CC BY
90
УДК 616.329-006.6-08
Дробязгин Е.А.1, Чикинев Ю.В.2, Аникеева О.Ю.3, Половников Е.С.4, Кудрявцев А.С.5 ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ
1Д. м. н., профессор, кафедра госпитальной и детской хирургии, лечебный факультет Новосибирского государственного медицинского университета; ведущий научный сотрудник, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630087РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130) 2Д. м. н., профессор, заведующий, кафедра госпитальной и детской хирургии, лечебный факультет Новосибирского государственного медицинского университета (630087, РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130)
3К. м. н., заведующая, отделение онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
4К. м. н., заведующий, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
5Врач-онколог, торакальный хирург, центр онкологии и радиохирургии, ФГУБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина (630055, РФ, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15)
Контактная инрформация:
630087 РФ, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 130, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделение торакальной хирургии, Дробязгин Евгений Александрович; e-mail: [email protected]
Статья поступила 22.12.2015, принята к печати 14.06.2016.
Абстракт
Представлены результаты эндоскопического стентирования пищевода, пищеводных анастомозов и кардии у 166 пациентов. Применялись силиконовые (22 случая) и металлические саморасправляющиеся стенты (144). Осложнения в процессе установки возникли у 2 больных (силиконовые стенты), 7 пациентов (металлические стенты). Все осложнения устранены. В послеоперационном периоде у 37 пациентов (8 - силиконовые стенты, 29 -металлические) возникли осложнения. Характер и структура осложнений в группах пациентов различны. Полученные данные говорят о необходимости динамического наблюдения пациентов после стентирования.
Ключевые слова рак пищевода, внутрипросветные эндоскопические вмешательства, стентирование, осложнения.
Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V., Anikeeva O.Yu., Polovnikov E.S., Kudryavtsev A.S. ERRORS AND COMPLICATIONS STENTING ESOPHAGUS AND ESOPHAGEAL ANASTOMOSIS
Abstract
The results of endoscopic stenting of the esophagus, esophageal anastomosis and gastric cardia in 166 patients. We used silicone (22 cases), and self-expanding metal stents (144). Complications during installation occurred in 2 patients (silicone stents), 7 patients (metal stents). All complications resolved. Postoperatively, 37 patients (8 - B liko-novye stents, 29 - metallic) had complications. The nature and structure of the complications in the patient groups are different. The findings suggest the need for dynamic monitoring of patients after stenting.
Key words: esophageal cancer, endoscopic intraluminal intervention, stenting, complications.
Введение
Число пациентов со злокачественным поражением пищевода и кардии не имеет тенденции к уменьшению. К моменту установки диагноза более 50 % пациентов выполнение радикального вмешательства невозможно из-за распространенности опухолевого процесса, наличия отделенных метастазов, тяжести их состояния [1; 2]. Среди клинических симптомов заболевания основным является дисфагия, причиной которой является прорастание опухоли в просвет пищевода или его сдавление извне. [3-6].
Для купирования дисфагии предложены различные методики внутрипросветных эндоскопических вмешательств: бужирование или дилатация суженного участка пищевода, реканализация с помощью лазера или аргоновой плазмы, введение различных препаратов в стенку пищевода. Но все эти методы имеют один недостаток - рецидив дисфагии в сроки до суток после вмешательства из-за продолжающегося роста опухоли [7-9].
Оптимальной методикой, позволяющей обеспечить прием пищи через рот, устранить дисфагию и улучшить качество жизни пациентов, является стен-
тирование [4-11]. После установки стента возможно проведение других методов лечения, направленных на уменьшение роста опухоли или ее регресс (лучевая терапия, химиотерапия, фотодинамическая терапия; [9, 12-15]). Возможно выполнение стентирова-ния в качестве предоперационной (бридж-терапия) подготовки [8].
На смену пластиковым трубчатым пришли металлические саморасправляющиеся стенты, применение которых позволило сделать процедуру стен-тирования более безопасной, лучше купировать дисфагию и улучшить общее состояние пациентов. По мере накопления опыта их применения отмечены осложнения, которых не было при установке трубчатых стентов [2; 3; 14; 16-18].
Цель исследования
Анализ и характеристика осложнений при использовании пищеводных стентов различных видов
Задачи исследования:
1) оценить эффективность стентирования пищевода, кардии и пищеводных анастомозов при злокачественном поражении;
2) проанализировать частоту осложнений, возникающих при использовании стентов различных конструкции в ближайшем и отделенном периоде после стентирования
Материал и методы
На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в 2004-2014 гг. и в отделении радиологии НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина установка стентов при дисфагии злокачественного генеза проведена 166 пациентам (122 мужчин и 44 женщины). Возраст пациентов составил от 36 до 92 лет. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого процесса показаны в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от опухолевого поражения_
Патология n=166 %
Рак пищевода* 96 57,83
Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод 44 26,5
Сдавление пищевода извне 8 4,81
Рецидив рака в зоне пищеводных
анастомозов
после операции типа Lewis 5 3,01
после гастрэктомии 9 5,42
Рецидив рака пищевода после экс-
тирпации пищевода с эзофагогастропластикой 4 2,4
Итого 166 100
Рецидив рака в области пищеводных анастомозов возник у большинства пациентов (8) в течение первого года после операции. У оставшихся пациентов (7) рецидив дисфагии возник в сроки от 1 года до 4 лет после ранее выполненного вмешательства. Сдавление пищевода извне связано с метастатиче-
ским поражением лимфатических узлов средостения при раке легкого (3), шейки матки (1), молочной железы (3) или лимфоме средостения (1).
Результаты и обсуждение
Бужирование суженного участка пищевода перед установкой стента проведено 125 пациентам. Оптимальным считаем расширение просвета пищевода до бужей №№ 32-34. Это позволяет провести эндоскоп через участок сужения в желудок, оценить протяженность участка сужения и выбрать стент нужной длины. Большинству пациентов (120) бужи-рование проводилось непосредственно перед имплантацией стента.
Для удобства оценки результатов стентирова-ния и характеристики осложнений, пациенты разделены на 2 группы:
• 1 группа - 22 пациента (2004-2006 гг). Имплантировались силиконовые стенты ОАО «МедСил»;
• 2 группа - 144 пациента (с 2006 года по настоящее время). Устанавливались СРМС частично или полностью покрытые (нитиноловые стенты).
В первой группе пациентов для стентирова-ния использовались стенты с наружным диаметром от 9 до 15 мм и длиной от 12 до 18 см. Имплантация стента в зону стеноза осуществлялась при помощи бужа и трубки-толкателя, при помощи которой стент фиксировался в зоне стеноза.
При установке СРМС чаще всего (141) использовались стенты M.I. Tech. У 2 пациентов применены стенты Boubella ELLA-CS и у - 1 WilsonCook. У большинства пациентов применены полностью покрытые эндопротезы диаметром 22 мм, длиной 120 мм и более.
Осложнения при установке стентов отмечены у 9 пациентов (2 - силиконовые, 7 - саморасправляющихся). В 1 наблюдении нам не удалось установить стент в нужную позицию (выраженная ригидность опухоли). В другом наблюдении произошла перфорация пищевода в зоне опухоли, что потребовало дренирования средостения и гастростомии.
Каких-либо серьезных осложнений при использовании СРМС не было. Все ситуации были связаны с недостаточно корректной установкой стентов и потребовали коррекции их положения -подтягивание за лассо вверх (6) и вниз (1).
Структура осложнений после имплантации стентов представлена в табл. 2.
Характер представленных осложнений в группах пациентов был различен.
В первой группе все осложнения развились в течение первых двух недель после стентирования. Миграция была только выше участка сужения и связана со рвотой. Причина обструкции стента связана с нарушением пищевого режима и малым диаметром стента (13 мм). При миграции стентов проводилось их удаление, бужирование суженного участка и рес-тентирование. В случае эмпиемы плевры - удаление стента, дренирование плевральной полости последующим стентированием СРМС.
Таблица 2
Осложнения, возникшие после стентирования пищевода и пищеводных анастомозов__
Осложнение Силиконовый стент (п=22) СРМС (п=144)
Миграция стента выше стеноза ниже стеноза 4 2 7
Эмпиема плевры 1 -
Обструкция стента 2 1
Разрушение покрытия стента, разрушение стента - 5
Перелом и миграция фрагментов стента - 2
Выраженный болевой синдром 1 1
Продолженный рост опухоли с обрастанием или врастанием опухоли в стент - 11
Итого 8 29
Обструкцию разрешили с использованием фибробронхоскопа и щипцов для полипэктомии.
Применяя СРМС, случаи миграции происходили течение первых 10-12 дней с момента установки и большинстве случаев носили частичный характер. В течение первых суток миграция была у 4 пациентов. Ее причиной являлась «мягкость» опухоли, что приводило к смещению стента в желудок. У 2 пациентов стент устанавливали в нужную позицию путем подтягивания за нить. В 1 наблюдении при полной миграции в просвет желудка после предварительного расширения просвета пищевода стент удален с последующим рестентированием. В 1 наблюдении нам не удалось извлечь стент, что потребовало повторного стентирования.
Выраженный болевой синдром после установки стентов возникал при их использовании в области глоточно-пищеводного сфинктера, что потребовало удаления стентов (болевой синдром не купировался введением наркотических анальгетиков).
В сроки наблюдения более двух недель и до 2 лет после стентирования осложнения возникли у 19 пациентов:
• дислокация стента ниже участка стеноза (3),
• фрагментация и нарушение покрытия стента (5).
При дислокации у 1 пациента стент был подтянут вверх, у 2 - стент удален с последующим рес-тентированием (больший диаметр стента). Фрагментация стента возникла у 5 пациентов (в сроки от 2 до 10 месяцев после его установки). При этом у 2 пациентов произошла миграция дистальной части стента в желудок и культю желудка. В обоих случаях это осложнение возникло у пациентов с опухолью кар-диального отдела желудка с переходом на пищевод.
На наш взгляд, причиной перелома и миграции стентов являлось использование не цельнопле-теных конструкций, а стентов, состоящих из нескольких звеньев, соединенных между собой. Такие стенты обладают большей гибкостью, но при этом менее устойчивы к агрессивным условиям нахождения в желудке. Фрагменты разрушенных стентов удалены и выполнено рестентирование. В 1 наблюдении фрагмент оставлен в желудке в связи с невоз-
можностью удаления и отсутствием препятствий для прохождения пищи. У 1 пациента фрагментация стента носила частичный характер, а повреждение полимерного покрытия не было, и проходимость стента не была нарушена.
При обрастании (8) или врастании опухоли в просвет стента (3), сопровождающимеся рецидивом дисфагии, выполнялось стентирование по типу стент-в-стент. Эта вид вмешательства проводился в сроки в сроки от 2 до 24 месяцев после первого (двум пациентам дважды), формированием трахео-пищеводного свища за счет распада опухоли (1).
Длительное нахождение стента в пищеводе может приводить к формированию трахеопищевод-ного соустья или сдавлению трахеи за счет продолжающегося роста опухоли. В двух наблюдениях пациентам потребовалось стентирование трахеи из-за прорастания опухоли с возникновением трахео-пищеводного соустья (1) сдавления трахеи и ее прорастания (1 пациент).
Из представленных данных видно, что часть осложнений при использовании силиконовых и СРМС различна, что связано с особенностями их конструкции и установки (перелом, фрагментация стента, отслойка покрытия стента, частота миграции).
Продолжительность жизни пациентов составляла от 2 дней до 27 месяцев.
Таким образом, причинами осложнений во время стентирования и в разные сроки послеоперационного периода могут быть:
• недоучет особенностей применения разных видов стентов,
• ригидность или «мягкость» опухоли в зоне сужения,
• неадекватное расширение просвета органа перед выполнением стентирования,
• отсутствие замера протяженности опухолевого роста (использование стента меньшей длины или чрезмерно большой длины),
• отсутствие динамического наблюдения после установки стента,
• установка стента в неадекватную позицию.
Выводы
■ Несмотря на то, что агентирование пищевода является эффективным способом восстановления приема пищи, в процессе установки стентов возможно возникновение осложнений, которые зависят от вида и способа установки стентов.
■ Часть осложнений, возникших после стентирования, связано с типом установленных стентов и являются специфическими.
■ Большая частота и тяжесть осложнений отмечена при установке силиконовых стентов.
■ При использовании саморасправляющихся стентов основное число осложнений
возникает минимум через 2 недели после установки, что требует динамического наблюдения за пациентами.
■ Осложнения эзофагеального стентирова-ния при использовании СРМС проще корригируются при использовании эндоскопических методик.
■ Вмешательства по типу стент-в-стент возможны при ранее выполненном стен-тировании СРМС в случае продолженного роста опухоли, обрастании стента или врастании опухли в просвет стента.
■ Необходима систематизация характера и частоты осложнений, возникающих во время установки стента и в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Mariette C., Piessen G., Triboulet J.P. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities // Lancet Oncol. - 2007. - № 8. - Р. 545-553.
2. Goenka M.K., White R.E. Esophageal stenting in cancer therapy // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2014. - № 1325(1).
- Р. 89-95.
3. Bjerring O.S., Pless T., Fristrup C., Mortensen M.B. Acceptable results after selfexpanding metallic stent treatment for dysphagia in non-resectable oesophageal cancer // Dan. Med. J. - 2012. - № 59.- Р. 4459.
4. Martinez J.C., Puc M.M., Quiros R.M. Esophageal stenting in the setting of malignancy // ISRN Gastroenterol.
- 2011. - Р. 719575
5. Massey S. Esophageal cancer and palliation of dysphagia // Clin. J. Oncol. Nurs. - 2011. - № 15(3). - Р. 327-329.
6. Mougey A., Adler D.G. Esophageal stenting for the palliation of malignant dysphagia. // J. Support. Oncol. -2008. - № 6(6). - Р. 267-273.
7. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Амелина М.А. Первый опыт применения саморасправляющихся металлических стентов при инкурабельных поражениях пищевода и пищеводных анастомозов. // Сборник тезисов XII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2008. - С. 108-111.
8. Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., Пермяков Б.В. Выбор способа эндоскопического протезирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимся стентами. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №2. - С. 14-26
9. Соколов В.В. Эндопротезирование при злокачественной стриктуре пищевода и кардии // Клинические технологии. - 2007. - №1. - С. 16
10. Freeman R.K., Ascioti A.J., Mahidhara R.J. Palliative therapy for patients with unresectable esophageal carcinoma // Surg. Clin. North. Am. - 2012. - № 92(5). - Р. 1337-1351.
11. Konosu M., Kimura Y., Iwaya T., Akiyama Y., Fujiwara H., Endo F., Sugitachi A., Nishizuka S., Nitta H., Otsuka K., Kashiwaba M., Koeda K., Sasaki A., Mizuno M., Wakabayashi G. Usefulness of esophageal stenting for esophagorespiratory fistula with esophageal cancer // Gan To Kagaku Ryoho. - 2012. - № 39(12). - Р. 1849-1851.
12. Bergquist H., Wenger U., Johnsson E., et al. Stent insertion or endoluminal brachytherapy as palliation of patients with advanced cancer of the esophagus and gastroesophageal junction. Results of a randomized, controlled clinical trial // Dis. Esophagus - 2005. - №18. - Р. 131-139.
13. Motilall S.R., Modiba M.C., Tsatsi L.D., Becker P.J. Trial of self-expandable metallic stents in the palliation of tracheo-oesophageal fistula in carcinoma of the oesophagus. // S. Afr. J. Surg. - 2007. - № 45(1). - Р. 24-27.
14. Nathwani R.A., Kowalski T. Endoscopic stenting of esophageal cancer: the clinical impact. // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2007. - № 23(5). - Р. 535-538.
15. Rueth N.M., Shaw D., D'Cunha J., Cho C., Maddaus M.A., Andrade R.S. Esophageal stenting and radiotherapy: a multimodal approach for the palliation of symptomatic malignant dysphagia // Ann. Surg. Oncol. -2012. - № 19(13). - Р. 4223-4228.
16. Balazs A., Kokas P., Lukovich P., Kupcsulik P. Palliative management of malignant oesophageal strictures with endoprosthesis implantation - 25 years experience // Magy Seb. - 2011. - № 64(6). - Р. 267-276
17. Dubecz A., Watson T.J., Raymond D.P., Jones C.E., Matousek A., Allen J., Salvador R., Polomsky M., Peters J.H. Esophageal stenting for malignant and benign disease: 133 cases on a thoracic surgical service // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - № 92(6). - Р. 2028-2032
18. Martins B.C., Retes F.A., Medrado B.F., de Lima M.S., Pennacchi C.M., Kawaguti F.S., Safatle-Ribeiro A.V., Uemura R.S., Maluf-Filho F. Endoscopic management and prevention of migrated esophageal stents // World J. Gastrointest Endosc. -2014. - № 16;6(2). - Р. 49-54.
