CC BY
129
Эволюция возможностей купирования синдрома дисфагии при раке пищевода и желудка.
Гончаров С. В.1, Чхиквадзе В. Д.1, Овезбердыева М. А.2, Станоевич У.1, Лыгдынова Б.Л.1, Рахмангулов И.В.3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, г. Москва
117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д.86,
2 Государственое бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы»
105077, Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32
3 Кафедра онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института Российского Университета Дружбы Народов. Москва
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-mcrr.ru/vestnik/v15/papers/stanoevich_v15.htm Статья опубликована 19 июня 2015 года.
Контактная информация:
Гончаров Сергей Владимирович - кандидат медицинский наук, Заведующий отделением абдоминальной онкологии ФГБУ РНЦРР,
Чхиквадзе Владимир Давидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ РНЦРР
Овезбердыева Мария Аркадьевна - врач онколог ГКБ № 57
Станоевич Углеша - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ РНЦРР
Лыгдынова Баирма Лыгдыновна - аспирант ФГБУ РНЦРР
Рахмангулов Искандер Вагизович - ординатор кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГБУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов (РУДН),
Контактное лицо: Станоевич Углеша, раб. тел.: 8(495)333-91-20, e-mail: [email protected]
Резюме
Цель: оценить возможности пищеводного стентирования, как современного высокоэффективного способа купирования синдрома дисфагии у пациентов раком пищевода и желудка.
Материалы и методы: проанализированы литературные данные в свете эволюции возможностей купирования синдрома дисфагии у пациентов раком пищевода и желудка. Проведен исторический анализ методов гастростомии, еюностомии, энергетических способов воздействия на опухоль, бужирования и пищеводного стентирования. Собственный опыт включает 68 наблюдения пищеводного стентирования с последующим специальным химиолучевым лечением.
Основные результаты: пищеводное стентирование значительно улучшило качество жизни больных раком пищевода и желудка с синдромом дисфагии, не влияя на выживаемость и обеспечило полноценную возможность проведения специального химио-лучевого лечения.
Выводы: Эндопротезирование пищевода как метод ликвидации дисфагии опухолевой природы является высокоэффективным и достаточно безопасным методом, обеспечивающим как нутритивную поддержку, так и возможность проведения специальных методов противоопухолевого лечения, профилактику развития трахео-пищеводного свища и сохранения удовлетворительного качества жизни пациентов.
Ключевые слова: синдром дисфагии, рак пищевода и желудка, пищеводное стентирование, гастростомия, еюностомия.
The Evolution of Dysphagia Management in the Esophagus and Gaster Cancer.
2Ovezberdieva M.A., 1Goncharov S.V., 1Chikvadze V.D., 1Stanoevich U., 1Ligdinova B.L., 3Rahmangulov I.V.
1Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of Ministry of Health Development of Russian Federation Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology
2 Moscow State Budget Health Esteblishment «City Clinical Hospital #57 of Moscow Health Department»
3 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow Address: 117198, Moscow, Moscow Miklukho-Maklaya str. 6,
For correspondence: Stanoevich U., e-mail: [email protected]
Summary
Objectives: To evaluate the potential of esophageal stenting as a modern high-efficiency method of dysphagia syndrome control in patients with gastro esophageal cancer.
Materials and Methods: We have analyzed the literature data concerning evolution of the potential of dysphagia syndrome control in patients with gastro esophageal cancer. We have done a historical research of gastrostomy and jejunostomy practices, energetic methods of affecting tumor as well as bougienage and esophageal stenting. Our own experience includes 34 clinical cases of esophageal stenting with a subsequent special chemo-radiotherapy.
Main results: esophageal stenting has significantly improved the quality of life of gastro esophageal cancer patients with a syndrome of dysphagia without affecting their survival and has provided an opportunity to conduct a specialchemo-radiotherapy.
Conclusions: Endoprosthesis replacement of esophagus as a method of relief of malignant dysphagia is highly effective and safe enough, providing both nutritional support and the opportunity toimplicate special methods of cancer treatment, prevention of trachea-esophageal fistula and maintenance of a satisfactory quality of life. Keywords: dysphagia syndrome, gastro esophageal cancer, esophageal stenting, gastrostomy, and eyunostomiya.
Оглавление:
Введение
Способы обеспечения нутритивной поддержки у пациентов с дисфагией.
Установка пищеводных стентов
Цель
Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов Список литературы.
Введение
Рак пищевода и кардиального отдела желудка, по прежнему, занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации (Аксель, Давыдов 2007). Наиболее часто эти заболевания проявляются синдромом дисфагии, которая разрешается у операбельных больных проведением радикального хирургического лечения. Однако, радикальное лечение у многих пациентов невозможно выполнить, как из-за распространенности опухоли, так и из-за тяжелого соматического состояния пожилых пациентов. Этот тезис подтверждают данные всероссийского канцер-регистра, где констатируется, что к моменту появления дисфагии, IV стадия заболевания диагностируется у значительной части больных: 30,5% при раке пищевода и 42,5% при раке желудка, (Чисов и др. 2011) а доля больных раком пищевода и желудка в возрасте 65 лет и старше составляет 48,1%,и 38,1% соответственно.
Способы обеспечения нутритивной поддержки у пациентов с дисфагией.
Первые упоминание о дисфагии появилось в Китае в II веке нашей эры. С этого времени, многие медики достаточно часто описывали дисфагию. Чаще всего симптомы заболевания, манифестирующего дисфагией, начинались с дискомфорта и незначительных затруднений прохождения пищи и быстро приводили к полному прекращению ее прохождения. В лечении больных использовались лишь питательные смеси - те паллиативные меры, которые не менялись вплоть до XIX века.
Первые попытки хирургического лечения пациента с дисфагией были предприняты в середине XIX века (1849 год), когда Sedillot и Strasbourg впервые выполнили попытку
формирования гастростомы у пациента со злокачественной обструкцией пищевода, но пациент умер через час после операции из-за интраоперационных осложнений. Гастростома была сформирована путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке. Сама идея выполнения гастростомии у пациентов с дисфагией была высказана несколько раннее, норвежским хирургом Egeberg C. в 1837 г. Через несколько лет, в 1842 году, профессор Московского университета В. А. Басов с целью изучения секреции желудочного сока стал накладывать гастростому у собак (Жураев, и др. 2010). Первую успешную гастростомию у человека удалось выполнить лишь в 1875 году хирургу из Лондона Sydney J. (Жураев, и др. 2010). Пациент прожил после операции 40 дней. Уже через год, в 1876 году, французский хирург Verneuil A. успешно выполнил эту операцию пациенту со злокачественной опухолью пищевода (Жураев, и др. 2010). Пациент прожил 1 год и 40 дней и умер от распространенного туберкулеза легких. В 1877 г. в России так же была выполнена первая успешная гастростомия В. Ф. Снегиревым (Жураев, и др. 2010). С учетом основного недостатка указанных операций, а именно подтекания желудочного содержимого из свища, с последующим раздражением кожи вокруг, что в свою очередь приводило к воспалению окружающих тканей, за последующих 25 лет, было предложено более 20 модификаций наложения гастростом. Наибольше распространение получили варианты предложенные Witzel и Kader. Оба метода формируют надежный искусственный свищевой ход между желудком и кожей с созданием клапана из стенки желудка для попытки предотвращения подтекания желудочного содержимого наружу. Тем не менее, все методы наложения гастростом, в том числе и самые часто используемые варианты по Witzel и Kader, полного предотвращения подтекания желудочного содержимого не обеспечивали. Это значительно снижало качество жизни и ухудшало состояние и без того ослабленных пациентов (Литман 1985) Некоторыми преимуществами, в этом отношении, обладала предложенная различными авторами в множестве вариантов, в конце 19 и начале 20 -го, века стебельчатая гастростома (Литман 1985).
Несмотря на накопленный многолетний опыт и усовершенствование методик гастростомии, эта операция вызывает значительное ухудшение качества жизни пациентов. Однако, она и до настоящего времени активно используется в хирургической практике у инкурабельных больных раком пищевода и кардиального отдела желудка.
Еще больший дискомфорт создает больным наложение еюностомии, когда невозможно выполнение гастростомии по различным причинам. Суть операции заключается в формировании искусственного наружного свища тонкой кишки для возможности введения в него питательных веществ и налаживания энтерального питания пациента. Первым, кто предложил способ формирования еюностомы по принципу губовидного свища был французский хирург NelathonA. (Литман 1985). Наиболее распространена методика наложения еюностомии по MaydlK. сотключением части тонкой кишки У-
образным анастомозом. Однако, еюностомия в большей степени, чем гастростомия, ведет к подтеканию содержимого тонкой кишки наружу. (Литман 1985)
Технический прогресс последних десятилетий позволил внедрить в клиническую практику лазерную реканализацию пищевода, фотодинамическую терапию (ФДТ), электро и аргоно-плазменную коагуляцию, брахитерапию и комбинацию указанных методов.
Эффективность восстановления просвета пищевода с использованием лазерной реканализациив среднем составляет 80%. Однако, метод применяется редко в связи с развитием у части (5 -9%) пациентов тяжелых осложнений, таких как перфорации и кровотечения, которые часто приводят к летальному исходу (Соколов, и др. 2012).
Фотодинамическая терапия (ФДТ) при стенозирующем раке пищевода и кардии основана на использовании фотосенсибилизаторов и лазерного излучения определенной длины волны. Разрушение опухоли происходит благодаря фотохимической реакции с образованием синглетного кислорода. Эффект ФДТ в реканализации пищевода и кардии достигает 90% со сроком положительного эффекта до 80 дней. Частота осложнений после ФДТ при опухолевой стриктуре пищевода составляет - 8%, из них перфорация пищевода у 1% больных, 30 - дневная летальность 3,9%, а медиана выживаемости - 270 дней, данный метод устранения дисфагии может быть методом выбора при стриктуре верхней трети пищевода (Соколов и др. 2012).
Электро- и аргоно-плазменная коагуляция опухоли пищевода и кардии, как и использование лазера, подразумевает прямое термическое воздействие на опухоль под эндоскопическим контролем. Как правило, необходима предварительная дилатация пищевода. Метод эффективен более чем в 80% случаев. Частота осложнений - 8% (в основном за счет перфораций). Эффект реканализации, как правило, кратковременный и не превышает 3-4 недель (Соколов и др. 2012).
Внутрипросветная брахитерапия. Используются радиоизотопы кобальта и иридия. Уменьшение дисфагии достигается у 75-95% больных. Метод сопровождается высокой частотой лучевых эзофагитов и формированием рубцовых стриктур (Соколов, и др. 2003).
Из-за значительной сложности вышеперечисленных методов, дороговизны и опасности развития тяжелых осложнений, непродолжительности эффекта, отсутствия возможности предотвращения формирования трахео-пищеводного свища данные методы не получили широкого распространения при лечении синдрома дисфагии у онкологических больных.
К более радикальным методам борьбы с дисфагией относятся выполнение паллиативной резекции желудка или пищевода с удалением первичной опухоли, либо внутриплевральное шунтирование при раке грудного отдела пищевода. Они позволяют
предотвратить фатальные осложнения, повышают качество жизни пациента и создают перспективы для консервативного противоопухолевого лечения (Стилиди 2002). Однако, проведение таких операций возможно лишь у соматически не отягощенных, а также местно-резектабельных пациентов и в специализированных торако-абдоминальных отделениях, что затрудняет их распространение в повсеместной клинической практике.
Существенный прогресс в возможности купирования синдрома дисфагии у инкурабнельных больных раком пищевода и желудка стал возможен после разработки и внедрения в клиническую практику стентирования пищевода и кардиального отдела желудка.
История эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта насчитывает более 120 лет. Однако, эффективность предлагаемых ранее жестких (деревянных, серебряных, пластиковых) внутренних пищеводных протезов с неизбежно малым внутренним диаметром, была крайне низка из-за частого смещения протеза или его закупорки. Нередкими были такие осложнения, как кровотечение, перфорация пищевода или желудка вследствие некроза опухоли от давления на нее протезом (Madelttn at all 2009; Gaganeja, atall 2005).
Первое сообщение об успешном стентировании пищевода сделал Charles Symonds в 1885 году. Он ввел каучуковую трубку в пищевод с фиксацией ее к уху пациента шелковой нитью, проведенной через носовой ход с целью предотвращения миграции (Жураев и др. 2010). Но, к сожалению, материал из которого был создан первый протез не обладал достаточной упругостью, вследствие чего сильно травмировал слизистую пищевода, вызывал образование некрозов в его стенке, подвергался деформации. Диаметр стента был слишком мал для того, чтобы адекватно разрешить дисфагию. В 1959 г. Celestin L. R. впервые описал методику введения в пищевод пластикового эндопротеза через лапаротомный доступ. И только в 70-х годах прошлого века Atkinson внедрил эндоскопическое введение в пищевод пластикового протеза. Диаметр этих протезов также был небольшим (10-12 мм) и у многих пациентов возникали трудности в нормальном питании. Все эти методы имели высокий процент перфораций (от 6 до 8%) и обтураций (5-10%) просвета эндопротеза (Madelttn, at all 2009).
Дальнейшее развитие эндоскопии и рентгенологии позволили сделать революционный шаг в лечении опухолевых и неопуолевых стенозов пищевода. Были изобретены саморасправляющиеся стенты, которые под рентгенологическим контролем эндоскопически проводили в сложенном состоянии в область сужения пищевода с помощью доставочного устройства. Эндоскопическое введение саморасправляющихся металлических стальных непокрытых спиральных стентов осуществил Frimberger в 1983 году пациентам, страдающим раком пищевода и кардиального отдела желудка. (Madelttn, at all 2009)
Первое поколение саморасширяющихся металлических стентов были представлены циллиндрическим сетчатым или спиральным металлическим каркасом, без покрытия его стенок изнутри или снаружи. Недостатком стентов без покрытия была возможность прорастания опухоли через сетчатую конструкцию протеза, развитие некроза окружающих тканей и кровотечения. Чтобы избежать перечисленные осложнения, через 10 лет, в 1993 году, Cwikiel сообщил об использовании стальных полностью покрытых силиконом стентов у 5 пациентов при доброкачественной стриктуре пищевода (Климов и др. 2009). Для внутреннего и/или наружного покрытия использовались материалы из кремния, полиуретана, полиэтилена, силикона или полиэстера. Однако, у стентов с покрытием появилась склонность к миграции, что заставило и дальше разрабатывать его дизайн. Для предотвращения миграции стента к внешней поверхности были добавлены «усики», выступающие в сторону стенки пищевода. Проксимальные и дистальные концы стента стали делать более выпуклыми, чтобы предотвратить миграцию через стенозирующий просвет пищевода и тем самым удерживать стент. С этой же целью были разработаны новые «конические» стенты переменной радиальной силы для использования в кардиальном отделе желудка. Частично покрытые стенты были разработаны с целью объединения преимуществ полностью покрытых и непокрытых стентов. Они представляют собой стенты из непокрытых проксимальных и дистальных концов и покрытой центральной частью. Центральная часть, покрытая мембраной предотвращает врастание опухоли через просвет стента, а непокрытые проксимальный и дистальные концы стента предотвращают его миграцию (Соколов и др. 2012). Последними изменениями в дизайне пищеводных стентов стало добавление 7 сантиметрового сжимающего клапана (антирефлюксный клапан DUA) на дистальном конце, для предотвращения рефлюкса при размещении стента в области пищеводно-желудочного перехода. С изменениями конструкции стентов, менялись и материалы из которых конструировали основу стента. Стали использовать термоплатический металлическийсплав с памятью формы (нитинол), который имел и такие полезные физические качества как упругость и эластичность (Gaganeja, at all 2005).
Впервые идея разработки подобного материала с памятью формы возникла у дантиста Dr. Charles Stent в 1875 году, который добавил к обычному стоматологическому материалу (гутаперч) стеарин животного происхождения и тальк, после чего данный материал значительно улучшил свои физические качества: улучшилась его пластичность и стабильность. Он начал активно использовать данный материал для получения отпечатков зубов с целью изготовления протезов (Malvin 2001). Свойства данного материала легли в основу принципиально иного подхода к изготовлению эндопротезов пищеварительного тракта, а за самими эндопротезами закрепилось еще одно название «стент». В настоящее время чаще всего используются саморасправляющиеся металлические пищеводные стенты, изготовленные из нитинола и нержавеющих сплавов стали с покрытием или без покрытия пластическим материалом.
Установка пищеводных стентов
Все саморасправляющиеся стенты перед использованием находятся в сжатом состоянии в специальных контейнерах системы доставки. Установка стента производится под рентгенологическим и эндоскопическим контролем с предварительной разметкой уровня стеноза. Разметку можно производить двумя способами: 1. Накожная разметка уровня стеноза с помощью рентгенологического контроля; 2. Эндоскопическая разметка границы опухоли с введением контрастного препарата в подслизистый слой пищевода или кардиального отдела желудка. Одновременно удаляется доставочне устройство. Стент за счет своей упругости, эластичности, пружинной конструкции каркаса или памяти формы самопроизвольно раскрывается самопроизвольно раздвигая место сужения пищевода. Одним из преимуществ этих стентов является достижение достаточно большого внутреннего диаметра (16-25 мм) после полного расправления. Длина стента может достигать 19,5 см, что позволяет успешно разрешать стеноз пищевода большой протяженности. Используются стенты различной формы и покрытия зависимости от уровня их установки: в верхней трети пищевода успешно применяются полностью покрытые стенты без проксимального расширения для того, чтобы предотвратить дискомфортные ощущения, кашлевой и рвотный рефлекс у пациента; в средней и нижней трети используются частично покрытые стенты как с проксимальным, так и с дистальным расширением с целью предотвращения миграции стента (расширенные дистальный и проксимальный концы стента эпителизируются и удерживает протез на нужном уровне); при стентировании кардии, для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса, рекомендуется устанавливать протезы, снабженные антрирефлюксным клапаном, а для уменьшения миграция рекомендовано применять частично покрытые или непокрытые стенты. Для временной установки эндопротеза рекомендовано использование полностью покрытых стентов. В случае большой протяженности стеноза (более 20 см) возможна установка 2х стентов одновременно (Madelttn, at all 2009).
В настоящий момент, как в мире, так и в России накоплен достаточно большой опыт пищеводного стентирования.
В 2011 году SreedharmA. и соавт. (Sreedharman at all 2011) опубликовали результаты рандомизированных кооперативных исследований различных методов паллиативного лечения у 2542 пациентов со злокачественными опухолями пищевода и желудка 40 крупных центров Европы. Сравнивали такие методы лечения как пищеводное стентирование, брахитерапия, лучевая и химиотерапия, шунтирование пищевода, лазерная/химическая абляция опухоли пищевода и комбинации вышеперечисленных методов. Анализ показал, что установка саморасширяющихся металлических стентов значительно увеличивает качество жизни пациентов, не требует проведения повторной
манипуляции при успешной установке стента и является альтернативным методом паллиативного лечения пацитентов с неоперабельным раком пищевода. Так же альтернативным методом паллиатвного лечения является брахитерапия, которая, как и пищеводное стентирование достаточно быстро и эффеткивно купирует синдром дисфагии у онкологических больных (Sreedharman atall 2011)
В Великобритании NicholasJ. и соав. в 2012 г. (Nickolas at all 2012). обобщили опыт пищеводного стентирования у 273 онкологических больных. Исследовалась частота миграции стента. Оказалось, что стенты с однослойным покрытием более подвержены миграции, прорастанию опухолью, эпителизации, чем стенты c двуслойным покрытием. Миграция стента наблюдалась в 19% больных, боли в грудной клетке у 13%, пищеводный рефлюкс у 8%. Установка стента улучшало качество жизни пациентам с неоперабельным раком пищевода и желудка, однако, на выживаемость и смертность вид стентов не оказал никакого влияния (Nickolas at all 2012).
Некоторые авторы при установке стента отмечали более высокий процент осложнений. TurkyilmazA. и соавт. в 2010 г. (Turkyilmaz, at all 2010) опубликовали исследование результатов пищеводного стентирования у 174 неоперабельных пациентов с опухолевыми стриктурами пищевода. Серьезные осложнения возникли у 24 (13,7%) пациентов: кровотечение у 11 (6,3%); аспирационная пневмония у 6 (3,4%); сдавление стента опухолью у 3 (1,7%), перфорация пищеводау 2 (1,1%). Наблюдались так же и менее тяжелые осложнения: боли за грудинойу 94,8%больных, прорастание стента опухолью - у 16,6%, миграция стента -у 9,7%. Медиана выживаемости составила 177 дней (Turkyilmaz, at all2010)
Исследование, проводимое в Южной Корее, ParkJH и соав. в 2012 гг, (Park at all 2012) напротив, показало, что установка и извлечение стентов у 98% проводились без осложнений. Медиана выживаемости составила 114 дней. Данное исследование так же показало, что полностью покрытые стенты (PTFE) были клинически удобны и успешно установлевались и извлекались (Park at all 2012)
По данным других авторов (Shan at all 2009 г.) процент осложнений при стентировании пищевода был несколько выше -6,9%. Медиана выживаемости составила 182 дня (Shan, at all2009).
Наибольший опыт стентирования пищевода и желудка в нашей стране имеет МНИИ им. П.А. Герцена (2012 г) Соколов В.В. и соавт. (Соколов и др. 2012) опубликовали результаты стентирований пищевода у 488 онкологических пациентов. Установлены 546 металлических саморасправляющихся стентов, из которых 77% составили полностью покрытые нитиноловые стенты, 19% - полнстью покрытые стенты из нержавеющей стали, 4% - прочие. Стенозирующий рак пищевода был у 250 пациентов, кардии - у 119, тела
желудка - у 29, выходного отдела желудка - у 19, рецидив в анастомозе - у 22. У всех пациентов было восстановлено питание. Из осложнений наиболее часто отмечались миграция или повреждение стента у 31 (11,5%) больного и рецидив дисфагии - у 22 (8,3%). Медиана выживаемости составила180 дней (Соколов и др. 2012)
Исследование Галлингера Ю. И. и соавт. (Галлингер и др. 2011) из РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, проводившие исследования пищеводного стентирования 120 пациентам по поводу неоперабельного рака пищевода и желудка показало, что использование саморасширающихся пищеводных стентов позволило благополучно купировать дисфагию, вызванную опухолевым сужением пищевода, полностью восстановить пассаж пищи и улучшить качество жизни пациентов. Стоит отметить, что у одного из исследуемых пациентов с рецидивом опухоли в области эзофаго-энтероанастомоза и сдавлением тонкой кишки опухолевым конгломератом в области хвоста поджелудочной железы, потребовало одномоментного стентирования двух зон сужения одним длинным эндопротезом. Заслуживает внимания отсутствие у авторов таких серьезных осложнений, как кровотечение, перфорация пищевода, аспирационная пневмония и образование трахео-пищеводного свища. Практически все пациенты отмечали дискомфорт и чувство давления за грудиной после установки протеза, которые купировались ненаркотическими анальгетиками. Миграции покрытых стентов отмечалась у 10,5% больных. Продолжительность жизни пациентов после стентирования составила от 22 до 300 дней (Галлингер и др. 2011).
Таким образом, опыт наших коллег показывает, что пищеводное эндопротезирование при стенозе или сдавлении извне является малотравматичным, достаточно безопасным и эффективным вмешательством. Эндопротезирование саморасправляющимися стентами обеспечивает достаточно широкий просвет пищеварительной трубки, полноценное питание, как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных.
Кроме непосредственной ликвидации дисфагии у больных раком пищевода и желудка встает вопрос о возможности проведении специального лечения. Стоит отметить, что ни в одном из вышеперечисленных исследований стентирование пищевода не помешало проведению специального лечения (лучевой терапии или химиотерапии).
Цель
оценить возможности пищеводного стентирования, как современного высокоэффективного способа купирования синдрома дисфагии у пациентов раком пищевода и желудка.
Материалы и методы
Наш собственный небольшой опыт за последние 3 года включает 68 стентирования пищевода и кардиального отдела желудка у пациентов с дисфагией опухолевой природы. В установке стента 7 пациентам нами было отказано в связи с расположением опухоли в шейном отделе пищевода, верхний край которой располагался не более 2 см от входа в пищевод. Во всех случаях использовались саморасширяющиеся покрытые нитиноловые стенты. Из них 31 с антирефлюксным клапаном и 37 без такового.
Результаты исследования
В нашем центре при установке стента применялась накожная разметка уровня стеноза под рентгенологическим контролем. Затем, выполнялось эндоскопическое исследование и с помощью эндоскопа проводился проводник (металлическая струна) ниже уровня сужения. Эндоскоп извлекался и по проводнику вводилось доставочное устройство стента. Далее, под рентгенологическим контролем производилось раскрытие стента с одномоментным удалением доставочного устройства. При успешной установке на следующий день выполнялся рентгенологический и эндоскопический контроль. Если стент был установлен неправильно (выше или ниже края опухоли) с помощью эндоскопа производилось смещение верхнего или нижнего края. Все стенты пациентам устанавливались амбулаторно или с госпитализацией в стационар на 1 день. Серьезное осложнение-супрастенотическая перфорация пищевода возникло в 1 наблюдении на самом начальном этапе освоения данной методики, что потребовало экстренной операции. Миграция стента отмачалась- у 21 (30,8%) пациентов. Принятая в клинике методика, эндоскопический и рентгенологический контроль на следующий день после имплантации стента, в подавляющем большинстве случаев позволила скоррегировать уровень расположения стента. Следует подчеркнуть, что у 12 пациентов после установки стента была проведена лучевая терапия, у 10 - химиотерапия. У 7 пациентов стент был установлен по поводу рецидива опухоли пищевода после проведенной дистанционной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 70 Гр. Практически у всех пациентов отмечался болевой синдром умеренной степени выраженности, купируемый ненаркотическими анальгетиками. Медиана выживаемости составила 180 дней. Фатальных осложнений с установкой стента в пищевод и кардиальный отдел желудка не отмечалось.
Обсуждение результатов:
Подводя итоги, можно утверждать, что на современном этапе развития медицинских технологий в подавляющем большинстве случаев, можно отказаться от выполнения гастростомий и еюностомий у неоперабельных онкологических пациентов с дисфагией. Эндопротезирование пищевода как метод ликвидации дисфагии опухолевой природы является высокоэффективным и достаточно безопасным методом, обеспечивающим как нутритивную поддержку, так и возможность проведения специальных методов противоопухолевого лечения, профилактику развития трахео-пищеводного свища и сохранения удовлетворительного качества жизни пациентов. Методика постановки стента легко осваивается и не требует специального оборудования в клинике, длительного пребывании в стационаре. Установка стента может осуществляться даже пациентам в тяжелом соматическом состоянии. Все осложнения, связанные с установкой пищеводного стента, проявляются в короткие сроки и позволяют их своевременно купировать. Количество тяжелых осложнений при пищеводном стентировании с накоплением опыта встречаются значительно реже. Установка пищеводного стента не является противопоказанием к проведению специального химиолучевого лечения пациентам. Перспективы улучшения результатов стентирования заключаются в совершенствовании материалов и конструкции пищеводных стентов, а сама методика уже сейчас может быть рекомендована к широкому клиническому применению.
Список литературы
1. Аксель Е М., Давыдов МИ., Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований. // Вестник РОНЦ им. Блохина. 2007. V18 N 2. C. 90-120.
2. Галлингер Ю И., Годжелло Э А., Хрусталева М В., Амелина М А. Эндопротезирование органов ЖКТ саморасправляющимися стентами. // Практическая медицина. 2011.N 8. С. 12-24.
3. Жарков В В., Каркотская А П., Акинфеев В В. Стентирование при раке пищевода. Первый опыт, успехи, осложнения. // Онкологический журнал. 2009. Т. 3. N 4 (12). С.16-23.
4. Жураев Ш. Ш. Кыжыров Ж. Н. Байтлеуов Т. А. Способы наложения гастростомии при непроходимости пищевода. // Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2010. N 5С. 45-49.
5. Казанский В И. Краткая история развития хирургии рака пищевода -Хирургия рака пищевода. Москва: Медицина. 1973. 155-168 с.
6. Климов А Е., Фёдоров А Г., Давыдова С В., Водолеев А С. Эндопротезирование верхних отделов пищеварительного тракта.//, Протокол 2613-го заседания Московского общества хирургов. Хирургия. 2009 г.Ш. С. 72-74.
7. Костюкевич О И., Карагодина Ю Я. Рання диагностика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.// Русский медицинский журнал. 2011. N 19. С. 12-13.
8. ЛитманнИ. Оперативнаяхирургия. Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии. 1985. 564-580 с.
9. Поддубный Б К., Кашин С В., Иваников И О. Рак желудка: современное состояние проблемы и новые возможности эндоскопической диагностики. //Современная онкология. 2011. N 3. С. 47-60.
10. Соколов В В., Карпова Е С., Павлов П В. Методы эндоскопического лечения больных с опухолевой стриктурой пищевода и желудка. // Сибирский онкологический журнал.2012 N. 5. C.64-73.
11. Соколов В В., Филоненко Е В., Карпова ЕС., и соавт. Эндоскопическое лечение при раке пищевода. // Сибирский онкологический журнал. 2003. N 4. C. 3-5.
12. Стилиди И.С. Высшее медицинское образование в СССР: Стратегия хирургии рака пищевода: Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 27.02.2002 / Онкологический Научный Центр РАМН. Москва. 2002. С. 4-33.
13. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году.//Москва 2012. C. 110-130.
14. GaganejaH., SinghS., KawM.,Esophagealstents -
AdvancedTherapyinThoracicSurgery.Amsterdam : Elsevier ; Oxford. 2005. V 2. 520-532 c.
15. Madelttn J, Peter D, Manon C, at al. A new fully covered stent with antimigration properties for the palliation of malignant dysphagia: a prospective cohort study.//Gastrointestinal Endoscopy. 2009 V. 70, Issue 6 , P. 1082-1089.
16. Malvin E.R.How a Dentist's Name Became a Synonym for a Life-saving Device: The Story of Charles Stent / Journal of History of Dentistry. 2001. V 49. N 2. C. 620-680.
17. Nickolas J B., Glenn K B., Subar D., at al. Outcomes Following Oesophageal Stent Inser tion for Palliation of Malignant Strictures: A Large Single Centre Series. // Journal of Surgical Oncology. 2012. V. 105. P. 60-65.
18. Park J. H., Sopng H. Y., Kim J. H., at all Polytetrafluoroethylene - covered retrievable expandable nitinol stents for malignant esophageal obstructions: factors influencing the outcome of 270 patients. // J Roentgenol 199(6):1380-6(2012) PMID 23169734 DOI:10.2214/AJR.10.6306 URL:http://pubget.com/paper/23169734/Polytetrafluoroet hylene_covered_retrievable_expandable_nitinol_stents_for_malignant_esophageal_obstructions _factors_influencing_the_outcome_of_270_patients(датаобращения 11.11.12).
19. Shan ML., Guo Q., Lin Z., at al. Self-expanding metal stents for palliative treatment of esophageal carcinoma: risk factors for fatal massive bleeding. // Journal Gastrointestin Liver Diseases. 2009. Vol.18. No 1., P. 5-7.
20. Sreedharman A., Harris K., Crellin A., at al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. // Cochrane Database Syst Rev. 2011. 16;(2): CD005048. doi: 10.1002/ 14651858. CD005048. pub3. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328271(дата обращения: 26.10.2012).
21. Turkyilmaz A, Erogly A, Kurt A, at al. Complications of metallic stent placement in malignant esophageal stricture and their management// Surg.Laparosc.Endosc.Percetan.Tech., 2010; 20(1):10-5. doi: 10.1097/SLE.0b013e3181cdebf4. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173613 (дата обращения 27.11.12).
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
