считаются гиподинамия; вредные привычки;
нервное перенапряжение, стрессы; избыточный вес, неправильное питание; наследственная предрасположенность; интоксикации; травмы позвоночника (макро- и микротравмы); физические нагрузки (статические и динамические перегрузки; работа с тяжелым оборудованием, которая может быть связана с вибрационным фактором; подъем тяжелых грузов; частые изменения положения тела; тяжелая атлетика; дайвинг; вождение); длительное нахождение в неудобном положении, в том числе у офисных работников; а также выполнение каких-либо других работ, при которых увеличивается нагрузка на позвоночник в целом и на отдельные его отделы и элементы ПДС [34, 73, 74, 79, 82, 83, 89].
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника представляют собой динамический процесс и проявляются у больных вариабельно, ассоциированы с различными клиническими признаками [3, 4, 12, 19, 21,27, 74, 76, 82, 84, 92].
H. Hayashi и соавт. указывают, что в 30,7% случаев задние остеофиты тел позвонков являются основополагающим факторами, влияющими на развитие динамического стеноза спинно-мозгового канала на шейном уровне, преимущественно на уровне С5-С6, С6-С7 ПДС, ретролистез был обнаружен в 36,4% случаев преимущественно на уровне С3-С4, С4-С5
8 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
ПДС, а сочетание задних остеофитов и ретролистеза наблюдалось в 19,3% случаев [81].
J.H. Bland (1989) указывает, что любые радикулопатии являются следствием повреждения дугоо-тростчатых суставов, а не повреждения дисков и крючковидных отростков. Кроме того, после 40-45 лет все корешки фиброзируются и выходят на первый план как причинный агент шейной радикулопатии [74].
Важное значение имеет состояние кровотока в вертебро-базиляр-ном бассейне. Анатомическая особенность позвоночных артерий - их прохождение в сегментарно-подвижном костном канале поперечных отростков шейных позвонков предрасполагает к возможности позиционных изменений кровотока в этих артериях у больных ОШОП. Изменения гемодинамических показателей со стороны кровотока в вертебро-ба-зилярном бассейне косвенно могут свидетельствовать о нарушении трофики позвонков и локальных перегрузках в ПДС, а также о корреляционных связях между минеральной плотностью костной ткани и кровоснабжением позвоночных сегментов [3, 19, 32-44, 46, 50, 82, 83, 88].
Актуальность и многогранность проблемы остеохондроза требует оптимизации диагностики с помощью современных методов лучевой визуализации. Для рационального
планирования профилактических и лечебных мероприятий, а также прогнозирования осложнений существует необходимость в изучении рентгеноденситометрических характеристик костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе, что позволит судить об архитектонике и состоянии трабекулярной и кортикальной костной ткани с учетом объективного количественного критерия [31, 40, 42, 45, 47, 48, 51].
С целью улучшения эффективности лучевой диагностики ОШОП и объективизации полученных данных необходимо решить следующие задачи: изучение денситометрических характеристик костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе; проведение сравнительного анализа значимости методов лучевой диагностики при характеристике ПДС при шейном остеохондрозе; определение роли и эффективности количественной компьютерной томографии (ККТ) в комплексной лучевой диагностике шейного остеохондроза. Также важны разработка и внедрение в практику объективных рентгенологических критериев архитектоники костных структур и деформационных изменений элементов позвоночного сегмента и определение их роли в развитии стадийности дегенеративно-дистрофического процесса [45-51].
9 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
Решение этих задач может быть ценным для неврологов, травматологов, вертебрологов, нейрохирургов, особенно при планировании лечебных (в том числе хирургических) и медицинских реабилитационных мероприятий. Внедрение современных методов визуализации даст возможность повысить эффективность лучевой диагностики шейного остеохондроза, что улучшит качество диагностики и уменьшит социально-экономические потери от временной и стойкой нетрудоспособности, включая затраты на проведение лечебных и медицинских реабилитационных мероприятий [12, 19, 45, 51,69, 77].
Анатомо-физиологические особенности ПДС. Шейный отдел позвоночника представляет собой один из сложнейших отделов опорно-двигательного аппарата человека с точки зрения биомеханики (рис. 1, 2).
Шейный отдел позвоночника -единый анатомо-биомеханический комплекс с высокой функциональной подвижностью, что и определяет его следующие функции: повороты головы, обеспечение стабильности при различных положениях тела, распределение гравитационных сил по всей площади межпозвонковых дисков, а также включение защитных механизмов при многофактор-
Рисунок 1
Нормальная анатомия шейного отдела позвоночника (сагиттальная плоскость) [94]
10 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
Рисунок 2
Нормальная анатомия шейного отдела позвоночника (фронтальная плоскость) [94]
ном внешнем воздействии. Сложная геометрия шейного отдела позвоночника обеспечивает полиморф-ность движений, в результате чего многократные точки воздействия нагрузки могут быть направлены как к каждому позвонку, так и на шейный отдел позвоночника в целом. В норме движения в шейном отделе позвоночника отличаются большим разнообразием: от простых до комплексных, суммирующих простые движения вокруг трех взаимно-перпендикулярных осей - вертикальной,
сагиттальной и фронтальной [2-4, 19, 21,29, 31,37, 41, 43, 51,73, 74].
Для того чтобы понять биомеханику при ОШОП, необходимо понимать, как в норме функционирует ПДС, образованный двумя смежными полупозвонками, соединяющим их межпозвонковым диском (МПД), межпозвонковыми суставами (МПС), межпозвонковыми связочными и мышечными образованиями. Таким образом, каждый позвонок принадлежит одновременно к двум ПДС и является верхним для нижнего сег-
11 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
мента и нижним для верхнего сегмента [3, 4, 19, 32, 43, 51,69].
На межпозвонковые диски приходится примерно 22% всей длины шейного отдела позвоночника. Межпозвонковые диски обеспечивают движение тел позвонков между собой во всех плоскостях. Деформация МПД ведет к нарушению перераспределения силы над всей площадью замыкательных пластинок тел позвонков. Желеобразность пульпозного ядра действует как амортизатор, обеспечивающий преобразование вертикальной осевой нагрузки в горизонтальные силы, которые могут быть амортизированы фиброзным кольцом [75, 89].
А.И. Осна выделяет несколько этапов в течении дегенеративнодистрофических заболеваний. Первый этап связан с дегидратацией пульпозного ядра и развитием лучистых повреждений фиброзного кольца МПД. Второй этап связан с разрывом волокон фиброзного кольца и формированием протру-зий, пролапсов диска. Третий этап характеризуется полисегментарностью и глубиной распространения дегенеративно-дистрофического процесса [55].
Шейный отдел позвоночника человека представляет собой сложную систему с 37 отдельными суставами (включая 6 межпозвонковых дисков); в нормальном состо-
янии шейный отдел позвоночника движется 600 раз в час, независимо от того, бодрствует человек или спит [74]. Кроме того, многократные воздействия в точках приложения на элементы ПДС приводят к изменениям в типе и величине нагрузки как на различные анатомические области в пределах каждого позвонка, так и с учетом физиологического лордоза шейного отдела позвоночника. Вероятно, что эта нагрузка будет отличаться и на разных уровнях шейного отдела позвоночника. Соответственно, архитектоника костных структур позвоночных сегментов будет изменяться как в пределах отдельного позвонка, так в зависимости от анатомических особенностей уровня позвоночника [31,39, 42, 47, 50].
В позвоночном канале располагается спинной мозг, его корешки разделяются на двигательные и чувствительные. Крово-снабжение спинного мозга зависит от перфузионного давления, вязкости крови, скорости кровотока, сосудистого сопротивления. С учетом микроанатомии капиллярного кровоснабжения спинного мозга первичное поражение двигательных проводников является одним из начальных симптомов вертеброгенной компрессии на шейном уровне. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки следует учитывать несоответствие длины спинного мозга
12 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
Рисунок 3
I Схема распределения нарушения чувствительности и парестезий при поражении С4-С8 корешков [78]
и позвоночника. В шейном отделе позвоночника сегменты расположены на один позвонок выше, чем соответствующий им по счету позвонок [3, 12, 19,
69, 83].
Характеристика дегенеративно-дистрофического процесса. Боли в шее у молодых пациентов, как правило, обусловлены грыжами межпозвонковых дисков. Средний возраст пациентов при развитии грыжи диска составлял 37 лет как для мужчин, так и для женщин. Наиболее поражаемые диски и нервные корешки в порядке убывания частоты расположены следующим образом (рис. 3): 1-е место - С6-С5 МПД, С6 корешок; 2-е место - С6-С7 МПД, С7 корешок; 3-е место - С4-С5 МПД, С5 корешок; 4-е место -С3-С4 МПД, C4 корешок; 5-е место - C7-Th1 МПД, С8 корешок [69, 77, 84, 86, 89, 99].
По анатомо-функциональным характеристикам А.Я. Попелянский разделил позвоночно-двигательные сегменты шейного отдела позвоночника на три группы (или три условных уровня): верхний шейный уровень - это два двигательных
сегмента: окципито-атлантный и атланто-аксиальный (С1-С2); средний шейный уровень представлен двумя позвоночными сегментами (С2-СЗ и СЗ-С4), составляющими вершину шейного лордоза, для которых характерна наибольшая подвижность во фронтальной плоскости - сгибание шеи налево и направо (наклоны) и сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание); нижний шейный уровень объединяет три позвоноч-
13 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
ных сегмента: С4-С5, С5-С6 и С6-С7, которые наиболее подвержены остеохондрозу [61].
А.М. Орел придерживается структуральной остеопатической концепции: в результате ортоградного положения человека в пространстве и полиморфности его движений воздействие гравитационных и антигравитационных сил ведет к выделению следующих функциональных дуг в позвоночнике: верхняя дуга (шейная, С1-С4), средняя дуга (грудная, C6-Th8) с двумя осевыми (шарнирными) позвонками (C5 и Th9) между дугами и нижняя дуга (поясничная, Th10-L4), соединяющаяся с крестцом через осевой позвонок основания LV с наличием статических позвонков C2, Th4 и L3. Позвонок C2 обеспечивает пространственную ориентацию головы относительно Земли. Шарнирные позвонки C1, C5, Th9 и L5 регулируют движения позвоночника, амортизируя колебания в фасеточных суставах при ходьбе [53, 54].
Суммарный объем движений в шейном отделе позвоночника обусловлен максимальными углами сгибания и разгибания головы, боковых наклонов и поворотов головы вправо и влево. Для здоровых лиц моложе 65 лет общий объем движений в шейном отделе составляет: углы сгибания и разгибания - 70°, угол бокового наклона - 50°, угол
поворота - 80°. У лиц старше 65 лет данные показатели ниже: угол разгибания - 40°, сгибания - 35°, наклона - 20°, поворота - 45° [15].
Методы лучевой визуализации ДДП
шейного отдела позвоночника
Рентгенологическое исследование является ведущим в оценке характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45°) проекциях, используется метод функциональной рентгено-спондилографии (ФРСГ) [3, 4, 19, 21, 29, 33, 35-37, 40, 43].
Для объективной оценки результатов ФРСГ применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты/ин-дексы (Михайлов А.Н. и соавт.) с обязательной комплексной оценкой [1-4, 32, 36, 37].
Изменение амплитуды движений в динамическом состоянии при максимальном сгибании (флексии) и максимальном разгибании (экстензии) примерно у 90% пациентов определяет характер двигательных нарушений [22, 60].
Критерии комплексной оценки выявленных рентгенографических симптомов: нарушения двигательной
14 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
функции и фиксации позвоночного сегмента; нарушения амортизационной функции МПД и критерий, отражающий степень компрессии интрадурального пространства [1-4, 36, 37, 43].
У пациентов с ОШОП, в соответствии с классификацией И.С. Абель-ской и соавт. (2003), выделяют основные и отличительные признаки в стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника, которые характеризуют его патологическую биомеханику (таблица) [3, 4].
При проведении спондилогра-фического исследования имеется определенная сложность оценки рентгенологических симптомов,
которые характеризуют изменения костной структуры в рентгеновском изображении при шейном остеохондрозе, что может быть обусловлено как недостаточностью достоверных критериев оценки состояния костной ткани при шейном остеохондрозе, так и наличием субъективности восприятия получаемых изображений и качеством выполнения рентгенологического исследования. Основной недостаток при оценке обнаруживаемых изменений - использование субъективных качественных показателей, зависящих от квалификации, опыта, добросовестности, воображения и т.п. врача [34, 37, 38, 48, 49, 51].
Таблица. Сравнительная характеристика классификаций ОШОП по Saker (1952) и И.С. Абельской и соавт. (2003)
Стадии по Saker стадии по и.с. абельской и соавт.
I. Выпрямление шейного лордоза I. Выпрямление физиологического лордоза
II. Выпрямление лордоза и легкое уплощение межпозвонкового диска (МПД) II. Нестабильность в ПДС с развитием в нем подвывиха и торсии позвонков, снижение высоты МПД I степени
III. Выпрямление лордоза, легкое уплощение МПД, сужение межпо-звонковых отверстий (МПО) III. Склероз замыкательных пластинок и субхондральный склероз, краевые костные разрастания, спондилоар-троз, сужение МПО и позвоночного канала, снижение высоты МПД II степени
IV Выпрямление лордоза, уплощение МПД, значительное сужение МПО и позвоночного канала IV Склероз замыкательных пластинок и субхондральный склероз, массивные задние остеофиты, спондило-артроз, деформирующий ункоартроз, значительное сужение МПО и позвоночного канала, снижение высоты МПД III степени
П р и м е ч а н и е : Высота МПД измеряется на боковых рентгенограммах. В норме высота МПД увеличивается сверху вниз. Различают три степени снижения высоты МПД: I - высота пораженного МПД равна высоте расположенного выше диска; II - высота пораженного МПД на 1/4 меньше расположенного выше диска; III - высота пораженного МПД в 2 раза меньше расположенного выше диска.
15 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
На рентгенограммах изменение плотности костной ткани можно определить лишь в случае изменения количества костной массы на 30-40%, что является недостатком в определении ранних микроструктурных изменений костной ткани [11, 19, 56, 57, 59, 65, 72, 80, 85, 96, 97].
Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) - современный метод диагностики минеральной плотности кости (МПК); заключается в раздельном измерении энергии при прохождении через объект исследования, спектр рентгеновского пучка имеет два пиковых значения в разных энергетических диапазонах. Кость и мягкие ткани с разной интенсивностью поглощают ионизирующее излучение, различие в ослаблении двух энергий костной тканью и мягкими тканями позволяет оценить МПК и мягкие ткани в зоне исследования путем математического анализа. ДРА признана «золотым стандартом» при диагностике остеопороза, так как обладает хорошей чувствительностью и специфичностью, небольшой ошибкой воспроизводимости, относительной дешевизной, быстротой исследования, небольшой дозой облучения [66].
Однако необходимо учитывать ряд возможных ошибок, которые могут быть допущены при интерпретации результатов исследования.
Так, завышение или занижение показателей МПК может привести к ошибке объема реальной костной ткани на 20-30%. Д.М. Смолев исследовал факторы, которые завышают и занижают данные ДРА и выделил четыре группы ошибок: первая группа - системная ошибка из-за неравномерности содержания жира в тканях различных участков тела пациента и костей; вторая группа ошибок связана с техническими особенностями остеоденситометров в плане алгоритма определения границ костей на исследуемом участке и с увеличением толщины исследуемого объекта; третья группа ошибок - влияние склерозов, кифозов, сколиозов, компрессионных изменений, кальцификации аорты, остеофитов, особенностей развития остистого отростка; четвертая группа ошибок связана с изменениями контрольно-технических характеристик в течение рабочего дня (могут составить 2,2% сдвига показателей ДРА). Ошибки могут быть и из-за неопытности и субъективизма оператора как при выборе положения пациента во время исследования, так и в оценке толщины кости, корректном выборе границ зон оценки, по которым будут выполняться расчеты МПК. Отмечено, что вмешательство оператора для коррекции и расстановки границ сканирования необ-
16 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
ходимо в 47% случаев проведения этой диагностической процедуры [67]. Кроме того, использование ДРА не позволяет дифференцировать структурные особенности костной ткани позвонков [65, 72, 96, 97].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - современный метод диагностики ДДПП.
Достоинства МРТ неинвазив-ность, отсутствие лучевой нагрузки, широкое поле изображения, возможность получения томограмм в любой плоскости (сагиттальная, коронарная, аксиальная), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологическим изменениям в структуре тканей, возможность точной структурной характеристики ткани посредством использования различных пульсовых последовательностей, возможность визуализации сосудистого русла всех калибров и др.
Недостатки МРТ наличие противопоказаний к выполнению МРТ (клаустрофобия, наличие ферромагнитных изделий в организме человека и др.), большая длительность исследования (пациент длительно находится в замкнутом пространстве), малая пропускная способность, высокая стоимость метода, нет достоверной оценки изменений костей и кальци-
натов, нет точных изученных данных о воздействии магнитного поля на организм человека. Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой шкалы. По сравнению с рентгеновской плотностью (единицы Хаунсфилда), которая отражает степень абсорбции рентгеновского излучения тканями организма и является сопоставляемым показателем, интенсивность МР-сигнала является величиной непостоянной и относительной. Ввиду этого не рекомендуется сравнивать абсолютные величины интенсивности МР-сигнала, даже если исследование одного пациента выполнено на одном аппарате, в одно и то же время суток, при одной и той же температуре и т.д. Использование МРТ для определения состояния минеральной плотности костной ткани сопровождается риском получения недостоверных данных, в том числе и из-за субъективности исследователя [3, 4, 18, 29, 34, 69, 78, 88].
Т.Е. Рамешвили и соавт. отмечают, что при интерпретации данных МРТ могут возникать определенные трудности в дифференцируемости остеофитов с грыжами диска, а информативность рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в выявлении остеофитов гораздо выше по сравнению с МРТ [19].
Рентгеновская компьютерная томография - высокоинформативный метод диагностики остеохондроза
17 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
позвоночника. РКТ позволяет визуализировать структурные изменения позвонков, грыжи межпозвонковых дисков, «вакуум-феномен», определить стеноз позвоночного канала, изменения в атланто-осевом сочленении, артроз полулунных и суставных отростков, изменения связочного аппарата, а также оценить архитектонику и состояние костной ткани как качественно, так и количественно (оценка рентгеноденситометрических показателей как по шкале Хаунсфилда, единицы которой отражают степень абсорбции рентгеновского излучения тканями организма и являются сопоставляемым показателем, так и при выполнении количественной компьютерной томографии (ККТ) в единицах объемной плотности - мг/см3) [3, 4, 24, 32, 47, 51,52, 64, 69, 72, 85, 91,96, 97].
Рентгеновская количественная компьютерная томография используется для количественного анализа МПК. Данный метод позволяет анализировать губчатую и кортикальную костную ткань. Оценка параметров кости, включая количественную оценку макроструктурных (геометрия кости) и микроструктурных (объем, количество костных трабекул) параметров, дает более четкое и объективное представление об архитектонике костных структур [31, 45, 47, 51, 72, 96, 97]. Методика количественной компьютерной томографии
(Quantitative Computed Tomography - QCT) разработана американскими специалистами C. Cann, H. Genant (1980) на базе рентгеновских компьютерных томографов общего назначения [65, 72, 96, 97, 98].
Рентгеновская ККТ дает возможность избежать ошибок, которые могут быть допущены при использовании метода ДРА для оценки минеральной плотности осевого и периферического скелета (при интерпретации результатов исследования) в связи с имеющимися значимыми различиями в частоте снижения МПК в разных его отделах и в случаях повышения и занижения показателей МПК, что может привести к ошибочной оценке истинного объема костной ткани [10, 11,59, 65, 67, 72, 96-98].
J.E. Adams и соавт. отмечали, что использование метода ККТ в качестве «золотого стандарта» сделало бы измерение минеральной плотности костной ткани достоверным и точным [96].
ККТ шейного отдела позвоночника с целью анализа рентгеноденситометрических характеристик костных структур позвоночных сегментов и оценки МПК включает в себя выполнение топограммы шейного отдела позвоночника, планирование аксиальных сканов через центры тел позвонков С2-С7. При этом угол наклона Гентри устанавливается
18 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
параллельно замыкательным пластинкам тел позвонков, также обязательно использование эталонного стандарта (специального калибровочного фантома), который во время исследования располагается на столе томографа под зоной интереса и сканируется вместе с пациентом. Трабекулярная костная ткань имеет более высокую метаболическую деятельность (скорость минерального метаболизма в губчатой ткани составляет 20-25%, в кортикальной ткани - 1-3%) и зачастую раньше, чем кортикальная кость, подвержена изменениям. ККТ позвоночника обладает преимуществом по сравнению с другими методами оценки плотности костной ткани, позволяя обнаружить более ранние изменения [19, 45, 51,72, 93, 96-98].
Ремоделирование костной ткани. Биомеханика шейного отдела позвоночника весьма сложная, от нее зависит микро- и макроархитектоника костной ткани, строение губчатого и компактного вещества. Губчатое вещество имеет в 10 раз большую поверхность по сравнению с компактным. В губчатом веществе костные пластинки объединены в костные трабекулы, имеющие форму дуг или арок. Костные трабекулы образуют трехмерную анастомози-рующую сеть. Между трабекулами имеются костные ячейки, что и придает костному веществу губчатый
вид. Костные трабекулы перестраиваются соответственно траекториям воздействия нагрузки, что ведет к перестройке костной ткани с наличием как участков остеопороза, так и остеосклероза, что свидетельствует о «ремоделирующей силе кости». Среди факторов, влияющих на перестройку костной ткани, важную роль играет пьезоэлектрический эффект: за счет разности потенциалов в костной пластинке на отрицательно заряженной поверхности всегда отмечается активация остеобластов и, соответственно, процесс созидания костной ткани, тогда как на положительно заряженной поверхности, напротив, наблюдается ее резорбция за счет активации остеокластов. Создание нулевого потенциала, отсутствие физической нагрузки (иммобилизация, ограничение движений) на костную ткань активируют остеокласты, что также приводит к реконструкции костной ткани [11, 16, 26, 28, 51,56, 65, 72, 80].
Постоянное воздействие разнообразных статических нагрузок на элементы ПДС ведет к изменению показателей минеральной плотности кости, объема и количества костных трабекул, соотношения кортикальной и губчатой ткани. Адаптация элементов ПДС к функциональным нагрузкам определяет уровень
19 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
ремоделирования костной ткани. То есть изменения первоначальной формы элементов ПДС под действием продолжительных нагрузок, согласно математическим законам, ведет к изменению микро- и макроархитектоники кости и к деформации позвонков. Возможно, разница в патологической деформации, сопровождающей развитие дегенеративно-дистрофических изменений на шейном уровне, обусловлена спецификой минерального обмена и изменениями костной плотности [3, 16, 19, 28, 72, 93, 96]. У взрослого человека за год обновляется 8% массы костного вещества, однако этот показатель гораздо выше для губчатого вещества - 20%, а для компактного вещества составляет лишь 4% [16, 28, 72].
В Беларуси оснащение современной медицинской техникой для лучевой диагностики улучшается с каждым годом, что в свою очередь ведет к внедрению высокоинформативных методов визуализации. Высокотехнологичное оборудование имеется не только в городе Минске и областных центрах, но и в медицинских учреждениях крупных районных центров Республики Беларусь, что увеличивает его доступность для населения страны и отвечает задачам и потребностям нашего здравоохранения.
Таким образом, компьютерную томографию, включая постпро-
цессинговую обработку и анализ диагностических изображений, измерение рентгеноденситометрических показателей костных структур позвоночных сегментов и минеральной плотности кости, можно выполнить практически на всех рентгеновских компьютерных томографах, установленных в Республике Беларусь.
Проблема остеохондроза шейного отдела позвоночника остается одной из важнейших в современной клинической медицине. Актуальность и медико-социальная значимость заболевания определили наш интерес к ней, а нерешенные и спорные вопросы свидетельствуют о необходимости поиска новых и эффективных методов лучевой диагностики остеохондроза позвоночника. Разработка новых объективных критериев оценки макро- и микроструктурных изменений элементов позвоночного сегмента при шейном остеохондрозе определяет возможность объективного суждения об архитектонике костной ткани, о деформационных изменениях элементов ПДС и определения их роли в развитии дегенеративнодистрофических изменений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абельская, И.С. Актуальные аспекты рентгенологической диагностики остеохондроза
20 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
шейного отдела позвоночника / И.С.Абельская,
А.Н.Михайлов // Вестн. рентгенологии. - Москва, 2006. - №6. - С.22-28.
2. Абельская, И.С. Комплексная лучевая диагностика шейного остеохондроза / И.С.Абельская,
А.Н. Михайлов // М-лы Невского радиолог. форума «Новые горизонты». - СПб.: ЭЛБИ, 2007. - С.67-68.
3. Абельская, И.С. Остеохондроз шейного отдела позвоночника / И.С.Абельская, О.А.Михайлов; под ред. А.Н.Михайлова -Минск: БелМАПО, 2004. - 219 с.
4. Абельская, И.С. Шейный остеохондроз: диагностика и медицинская реабилитация / И.С.Абельская, О.А.Михайлов, В.Б.Смычек; под ред. А.Н.Михайлова. - Минск: БелМА-ПО, 2007.- 347 с.
5. Антонов, И.П. Проблема «Заболевания периферической нервной системы» и ее решение Научно-исследовательским институтом неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси // Здравоохранение. - 1997. - №12. - С.4-8.
6. Антонов, И.П. Современное состояние и перспективы изучения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы // Вестн. Рос. АМН. - 1992. - №5. - С.38-40.
7. Антонов, И.П. Шейный остеохондроз: клиника, лечение и профилактика // Здравоохранение. -1996. - №4. - С.7-9.
8. Антонов, И.П. Важнейшие результаты и перспективные направления научных исследований в области клинической неврологии // Здравоохранение. - 1996. - №4. - С.3-7.
9. Антонов, И.П. Основные итоги 20-летнего изучения проблемы «Заболевания периферической нервной системы» коллективом НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. Вып. I / под ред.
А.Ф.Смеяновича, И.П.Антонова. - Минск: Бел. навука, 1999. - С.6-17.
10. Белосельский, Н.Н. Рентгенологическая диагностика остеопенического синдрома / Н.Н.Белосель-ский, А.В.Смирнов. - М.: ИМА-пресс, 2010. - 120 с.
11. Беневоленская, Л.И. Патогенез остеопороза / Л.И.Беневоленская, Е.Л.Насонов; под ред. Л.И.Беневоленской. - М.: БИНОМ, 2003. -С.77-104.
12. Бриггс, ^Оперативная ортопедия. Стен-морское руководство / Т. Бриггс, Дж. Майлз, У. Астон. - М., 2014. - 307 с.
13. Бургенер, Ф.А. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов: руководство; атлас / Ф.А. Бургенер, М. Кормано, Т. Пудас. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2011. - 552 с.
14. Веселовский, В.П. Практическая вер-теброневрология и мануальная терапия /
В.П.Веселовский. - Рига: Зинатне, 1991. - 344 с.
15. Веселовский, В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / В.П.Веселовский, М.К.Михайлов, О.Ш.Самитов. - Казань: изд-во Казан. ун-та, 1990. - 288 с.
16. Гистология, эмбриология, цитология: учебник / Ю.И.Афанасьев [и др.]; под ред. Ю.И.Афанасьева, Н.А.Юриной. - 6-е изд., пере-раб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 800 с.
17. Гиткина, Л.С. Врачебно-трудовая экспертиза больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии / Л.С.Гиткина, Г.С.Северин // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1982. - Т.82, №8. - С.29-34.
18. Грэй, МЛ. Патология при КТ и МРТ / Майкл Л. Грэй, Джеган М. Эйлинэни. - М., 2013. - 450 с.
19. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии): Руководство для врачей / Т. Е. Рамешвили [и др.]. - СПб.: ЭЛБИ, 2011. - 218 с.
20. Епифанов, В.А., Восстановительная терапия больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с явлениями гипермобильности средствами лечебной физической культуры /
В.А.Епифанов, В.В.Шуляковский // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2000. - №1. - С.8-11.
21. Жарков, П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л.Жарков. - М.: Видар-М, 2009. - 375с.
22. Жарнова, В.В., Изучение амплитуды движения шейных позвонков у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника / В.В.Жарнова, А.Н.Михайлов, И.С.Абельская // Актуальные вопросы лучевой визуализации: сб. науч. работ, посвящ. 70-летию академика НАНБ А.Н.Михайлова и 55-летию кафедры лучевой диагностики БелМАПО. - Минск: БелМАПО, 2006. - С.104-107.
23. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия. - Казань, 1997. - 448 с.
24. Календер, В.А. Компьютерная томография. Основы, техника, качество изображений и области клинического использования: пер. с англ. /
В.Календер. - М.: Техносфера, 2006. - 344 с.
25. Клюшкин, И.В. Лучевая диагностика и лечебная тактика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 1996. - 34 с.
26. Котельников, Г.П. Остеопороз /
Г.П.Котельников, С.В.Булгакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
27. Кузнецов, В.Ф. Вертеброневрология. Кли-
21 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
ника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника / В.Ф.Кузнецов. - Минск: Книжный дом, 2004. - 640 с.
28. Кузнецов, С. Л. Гистология, цитология и эмбриология: Учебник / С.Л.Кузнецов, Н.Н.Мушкамбаров. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МИА, 2012. - 640 с.
29. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. - М., 2000. - 671 с.
30. Лукачер, Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.
31. Лукьяненко, Т.Н. Рентгеноденситометрическая характеристика костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе / Т.Н.Лукьяненко // М-лы Республ. науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием «Минский консилиум-2014». - Минск: БелМАПО, 2014. - С.148-150.
32. Лучевая визуализация шейно-плечевого синдрома у больных шейным остеохондрозом / А.Н.Михайлов [и др.]. - Минск: БелМАПО, 2010. - 203 с.
33. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника: Руководство / Г.Е.Труфанов [и др.]. - СПб.: ЭЛБИ, 2010. - 288 с.
34. Магнитно-резонансная томография. Руководство для врачей / С.С.Багненко [и др.]; под ред.: Г.Е.Труфанова, В.А.Фокина, 2007. - б88 с.
35. Михайлов, АН. Фундаментальные и прикладные аспекты рентгенологической диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.Н.Михайлов, И.С.Абельская // Весц Нац. акадэмп навук Беларусь Серыя медыцынсгах на-вук. - 2006. - №4. - С.5-9.
36. Михайлов, АН. Диагностические критерии и технические параметры при рентгенографических исследованиях / А.Н.Михайлов, И.С.Абельская // Мед. новости. - 2005. - №11. -
С.11-15.
37. Михайлов, А.Н. Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника / А.Н.Михайлов, И.С.Абельская // Медицина. - 2005. - №3. -
С.21-22.
38. Михайлов, А.Н. Роль лучевой диагностики на этапах медицинской реабилитации больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника /
А.Н.Михайлов, И.С.Абельская // М-лы Невского радиолог. форума «Новые горизонты». - СПб.: ЭЛБИ, 2007. - С.86-87.
39. Михайлов, А.Н. Корреляционные связи между плотностью костной ткани и кровоснабжением позвоночных сегментов при остеохондрозе
шейного отдела позвоночника / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы VI Невского радиологического форума. - СПб.: ЭЛБИ, 2013. - С. 141.
40. Михайлов, А.Н. Лучевая визуализация изменений костной структуры ПДС при остео-хондрозе позвоночника / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // Актуальные вопросы диагностики и терапии пациентов старших возрастных групп: м-лы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. дню пожилых людей. - Минск: БелМАПО, 2013. - С.128-129.
41. Михайлов, А.Н. Лучевая диагностика изменений костной структуры позвоночно-двигательных сегментов при остеохондрозе позвоночника /
А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // Актуальные проблемы медицины Гомельской области: м-лы ежегодной науч.-практ. конф. - Гомель, 2013. -
С.91-92.
42. Михайлов, А.Н. Минеральная плот-
ность позвоночника при его остеохондрозе / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы VIII Все-рос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». - М.: REJR, 2014. - С.20-21.
43. Михайлов, А.Н. Рентгенодиагностика
заболеваний костно-суставной системы / А.Н.Михайлов. - Минск: БелМАПО, 2011. - 299 с.
44. Михайлов, А.Н. Способ установки корреляционных связей между плотностью костных структур и стадиями остеохондроза / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы Vl Невского радиолог. форума. - СПб.: ЭЛБИ, 2013. - С.141.
45. Михайлов, А.Н. Минеральная плотность позвонков у больных с шейным остеохондрозом по данным количественной компьютерной томографии / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2014. - №6. - С.24-32.
46. Михайлов, А.Н. Корреляционная связь между рентгеноденситометрическими характеристиками костных структур позвоночных сегментов и биомеханикой при шейном остеохондрозе / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко; под ред. Е.А.Руцкой // М-лы Республ. науч.-практ. конференции «Современные диагностические технологии нейровизуализации». - Минск: БелМАПО, 2014. - С.55-58.
47. Михайлов, А.Н. КТ-визуализация костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы Республ. науч.-практ. конф. и 23-й итог. науч. сессии Гомельского гос. мед. ун-та «Актуальные проблемы медицины»; в 4 т. - Гомель: ГомГМУ 2014. - Т.3. - С.78-79.
48. Михайлов, А.Н. Лучевая визуализация костных структур позвоночных сегментов
22 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
при шейном остео-хондрозе / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы ежегод. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы медицины Гомельской области». - Гомель: ГомГМУ 2014. - С. 61-62.
49. Михайлов, А.Н. Современные аспекты лучевой диагностики остеохондроза позвоночника / А.Н.Михайлов, И.А. Рыбин, О.А. Михайлов,
B. П.Марчук // Дегенеративные поражения позвоночника и суставов: м-лы конф. / под ред. А.Н.Михайлова, В.Д.Пилипенко. - Минск, 2001. -
C. 68-74.
50. Михайлов, А.Н. Способ установки корреляционных связей между рентгеноденситометрическими характеристиками костных структур позвоночных сегментов и биомеханикой при шейном остеохондрозе / А.Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // М-лы ежегод. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы медицины Гомельской области». - Гомель: ГомГМУ 2014. - С.62-64.
51. Михайлов, А.Н. Рентгеноденситометрическая характеристика костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе /
A. Н.Михайлов, Т.Н.Лукьяненко // Мед. новости. -2014. - №10. - С.47-50.
52. Мультиспиральная компьютерная томография в клиниках медицинского университета /
B. И.Амосов [и др.]. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 228 с.
53. Орел, А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. T.I.: Системный анализ рентгенограмм позвоночника. - М.: Видар-М, 2006. - 312 с.
54. Орел, А.М. Результаты системного анализа рентгенограмм позвоночника, подтверждающие структуральную остеопатическую концепцию / А.М.Орел // Мануальная терапия. - 2008. -№30. - С.17-24.
55. Осна, А.И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника / А.И. Осна // Остеохондроз позвоночника. -Ч.1. - Новокузнецк, 1973. - С.7-15.
56. Остеопороз / А.И. Воложин [и др.]. - М.: Медицина, 2005. - 238 с.
57. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Рос. ассоц. по остеопорозу; под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской. - 2-е изд., пе-рераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 270 с.
58. Остеохондроз шейного отдела позвоночника: некоторые проблемы диагностики и медицинской реабилитации / А.Н.Михайлов, Э.Е.Малевич, И.С.Абельская, О.А.Михайлов // Мед. новости. -2003. - №9. - С.14-18.
59. Петак, С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования: методические указания Международного общества клинической
денситометрии / С.М.Петак // Остеопороз и остеопатии. - 2004. - №2. - С.11-13.
60. Полойко, Ю.Ф. Рентгенофункциональная характеристика позвоночника при остеохондрозе до и после мануальной терапии // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: сб. науч. тр.; в 2 т. - Т.2. - Минск: Бел-МАПО, 2002. - С.94-97.
61. Попелянский, А.Я. Три уровня шейной вер-теброгенной патологии нервной системы / А.Я.Попелянский // Синдромы позвоночного остеохондроза. - Казань, 1978. - С.96-98.
62. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей / Я.Ю.Попелянский. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 672 с.
63. Попелянский, Я.Ю. Остеохондроз. Клинический аспект / Я.Ю.Попелянский // Вестн. рентге-нол. и радиол. - 1997. - №6. - С.58-63.
64. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учеб. пособие: пер. с англ.: в 2 т. Т.1 / М. Прокоп, М. Галански. - М.: Медпресс-информ, 2006. - 416 с.
65. Риггз БЛ Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение / Б.Л.Риггз, Л.Дж.Мелтон / пер. с англ. - М.; СПб., 2000. - 273 с.
66. Рубин, М.П. Преимущества и недостатки рентгеновской двухэнергетической остеоденситоме-трии в диагностике остеопороза / М.П.Рубин // Радиология - практика. - 2009. - №3. - С.12-17.
67. Смолев, Д.М. Особенности денситометрической диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста: дис. ... канд. мед. наук. -2005. -117с.
68. Хомич, М.М. Состояние трудопотерь при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника / М.М.Хомич, О.А.Петрова // М-лы конф. «Дегенеративные поражения позвоночника и суставов». - Минск, 2001. -
С.92-93.
69. Шевелев, И.Н. Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника / И.Н.Шевелев, А.О.Гуща. - М.: АБВ-пресс, 2008. - 176 с.
70. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман / 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 382 с.
71. Яковлев, Н.А. Шейный остехондроз. - М., 1997. - 115 с.
72. Bart, R. Osteoporose. Prevention. Diagnostik. Thera-pie / R.Bartl, Ch.Bartl. - Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag KG, 2011. - 385 p.
73. Biomechanical testing of an artificial cervical Joint and anterior cervical plate / D.J.Di Angelo [et
23 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Проблемные статьи и обзоры
al.] // J. Spin. Disord. Tech. - 2003. - Vol.16, N4. -P.314-323.
74. Bland, J.H., The cervical spine: From anatomy to clinical care // Med. Times. - 1989. - Vol.117, N9. -1989. - P.15-33.
75. Connell, M.D., Wiesel, SW. Natural history and pathogenesis of cervical disc disease // Ortho Clin. North. Am. - 1992. - Vol.23, N3. - P.369-380.
76. Dillin, W Cervical radiculopathy. A review / W.Dillin [et al.] // Spine. - 1986. - Vol.11, N10. -P.988-991.
77. Evans, R.W. Prognosis of Neurological Disorders / R.W.Evans, D.S.Baskin, FMYatsu. - 2 ed. -New York: Oxford University Press, 2000. - 786 p.
78. Fisher, W Illustrated Notes on Musculosceletal MRI / W.Fisher, A.J.Grainger, K.Bohndorf. - 2 ed. -MR; Notes.com, 2010. - 154 p.
79. Fukui, K Pathomechanism, pathogenesis, and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis / K.Fukui [et al.] // Spine. - Vol.15, N11. - 1990. - P.1148-1152.
80. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures / B.M.Obermayer-Pietsch [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2004. - Vol.19. - P.42-47.
81. Hayashi, H. Cervical spondylotic myelopathy in the aged patient. A radiographic evalution of the aging changes in the cervical spine and etiologic factors of muelopathy / H.Hayashi [et al.] // Spine. -1988. - Vol.13, N6. - P.618-625.
82. Heller, J.G. The syndromes of degenerative cervical disease // Ortho Clin. North. Am. - Vol.23, N3. - 1992. - P.381-394.
83. Hoff, J. The role of ischemia in the pathogenesis of cervical spondylotic myelopathy - a review and new microangiographic evidence / J.Hoff [et al.] // Spine. - 1977. - Vol.2, N2. - P.100-108.
84. Imamura, Y Cervical intradural disc herniation / YImamura [et al.] // Spine. - 2001. -Vol.26. - P. 698-702.
85. In vitro and in vivo spiral CT to determine bone mineral density: initial experience in patients at risk for osteoporosis / TM.Link [et al.] // Radiology. -2004. - Vol.231, N3. - P.805- 811.
86. Ishida, Y Predictors of neurologic recovery in acute central cervical cord injury with only upper extremity impairment / YIshida, TTominaga // Spine. -
2002. - Vol.27. - P.1652-1658.
87. Kohlmann, T. Ruckenschmerzen in Deutsch-
land. Eine epidemiologische Bestandsaufnahme / TKohlmann, C.Schmidt // Orthopadie und Rheu-ma. - 2005. - Vol.1. - P.38-41.
88. Kraeme, J. Intervertebral Disk Diseases / J.Kraemer. - Stuttgart; New York: Georg Thieme, 2008. - 375 p.
89. Lestini, W.FThe pathogenesis of cervical spondylosis / W.FLestini, S.WWiesel // Clin. Orth. Rel. Res. - 1989. - Vol.239. - P.69-93.
90. Mann, V Meta-analysis of COL1A1 Sp1 polymorphism in relation to bone mineral density and osteoporotic fracture / VMann, S.H.Ralston // Bone. -
2003. - Vol.32. - P.711-717.
91. MDCT of acute subaxial cervical spine trauma: a mechanism-based approach / Sameer B. Raniga [et al.] // Insights Imaging. -2014. - N5. - Р.321-338.
92. Mechanism of destructive pathologic changes in the spinal cord under chronic mechanical compression / I.Yamamura [ et al.] // Spine. -2002. - Vol.27. - P.21-26.
93. Molecular genetic studies of gene identification for osteoporosis: the 2009 update / X.H.Xu [et al.] // Endocr. Rev. - 2010. - Vol.31. - P.447-505.
94. Molle, T.B. Tashenatlas der Schnittbildanatomie. Computertomographie und Kernspintomographie / TB.Moller, E.Reif. - Bd III. - Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag KG, 2007. - 333 p.
95. Nachemson, A. Epidemiology and the economics of low back pain. In: The lumbar spine / Herkowitz H., Dvorak J., Bell G., Nordin M., Grob D. eds. - 3 ed. - Philadelphia: Lippincott, 2004. - P.3-10.
96. Quantitative Computed Tomography (QCT): The Forgotten Gold Standard? / J.E.Adams [et al.] // J. Bone Mineral Research. - 2000. -Vol.15. - P.169.
97. Quantitative computed tomography / J.E.Adams // Eur. J. Radiol. - 2009. - Vol.71, N3. - P.415-424.
98. User's guide QCT-5000 CT bone mineral density (BMD). QCT-bone mineral™ analysis is a trademark of image analysis // Gen. Electr. Med. Systems. -
2004. - 88 p.
99. Viikari-Juntura, E. Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease / E.Viikari-Juntura [et al.] // Spine. - 1989. -Vol.14, N3. - P.253-257.
Поступила 25.03.2015 г.
24 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
