СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТЕНТИРОВАНИЯ И ГАСТРОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Иванов А.И.; Попов В.А.; Бурмистров М.В.; Чугунов А.Н.; Назмеев М.А.; Зайнутдинов Р.Р.

А.И. Иванов1,34, В.А. Попов2, М.В. Бурмистров2-4, А.Н. Чугунов4, М.А. Назмеев2, Р.Р. Зайнутдинов2

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. профессора М.З. Сигала», г. Казань 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

3ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

4Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

COMPARATIVE ANALYSIS OF STENTING AND GASTROSTOMY IN PATIENTS WITH MALIGNANT PATHOLOGY OF THE ESOPHAGUS AND ESOPHAGOGASTRIC JUNCTION

A.I. Ivanov1'34, V.A. Popov2, M.V. Burmistrov2-4, A.N. Chugunov4, M.A. Nazmeev2, R.R. ZaynutdinoV

Republican Clinical Oncology Dispensary of MOH of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Kazan 2Republican Clinical Hospital, Kazan

3Kazan (Volga Region) Federal University, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Kazan 4Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Попов Владимир Альбертович — врач-эндоскопист отделения эндоскопии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru Popov Vladimir A. — endoscopist of the endoscopy department, researcher at the research department of the Republican Clinical Hospital

138 Orenburgskiy tract, Kazan, 420064, Russian Federation, tel. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru

Реферат

Цель исследования — провести анализ результатов стентирования пищевода в сравнении с гастростомией у больных со злокачественной дисфагией.

Материал и методы. Первая группа состояла из 100 мужчин и 42 женщин со злокачественной дисфагией, которым было выполнено стентирование пищевода и кардии саморасправляющимися металлическими стентами. Возраст больных составил от 43 до 90 лет. Стентирование пищевода в данной группе было выполнено с целью разрешения злокачественного стеноза пищевода у 71 больного: злокачественного стеноза зоны пищеводно-желудочного перехода у 59 больных и экстраорганного сдавления пищевода извне у 12 пациентов. Вторую группу составили 164 человека в возрастной категории от 33 до 89 лет — 140 мужчин и 24 женщины, которым была проведена гастростомия лапароторными методом по Топроверу с целью разрешения злокачественной дисфагии. Гастростома наложена 110 больным из-за злокачественного стеноза пищевода: со злокачественным стенозом зоны пищеводно-желудочного перехода 44 больным и в результате сдавления извне 10 больным.

Результаты. Осложнения в группе больных после стентирования в отдаленном периоде произошли в 17 случаях. В группе больных, которым была выполнена гастростомия, осложнения, потребовавшие замены гастростомы, возникли у 23 больных. В результате специфических осложнений после гастростомии смерть наступила у одного больного. Продолжительность жизни в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имела большого разброса в группах сравнения и являлась приблизительно одинаковой. Результаты исследований по продолжительности жизни в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и локализации опухолевого поражения не выявили статистически значимых различий.

Выводы. Впервые проведено сравнение результатов имплантаций саморасправляющихся металлических пищеводных стентов и гастростомии лапаротомным методом при злокачественной дисфагии пищевода и пищеводно-желудочного перехода. По результатам анализа выявлено, что в исследуемых группах пациентов продолжительность жизни в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имеет большого разброса и приблизительно одинаковая. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и месторасположении опухолевого поражения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не наблюдается. Стентирование пищевода саморасправляющимися металлическими стен-тами является наименее травматичным и эффективным методом выбора разрешения злокачественной дисфагии пищевода и пищеводно-желудочного перехода с низкими показателями осложнений, который позволяет восстановить адекватное питание, тем самым улучшив качество жизни у инкурабельных больных.

Ключевые слова: рак пищевода, стентирование пищевода, продолжительность жизни, аденокарцинома, гастростомия. Abstract

Objective — to analyze the results of esophageal stenting in comparison with gastrostomy in patients with malignant dysphagia. Material and methods. The first group consists of 100 men and 42 women with malignant dysphagia, who underwent stenting of the esophagus and cardia with self-expanding metal stents. The group consists of 142 people aged 43 to 90 years. Stenting of the esophagus in this group was performed with the aim of resolving malignant stenosis of the esophagus in 71 patients: malignant stenosis of the esophageal-gastric junction in 59 patients and extraorgan compression of the esophagus from the outside in 12 patients. The second group consisted of 164 people in the age group from 33 to 89 years — 140 men and 24 women who underwent gastrostomy by the laparotor method according to Topprover in order to resolve malignant dysphagia. Gastrostomy was imposed on 110 patients due to malignant stenosis of the esophagus: with malignant stenosis of the esophageal-gastric junction in 44 patients and as a result of external compression in 10 patients.

Results. Complications in patients after stenting in the remote period occurred in 17 cases. In the group of patients who underwent gastrostomy, complications requiring gastrostomy replacement occurred in 23 patients. Death occurred in one patient as a result of specific complications after gastrostomy. Life expectancy as a percentage, regardless of the pathology of the disease, does not have a large spread in the comparison groups and is approximately the same. The results of studies on life expectancy depending on the type of treatment (stenting-gastrostomy) and the location of the tumor lesion did not reveal statistically significant differences. Conclusions. Comparison of the results of implantation of self-expanding metal esophageal stents and gastrostomy by the laparotomic method in malignant dysphagia of the esophagus and esophagogastric junction was performed for the first time. In the course of the study, it was revealed that in the studied groups of patients, life expectancy in percentage terms, regardless of the pathology of the disease, does not have a wide spread and is approximately the same. There are no statistically significant differences in life expectancy depending on the type of treatment (stenting-gastrostomy) and the location of the tumor lesion in the analysis of variance according to the criterion of the least significant difference. Esophageal stenting with self-expanding metal stents is the least traumatic and effective method of choosing the resolution of malignant dysphagia of the esophagus and gastroesophageal junction with low complication rates, which allows to restore adequate nutrition, thereby improving the quality of life in incurable patients.

Key words: esophageal cancer, esophageal stenting, life expectancy, adenocarcinoma, gastrostomy.

Введение

Плоскоклеточный рак пищевода находится на 8 месте по частоте встречаемости среди злокачественных заболеваний в мире. Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода является опухолью с самой высокой динамикой заболеваемости за последние два десятилетия [4, 6-8]. В России каждый год выявляют более 8000 новых случаев рака пищевода. Рост заболеваемости за последние 10 лет составил 12,5% [2]. По данным отечественных авторов летальность от рака пищевода на первом году жизни с момента постановки диагноза составила 58,8% [1]. Одним из факторов столь неутешительных результатов является то, что среди боль-

ных преобладают лица преклонного возраста, страдающие множеством сопутствующих заболеваний, доля которых составляет до 70% [2].

Мультимодальное лечение, состоящее из предоперационной химиолучевой терапии с последующей экстирпацией пищевода и лимфаденэктомией, является стандартом лечения данной группы больных. Однако, такое лечение возможно лишь у 20-40% пациентов из-за локального прогрессирова-ния опухолевого поражения или имеющихся отдаленных метастазов [9]. Поздняя диагностика связана с тем, что первые симптомы дисфагии зачастую начинают проявлять себя уже на запущенных стадиях.

Представленная группа больных нуждается в паллиативном лечении и обязательной нутритивной поддержке в результате прогрессирующей дисфагии, приводящей к кахексии и смерти больного [10]. Кроме того, целью паллиативного лечения больных с распространенным раком пищевода является не только эффективное купирование дисфагии, но и улучшение качества жизни за счет технологий, имеющих минимальные риски осложнений [5].

На сегодняшний день доступно два метода разрешения дисфагии в долгосрочной перспективе. Этими методами являются эндоскопическое стентирование и гастростомия. Гастростомия лапаротомным методом может обеспечить оптимальную нутритив-ную поддержку, но сопряжена с высокой частотой осложнений и низкими показателями качества жизни. Имплантация саморасширяющегося металлического стента является эффективной альтернативой, которая позволяет быстро купировать дисфагию, снизить риски аспирации и что немаловажно, улучшает уровень качества жизни. За последнее десятилетие стентирование пищевода прочно вошло в клиническую практику, как относительно безопасный и эффективный способ для обеспечения адекватной нутритивной поддержки у ослабленных онкологических больных [11]. Однако имплантация стента также сопряжена с рядом осложнений, таких как миграция стента, загрудинная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс, кровотечение и формирование эзофагореспираторно-го свища [10]. Тем не менее эндоскопические реинтервенции часто способны эффективно справляться с подавляющим большинством осложнений при условии их своевременного выявления [3].

Несмотря на успехи стентирования, наложение гастростомы также широко используется во многих лечебных учреждениях, и на сегодняшний день нет прямого сравнения эффективности применения стентирования и гастростомии с точки зрения клинических

исходов, включая общую выживаемость и качество жизни у пациентов со злокачественной дисфагией [8]. Сравнительный анализ представленных видов паллиативной помощи, с нашей точки зрения, позволит приблизиться к наиболее оптимальному и эффективному методу выбора при различных клинических ситуациях с учетом диагноза, распространенности и локализации злокачественного процесса, а также факторов риска возможных осложнений.

Цель исследования — анализ результатов стентирования пищевода в сравнении с гастростомией у больных со злокачественной дисфагией.

Материал и методы

Проведен анализ продолжительности жизни и возникших осложнений у больных после установки металлических саморасправляющихся пищеводных стентов под видеоэндоскопическим пособием в сравнении с гастростомией при злокачественных стенозах пищевода и гастроэзофагеального перехода на базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Первую группу составили 142 пациента с четвертой стадией злокачественного заболевания в возрастной категории от 43 до 90 лет — мужчин 100 и 42 женщины, которым было выполнено стентирование пищевода и кардии по поводу дисфагии 3-4 степени (А.И. Савицкий) за период с 2011 по 2021 гг. Стентирование пищевода (рис. 1) в данной группе было выполнено с целью разрешения злокачественного стеноза вызванного раком пищевода у 71 больного; кардиоэзофагеаль-ным раком у 59 больных; злокачественным экстраорганным сдавлением пищевода извне у 12 пациентов. Вторую группу составили 164 человека с четвертой стадией онкологического заболевания в возрастной категории от 33 до 89 лет — 140 мужчин и 24 женщины, которым была проведена гастросто-мия с целью разрешения злокачественной

Рис. 1. Стентирование пищевода Fig. 1. Esophageal stenting

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений после стентирования и гастростомии Table 1. Comparative analysis of complications after stenting and gastrostomy

Стентирование Гастростомия Сравнение (достоверность различий по критерию х2 Пирсона)

Количество пациентов 142 164

Осложнения общие 17 28 p = 0,208

— специфические 17 24 p = 0,495

— неспецифические 0 4 p = 0,061

Госпитальная летальность 0 5 p = 0,035

Ранние осложнения 0 5 p = 0,035

Отдаленные осложнения 17 23 p = 0,595

дисфагии 3-4 степени в период с 2011 по 2021 гг. Гастростома наложена 110 больным раком пищевода; 44 пациентам с кардио-эзофагеальным раком и 10 больным со злокачественным сдавлением пищевода извне.

Уровень стеноза в первой группе был локализован следующим образом: шейный отдел — l (до 20 см от резцов); верхнегрудной и среднегрудной отделы — 54 (от 20 до 30 см от резцов); нижне-грудной — 81 (от 30 до 40 см от резцов). В группе стентирования были имплантированы следующие модели саморасправляющихся стентов диаметром 18-25 мм: Boston Scientific Ultraflex — 2В; FerX Ella Boubella E — 103; M.I. Tech Hanarostent — 1; S&G Biotech — 3; Cook Taewoong Medical Niti-S — 6; Endo-Stars Endoflex — 1. В подавляющем большинстве случаев перед стен-тированием проводили реканализацию с помощью бужирования по проводнику с целью восстановления проходимости пищевода до диаметра, требующегося для заведения через опухолевую структуру проводника доставляющего устройства стента. Все имплантации проводились под видеоэндоскопическим контролем под местной анестезией. Размещение стентов в просвете пищевода выполнялось таким образом, чтобы проксимальный край стента перекрывал верхний край опухолевого поражения или непосредственно самой стриктуры на 2-3 см, а дистальный край стента располагался ниже нижнего края стриктуры на 2 см. Затем выполнялось рентгеноскопическое исследование с целью контроля правильного позиционирования стента в просвете пищевода.

Во второй группе все гастростомии были выполнены лапаротомным доступом по Топроверу под эндотрахеальным наркозом.

Статистика

Данные, полученные в ходе исследования, были обработаны с применением лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США) и STATICTICA 10.0 (StatSoftInc., США).

Критерий наименьшей значимой разницы выявляет однородные подмножества средних, не различающихся между собой. Проведено попарное множественное сравнение независимых групповых средних с применением t-критерия по продолжительности жизни по различным качественным признакам.

Результаты и их обсуждения

В первой группе технических проблем непосредственно во время имплантаций стентов мы не наблюдали. Во всех случаях удалось разрешить проблему дисфагии в среднем на 2 балла по Савицкому в течение нескольких дней после имплантации стентов. Осложнения в отдаленном периоде зафиксированы в 17 случаях. В таблице 1 представлены все осложнения после имплантации пищеводных стентов с учетом диагноза, локализации злокачественной стриктуры, модели стента, возраста, гендерной принадлежности и гистологического типа опухоли. Также представлены данные по продолжительности жизни после стентиро-вания. Госпитальной летальности после стен-тирования не было. Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 5,8.

Во второй группе у 164 больных после гастростомии лапаротомным методом по Топроверу непосредственных осложнений во время операции не наблюдалось. После операции всем больным требовалось наркотическое обезболивание. Госпитальная послеоперационная летальность составила 5 случаев. Все больные из этой группы поступили в онкологический диспансер по экстренным показаниям в связи с полной дисфагией. Двое из них умерли на 3-6 сутки из-за острого коронарного синдрома на фоне тяжелой сопутствующей сердечной патологии. Одному больному гастростома была наложена в результате полной обту-рации пищевода злокачественным сдавле нием из органов средостения, который скончался от дыхательной недостаточности

на 20 сутки. Еще один больной умер из-за опухолевой прогрессии и полиорганной недостаточности на 12 сутки. В следствии специфических осложнений смерть наступила только у одного больного в связи с некрозом гастростомы и дальнейшим развитием перитонита. Оставшиеся больные были выписаны на амбулаторное лечения под наблюдением онколога. Медиана продолжительности лечения в стационаре у этих больных составила 12,4. Отдаленные результаты после наложения искусственного свища между желудком и передней брюшной стенкой отслежены у 23 больных. Среди них в сроки от 4 дней до 9 месяцев произошли осложнения, потребовавшие замены гастростомы до 6 раз.

При попарном сравнении групп исследования (табл. 2) статистической значимости в общем количестве осложнений не выяв-

лено (р=0,208, достоверность различий по критерию х2 Пирсона). Между тем, госпитальная летальность и ранние послеоперационные осложнения наблюдались только в группе пациентов, которым была выполнена гастростомия. Результаты оказались статистически значимы (р=0,035, достоверность различий по критерию х2 Пирсона).

Анализ продолжительности жизни после стентирования пищевода и гастро-стомии у больных со злокачественной патологией пищевода и пищеводно-же-лудочного перехода

В целом, при сравнении продолжительности жизни в исследуемых группах пациентов выживаемость в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имеет большого разброса и приблизительно одинаковая (рис. 2).

1,0 0,9 0,8 0,7

о 0,5

ч

к

га

0,4

5 0,3 £

I 0.2

0,1 0,0 -0,1

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. Цензурир.

-р-1- - - -1-1-1- -

' ' ' ' ' ' а

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Жизни

Стома Стент

Рис. 2. Продолжительность жизни в исследуемых группах пациентов Fig. 2. Life expectancy in the studied groups of patients

Таблица 2. Осложнения после стентирования Table 2. Complications after stenting

Осложнения Продолжительность жизни (дни) Диагноз Локализация (отделы пищевода) Возраст Пол Гистология

Грануляционный стеноз 307 Рак пищевода Нижний 71 Муж Низкодифференцированный плоскоклеточный рак

Грануляционный стеноз 311 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 73 Муж Умереннодифференцированная аденокарцинома

Грануляционный стеноз 342 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 60 Муж Аденокарцинома

Рецидив дисфагии 101 Сдавление извне Средний 81 Муж Плоскоклеточный рак

Кровотечение 81 Сдавление извне Средний 81 Жен Низкодифференцированный рак

Миграция 339 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 75 Муж Аденокарцинома

Миграция 128 Рак пищевода Нижний 75 Муж Перстневидноклеточный рак

Миграция 78 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 82 Жен Аденокарцинома

Миграция 107 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 83 Жен Аденокарцинома

Миграция 99 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 88 Муж Аденокарцинома

Миграция 33 Рак пищевода Нижний 55 Жен Плоскоклеточный рак

Грануляционный стеноз 91 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 52 Муж Аденокарцинома

Грануляционный стеноз 581 Рак пищевода Средний 75 Жен Плоскоклеточный рак

Грануляционный стеноз 109 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 63 Жен Аденокарцинома

Грануляционный стеноз 143 Кардиоэзофа-геальный рак Нижний 84 Муж Недифференцированный плоскоклеточный рак

Формирование свища 81 Сдавление извне Нижний 61 Жен Низкодифференцированный плоскоклеточный рак

Формирование свища 82 Рак пищевода Верхний 59 Жен Плоскоклеточный рак

Статистической значимости (и-критерий Манна — Уитни) по группам (стентирование-гастростомия) в зависимости от разных сроков наблюдения не выявлено (табл. 3).

В обеих исследуемых группах в значительном большинстве пациенты умирали от прогрессирования злокачественного заболевания в сроки до 3 месяцев (табл. 3). Таким образом, количество пациентов с имплантированными стента-ми с продолжительностью жизни в 3 месяца составило 80 человек (56% от общего количества больных в исследуемой группе). До месяца прожило 36 пациентов (25%). В диапазон по продолжительности жизни от 3 до 6 месяцев вошло 39 человек (27%). В промежутке от 6 месяцев до 1 года прожили 15 больных (11%). Одногодичный интервал преодолело 7 пациентов, что составляет

5% от общего числа пациентов в исследуемой группе, и более двух лет прожил 1 больной.

Больные, которым была выполнена гастро-стомия, прожили до месяца в количестве 45 человек, которые составили 27% от общего числа пациентов в исследуемой группе. До трех месяцев продолжительность жизни была отмечена у 99 больных, что составило 60% от общего количества пациентов. Продолжительность жизни от 3 до 6 месяцев установлена у 36 человек, что в процентном соотношении составляет 22%. В период от 6 месяцев до года вошли 22 пациента с процентным соотношением 13% от общего количество больных с гастростомами. Продолжительность жизни от года до двух лет наблюдалась всего в четырех случаях — 2%. Двухгодичный рубеж преодолело 3 пациента — 2%.

Таблица 3. Продолжительность жизни больных с имплантированными стентами и выполненной гастростомией Table 3. Life expectancy of patients with implanted stents and performed gastrostomy

Продолжительность жизни Общее количество Общее количество % соотношение Медиана p по критерию Манна — Уитни

Стенти-рование Стома

Стенти-рование Стома Стенти-рование Стома Стенти-рование Стома Стентирование/ гастростомия

До 1 месяца 36 45 26 27 15 27 p = 0,24

От 1 месяца до 3 месяцев 44 54 31 33 23 25 p = 0,61

От 3 месяцев до 6 месяцев 39 36 27 22 7 11 p = 0,46

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

От 6 месяцев до 1 года 15 22 11 13 21 19 p = 0,31

Более 1 года 8 7 6 4 3 5 p = 0,18

Итого 142 164 100 100

При сравнении продолжительности жизни до трех месяцев у пациентов с кардио-эзофагеальным раком, раком пищевода и злокачественным сдавлением пищевода извне наиболее благоприятный прогноз выявлен у больных кардиоэзофагеальным раком в обеих исследуемых группах (группа стентирова-ния — 41%; группа с гастростомами — 48% смертность). У пациентов раком пищевода в группе по продолжительности жизни до трех месяцев при этом выявлен более высокий процент смертности в обеих группах исследования (группа стентирования — 66%; группа с гастростомами — 61%). У больных кардиоэзофагеальным раком обнаружена более высокая продолжительность жизни в сравнении с раком пищевода и в других группах сравнения по разным временным интервалам наблюдения. В таблице 4 приведены результаты показателей продолжительности жизни в зависимости от причины злокачественной дисфагии.

Наихудший прогноз установлен у пациентов со сдавлением пищевода извне: летальность в течении месяца составила в группах больных с имплантированными стентами и гастростомами — 50% и 60% соответственно. Подавляющее большинство не преодолело трехмесячный рубеж.

В обеих группах исследования произвели анализ по гендерному и возрастному критерию (табл. 5). В обеих группах количество больных мужского пола по сравнению с женским преобладало в разы: так, в группе стентирования преобладание составило 2,3 раза, а в группе пациентов со стомами 5,8 раз. Возрастной анализ продолжительности жизни в обеих группах выявил следующее: до трех месяцев выживаемость пациентов не зависело от возраста, продолжительность жизни от года и больше показало лучшие результаты в возрастной группе от 65 лет. Таким образом, прогноз продолжительности жизни в отдаленных перспективах выживаемости в нашем исследовании оказался лучше у пациентов старшего поколения.

При сравнительном анализе двух групп исследования по месторасположению злокачественного очага выявлены следующие результаты (табл. 6). Стенты устанавливались в основном в группах нижне-грудной и средне-грудной локализации опухолевого поражения из-за того, что расположение опухоли в шейном отделе пищевода является труднодоступным для имплантации стента и имеет ряд ограничений. Но, тем не менее, в некоторых случаях стентирование при такой локализации опухолевого поражения допустимо. Так, в наше исследование было включено 7 имплантаций при шейном и верхне-грудном расположении против 24 случаев у больных с гастростомией с аналогичным распространением опухолевого процесса. В отношении продолжительности жизни отдаленные результаты у пациентов, которым выполнена гастростомия при этой локализации, лучше, чем у пациентов со стентированием. В нашем случае шестимесячный рубеж преодолело 21% больных от общего количества пациентов с гастро-стомами. Среди пациентов с имплантированными стентами в исследуемой группе не выявлено случаев преодоления рубежа в 6 месяцев. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) при шейной и верхнегрудной локализации опухолевого поражения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не выявлено (р=0,5627, дисперсионный анализ по критерию наименьшей значимой разницы (НЗР)). В исследовании количество пациентов со стентированием при ниж-не-грудном расположении злокачественной опухоли преобладает над количеством пациентов с гастростомами с аналогичной локализацией — 81 против 55. При ниж-не-грудном расположении до одного месяца выживаемость пациентов с имплантированными стентами выше, чем у пациентов с гастростомами — 19% от общего количества

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК Том 13, №3. 2022

Таблица 4. Результаты показателей продолжительности жизни в зависимости от причины злокачественной дисфагии Table 4. Results of life expectancy indicators depending on the cause of malignant dysphagia

Продолжительность жизни/ Причина злокачественной дисфагии Кардиоэзофагеальный рак Рак пищевода Сдавление извне

Стентирование Стома Стентирование Стома Стентирование Стома

Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение

До 3 дней 0 0 0 2 2 1 8 0 0

От 3 дней до 2 недель 2 3 6 14 7 10 9 8 2 17 5 50

От 2 недель до 1 месяца 6 10 3 7 15 21 19 17 3 25 1 10

От 1 месяца до 3 месяцев 16 27 12 27 25 35 39 35 3 25 3 30

От 3 месяцев до 6 месяцев 19 32 14 32 18 25 21 19 2 17 1 10

От 6 месяцев до 1 года 10 17 6 14 5 7 16 15 0 0 0 0

От 1 года до 2 лет 5 8 2 5 1 1 2 2 1 8 0 0

Более 2 лет 1 2 1 2 0 0 2 2 0 0 0 0

59 100 44 100 71 100 110 100 12 100 10 100

стентированных пациентов против 22% от общего количества пациентов с гастросто-мами. В более отдаленных временных интервалах исследования выживаемость в обеих группах одинаковая. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и нижне-грудном месторасположения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не выявлено (р=0,8279, НЗР). В случае со средне-грудным расположением злокачественного процесса сложилась обратная ситуация, количество пациентов с гастростомами преобладает над количеством пациентов с имплантированными стентами с аналогичной локализацией — 85 против 54. Выживаемость в процент-

ном соотношении в каждой из групп показало практически одинаковый результат. В этом случае также статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и нижне-грудном месторасположения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не наблюдается (р=0,3788, НЗР).

В целом, при анализе по локализации опухолевого процесса наилучший результат по продолжительности жизни выявлен при нижне-грудном расположении в обеих группах исследования.

В группе исследования до 3 месяцев у пациентов с имплантированными стента-ми смертность составила 44% пациентов

Таблица 5. Продолжительность жизни по возрастному критерию Table 5. Life expectancy by age criterion

Продолжительность жизни/ Возраст До 45 лет 46-55 лет 56-65 лет 66-75 лет 76-85 лет 86 и более Всего Стент/ Стома

Стент Стома Стент Стома Стент Стома Стент Стома Стент Стома Стент Стома

До 3 дней 1 1 1 1/2

От 3 дней до 2 недель 1 1 2 2 9 6 6 1 2 1 11/20

От 2 недель до 1 месяца 2 3 3 5 6 8 8 3 4 3 1 1 24/23

От 1 месяца до 3 месяцев 2 2 7 15 10 23 14 8 8 5 3 1 44/54

От 3 месяцев до 6 месяцев 4 6 11 12 10 14 13 4 1 39/36

От 6 месяцев

До 1 года 3 2 4 14 4 3 4 3 15/22

От 1 года до 2 лет 1 1 4 2 2 1 7/4

Более 2 лет 1 1 2 1/3

Итого 4 7 18 32 34 67 47 37 32 19 7 2 142/164

Таблица 6. Продолжительность жизни в зависимости от опухолевой локализации по отношению к пищеводу Table 6. Life expectancy depending on the tumor localization in relation to the esophagus

Локализация опухолевого поражения/ Продолжительность жизни Нижняя треть пищевода Средняя треть пищевода Верхняя треть пищевода

Стентирование Стома Стентирование Стома Стентирование Стома

Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение Кол-во больных % соот-ношение

До 3 дней 1 1 0 1 1 0 1 4

От 3 дней до 2 недель 5 6 7 13 6 11 11 13 0 0 2 8

От 2 недель до 1 месяца 9 11 5 9 13 24 15 18 2 29 3 13

От 1 месяца до 3 месяцев 21 26 12 22 19 35 34 40 4 57 8 33

От 3 месяцев до 6 месяцев 27 33 18 33 11 20 13 15 1 14 5 21

От 6 месяцев до 1 года 13 16 9 16 2 4 8 9 0 0 5 21

От 1 года до 2 лет 5 6 3 5 2 4 1 1 0 0 0 0

Более 2 лет 1 2 1 2 2 2 0 0

Итого 81 100 55 100 54 100 85 100 7 100 24 100

с нижне-грудным расположением злокачественного образования против 70% со средне-грудной локализацией от общего количества больных в своей группе. В той же группе с выживаемостью до 3 месяцев у пациентов с гастростомией имеются схожие результаты (44% против 72%).

В группе по продолжительности жизни до 6 месяцев у больных с имплантированными стентами смертность составила аналогично 78 против 91% от общего количества пациентов. В группе больных со стомами при таком же расположении смертность составила 76 против 87%. Различия в наших группах не были столь существенными в группах исследования до 6 месяцев при сравнении вне зависимости от метода выбора паллиации.

Однако сравнение выявило, что в группе стентирования выживаемость от 6 месяцев до года у группы с нижне-грудными расположением в четыре раза выше, чем у группы со средне-грудной локализацией опухолевого процесса. Похожая ситуация в данном временном промежутке сложилась и в группе больных с наложенными гастростомами — в этом случае выживаемость почти вдвое выше с нижне-грудной локализацией.

Продолжительность жизни более года установлена у 7% пациентов со стомами с нижне-грудным расположением и у 3% со средне-грудной локализацией. У группы больных с имплантацией стента выживаемость при данных двух локализаций одинакова.

Заключение

Разрешение дисфагии на фоне злокачественных стенозов пищевода является актуальной проблемой онкологической службы. Для успешного решения поставленной задачи необходим мультидисциплинарный и индивидуализированный подход в каждом клиническом случае. Среди методов выбора устранения злокачественной дисфагии на сегодняшний день существует ряд современных миниинвазивных технологий. Стентирование среди них является весьма

эффективным методом выбора с низкими показателями осложнений. Тем не менее на сегодняшний день нет единого рекомендательного и индивидуализированного алгоритма в отношении выбора наиболее оптимального и эффективного метода разрешения злокачественной дисфагии с учетом низких показателей осложнений и как можно более высокого уровня качества жизни. Для достижения этой цели необходимы большие клинические исследования.

Финансирование работы

Исследование не имело спонсорской поддержки

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Литература

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта // Сиб. онкол. журн. — 2017. — Т. 16, №3. — С. 5-11.

doi: 10.21294/1814-4861-2017-3-5-11.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). — М., 2019. — 250 с.

3. Bor R., Fabian A., Balint A. et al. Endoscopic management of complications of self-expandable metal stents for treatment of malignant esophageal stenosis and tracheoesophageal fistulas // Therap. Adv. Gastroenterol. — 2017. — 10 (8). — P. 599-607. doi:10.1177/1756283X17718408

4. Surveillance, epidemiology, and end results program turning (2013) SEER Stat Fact Sheets: esophageal cancer. Available from: seer.cancer.gov/statfacts/html/ esoph.html. Retrieved 9 Nov 2013

5. Sigounas D.E., Krystallis C., Couper G., et al. Argon plasma coagulation compared with stent placement in the palliative treatment of inoperable oesophageal cancer // United European Gastroenterol J. — 2017. — 5 (1). — P. 21-31. doi:10.1177/2050640616650786

6. Khushalani N.I. Cancer of the esophagus and stomach // Mayo Clin. Proc. — 2008. — 83. — P. 712-722. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60900-2

7. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. Estimates of worldwide bur-den of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int. J. Cancer. — 2010. — 127. — P. 2893-2917. doi: 10.1002/ijc.25516

8. Sehdev A., Catencci D.V. Gastroesophageal cancer: focus on epidemiology, classification, and staging // Discov Med. — 2013. — 16. — P. 103-111. Available from: www. discoverymedicine.com/Amikar-Sehdev/2013/08/26/ gastroesophageal-cancer-focus-on-epidemiology-classification-and-staging/

9. Stein H.J., Siewert J.R. Improved prognosis of resected esophageal cancer // World J. Surg. — 2004. — 28. — P. 520-525. doi: 10.3748/wjg.v12.i41.6608

10. Parkin D.M., Bray F.I, Devesa S.S. Cancer burden in the year 2000. The global picture // Eur. J. Cancer. — 2001. — 37 Suppl 8. — P. S4-66.

doi: 10.1016/s0959-8049(01)00267-2

11. Abdelshafy M., Omar M.A., Bary M.A., et al. Self-expandable metal stent for palliation of malignant dysphagia & quality of life improvement in advanced cancer esophagus: Upper Eqypt experience // J. Egypt Soc. Cardiothorac. Surg. — 2017. — 25. — P. 262-9. doi: 10.1016/j.jescts.2017.06.003

12. Min Y.W., Jang E.Y., Jung J.H., et al. Comparison between gastrostomy feeding and self-expandable metal stent insertion for patients with esophageal cancer and dysphagia // PLoSOne. — 2017. — 12 (6). — P. e0179522. Published 2017 Jun 20. doi:10.1371/journal.pone.0179522

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванов А. И., Попов В. А., Бурмистров М. В., Чугунов А. Н., Назмеев М. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Иванов А. И., Попов В. А., Бурмистров М. В., Чугунов А. Н., Назмеев М. А.

COMPARATIVE ANALYSIS OF STENTING AND GASTROSTOMY IN PATIENTS WITH MALIGNANT PATHOLOGY OF THE ESOPHAGUS AND ESOPHAGOGASTRIC JUNCTION