CC BY
55
УДК (616.329+616.333)-007.271-08
стентирование пищевода и кардии
при доброкачественных и злокачественных
стенозах
В.М. Муравьев, А.и. иванов
esophageal AND cARDIA sTENTING iN pATiENTs
wiTH benign and malignant stenosis
V.М. Muravyev, A.I. Ivanov
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Казань
резюме. Представлен опыт стентирования 144 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ. Представлена эволюция метода стентирования в условиях Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ. Показана методика стентирования стентами ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи и методика стентирования саморасправляющимися стентами Polyflex Stent, Rusch (Germany) и FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella и Boubella Е. Обсуждены показания и осложнения данной методики паллиативного лечения пациентов. Стентирование улучшало качество жизни пациентов и имело незначительное количество осложнений.
Ключевые слова: стентирование, опухоли пищевода и кардии, эзофагореспираторные фистулы.
Abstract. We present our experience in stenting 144 patients that were treated in Republican Clinical Oncology Health Center of Ministry of Health (of the Republic of Tatarstan). Our Center's stenting method evolution is presented. We describe the stenting method using «Med Sil» Companys stents (Mytishchi city) and the stenting method using self-expanding stents of «Polyflex Stent», «Rusch» (Germany), and FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella/Boubella E companies. Indications and complications of this method of palliative treatment are discussed. Placement of esophageal stents improved the quality of life for patients and had small number of complications. Key words: stent, stenting, Esophageal and cardiac tumor, esophagorespiratory fistulas.
Актуальность
Стентирование в эндоскопическом центре Республиканского клинического онкологического диспансера проводится с 2000 г. За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов пищевода и кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм. Наряду с этим стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофагореспираторными фистулами злокачественного и доброкачественного происхождения (рис. 1,2).
Дисфагия — доминирующий синдром при «стено-зирующей» патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который приводит к афагии и кахексии. Пациентам с данной патологией необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений, проводимая амбулаторно либо с непродолжительной госпитализацией. Паллиативное оперативное лечение
этой группы пациентов сопровождается высокой смертностью — до 20% , а также требует длительной госпитализации.
Гастростомия — наиболее простой метод для обеспечения питания этой категории больных (рис. 3). Однако гастростомия не обеспечивает адекватного питания и вызывает у пациентов выраженный дискомфорт. Гастростомия сопровождается осложнениями со стороны лапаротомной и гастростомной ран. Полная дисфагия сопровождается аспирационными осложнениями. В связи с этим данная операция в последние годы является «шагом отчаяния», когда все остальные вмешательства невыполнимы.
Дистанционная лучевая терапия и химиотерапия обладают спорным эффектом. Иногда положительный результат дает сочетание химиотерапии с лазерным облучением.
В эндоскопическом отделении РКОД МЗ РТ показаниями для стентирования пищевода и кардиоэзофа-геальной зоны являются:
рис. 1. Рак пищевода. Эзофаготрахеальный свищ
рис. 4. Кардиоэзофагеальный рак (осмотр из пищевода)
Endoscopy
т. ,
' * кй
рис. 2. Эзофаготрахеальный свищ. В просвете пищевода рис. 5. Кардиоэзофагеальный рак (осмотр кардиального визуализируется трахеостомическая канюля отдела желудка)
г гг лг
► SP ей
0
/ л
ч J
ч
STANDARD
<v*\ li
m
Y* ' <
рис. 3. Гастростома
рис. 6. Продолженный рост рака желудка после гастрэк-томии
1. Сужение просвета пищевода и кардиоэзофаге-альной зоны диаметром менее 0,7 см, обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов с прогнозом продолжительности жизни более 3 мес (рис. 4,5).
2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием пищеводно-трахеального свища.
3. Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомиче-ской или интубационных трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи).
4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением либо сдавлением пищевода извне.
5. Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекции желудка) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а также в ложе удаленной опухоли (рис. 6).
В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо проведение река-нализации и восстановления просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диа-термокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.
Показания для проведения реканализации следующие:
1. Стриктура просвета пищевода и кардиоэзо-фагеальной зоны диаметром менее 0,7 см, обусловленное стенозирующим раком у неоперабельных пациентов.
2. Стриктуры пищеводных соустий после радикального оперативного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.
Перед проведением стентирования проводится:
1) сбор анамнеза;
2) рентгенография пищевода и желудка с барием;
3) видеоэзофагогастродуоденоскопия с морфологической верификацией процесса;
4) фибролариготрахеобронхоскопия с морфологической верификацией процесса;
5) рентгенография органов грудной клетки;
6) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
7) компьютерная томография органов брюшной полости;
8) ЭКГ (по показаниям эхокардиоскопия);
9) консультация смежных специалистов (терапевта и др.).
На основании вышеперечисленных данных проводится стадирование процесса и определение функционального состояния пациента.
Материал и методы
Первым шагом в становлении методики стентирования в нашем учреждении стали ригидные силиконовые пищеводные стенты с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи (рис. 7, 8).
Стенты доставлялись к участку стеноза на пищеводном буже и имели ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки стента в просвет пищевода, выраженный длительным болевым синдромом после манипуляции. Контроль за состоянием стенки пищевода непосредственно в момент имплантации
Рис. 7. Стент ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи
Рис. 8. Стент ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи
устройство имело диаметр до 1,2 см, что не позволяло проводить эндоскопические ассистированные имплантации. Олива доставляющего устройства достаточно острая и имеет значительные размеры. Конструкция предусматривала обязательное извлечения оливы, что в ряде случаев привело к частичной миграции стента. Это осложнение удавалось исправить эндоскопически. После имплантации проводился рентгенологический контроль (табл. 2, рис. 9, 10, 11,12,13).
Таблица 2. Имплантации эзофагеальных стентов Polyflex Stent, Rusch (Germany)
Патология Успешные имплантации Осложнения Всего
Рак пищевода 18 — 18
Кардиоэзофаге- 9 1 (миграция) — стент 10
альные раки извлечен
Доброкачествен- 2 — 2
ные стриктуры
Эзофагеальные 9 1 ( миграция) — стент 10
свищи извлечен
Продолженный 4 1 (подозрение на пер- 5
рост форацию) — госпитализирован, пролечен консервативно
Рецидив в ложе 2 — 2
опухоли
Общее количество 44 3 47
отсутствовал. Помимо всего прочего, небольшой внутренний диаметр стента (до 0,6 см) не позволял пациентам адекватно питаться. Успехи и осложнения показаны в табл. 1 .
Таблица 1. Имплантации ригидных силиконовых пищеводных стентов производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи
Патология Успешные имплантации Осложнения Всего
Рак пищевода 5 — 5
Рак кардии 3 — 3
Продолженный рост 5 1 (перфорация 6
после гастрэктомии ГЭА) — наложена еюностома
Доброкачественные — — —
стриктуры
Общее количество 13 1 14
С 2002 г. по 2005 г. нами имплантировались пищеводные стенты Polyflex Stent, Rusch (Germany). Они имели значительное преимущество по сравнению с вышеописанной моделью. Имели канал для проведения по струне-проводнику, но само доставляющее
В настоящее время в эндоскопическом центре РКОД МЗ РТ выполняются эндоскопические ассистированные имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella и Boubella Е.
Для стентирования мы используем видеоцентр Olympus V-70 со стандартным рабочим каналом 2,8 мм. После верификации процесса проводится восстановления просвета до диаметра, достаточного для заведения проводника, доставляющего устройство. Наиболее эффективным методом восстановления просвета считаем бужирование пищеводными бужами. В отдельных случаях сочетаем бужирование с лазерной либо аргоноплазменной коррекцией просвета. Затем через рабочий канал видеогастроскопа заводится ультражесткий проводник длиной 200—250 см, который заводится ниже дистальной части стеноза (рис. 14). Затем по струне-проводнику под визуальным контролем видеогастроскопа заводится доставляющее устройство стента (рис. 15). Контролируется верхняя и нижняя граница, после этого оболочка доставляющего устройства стягивается (рис. 16). Стент расправляется, проводится визуальный осмотр зоны имплантации и степень раскрытия стента (рис. 17). Если стент раскрыл-
Рис. 9. Polyflex Stent, Rusch (Germany)
Рис. 10. Расправление стента Polyflex Stent, Rusch (Germany) балонным дилататором
Рис. 12. Polyflex Stent, Rusch (Germany)
Рис. 11. Извлечение оливы доставляющего устройства Polyflex Stent, Rusch (Germany)
Рис. 13. Polyflex Stent, Rusch (Germany). Стентирование «стент в стент»
Рис. 14. Заведение струны в просвет ниже стеноза
Рис. 15. Заведение доставляющего устройства стента
ся неполностью, имеется возможность «отстрелить» оливу стента, так как полное раскрытие происходит за 72 ч, мы считаем эндоскопическую ассистирован-ную методику наименее трудоемкой для специалиста и наиболее безопасной для пациента. Имплантация FerX-ELLA Esophageal Stent представлена в табл. 3.
Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации (рис. 18, 19).
Таблица 3. Имплантация FerX-ELLA Esophageal Stent
Рис. 16. Извлечение проводника
Рис. 17. FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella Е расправлен
Результаты и их обсуждение
Сводные данные по всем имплантациям пищеводных стентов представлены в табл. 4.
Нами имплантированы 2 пищеводных биодеграда-бельных стента (Stent Esophageal Degradable BD фирмы ELLA) (рис. 20): пациентке с рубцовой стриктурой после ФДТ (рис. 21), проведенной по поводу малой
Патология Успешные имплантации Осложнения Всего
Рак пищевода 18 — 18
Кардиоэзофагеальный рак 26 — 26
Доброкачественные стриктуры 10 — 10
Эзофагеальные свищи 12 2 (миграция) 14
Рецидивы рака после операций 9 1 (миграция) 10
Сдавление извне 5 — 5
Общее количество 79 — 82
Таблица 4. Имплантированные пищеводные стенты
Стенты Рак пищевода Кардиоэзо-фагеальный рак Эзофагеаль-ные свищи Стриктуры Рецидивы Сдавление извне Итого
ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи 5 3 — — 5 — 13
Rusch (Germany) 18 10 10 2 7 — 47
FerX-ELLA Esophageal Stent 18 26 14 10 10 5 83
Всего стентирований 41 39 24 12 22 5 143
Рис. 20. Stent Esophageal Degradable BD фирмы ELLA Рис. 21. Stent Esophageal Degradable BD фирмы ELLA
формы рака пищевода и пациенту с рубцовой стриктурой после проксимальной резекции желудка. Но ввиду ранних сроков с момента имплантации и малого числа наблюдений судить о данной методике пока не представляется возможным.
Выводы
В заключение следует подчеркнуть, что стен-тирование стенозов пищевода, кардии и эзофаго-респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший
лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стентирование как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.
Литература
1. Галлингер, Ю.И. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло. — М., 1999. — 273 с.
2. Муравьев, В.Ю. Комбинированная деструкция опухолей дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Ю. Муравьев. — Казань, 1997. — 38 с.
3. Панцырев, Ю.М. Эндоскопические электро- и лазерные операции на желудочно-кишечном тракте / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер // Прим. физические методы диагностики и лечения в медицине. — Свердловск, 1986 — С.54—58.
4. Tership, Т. Stenting in gastrointestinal tract / T. Tership // Li-tohography. — 2005.
