Анализ результатов стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными стенозами пищевода и желудка, а также эзофаго-респираторными свищами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.329:616-006.6

А.И. ИВАНОВ1- 3- 4, М.В. БУРМИСТРОВ2- 3- 4, В.А. ПОПОВ2- 3- 4, С.И. БЕБЕЗОВ1

1Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань "Приволжский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Казань

Анализ результатов стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными стенозами пищевода и желудка, а также эзофаго-респираторными свищами

Контактная информация:

Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, заведующий отделением эндоскопии

Адрес: 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29, тел.: +7-917-261-92-51, e-mail: [email protected]

Паллиативное ведение неоперабельных больных со злокачественными образованиями пищевода и желудка остается сложной задачей и часто требует междисциплинарного подхода для достижения оптимальной эффективности. В настоящее время эндоскопическое стентирование прочно вошло в практику лечения злокачественных стенозов пищевода, улучшив качество жизни инкурабельных больных. С развитием множества различных пищеводных стентов последние исследования показывают, что стентирование пищевода применимо для лечения рефрактерной доброкачественной дисфа-гии, а также эффективно для достижения разобщения эзофаго-респираторных свищей. В статье приведены результаты имплантаций пищеводных стентов у 219 больных со злокачественными стенозами пищевода и желудка, а также злокачественными эзофаго-респираторными фистулами. Рассмотрены осложнения и способы их эндоскопического разрешения. Также представлен собственный опыт имплантаций пищеводных стентов различных фирм производителей. Проведен анализ по показателям продолжительности жизни после стентирования у 176 инкурабельных больных со злокачественными стенозами пищевода и желудка. Помимо этого, в статье представлен опыт имплантаций биодеградабельных стен-тов у трех пациентов с доброкачественными стенозами пищевода.

Ключевые слова: стентирование, пищеводный стент, саморасширяющиеся стенты, продолжительность жизни больных.

(Для цитирования: Иванов А.И., Бурмистров М.В., Попов В.А., Бебезов С.И. Анализ результатов стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными стенозами пищевода и желудка, а также эзофаго-респираторными свищами. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 67-73) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-67-73

A.I. IVANOV1-3- 4, M.V. BURMISTROV2-3- 4, V.A. POPOV2- 3- 4, S.I. BEBEZOV1

Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan "National Medical Research Center for Oncology named after N.N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, Kazan

Analysis of the results of stenting in patients with benign and malignant stenoses of the esophagus and stomach, as well as esophageal respiratory fistulas

Contact details:

Ivanov A.I. — Ph.D. (medicine), Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Head of the Department of Endoscopy

Address: 29 Sibirsky tract St., Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917- 261-92-51, e-mail: [email protected]

Abstract. Palliative management of inoperable patients with malignant tumors of the esophagus and stomach remains a difficult task and often requires an interdisciplinary approach to achieve optimal effectiveness. Currently, endoscopic stenting has become an established practice in the treatment of malignant esophageal stenosis, improving the quality of life of incurable patients. With the development of many different esophageal stents, recent studies show that esophageal stenting is useful in treating refractory benign dysphagia, and is also effective in achieving separation of esophago-respiratory fístula. The article presents the results of implantation of esophageal stents in 219 patients with malignant stenosis of the esophagus and stomach, as well as malignant esophago-respiratory fístulas. Complications and methods for their endoscopic resolution are considered. Also, own experience of implantation of esophageal stents of various manufacturers is presented. The analysis of life expectancy after stenting in 176 incurable patients with malignant stenosis of the esophagus and stomach was performed. In addition, the article presents the experience of implantation of biodegradable stents in three patients with benign esophageal stenosis.

Key words: stenting, esophageal stent, self-expanding stents, patient life expectancy.

(For citation: Ivanov A.I., Burmistrov M.V., Popov V.A., Bebezov S.I. Analysis of the results of stenting in patients with benign and malignant stenoses of the esophagus and stomach, as well as esophageal respiratory fistulas. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 67-73)

Введение

Рак пищевода составляет 1% от всех злокачественных заболеваний и является седьмым по частоте смертности [1]. Прогноз зачастую неблагоприятный, так как у 50% больных диагноз ставится на неоперабельной стадии заболевания. 5-летняя выживаемость ниже 20% [2, 3]. В связи с этим немногие пациенты имеют право на потенциально радикальную операцию, паллиативное лечение остается более реалистичным вариантом. Дисфагия является преобладающим симптомом более чем у 70% больных с раком пищевода, что приводит к недоеданию и кахексии [4]. Другие симптомы включают аспирацию слюны или пищи, а также боль в грудной клетке. Все вышеизложенное привело к разработке различных методов лечения, чтобы помочь сохранить возможность адекватного питания и улучшить качество жизни у ослабленных больных. В настоящее время эндоскопическое стентирование пищевода имеет приоритет в данном вопросе, учитывая высокую эффективность для паллиативной коррекции злокачественных стенозов пищевода.

Связанная с раком фистулизация между пищеводом и трахеобронхиальным деревом еще больше осложняет ситуацию. При отсутствии разобщения и герметизации респираторных путей и пищевода смерть от легочного сепсиса неизбежна [5, 6]. Хирургические варианты ограничены прорастанием опухоли в окружающие ткани, предыдущими операциями и лучевой терапией, а также нарушением функционального состояния. В данной ситуации имплантация эндоскопического стента может обеспечить разумную альтернативу. Эндоскопическое стентирование может быть выполнено либо как имплантация одного стента, либо же как одномоментное стентирование трахеобронхиального дерева, так и пищевода [7]. Различные исследования [8, 9] с использованием покрытых саморасширяющихся металлических стентов (SEMS) или частично покрытых SEMS для злокачественных свищей показали, что у 87-91% пациентов удается надежно герметизировать фистулу.

Относительно новым показанием для размещения стента является доброкачественная дисфагия как следствие рефрактерной доброкачественной стриктуры пищевода. Доброкачественные стриктуры пищевода вызваны широким разнообразием заболеваний пищевода. Эзофагогастральные анастомозные стриктуры являются наиболее распространенной этиологией рубцовых стенозов. Зачастую пострадиационные, постожоговые и постэндоскопические доброкачественные стриктуры являются примерами

той этиологии, которая связана с высоким риском невосприимчивости к бужированию или баллонной дилатации [10, 11]. Несомненно, баллонная дила-тация считается методом лечения первой линии для доброкачественных стриктур. Однако, когда баллонная дилатация безуспешна, прибегают к другим возможным методам реканализации, включая размещение пищеводного стента [12]. С точки зрения клинического успеха общий показатель составляет приблизительно 40%, определяемого как разрешение дисфагии без необходимости какого-либо дальнейшего вмешательства [13].

Кроме того, стентирование является методом выбора при несостоятельностях пищеводных анастомозов и ятрогенных перфорациях пищевода с обнадеживающими результатами.

Исходя из вышеизложенного, в настоящее время размещение пищеводного стента используется для широкого спектра заболеваний пищевода. Для клинического использования доступны различные конструкции стентов, каждый с различными характеристиками. Характеристики пищеводных стентов варьируются в зависимости от следующих факторов: механические свойства, такие как материал (металл, пластик или биоразлагаемый материал); радиальные и осевые силы, действующие на просвет пищевода; а также тип и дизайн покрытия, окружающего сетку стента. Исторически интубация пищевода при стенозах была достигнута с использованием жестких поливинил пластиковых стентов для пероральной имплантации либо с использованием техники открытой тракции, которая требовала лапаротомии и гастростомии. Хотя пластиковые стенты эффективны более чем у 80% пациентов, они ассоциировались с такими осложнениями, как миграция, нарушение питания и перфорация у 10% пациентов [14]. С момента введения в начале 1990-х гг. непокрытых SEMS пластиковые стенты использовались редко. Установлено, что размещение SEMS обеспечивает купирование дисфагии более чем у 85% больных [15, 16, 17]. С другой стороны, врастание опухолевой ткани через архитектуру с открытыми ячейками может происходить в 13% случаев при стентировании металлическими саморасширяющимися стентами по сравнению с 1,6% при использовании пластиковых стентов [18, 19]. В ответ на это было разработано следующее поколение частично покрытых SEMS, в которые добавляли тонкое силиконовое или пластиковое покрытие к телу стента для предотвращения врастания опухоли. Вскоре после того, как было замечено, что гипертрофическая грануляция на непокрытых кон-

<

Рисунок 1. Эндофото. Имплантация пищеводного стента

Figure 1. Endophoto. Esophageal stent implantation

цах стента препятствует репозиции или удалению стентов, делая их практичными только для лечения злокачественной дисфагии, поскольку стенты не могут быть удалены [20], все это привело в свою очередь к введению полностью покрытых саморасширяющихся пластиковых стентов в 2001 г. Первые пластиковые стенты проявляли большую радиальную силу, чем их металлические аналоги, вызывая у пациентов дискомфорт. Из-за этого недостатка в качестве альтернативы были разработаны новые, полностью покрытые SEMS.

Цель исследования — анализ результатов имплантаций пищеводных стентов под видеоэндоскопическим контролем при доброкачественных и злокачественных стенозах пищевода и желудка, а также при эзофаго-респираторных фистулах.

Материал и методы

На базе эндоскопического центра Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) МЗ РТ стентирование пищевода выполняет-

Рисунок 2. Эндофото. Кардиоэзофагеальный рак пищевода

Figure 2. Endophoto. Cardioesophageal cancer of the esophagus

ся с 2002 г., и эта методика вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с патологией пищевода и желудка. За период с 2011 по 2017 гг. проведено более 400 стентирований при различных патологиях пищевода.

Проведен анализ результатов имплантаций пищеводных стентов под видеоэндоскопическим контролем при доброкачественных и злокачественных стенозах пищевода и желудка, а также злокачественных пищеводно-респираторных фистулах в период с 2011 по 2017 гг. Группу интереса составили 219 человек с различной патологией пищевода и желудка от 35 до 90 лет — 159 мужчин и 60 женщин. Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста и локализации опухолевого поражения, а также осложнений, потребовавших выполнения имплантации стента, представлены в табл. 1.

Преимущественно стентирование проводилось при карциномах пищевода и кардиоэзофагеальной зоны — 81 и 60 человек соответственно. Стенти-рование вследствие продолженного роста после

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста и локализации опухолевого поражения, а также осложнений потребовавших выполнения имплантации стента

Table 1. Distribution of patients depending on gender, age and location of tumor lesion, as well as complications requiring stent implantation

Возраст 35-49 50-59 60-69 7079 80-90 Итого патология

Мужчины 12 51 45 33 18

Женщины 4 5 18 15 18

Итого 16 56 63 48 36

Кардиоэзофагеальный рак 4 11 20 14 11 60

Перфорация пищевода 1 1

Продолженный рост 2 10 11 7 1 31

Рак желудка 1 1 1 3

Рак пищевода 1 17 18 23 22 81

Сдавление извне 2 3 4 2 1 12

Эзофагеальный свищ 6 14 8 2 1 31

Итого по возрасту 16 56 63 48 36

Рисунок 3. Эндофото. Эзофаго-респиратор-ный свищ

Figure 3. Endophoto. Esophago-respiratory fistula

операции потребовалось у 30 больных. В 31 случае имплантация была выполнена при диагностировании злокачественных эзофаго-респираторных свищей, как самостоятельно сформировавшихся, так и после стентирования. У 12 больных человек потребовалась установка стента в результате сдав-ления извне пищевода, вызвавшую полную дисфа-гию. В одном случае имплантация стента успешно выполнена впоследствии интраоперационной перфорации пищевода. В статье представлены показатели продолжительности жизни у 176 больных после имплантаций стентов при злокачественных стенозах пищевода и кардиального отдела желудка в период с 2011 по 2017 гг.

Помимо изложенного, мы располагаем небольшим опытом применения стентирования при доброкачественных стриктурах пищевода. Всего на базе РКОД МЗ РТ с 2010 г. нами имплантировано 3 пищеводных биодеградабельных стента — Stent Esophageal Degradable BD фирмы Ella. Во всех случаях стентирование было применено при отсутствии эффекта от других методов реканализации (баллонная дилатация, бужирование).

В подавляющем большинстве мы использовали стенты FerX ELLA Esophageal Stent — Boubella и Boubella E — стенты имплантированы 160 больным. Во всех случаях стентирование выполнялось под видеоэндоскопическим контролем. Мы считаем эндоскопически ассистированную методику наименее трудоемкой для специалиста и наиболее безопасной для пациента. Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации. В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией мы проводили реканализацию и восстановление просвета до диаметра, необходимого для проведения проводника, доставляющего устройства стента. Для этого выполнялись эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование и аргоноплазменная деструкция. Длину стента мы подбирали таким образом, чтобы проксимальный и дистальный края стента были выше и ниже краев опухоли на 2 см во избежание миграции.

Результаты и их обсуждения

Клинический успех был достигнут у 191 больных из 217. Успех мы расцениваем как устранение симптомов дисфагии либо надежную герметизацию

дефекта в случаях с пищеводно-респираторными фистулами. Непосредственно в процессе установки стента с осложнениями мы не сталкивались. Наиболее частым осложнением была миграция (7 пациентов). В этой ситуации проводилось удаление стента и при необходимости дальнейшая реканализация стеноза с повторным стентированием. К осложнениям мы также отнесли те случаи, в которых потребовалось применить после стентирования методы эндоскопической реканализации в виду активного грануляционного процесса в краях стента. Бужиро-вание было выполнено в 7 случаях, бужирование в комбинации с аргоноплазменной деструкцией грануляций в 4 случаях и лишь в одном случае аргоно-плазменная деструкция как моно терапия оказалась эффективна в виду незначительного грануляционного роста. Со значимым кровотечением вследствие чрезмерного давления стента на пищевод мы столкнулись единожды у пациентки со сдавлением пищевода извне, что потребовало удаления стента и проведения консервативной гемостатической терапии. У другой пациентки со сдавлением пищевода извне был выраженный загрудинный болевой синдром, не купируемый анальгетиками, что также потребовало удаления стента. Образование пищевод-но-респираторных свищей непосредственно после стентирования мы встретили в 3 случаях, что потребовало повторного стентирования. К неудачам мы отнесли те случаи, в которых нам не удалось надежно загерметезировать пищеводно-респира-торную фистулу, вследствие чего были успешно применены методики имплантации по типу «стент в стент». Летальных случаев непосредственно в результате стентирования мы не встречали. Анализ в соответствии с марками имплантированных стентов и возникшими осложнениями представлен в табл. 2.

Анализ продолжительности жизни

Мы провели анализ продолжительности жизни пациентов, у которых известна дата смерти за период с 20ll по 2017 гг. Общая численность таких больных составила 176 человек. Продолжительность жизни 28% пациентов составила менее 1 месяца, продолжительность жизни 72% пациентов составила более 1 месяца. Исходя из этого, необходимо проводить дальнейшие исследования с целью изучения неблагоприятных факторов, исключающих отказ от стентирования в пользу других методов паллиативного лечения в каждом индивидуальном случае.

Выводы

Стентирование стенозов пищевода, желудка и эзофаго-респираторных фистул являются сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стентирование — как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство. Однако необходимы дальнейшие исследования с целью оптимизации показаний для стентирования и оптимального выбора модели стента в каждом индивидуальном случае.

ЛИТЕРАТУРА

1. Egan J.U., Baron T.H., Adler D.G. et al. Standards of Practice Committee // Esophageal dilation. Gastrointest Endosc. — 2006. — Vol. 63. — P. 755-760.

Таблица 2. Результаты стентирования Table 2. Stenting results

Патология Возникшие осложнения

Успешные имплантации Боль, кровотечение Бужирование, аргоноплаз-менная деструкция Миграция Неудача Эзофаго-респираторный свищ

FerX ELLA Esophageal Stent Boubella и Boubella-E

Кардиоэзофагеальный рак 41 2 2

Продолженный рост 19 1 2

Рак пищевода 56 2 1 1

Сдавление извне 9 1 1

Эзофагеальный свищ 16 1

Рак желудка 3

Перфорация пищевода 1

Итого 145 2 6 3 0 3

Taewoong MEDICAL

Кардиоэзофагеальный рак 1 1

Продолженный рост 2 1

Рак пищевода 6

Эзофагеальный свищ 3 2

Итого 12 1 1 2

S&G Biotech inc. Esophageal Stent

Кардиоэзофагеальный рак 2 1

Продолженный рост 1

Рак пищевода 1

Итого 4 1

CHOOSTENT Esophagus Valve

Эзофагеальный свищ 1 1

Итого 1 1

M.I.Tech Hanaro Stent

Кардиоэзофагеальный рак 1

Итого 1

Boston Scientific Ultraflex Esophageal NG

Кардиоэзофагеальный рак 9

Продолженный рост 5

Рак пищевода 9 4 1

Сдавление извне 1

Эзофагеальный свищ 5 1

Итого 29 4 1 1

Таблица 3. Продолжительность жизни больных после имплантации стента в процентном и гендерном соотношениях Table 3. Life expectancy of patients after stent implantation in percentage and gender ratio

Продолжительность жизни Кол-во % Жен Муж Средний возраст

Менее месяца 49 28 17 32 65

От 1 до 3 месяцев 52 30 16 36 66

От 3 до 6 месяцев 44 25 12 32 67

от 6 до 9 месяцев 12 7 3 9 63

От 9 месяцев до 1 года 10 6 1 9 67

Более года 9 5 3 6 67

Итого 176 101 52 124

Таблица 4. Продолжительность жизни после имплантации стента в зависимости от патологии заболевания и марки стента

Table 4. Life expectancy after stent implantation depending on the pathology of the disease and stent brand

Патология / Стент Boston Scientific Ultraflex Ferx Ella Boubella S&G Biotech inc. Esophageal Taewoong MEDICAL M.I.Tech Hanaro Stent

Менее месяца

Кардиоэхофагеальный рак 2 5 1

Продолженный рост 2 4

Рак пищевода 2 18 2

Рак желудка 1

Сдавление извне 1 3

Эзофаго-респираторный свищ 1 6 1

Всего 49 8 37 1 3

От 1 до 3 месяцев

Кардиоэхофагеальный рак 4 10

Продолженный рост 1 6

Рак пищевода 3 19 1

Рак желудка 1

Сдавление извне 3

Эзофаго-респираторный свищ 4

Всего 52 8 42 1 1

От 3 до 6 месяцев

Кардиоэхофагеальный рак 1 11 1 1

Продолженный рост 2 5

Рак пищевода 2 11 1

Рак желудка

Сдавление извне 2

Эзофаго-респираторный свищ 3 4

Всего 44 8 33 1 1 1

От 6 до 9 месяцев

Кардиоэхофагеальный рак 5

Продолженный рост 3 1

Рак пищевода 1

Рак желудка 2

Всего 12 0 11 1

От 9 месяцев до 1 года

Кардиоэхофагеальный рак 4

Продолженный рост 4

Рак пищевода 2

Всего 10 0 10

Более года

Кардиоэхофагеальный рак 1 4

Продолженный рост

Рак пищевода 3

Эзофаго-респираторный свищ 1

Всего 9 1 s

2. Parkin D.M., Bray F.I., Deresa S.S. Cancer burden in the year 2000. The global picture // Eur. J. Cancer. - 2001. - Vol. 37. -P. 4-66.

3. Pisani P., Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990 // Int. J. Cancer. — 1999. — Vol. 83. — P. 18-29.

4. Brierley J.D., Oza A.M. Radiation and chemotherapy in the management of malignant esophageal strictures // Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. — 1998. — Vol. 8 (2). — P. 451-463.

5. Burt M. Management of malignant esophagorespiratory fistula // Chest Surg. Clin. N Am. — 1996. — Vol. 6. — P. 765-776.

6. Little A.G., Ferguson M.K., DeMeester T.R. et al. Esophageal carcinoma with respiratory tract fistula // Cancer. — 1984. — Vol. 53. — P. 1322-1328.

7. Shin J.H., Kim J.H., Song H.Y. Interventional management of esophagorespiratory fistula // Korean J. Radiol. — 2010. — Vol. 11. — P. 133-140.

8. May A., Ell C. Palliative treatment of malignant esophagorespiratory fistulas with Gianturco-Z stents. A prospective clinical trial and review of the literature on covered metal stents // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 532-535.

9. Ross W.A., Alkassab F., Lynch P.M. et al. Evolving role of self-expanding metal stents in the treatment of malignant dysphagia and fistulas // Gastrointest Endosc. — 2007. — Vol. 65. — P. 70-76.

10. Repici A., Small A.J., Mendelson A. et al. Natural history and management of refractory benign esophageal strictures // Gastrointest Endosc. — 2016. — Vol.84 (2). — P. 222-228.

11. Rodrigues-Pinto E., Pereira P., Ribeiro A. et al. Risk factors associated with refractoriness to esophageal dilatation for benign dysphagia // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. — 2016. — Vol. 28 (6). — P. 684-688.

12. van Boeckel P.G., Siersema P.D. Refractory esophageal strictures: what to do when dilation fails // Curr Treat Options Gastroenterol. — 2015. — Vol. 13 (1). — P. 47-58.

13. Bram D. Vermeulen, Peter D. Siersema. Esophageal Stenting in Clinical Practice: an Overview Curr Treat Options // Gastroenterol. — 2018. — Vol. 16 (2). — P. 260-273.

14. Cusumano A., Ruol A., Segalin A. et al. Push-through intubation: effective palliation in 409 patients with cancer of the esophagus and cardia // Annals of Thoracic Surgery. — 1992. — Vol. 53 (6). — P. 1010-1015.

15. Christie N.A., Buenaventura P.O., Fernando H.C. et al. Results of expandable metal stents for malignant esophageal obstruction in 100 patients: short-term and long-term follow-up // Annals of Thoracic Surgery. — 2001. — Vol. 71 (6). — P. 1797-1802.

16. Parker C.H., Peura D.A. Palliative treatment of esophageal carcinoma using esophageal dilation and prosthesis // Gastroenterology Clinics of North America. — 1991. — Vol. 20 (4). — P. 717-729.

17. Fugger R., Niederle B., Jantsch H. et al. Endoscopic tube implantation for the palliation of malignant esophageal stenosis // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22 (3). — P.101-104.

18. Yakoub D., Fahmy R., Athanasiou T. et al. Evidence-based choice of esophageal stent for the palliative management of malignant dysphagia // World Journal of Surgery. — 2008. — Vol. 32 (9). — P. 1996-2009.

19. Knyrim K., Wagner H.J., Bethge N. et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer // New England Journal of Medicine. — 1993. — Vol. 329 (18). — P. 1302-1307.

20. Siersema P.D., Hop W.C.J., van Blankenstein M., Dees J. A new design metal stent (Flamingo stent) for palliation of malignant dysphagia: a prospective study. The Rotterdam Esophageal Tumor Study Group // Gastrointestinal Endoscopy. — 2000. — Vol. 51 (2). — P. 139-145.