CC BY
74
© А.И. Иванов, М.В. Бурмистров, В.А. Попов, А.А. Емельянова, С.И. Бебезов, 2019
УДК 616.329-006.6-72.1
АНАЛИЗ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
А.И. Иванов1,3,4, М.В. Бурмистров2,3, В.А. Попов2-4, А.А. Емельянова1, С.И. Бебезов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань
казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
4Приволжский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Казань
ANALYSIS OF LIFE EXPECTANCY AFTER STENTING IN PATIENTS WITH MALIGNANT PATHOLOGY OF THE ESOPHAGUS AND ESOPHAGEAL-GASTRIC JUNCTION
A.I. Ivanov134, M.V. Burmistrov23, V.A. Popov2-4, A.A. Emelyanova1, S.I. Bebezov1
1Tatarstan Саnсеr Center, Kazan
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the MH of RF, Kazan
4Volga Region branch of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the MH of RF, Kazan
Попов Владимир Альбертович — аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирурги Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, ученый секретарь Приволжского филиала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru
Popov V.A. — postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the MH of RF, Scientific Secretary of the Volga Region branch of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the MH of RF, Junior Researcher of the Research Department of Republican Clinical Hospital of the MH of RT, endoscopist of the Republican Clinical Hospital of the MH of RT
138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru
Реферат. Большинство карцином пищевода диагностируются на поздней стадии, оставляя паллиативный метод лечения как более реалистичный вариант для этой группы больных. Дисфагия при этом является ведущим симптомом, что приводит к кахексии, снижению качества и продолжительности жизни. Стентирование являются относительно безопасным методом выбора при злокачественных обструкциях пищевода, позволяющая быстро и эффективно устранить симптомы дисфагии. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения в выборе оптимального метода паллиативной помощи для этой группы больных. С целью изучения данной проблемы выполнена эта работа. В статье проведен анализ продолжительности жизни у 193 больных с имплантированными пищеводными стентами с различной злокачественной патологией пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Представлены данные выживаемости больных в зависимости от локализации злокачественного процесса и гистологического типа опухолей.
Ключевые слова: стентирование пищевода, рак пищевода, продолжительность жизни, выживаемость.
Abstract. Most esophageal carcinomas are diagnosed at a late stage, leaving palliative care as a more realistic choice for this group of patients. Dysphagia in this case is the leading symptom, which leads to cachexy, a decrease in the quality and duration of life. Stenting is a relatively safe method of choice for malignant esophageal obstruction, allowing you to quickly and effectively eliminate the symptoms of dysphagia. However, to date, there is no consensus in choosing the optimal method of palliative care for this group of patients. In order to study this problem, this work has been done. The article analyzes the life expectancy of 193 patients with implanted esophageal stents with various malignant pathology of the esophagus and esophageal-gastric junction. The data of survival of patients depending on the localization of malignant process and histological type of tumors are presented. Key words: esophageal stenting, esophageal carcinoma, life expectancy, survival.
Введение
Плоскоклеточный рак пищевода является восьмым по частоте раком в мире, тогда как карцинома пищеводно-желудочного перехода является опухолью с самой высокой динамикой заболеваемости за последние два десятилетия [5]. Средняя 5-летняя выживаемость больных с раком пищевода составляет всего 35-45% [7]. Более 50% больных раком пищевода неоперабельны на момент постановки диагноза в следствии локального прогрессирования и наличия отдаленных метастазов [6]. У данной категории больных неминуемо прогрессирует дисфагия приводящая к кахексии и снижению качества и продолжительности жизни.
На сегодняшний день существует множество методов паллиативной помощи при раке пищевода: эндоскопическое стентирование, брахите-рапия, гастростомия, химиолучевая и фотодинамическая терапии. Стентирование при дисфагии обладает рядом преимуществ [2, 4]. Это связано с его относительной безопасностью, технической простотой, широкой доступностью и немедленным облегчением дисфагии. Однако, стоит учитывать что имеется ряд редких, но серьезных осложнений, таких как кровотечение, перфорация, образование эзофаго-респираторных свищей и аспирационная пневмония. Предыдущие исследования показали, что показатели смертности, связанные с размещением стентов пищевода, составляют от 3,9 до 27,2% [1, 3]. Поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования с целью индивидуализации подхода стентирования и определения показаний для снижения риска возможных осложнений.
Цель исследования — анализ продолжительности жизни после имплантации пищеводных стентов при злокачественных стенозах пищевода, гастро-эзофагеального перехода и пищеводных анастомозов, а также у больных со
злокачественными эзофаго-респираторными свищами.
Материал и методы
На базе эндоскопического центра Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) МЗ Республики Татарстан стентирование пищевода выполняется с 2002 года, и эта методика вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с патологией пищевода и желудка. За период с 2011 по 2018 гг. проведено более 400 стентирований при различных патологиях пищевода.
Проведен анализ продолжительности жизни у больных после имплантаций пищеводных стентов под видеоэндоскопическим контролем при злокачественных стенозах пищевода, га-стро-эзофагеального перехода и пищеводных анастомозов, а также у больных со злокачественными пищеводно-респираторными фистулами в период с 2011 по 2018 гг. Группу интереса составили 193 человека с различной злокачественной патологией пищевода и пищеводно-желудоч-
Рис. 1. Стентирование пищевода при злокачественном стенозе
Fig. 1. Stenting of the esophagus with malignant stenosis
Рис. 2. Кардиоэзофагеальный рак Fig. 2. Cardioesophageal cancer
ного перехода от 35 до 90 лет — мужчин 140 и 53 женщины. Преимущественно стентирование проводилось при карциномах пищевода и кар-диоэзофагеальной зоны — 71 и 60 человек соответственно.
Стентирование в следствии продолженного роста после операции потребовалось у 29 больных. В 21 случае имплантация была выполнена при диагностировании злокачественных эзофа-го-респираторных свищей, как самостоятельно сформировавшихся, так и после стентирования.
У 12 больных человек потребовалась установка стента в результате сдавления извне пищевода, вызвавшая полную дисфагию.
Рис. 3. Злокачественный трахео-пищеводный свищ
Fig. 3. Malignant tracheo-esophageal fistula
Во всех случаях стентирование выполнялось под видеоэндоскопическим контролем. Мы считаем эндоскопически ассистированную методику наименее трудоёмкой для специалиста и наиболее безопасной для пациента. Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации. В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией мы проводили реканализацию и восстановление просвета до диаметра, необходимого для проведения проводника доставляющего устройства стента. Для этого выполнялись эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование и аргоноплаз-
Таблица 1. Продолжительность жизни по возрасту пациентов после имплантации пищеводных стентов
Table 1. Life expectancy by age of patients after implantation of esophageal stents
Возраст/продолжительность жизни До 1 мес. От 1 до 3 мес. От 3 мес. до 6 От 6 до 1 года От года до 2 От 3 лет
До 45 лет 3 2 3 1
46-55 лет 7 10 5 5
56-65 лет 16 15 16 7 3
66-75 лет 15 17 14 10 2 1
76-85 ле 8 8 13 4 2
86 и более 1 3 1 1
Итого 50 55 52 26 8 2
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 10, №4. 2019
Таблица 2. Продолжительность жизни больных в зависимости от патологии Table 2. Life expectancy of patients depending on pathology
Диагноз/ Продолжительность жизни Количество пациентов До 1 мес. % соот-ношение От 1 до 3 мес. % соот-ношение От 3 мес. до 6 % соот-ношение От 6 до 1 года % соот-ношение От года до 2 % соот-ношение От 3 лет % соот-ношение
Кардиоэзо-фагеальный рак 60 8 13 16 27 19 32 10 17 6 10 1 2
Продолженный рост 29 6 21 7 24 6 21 10 34 0
Рак пищевода 71 22 31 25 35 18 25 5 7 1 1
Сдавление извне 12 6 50 3 25 2 17 0 1 8
Эзофагиаль-ный свищ 21 8 38 4 19 7 33 1 5 0 1 5
Итого 193 50 55 52 26 8 2
менная деструкция. Длину стента мы подбирали таким образом, чтобы проксимальный и дисталь-ный край стента был выше и ниже краёв опухоли на 2 см во избежание миграции. Также необходимым условием подбора стента являлось его полное покрытие во избежание прорастания опухолевой тканью.
Результаты и их обсуждения
Во всех случаях нам удалось успешно выполнить поставленную перед нами задачу и полностью разрешить дисфагию у больного. В случаях со злокачественными пищеводно-респиратор-ными свищами все фистулы были надежно разобщены путем герметизации имплантированных стентов. В дальнейшем все пациенты были выписаны из стационара под наблюдение у врача-онколога. В таблице 1 представлены данные по продолжительности жизни в зависимости от возраста больных.
В подавляющем большинстве больные умирали от злокачественной прогрессии в сроки до 3 месяцев, что составило 105 больных — 54%, в том числе до месяца 50 больных, которые составляют 26% от общего количества больных. Летальность до 6 месяцев составила 52 человека (27%).
От 6 месяцев до 1 года прожили 26 больных (13%). Одногодичный рубеж преодолело всего 10 больных, что составляет 5% от общего числа исследуемой группы.
В таблице 2 приведены данные продолжительности жизни в зависимости от патологии злокачественного процесса.
Наихудший прогноз установлен у пациентов со злокачественным сдавлением пищевода извне: летальность в течение месяца составила 50% от общего числа больных в данной группе. Также наиболее неблагоприятные результаты были выявлены у пациентов с злокачественными эзофа-го-респираторными свищами: выживаемость в течение месяца составила 38%. Во всей исследуемой группе наименьшая летальность в течение месяца выявлена у больных с кардиоэзофагеаль-ным раком. Однако во всех исследуемых группах 3 месячная летальность в процентном соотношении составила приблизительно 50%.
Помимо вышеизложенных данных мы вывели статистические данные (табл. 3) по гистологическому типу злокачественных опухолей и продолжительности жизни. Многообразие гистологических результатов не позволяет произвести качественную оценку влияния на выживаемость
Таблица 3. Продолжительность жизни больных в зависимости от гистологического типа опухолей Table 3. Life expectancy of patients depending on the histological type of tumors
Гистология/Продолжительность жизни пациентов До 1 мес. От 1 до 3 мес. От 3 мес. до 6 От 6 до 1 года От года до 2 От 3 лет
Аденогенный рак 1
Аденокарцинома 6 8 19 9 3 1
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 2
Железистый рак 1
Лимфома Ходжкина 1
Мелкоклеточный недифференцированный рак 1
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак 1 1
Недифференцированный диффузный рак 1
Недифференцированный рак 2 1 1 1
Низкодифференцированная аденокарцинома 5 5 2 3 2
Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 1 7 2
Овсяноклеточный рак 1
Перстневидноклеточный рак 2 2 2 3
Плоскоклеточный неороговевающий рак 1 3 4
Плоскоклеточный ороговевающий рак 6 2
Плоскоклеточный рак 22 19 18 6 1 1
Т-клеточная неспецифицированная лимфома 1
Умереннодифференцированная аденокарцинома 2 2 1 3
Умереннодифференцированный перстневидноклеточный рак 1
Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 2 1
Итого 50 55 52 26 8 2
больных с имплантированными пищеводными стентами.
Заключение
Паллиативное лечение злокачественных стенозов пищевода и пищеводно-желудочного перехода является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного его решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество и продолжительность жизни. Методом выбора в данной ситуации является стентирование — как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство. Но на сегодняшний день не существует единого мнения в отношении выбора наиболее оптимального метода паллиативного лечения в каждом индивидуальном случае. Исходя из этого, необходимы дальнейшие клинические исследования.
Литература
1. Dai Y., Li C., Xie Y. et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer // The Cochrane database of systematic reviews. — 2014. — Vol. 10.
2. Lambert R. Palliation of carcinoma of the esophagus: is there a hope for cure? // American journal of gastroenterology supplements. — 1994. — №89. — P. 27-40.
3. Lecleire S., Di Fiore F., Ben-Soussan E., et al. Prior chemoradiotherapy is associated with a higher life-threatening complication rate after palliative insertion of metal stents in patients with oesophageal cancer // Alimentary pharmacology & therapeutics. — 2006. — №23. — P. 1693-1702.
4. Ludwig D., Dehne A., Burmester E. et al. Treatment of unresectable carcinoma of the esophagus or the gastroesophageal junction by mesh stents or without radiochemiotherapy // International journal of surgery. — 1998. — №13. — P. 583-588.
5. Sehdev A., Catencci D. Gastroesophageal cancer: focus on epidemiology, classification, and staging // Discovery Medicine. — 2016. — P. 103-111.
6. Sihvo E.I., Luostarinen M.E., Salo J.A. Fate of patients with adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction: a population-based analysis // American journal of gastroenterology supplements. — 2004. — №99. — P. 419-424.
7. Thompson S.K., Ruszkiewicz A.R., Jamieson G.G. et al. Improving the accuracy ofTNM staging in esophageal cancer: a pathological review of resected specimens // Annals of surgical oncology. — 2008.
