CC BY
26
х
СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ В СРАВНЕНИИ С ГАСТРОСТОМИЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВОЙ ДИСФАГИЕЙ
Давыдова С. В., Федоров А. Г., Климов А. Е. Российский университет дружбы народов
ESOPHAGEAL STENTING VERSUS GASTROSTOMY
Davydova S. V., Fedorov A. G., Klimov A. E.,
Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine
IN PATIENTS WITH MALIGNANT DYSPHAGIA
Давыдова С. В., к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РУДН, Фёдоров А. Г., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РУДН, Климов А. Е., д.м.н., заведующий кафедрой факультетской хирургии РУДН.
Davydova S. V., Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Associate Professor, MD, PhD
Fedorov A. G., Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Professor, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences
Klimov A. E., Peoples' Friendship University of Russia, Institute of Medicine, Department of Faculty Surgery, Head of department, MD, PhD, Doctor of Medical Sciences
Давыдова
Светлана Викторовна
117198 Москва,
ул. Миклухо-Маклая, д. 8
dasvetvik@mail.ru
Резюме
Цель исследования: ретроспективный анализ результатов стентирования пищевода и кардии в сравнении с га-стростомией у пациентов с дисфагией опухолевого генеза.
Материал и методы: В нерандомизированное исследование включено 172 пациента, которым выполнено стенти-рование (107) или паллиативное хирургическое вмешательство (65). Уровнем обструкции явились: пищевод (70/48), кардия (32/16), эзофагогастро- или эзофагоэнтероанастомоз (5/1). В группе стентирования у 107 пациентов установлено 109 саморасширяющихся стентов. В хирургической группе сформированы гастростомы по Кадеру (63) или Витцелю (2).
Результаты: Стентирование успешно выполнено у всех пациентов. Осложнения отмечены у 11 (10,3%) больных после стентирования и у 10 (15,4%) после гастростомии, р=0,2246. Госпитальная летальность после стентирования составила 4,7% (5 пациентов), в хирургической группе — 33,8% (22 пациента), р<0,0001. Медиана продолжительности стационарного лечения составила 13 дней (ИКР от 9 до 17) в группе стентирования и 15 дней (ИКР от 12 до 20) в хирургической группе, р=0,0040. При оценке отдалённых результатов не выявлено статистической разницы ни в количестве поздних осложнений (р=0,2212), ни в средней продолжительности жизни пациентов после выполненного вмешательства (р=0,0829).
Заключение: Стентирование является эффективным способом восстановления перорального питания у пациентов со злокачественной обструкцией пищевода и кардии, сопровождается сопоставимым количеством ранних и поздних осложнений, более низким уровнем летальности по сравнению с гастростомией и позволяет сократить время пребывания больных в стационаре. Эндопротезирование саморасширяющимися стентами может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного метода лечения у неоперабельных пациентов с опухолевой дисфагией.
Ключевые слова: опухолевая дисфагия, злокачественный стеноз пищевода, стентирование пищевода, эндопротезирование пищевода, саморасширяющиеся стенты
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 128 (4): 13-19
Summary
Aim: retrospective analysis of the results of stenting versus surgical gastrostomy in patients with malignant dysphagia.
Material and methods: 172 patients underwent endoscopic stenting (107) or surgical gastrostomy (65). Level of stenosis: esophagus (70/48), gastric cardia (32/16), esophagogastro- or esophagojejunoanastomoses (5/1). 109 self-expanding metal stents were implanted in 107 patients; 63 Cader and 2 Witzel gastrostomies were performed in surgical group.
Results: Stents were successfully inserted in all patients. Early complications were observed in 11 (10,3%) patients after stenting and in 10 (15,4%) after surgical palliation, p=0,2246. In-hospital mortality was 4,7% (5 patients) after stenting and 33,8% (22 patients) after gastrostomy, p<0,0001. Mean hospital stay was 13 days (quartile range 9-17) in stenting group and 15 days (quartile range 12-20) in surgical group, p=0,0040. There was no statistically significant difference in long-term results, neither in late complications (p=0,2212), nor in survival (p=0,0829).
Conclusion: Endoscopic placement of self-expanding stents is an effective method of restoration of oral intake in patients with malignant dysphagia. Stenting is associated with equal rates of early and late complications, lower mortality and decreased in-hospital stay as compared with surgical gastrostomy, and therefore may be recommended as a final palliation in inoperable patients.
Keywords: malignant dysphagia, malignant esophageal stenosis, esophageal stenting, self-expanding metal stents, SEMS Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 128 (4): 13-19
Введение
Основной причиной опухолевой дисфагии являются злокачественные новообразования пищевода и кардиального отдела желудка. К моменту установки диагноза кандидатами на хирургическое лечение становятся не более 20-30% пациентов, при этом среди оперированных по поводу рака пищевода только у 50% вмешательство можно расценивать как радикальное [1,2]. Другими причинами дисфагии могут стать рецидивы опухоли в пищеводных анастомозах, а также метастатические поражения средостения при опухолях лёгкого, молочной железы, лимфомах. Таким образом, у большинства пациентов диагностируется распространённый опухолевый процесс, что часто усугубляется тяжёлой сопутствующей патологией, особенно у пожилых пациентов, и основным лечением в такой ситуации становится паллиативное вмешательство, направленное на восстановление энтерального питания.
Традиционной хирургической операцией является гастростомия, однако результаты этого вмешательства у ослабленных пациентов с онкологической патологией нельзя назвать удовлетворительными ввиду большого количества осложнений (до 20%) и летальности (3-60%) [3,4].
Первый опыт успешной установки ригидной трубки в пищевод в качестве стента у пациента с опухолевой дисфагией относится к 1885 г. [5], однако стентирование пищевода пластиковыми
эндопротезами под эндоскопическим контролем оформилось как стандартизованная методика лишь в середине 1970-х гг. [6]. В 1983 г. Е. Friemberger описал установку сконструированного им металлического расширяющегося спирального стента [7]. В первой половине 1990-х гг. началось внедрение в клиническую практику промышленно изготовленных саморасширяющихся стентов [8], что значительно улучшило результаты эндопротезирова-ния и позволило стентированию стать признанной методикой паллиативного лечения пациентов со злокачественной дисфагией [9-11]. В России первое стентирование пищевода нитиноловым спиральным протезом собственной конструкции выполнил И.Х. Рабкин в 1988 г. [12], однако распространение метода началось лишь в первой половине 2000-х гг. [13-16]. Несмотря на активное внедрение метода и результаты единичных сравнительных исследований, демонстрирующих преимущества стен-тирования [17,18], во многих стационарах основным способом паллиативного лечения пациентов с опухолевой дисфагией остаётся традиционная гастростомия [19,20].
Целью настоящего исследования явился анализ ближайших и отдалённых результатов стентирова-ния пищевода, кардии и пищеводных анастомозов в сравнении с гастростомией у пациентов с дисфа-гией опухолевого генеза.
Материал и методы исследования
В нерандомизированное ретроспективное иссле- I
дование включено 172 пациента. Первую груп- 2 пу составили 107 пациентов, которым в период
11.2003-07.2015 гг. было выполнено стентирова- 7
ние пищевода, кардии и пищеводных анастомозов, I
вторую — 65 пациентов, которым в период 19992013 гг. были сформированы гастростомы.
В I группе соотношение мужчин и женщин было 73/34, во II группе — 46/19 (р=0,7260, х2 Пирсона). Возраст пациентов I группы колебался от 32 до 89 лет, медиана составила 67 лет (интерквартильный
размах [ИКР] от 60 до 77 лет), II группы — от 33 до 93 лет, медиана — 67 лет (ИКР от 58 до 74 лет) (р=0,5368, U-критерий Манна-Уитни).
Распределение пациентов по уровню стеноза представлено на диаграмме 1.
Стеноз локализовался на уровне пищевода у 70 пациентов I группы и у 48 пациентов II группы, на уровне кардии — у 32/16, эзофагогастро- или эзо-фагоэнтероанастомоза — у 5/1 (р=0,3366, х2 Пирсона). Наиболее частыми причинами обструкции явились злокачественные опухоли пищевода (63,6% в I группе и 63,1% во II группе) и желудка (29,0% и 21,5% соответственно). У 8 пациентов в группе стентирования и 8 пациентов в группе гастростом имелся пищеводно-респираторный свищ.
Дисфагия 2 степени по шкале S.G. Bown отмечена у 22 пациентов I группы и у 10 пациентов II группы, 3 степени — у 62/38, 4 степени — у 23/17 (р=0,6183, х2 Пирсона). У всех пациентов имелась III-IV стадия онкологического процесса: III стадия — у 34 пациентов I группы и 14 пациентов II группы, IV стадия — у 73/51 (р=0,1467, х2 Пирсона).
Физикальный статус II класса по шкале ASA наблюдался у 39 пациентов I группы и у 31 пациента II группы, III класса — у 61/33, IV класса — у 7/1 (р=0,1556, х2 Пирсона). Тяжёлая сопутствующая патология (III-IV класс) наблюдалась у 63,6% пациентов I группы и 52,3% пациентов II группы.
Таким образом, обе группы пациентов явились сопоставимыми по полу, возрасту, уровню стеноза, локализации опухоли, степени дисфагии, стадии онкологического заболевания и физикальному статусу. Различие между группами по всем критериям
явилось статистически не значимым (p>0,05), что позволило нам провести сравнение результатов двух методов паллиативного лечения. У всех пациентов радикальное вмешательство было признано невыполнимым ввиду распространённости опухолевого процесса или тяжести сопутствующей патологии.
В группе стентирования у 107 пациентов имплантировано 109 саморас-ширяющихся стентов диаметром 18-22 мм: 106 покрытых (CHOOSTENT или HANAROSTENT — 105, Gianturco-Rosch Z-stent — 1) и 3 — с частичным покрытием Ultraflex. При эндопротезировании во всех случаях применяли рентгенологический контроль.
В хирургической группе у 65 пациентов было выполнено 63 гастростомии по Кадеру и 2 гастро-стомии по Витцелю.
Статистический анализ данных выполнен с применением пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). При сравнении групп использовали непараметрические методы. При сравнении групп по количественному признаку пользовались U-критерием Манна-Уитни. При сравнении по качественному признаку вначале составлялась таблица сопряжённости, которая затем анализировалась с применением критерия х2 по методу Пирсона. При сравнении частот бинарного признака (осложнения, летальность) пользовались точным критерием Фишера. Анализ продолжительности жизни осуществляли методом Каплана-Мейера, а при сравнении групп по этому параметру применяли критерии Вилкоксона и логарифмический ранговый (лог-ранговый).
Результаты исследования
Результаты стентирования пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
Стентирование удалось успешно выполнить у всех 107 пациентов со злокачественной обструкцией пищевода, кардии и пищеводных анастомозов с хорошим функциональным результатом, что выразилось в устранении или снижении степени дисфагии до 1 балла, а также в закрытии пищеводно-респи-раторных свищей у 8 пациентов.
Осложнения развились у 11 (10,3%) пациентов (табл. 1).
У 10 пациентов (9,3%) осложнения носили специфический характер и были обусловлены вмешательством. Большинство осложнений (6 случаев миграции стента — 60%) удалось устранить при
повторном эндоскопическом вмешательстве. Из 10 пациентов, у которых развились специфические осложнения, у 5 была выполнена предварительная баллонная дилатация опухолевой стриктуры. У этих 5 пациентов отмечены наиболее тяжёлые осложнения стентирования в виде гнойного медиа-стинита и плеврита с летальным исходом и перфорации пищевода, а также пищеводного кровотечения (на 14 сутки) и двух случаев миграции стента верхней и средней трети пищевода. Учитывая отрицательные результаты, с 2010 г. мы полностью отказались от выполнения предварительного расширения опухолевой стриктуры в случаях, если
Таблица 1
Осложнения стентирования пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
Примечание:
*в скобках отмечены летальные исходы в стационаре
Осложнение Количество пациентов
Специфические осложнения, обусловленные вмешательством
Медиастинит, гнойный плеврит 2 (1)*
Перфорация пищевода при баллонной дилатации 1
Кровотечение из опухоли эзофагоэнтероанастомоза 1 10 (9,3%)
Частичная миграция шейного стента с некрозом опухоли 1
Дистальная миграция стента пищевода/кардии в желудок 5
Неспецифические осложнения, не связанные с вмешательством
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1) 1 (0,8%)
Всего осложнений 11 (10,3%)
Общее количество пациентов
107
Таблица 2
Осложнения гастростомии
Примечание:
*в скобках отмечены летальные исходы в стационаре
Осложнение Количество пациентов
Специфические осложнения, обусловленные вмешательством
Несостоятельность гастростомы 3 (2)*
Удаление гастростомической трубки пациентом 1 (1)
Эвентрация 1 7 (10,8%)
Флегмона передней брюшной стенки 1 (1)
Нагноение послеоперационной раны 1
Неспецифические осложнения
Пневмония 3 (3) 3 (4,6%)
Всего осложнений 10 (15,4%)
Общее количество пациентов
65
диаметр сужения позволяет провести через него доставочное устройство стента.
В послеоперационном периоде в сроки от 4 до 7 суток умерли 5 пациентов, госпитальная летальность составила 4,7%. У 2 пациентов смерть наступила на фоне осложнений, у 3 — при явлениях сердечной и дыхательной недостаточности на фоне раковой интоксикации.
Медиана продолжительности стационарного лечения пациентов составила 13 дней (ИКР от 9 до 17 дней).
Отдалённые результаты прослежены у 69 пациентов. Рецидив дисфагии в сроки от 1 до 8 месяцев после стентирования развился у 7 (10,1%)
Результаты гастростомии
После гастростомии из 65 пациентов осложнения развились у 10 (15,4%) (табл. 2).
У 7 пациентов (10,8%) осложнения носили специфический характер и были связаны с операционным доступом, всем потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Из 10 пациентов, у которых отмечены осложнения, 7 пациентов скончались в стационаре.
В послеоперационном периоде в сроки от 1 до 24 суток после гастростомии умерли 22 пациента, госпитальная летальность составила 33,8%. У 4 пациентов непосредственной причиной летального исхода явились послеоперационные осложнения (пневмония, отёк лёгких — 3, флегмона передней брюшной стенки,
пациентов вследствие формирования стриктуры по краю стента в сочетании с эзофаго-бронхиаль-ным свищом на фоне лучевой терапии (1), разрастания грануляционной ткани (1), обтурации стента пищей (2), а также поздней миграции стента на фоне полихимиотерапии (3). У всех пациентов осложнения были успешно устранены при повторном эндоскопическом вмешательстве.
Из 69 пациентов после выписки из стационара в сроки до 30 дней умерли 13 пациентов, 30-суточ-ная летальность составила 18,8%. Максимальный срок наблюдения — 637 дней. Медиана продолжительности жизни пациентов составила 94 дня (ИКР от 42 до 193 дней).
сепсис — 1). В 1 случае смерть в первые сутки после гастростомии наступила при явлениях острой коронарной недостаточности. Во всех остальных случаях летальный исход наступил на фоне полиорганной недостаточности и раковой интоксикации.
Медиана продолжительности стационарного лечения пациентов составила 15 дней (ИКР от 12 до 20 дней).
Отдалённые результаты гастростомии прослежены у 14 пациентов. У 3 пациентов в сроки от 1 до 4 месяцев произошло выпадение гастростоми-ческой трубки, что потребовало регастростомии. Медиана продолжительности жизни пациентов составила 84 дня (ИКР от 49 до 98 дней).
Сравнительный анализ результатов стентирования и гастростомии
Сводные сравнительные результаты паллиатив- в сравнении с гастростомией (диаграмма 2) было
ного лечения пациентов с опухолевой дисфагией выявлено отсутствие статистически значимых
представлены в таблице 3. различий в количестве послеоперационных ос-
При оценке ближайших результатов стентирова- ложнений, как в общем количестве (р=0,2246, точ-
ния пищевода, кардии и пищеводных анастомозов ный критерий Фишера), так и в количестве
Стентирование Гастростомия Сравнение
Количество пациентов 107 65 —
Осложнения 11 (10,3%) 10 (15,4%) p=0,2246, ТКФ*
- специфические осложнения, обусловленные вмешательством 10 (9,3%) 7 (10,8%) p=0,4771, ТКФ
- неспецифические осложнения 1 (0,8%) 3 (4,6%) p=0,1520, ТКФ
Госпитальная летальность 5 (4,9%) 22 (33,8%) p<0,0001, ТКФ
Время пребывания в стационаре (медиана, ИКР) 13 дней (от 9 до 17) 15 дней (от 12 до 20) p=0,0040, КМУ**
Предоперационный период (медиана, ИКР) 7 дней (от 5 до 12) 6 дней (от 3 до 9) p=0,0121, КМУ
Послеоперационный период (медиана, ИКР) 5 дней (от 4 до 6) 10 дней (от 8 до 13) p<0,0001, КМУ
Отслежен отдалённый результат 69 14 —
Отдалённые осложнения 7 3 p=0,2212, ТКФ
Продолжительность жизни (медиана, критерии лог-ранго- 94 дня 84 дня p=0,0829
вый и Вилкоксона) (от 42 до 193) (49 до 98) p=0,2583
Таблица 3
Сравнительные результаты стентирования и гастро-стомии
Примечание:
*ТКФ — точный критерий Фишера, различие является статистически значимым при p<0,05
**КМУ — ^критерий Ман-на-Уитни
Осложнения
Летальность
15,4%
□ Стентирование ■ Гастростомия
33,8%
Диаграмма 2
Осложнения и госпитальная летальность после стентиро-вания и гастростомии
0%
10%
20%
30%
специфических осложнений, обусловленных вмешательством (р=0,4771).
Следует отметить, что 60% специфических осложнений в группе стентирования удалось устранить при повторном эндоскопическом вмешательстве, что не усугубило состояние пациентов. В случае гастростомии всем пациентам со специфическими осложнениями потребовалась повторная операция. Из 11 пациентов, у которых развились осложнения после стентирования, в стационаре летальный исход наступил у 2 (18,2%), при том, что из 10 пациентов, у которых осложнения развились после гастростомии, в стационаре умерли 7 (70%). Различие в госпитальной летальности явилось статистически высоко значимым (р<0,0001, точный критерий Фишера).
Медиана продолжительности пребывания в стационаре пациентов, которым выполнено стентирование, была статистически значимо меньше, чем
у пациентов, которым сформирована гастростома (р=0,0040, и-критерий Манна-Уитни). Сокращение сроков госпитализации в случае стентирования происходило за счёт уменьшения продолжительности послеоперационного периода (р<0,0001).
При оценке отдалённых результатов не было выявлено значимых различий в количестве отдалённых осложнений (р=0,2212, точный критерий Фишера) после двух паллиативных методов лечения дисфагии.
Продолжительность жизни пациентов представлена на графике, построенным по методу Ка-плана-Мейера (рис. 1). При сравнении продолжительности жизни пациентов после стентирования и гастростомии с использованием лог-рангового критерия и критерия Вилкоксона статистически значимых различий (р=0,0829 и р=0,2583, соответственно) выявлено не было.
Обсуждение полученных результатов и заключение
Таким образом, результаты нашего исследования приводят к заключению, что эндопротезирование с использованием саморасширяющихся стентов является высокоэффективным методом восстановления проходимости пищевода, кардии и пищеводных анастомозов при опухолевой дисфагии и позволяет, в отличие от гастростомии, сохранить возможность перорального питания, что, безусловно, влияет на качество жизни пациентов.
Стентирование сопровождается лучшим непосредственным результатом по сравнению
с гастростомией ввиду существенно более низкого уровня послеоперационной летальности (4,9% против 33,8%, р<0,0001) при сопоставимом количестве осложнений (10,3% против 15,4%, р=0,2246).
Большинство специфических осложнений эндопротезирования (все случаи миграции стента, 60% в нашей работе) может быть устранено при повторном эндоскопическом вмешательстве.
Количество осложнений стентирования, по нашему мнению, может быть минимизировано при строгом соблюдении техники вмешательства,
Рисунок 1
Продолжительность жизни пациентов после стенти-рования и гастростомии (Каплан-Мейер)
отказе от предварительного расширения (баллонной дилатации) опухолевой стриктуры в тех случаях, когда диаметр сужения позволяет провести через него струну и доставочное устройство стента, а также при осуществлении рентгенологического контроля на всех этапах эндопротезирования.
Применение методики стентирования позволяет уменьшить сроки госпитализации пациентов, по сравнению с гастростомией (р<0,05), за счёт сокращения послеоперационного периода.
Отдалённые результаты стентирования пищево-да/кардии и гастростомии являются сопоставимыми. Медиана продолжительности жизни пациентов не зависит от способа восстановления питания (р>0,05). Не выявлено также значимых различий в количестве поздних осложнений двух методов паллиативного лечения пациентов (р>0,05), при этом все отдалённые осложнения стентирования
в нашей работе были успешно устранены при повторном эндоскопическом вмешательстве. Тот факт, что большинство как ранних, так и отдалённых осложнений стентирования пищевода может быть корригировано эндоскопическими методами, подтверждается также данными других авторов [21, 22]. Чтобы своевременно выявить развивающиеся осложнения и провести их коррекцию минимально инвазивным способом, пациенты с установленными стентами после выписки из стационара должны находиться под обязательным динамическим наблюдением.
Полученные результаты позволяют нам рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве метода выбора паллиативного лечения у неоперабельных пациентов со злокачественной обструкцией пищевода, кардии и пищеводных анастомозов.
Литература
1. Давыдов М. И., Стилиди И. С. Рак пищевода. — 3-изд., испр. и доп. — М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. — 392 с.
2. Knight B. C., Jamieson G. G. Oesophagus. In: Wichmann M. W., Maddern G. (ed.) Palliative surgery: Springer; 2014: 125-144.
3. Жерлов Г. К., Васильченко М. И., Зыков Д. В. Ареф-люксные гастростома и еюностома. — Томск: Изд. ТПУ, 1997. — 142 с.
4. Saha S., Bose A., Chowdhary P. Feeding tube enterostomies in upper aerodigestive tract cancers // Int J Head Neck Surg. 2010; 1 (1): P. 9-16.
5. Symonds C. J. A case of malignant stricture of the esophagus illustrating the use of the new form of esophageal catheter // Trans Chir Soc Lond 1885; 18: 155-158.
6. Tytgat G. N.J., den Hartog Jager F. C.A., Bartels-man J. F.W.M. Endoscopic prosthesis for advanced esophageal cancer // Endoscopy 1986; 18 (Suppl. 3): 32-39.
7. Frimberger E. Expanding spiral — a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses // Endoscopy 1983; 15: 213-214.
8. Domschke W, Foerster E. Ch., Matek W, Rodl W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis // Endoscopy 1990; 22: 134-136.
9. ASGE Standards of Practice Committee, Evans J. A., Early D. S., Chandraskhara V., et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer // Gastrointest Endosc 2013; 77 (3): 328-334.
10. Hirdes M. M.C., Siersema P. Endoprosthetics for malignant esophageal disease // Tech Gastrointest Endosc 2014; 16: 64-70.
11. Parthipun A., Diamantopoulos A., Shaw A., et al. Self-expanding metal stents in palliative malignant oesophageal dysplasia // Ann Palliat Med 2014; 3 (2): 92-103.
12. Рабкин И.Х., Мамонтов А. С., Прозоров С. А. Первый опыт клинического применения рентгеноэндоэзо-фагеального протезирования // Тезисы IX Всесоюзного симпозиума «Новые технологии в рентгенохи-рургии». — М., 1989. — С. 39-40.
13. Малихова О. А., Поддубный Б. К. Эндоскопическое стентирование органов желудочно-кишечного тракта при опухолевых и рубцово-воспалительных
стенозах // Тихоокеанский медицинский журнал 2008; 4 (прил.): 80-83.
14. Соколов В. В., Карпова Е. С., Павлов П. В. и др. Варианты эндоскопического лечения при раке пищевода и желудка у инкурабельных больных // Эндоскопия 2012; 4: 2-10.
15. Новиков В. Н., Ложкина Н. В. Стентирование пищевода и пищеводных анастомозов при неопластическом стенозе // Вестник хирургии 2014; 173 (2): 14-17.
16. Годжелло Э. А., Хрусталёва М. В., Титова И. В. Восьмилетний опыт стентирования злокачественных стенозов пищевода и пищеводных анастомозов металлическими протезами // Доктор.Ру. Гастроэнтерология 2015; 2 (103); Часть II: 65.
17. Владыко А. К., Каспаров Э. В., Шульмин А. В., Козлов В. В. Эндопротезирование (стентирование) пищевода. Опыт применения на территории Красноярского края с учётом экономического анализа // Врач-аспирант 2013; 60 (5.1): 129-134.
18. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Лебедев С. С. и др. Сравнение результатов стентирования пищевода и формирования гастростомы лапаротомным методом у больных с дисфагией, вызванной неоперабельным
опухолевым поражением пищевода // Медицинский вестник Башкортостана 2013; 8 (4): 35-40.
19. Гафтон Г. И., Щербаков А. М., Егоренков В. В., Гель-фонд В. М. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология 2006; 7 (2): 77-83.
20. Булыгин Л. Г., Ария Н. Р., Адиев Р. Ф. и др. Разработка метода наложения постоянной щелевидной гастростомы // Медицинский вестник Башкортостана 2014; 9 (4): 69-71.
21. Годжелло Э. А., Хрусталёва М. В., Галлингер Ю. И., Пермяков В. Б. Эндоскопическая коррекция поздних осложнений стентирования саморасправляющимися эндопротезами при бластоматозных поражениях пищевода, кардии и пищеводных анастомозов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского 2012; 7 (1): 158-159.
22. Королёв М. П., Роман Л. Д., Федотов Л. Е. и др. Эндопротезирование пищевода саморасправляющимися стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии», Санкт-Петербург, 2011: 58-60.
