CC BY
101
УДК 616.329-007.271-089
эндоскопическое стентирование пищевода и пищеводных анастомозов
Е.А. Дробязгин1,2, Ю.В. чикинев1,2, А.В. кутепов1,2
ENDoscopic sTENTINT oF THE GuLLET AND esophageal ANAsTOMosis
E.A. Drobyazgin1,2, Yu.V. Chikinev1,2, A.V. Kutepov1,2
1ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
резюме. Эндоскопическое стентирование пищевода и пищеводных анастомозов проведено 76 пациентам. Использовались силиконовые (24) и нитиноловые покрытые стенты (52). Осложнения при установке стента возникли у 1 пациента (надрыв стенки пищевода). Осложнения после установки возникли у 15 пациентов (7 — при использовании силиконовых, 8 — нитиноловых стентов). Всего пациентам произведено 92 установки стентов. Стентирование по типу «стент в стент» проведено 4 пациентам в сроки до 12 мес после первичной установки стента. Продолжительность жизни пациентов составляла от 2 дней до 14 мес. Ключевые слова: эндоскопическое стентирование пищевода, силиконовые и нитиноловые покрытые стенты.
Abstract. Endoscopic stenting of a gullet and esophageal anastomosis is conducted to 76 patients. Silicone (24) and nitinol covered stents (52) were used. Complications at installation of stent have arisen at 1 patient (an anguish of a wall of a gullet). Complications after installation have arisen at 15 patients (7 — at use silicone, 8 — covered nitinol stents). Totally 92 installations of stents were conducted. Stenting on type «stent in stent» is to 4 patients at terms till 12 months after primary installation of stent. Life expectancy of patients was from 2 days till 14 months.
Key words: еndoscopic stenting of a gullet, silicone and nitinol covered stents.
Введение
Рак пищевода является одним наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Основным методом лечения рака является экстирпация пищевода с лимфодиссекцией и эзофагопластикой. У части пациентов распространенность опухолевого процесса исключает возможность выполнения радикального вмешательства. Главной задачей в этой ситуации является обеспечение перорального питания. В настоящее время предпочтение отдается эндоскопическим методикам. Эти методы — альтернатива гастро- или энтеростомии, которая негативно отражается как на состоянии пациента, так и на его качестве жизни.
Среди эндоскопических методов для обеспечения проходимости пищевода применяются расширение суженного участка пищевода (бужирование), стентирование пищевода и реканализация (уменьшение опухоли в просвете пищевода).
Стентирование пищевода является наиболее часто используемой внутрипросветной эндоскопической паллиативной операцией при злокачественном стенозе пищевода или его сдавлении.
Установку стента можно считать показанной во всех случаях циркулярного бластоматозного стеноза пищевода. Почти абсолютным показанием к эндопро-тезированию являются пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи [1]. В этом случае стентирование преследует две цели: восстановление перорального приема пищи и разобщение пищевода и дыхательных путей.
Установка стента нецелесообразна при нециркулярном опухолевом росте, слишком мягкой консистенции опухолевого поражения, обширном некрозе опухол и, поскольку в этих случаях вел и ка вероятность миграции стента. Относительным противопоказанием к установке стента является резкий изгиб опухолевого хода, практически горизонтальная ориентация просвета, являющаяся препятствием для прохождения пищи и жидкости. При узком, изогнутом ходе просвета или «неудобной» локализации опухоли (низкое расположение опухоли с образованием угла в желудке или рецидив рака в анастомозе) лучше использовать саморасправляющиеся протезы [4, 6, 9, 12—17, 22].
Для паллиативного восстановления перорального приема пищи могут использоваться два типа
стентов: трубчатые пластиковые или силиконовые и саморасправляющиеся металлические стенты. При этом все чаще появляются публикации по использованию саморасправляющихся металлических стентов [2—4, 6, 8, 11, 13—19, 22]. Преимуществом последних является меньшая травматичность, поскольку они расширяются после введения, достигая диаметра от 16 до 22 мм. Больший диаметр обеспечивает лучшее прохождение пищи, наличие в некоторых моделях антирефлюксного клапана препятствует забросу пищевых масс из желудка в пищевод, есть возможность повторного стентирования или стентирования по типу «стент в стент» при продолжающемся росте опухоли [2—3, 13, 17, 22].
Наиболее типичным осложнением, возникающим в сроки до 7 дней после установки, является неполное раскрытие стента. Несмотря на больший диаметр саморасправляющегося стента возможна также закупорка стента пищевыми массами или его миграция [5, 22]. При миграции стента возможно его подтягивание на нить, либо повторное стентирование без удаления стента по типу «стент в стент» [2—3, 13, 17, 22].
Нитиноловые саморасправляющиеся стенты в 75—100% случаев эффективны при использовании в лечении пациентов с пищеводно-респираторными фистулами [4, 6-8, 11, 14, 15, 17, 19, 21].
Установка саморасправляющихся стентов более легкая, нетравматичная, не требует проведения седации, эндоскопического контроля этой стадии. Кроме того, отмечается достаточно низкая частота осложнений, связанных с установкой этих видов стентов, а также развитие таких осложнений, как пищеводно-респираторные свищи или кровотечения [4, 10, 14, 20].
Материал и методы
На базе клиники кафедры госпитальной хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО ГНОКБ с 2004 г. по 2009 г. стентирование пищевода и пищеводных анастомозов при злокачественных новообразованиях, сдавлении пищевода извне выполнено 76 пациентам (51 мужчина и 25 женщин). Возраст пациентов — от 40 до 78 лет.
Большинство пациентов 47 (61,84%) госпитализированы в клинику для проведения стентирования с установленным диагнозом злокачественного новообразования. Радикального хирургического вмешательства не было из-за тяжелого состояния пациентов, невозможности выполнения радикальной операции
ввиду запущенности опухолевого процесса (прорастание опухоли в ткань легкого, трахею и бронхи, наличие отдаленных метастазов), наличия тяжелой сопутствующей патологии, исключающей возможность оперативного лечения. У остальных 29 (38,16%) пациентов невозможность радикального вмешательства была установлена в ходе проведения обследования.
При обследовании всем пациентам проводилась рентгеноскопия пищевода, желудка и эндоскопическое исследование для определения локализации, протяженности опухолевого поражения, проходимости пищевода, наличия пищеводно-респираторного соустья. У 53 пациентов была только опухоль пищевода, у 11 — рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, у 3 — рецидив рака желудка после гастрэктомии, у 2 — рецидив рака пищевода после операции типа Lewis, у 3 — рецидив рака пищевода после экстирпации пищевода, пластики желудочной трубкой с локализацией в области зоны эзофагогастроанастомоза с распространением на верхнюю треть трансплантата. У 4 пациентов было сдавление пищевода в результате метастатического поражения лимфатических узлов средостения (3 — рак легкого, 1 — рак матки). У 5 пациентов было прорастание опухоли пищевода в трахею или бронхи с формированием трахеопищеводного или пищеводно-бронхиального свища.
Среди пациентов с опухолью пищевода процесс локализовался в нижней трети у 17, в средней и нижней трети — у 25, только в средней трети — у 11 пациентов. Протяженность участка опухолевого поражения составляла от 2 до 12 см.
Дисфагия с различной степенью выраженности была более чем у 90% (69) пациентов. В 19 (25%) наблюдениях у пациентов были затруднения даже при приеме жидкости.
Провести среднекалиберный аппарат ниже стеноза оказалось возможным у 7 пациентов. У 5 пациентов осмотр оказался возможным при использовании педиатрического гастроскопа. У 64 (84,21%) пациентов осмотр с оценкой протяженности участка опухолевого поражения был произведен после инструментального расширения участка сужения (бужирования).
У 64 пациентов перед установкой стента проводилось бужирование бластоматозного участка по струне-проводнику бужами Savary-Gilliard. Струна проводилась через участок сужения вслепую. При затруднениях установки струны в желудок последняя устанавливалась в рентгеновском кабинете (4 паци-
ента). Осложнений, связанных с установкой струны и бужированием, не было.
В 12 наблюдениях бужирование не проводилось, поскольку фиброгастроскоп удалось провести через участок сужения в нижележащие отделы.
Результаты и их обсуждение
В зависимости от вида применяемых стентов, пациенты были разделены на 2 группы:
1-я группа — использовались силиконовые стенты ОАО «МедСил» г. Мытищи. Данные стенты установлены 24 пациентам;
2-я группа — использовались нитиноловые стенты с полимерным покрытием. Этот вид стентов применен у 52 пациентов. В работе использовались стенты компании M.I. Tech (Ю. Корея), Wilson-Cook (США) и ELLA CS (Чехия).
Распределение пациентов по локализации опухолевого поражения в зависимости от вида стента представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от вида стента и локализации опухолевого поражения
Силиконо- Нитиноло-
Локализация вый стент, вый стент,
n=24 n=52
Рак кардиального отдела желудка 2 9
с переходом на пищевод
Рак нижней трети пищевода 5 12
Рак средней и нижней трети пи- 9 16
щевода
Рак средней трети пищевода 3 8
Рецидив рака желудка в зоне эзо- 1 2
фагоэнтероанастомоза
Рецидив рака пищевода после 1 1
операции типа Lewis
Рецидив рака после экстирпации 2 1
пищевода с эзофагогастроплас-
тикой
Сдавление пищевода извне (мета- 1 3
статическое поражение лимфати-
ческих узлов средостения)
Итого 24 52
До 2005 г. использовались силиконовые стенты. Начиная с 2006 г. устанавливаются только нитиноловые стенты. Бесспорным преимуществом нитиноловых стентов является простота установки и меньшая травматичность, больший наружный и внутренний диаметр, что позволяет обеспечить лучшее питание, наличие антирефлюксного клапана, исключающего
рефлюкс, что особенно важно у пациентов с кардиоэ-зофагеальным раком, раком нижней трети пищевода и рецидиве опухоли в зоне эзофагоэнтероанастомоза.
При установке силиконового стента использовались стенты с наружным диаметром от 9 до 15 мм, длиной от 12 до 18 см. Стент «одетый» на буж с трубкой-толкателем по струне-проводнику вводился в зону опухолевого стеноза и при помощи трубки-толкателя фиксировался. Буж, струна и толкатель извлекались, после чего проводился эндоскопический осмотр с целью уточнения локализации стента. Для осмотра использовались педиатрический гастроскоп или фибробронхоскоп, позволяющие осмотреть не только проксимальный, но и дистальный конец стента (рис. 1). После этого всем пациентам выполнялась рентгеноскопия пищевода для оценки проходимости стента, выявления «затеков» за пределы его просвета (рис. 2 и 3).
При стентировании нитиноловыми стентами использовались следующие виды стентов: стент компании Wilson-Cook (США) — 1 пациент, стент Boubella компании ELLA CS — 1 пациент, стенты компании M.I. Tech (Ю.Корея): пищеводный стент для верхних отделов (2 пациента), HANAROSTENT (32 пациента), CHOOSTENT (18 пациентов). Длина используемых стентов составляла 90, 120 и 160 мм, диаметр 18 и 22 мм. У большинства пациентов (44) применялись стенты диаметром 22 мм.
Все вмешательства осуществлялись под рентгено-контролем (рис. 4—7). После предварительного расширения просвета пищевода стент, находящийся в доста-вочном устройстве (рис. 5—6), проводился в участок сужения по металлической струне-проводнику. Чаще маркировка зоны сужения во всех случаях осуществлялась путем прикрепления к коже в его проекции
Рис. 1. Эндофотограмма верхней части силиконового стента
рис. 3. Рентгеноскопия пищевода после установки силиконового стента
рис. 4. Рентгенограмма пациента до стентирования
(стрелкой указан пищеводно-бронхиальный свищ)
2-64900
Об-05-1338
ОГУЗ ■ГНОКБ" FLUOROSPOT
Л
kV: 36 mM 3.2 D: 100
Н: +0 % F: 30% С: 760 В 440
ОГУЗ -ГНОКБ"
2-64900 FLUOROSPOT
06-05-1338
10:16:12
Ш -лт
t Lm
В iim
4 \
шшк
kV: 36 тл
mAs: 3 1
D: 100 Н: 40 %
F: 30%
С: 760
2 В 440
рис. 5. Через участок сужения в желудок проведена струна
рис. 6. По струне в доставоч-ном устройстве стент проведен и установлен в зону опухолевого стеноза
Рис. 7. Выполнено стенти-рование пищевода. Удалены струна и доставочное устройство
Рис. 8. Стентирование по типу «стент в стент». Через стент в желудок проведена струна-проводник, доставочное устройство по струне установлено в адекватную позицию
Рис. 9. Выполнено стентиро-вание «стент в стент». Проксимальный участок верхнего стента расположен выше ранее установленного
рентгеноконтрастных меток. После чего проводилось раскрытие стента и удаление струны-проводника и до-ставочного устройства (рис. 7). Осложнений в процессе установки не отмечено. Особенностью нитиноловых стентов является их полное раскрытие в течение 24—48 ч после установки. Во всех случаях достигнуто хорошее расправление стентов, что контролировалось при рентгеноскопии или рентгенографии органов грудной клетки.
Осложнения в процессе установки возникли у 1 пациента с использованием силиконового стента. Произошел разрыв ригидного участка стенки пищевода при ее перерастяжении. Осложнение диагностировано при появлении подкожной эмфиземы на шее. При рентгеноскопии водорастворимым контрастом (омнипак) обнаружен «затек» контрастного вещества за пределы пищевода в нижней трети. Выполнена гастростомия, дренирование задненижнего средостения по А.Г. Савиных—Б.С. Розанову. На 10-е сут после операции пациент выписан.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 15 пациентов. Характер осложнений и их зависимость от вида стента представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характер осложнений в зависимости от используемых стентов
Осложнение Силиконовый стент, n=7 Нитиноловый стент, n=8
Миграция стента 4 4
Эмпиема плевры 1 —
Обструкция пищевыми массами 2 —
Фрагментация стента — 3
Выраженный болевой синдром — 1
Итого 7 8
При использовании силиконовых стентов осложнения в возникли у 7 пациентов. Миграция стента выше участка сужения в течение 2 нед после его установки произошла у 4 пациентов. Во всех случаях миграция произошла после рвоты. Во всех случаях повторно проведено стентирование (2 нитиноловым и 2 силиконовым стентами).
У 1 пациента в результате некроза стенки пищевода в зоне опухолевого поражения через 1 нед после стентирования возникла эмпиема плевры слева. Выполнено дренирование плевральной полости слева. Несмотря на наличие стента, сохранялось
сообщение между пищеводом и плевральной полостью. Выполнено удаление стента, рестентиро-вание нитиноловым стентом с полимерным покрытием.
Обструкция просвета стента пищевыми массами была у 2 пациентов. Пищевые массы удалены, проходимость восстановлена.
При использовании нитиноловых стентов осложнения возникли у 8 пациентов (1 выраженный болевой синдром, 4 миграции стента, 3 фрагментации стента).
Удаление стента произведено одному пациенту с рецидивом пищевода после экстирпации пищевода в зоне эзофагогастроанастомоза. Причиной явился выраженный болевой синдром, который не купировался введением обезболивающих препаратов. Стент удален, установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку.
Миграция стента произошла у 4 пациентов (1 — в первые сутки после установки, 2 — через 2 нед после установки после рвоты, 1 — через 2 мес после установки). В первом случае стент подтянут за фиксирующую нить. В остальных случаях стент удален со стентированием протезом большей длины. Обструкции пищевыми массами не отмечено. Во всех случаях прием пищи через рот разрешен со вторых суток после проведения операции.
4 пациентам в сроки до 12 мес при продолжающемся росте опухолей и сужении просвета пищевода проксимальнее или дистальнее краев стента, распаде опухоли с формированием трахеопищеводного свища выполнено стентирование по типу «стент в стент» (рис. 8—9).
Всего 76 пациентам выполнено 92 операции по установке стентов различной конструкции.
При благоприятном течении послеоперационного периода пациенты выписывались из отделения на 2—3-и сут после стентирования. Продолжительность жизни пациентов составляла от 2 дней до 14 мес.
Выводы
1. Стентирование пищевода при раке и пищеводных анастомозов при рецидиве роста опухоли является достаточно эффективным и безопасным методом восстановления перорального приема пищи.
2. Для стентирования предпочтительно использовать нитиноловые стенты, поскольку их установка менее травматична, а диаметр их при расправлении больше, чем силиконовых стентов.
3. Стентирование по типу «стент в стент» возможно
при продолжающемся росте опухоли, стенозировании
в зоне проксимального и/или дистального концов
стента.
Литература
1. Галлингер, Ю.И. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло. — М., 1999. — 273 с.
2. Галлингер,Ю.И. Первый опыт применения саморасправляющихся металлических стентов при инкурабельных поражениях пищевода и пищеводных анастомозов / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, М.А. Амелина // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (23—25 апреля 2008): сб. тез. — М., 2008. — С.108—111.
3. Галлингер, Ю.И. Эндоскопическое гастродуоденальное, тонко- и толстокишечное стентирование при бласто-матозных поражениях / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, М.А. Амелина // XIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. — М., 2009. — С.82—85.
4. Cowling, M.G. Stenting in the oesophagus / M.G. Cowling // Hosp. Med. — 2000. —Vol. 61, № 1. —P.33—36.
5. Dorta, G. Comparison between esophageal wallstents and ultraflex stents in the treatment of malignat stenoses of the esophagus and cardia / G. Dorta, J. Binek, A.L. Blum [et al.] // Endoscopy. — 1997. —Vol. 29. — P.149—154.
6. Eickhoff, A. Comparison of 3 types of covered self-expanding metal stents for the palliation of malignant dysphagia: results from the prospective Ludwigshafen Esophageal Cancer Register Z. / A. Eickhoff, D. Hartmann, R. Jakobs [et al.] // Gastroenterol. — 2005. — Vol. 43, № 10. —P.1113— 1121.
7. Ell, C. Self-Expanding Metal Stents for Palliation of Stenosis Tumors of The Esophagus and Cardia: a Critical Review / C. Ell, A. May // Endoscopy. — 1997. — Vol. 29. — P.392— 398.
8. Ferrante, M. Endoscopic palliation of esophageal cancer / M. Ferrante, M. Feliziani, A. Imperatori [et al.] // Rays. — 2006. — Vol.31, № 1. — P.3—7.
9. Grund, K.E. Higly flexible self-expanding meshed metal stents for palliation of malignat esohagogastric obstruction / K.E. Grund, D. Storek, H.D. Becker // Endoscopiy. —1995. — Vol. 27. — P.486—494.
10. Kozarek, R.A. Esophageal stenting — when should metal replace plastic? / R.A. Kozarek // Endoscopy. — 1998. — Vol. 30, № 6. — P.575—577.
11. Lambert, R. Treatment of esophagogastric tumors / R. Lambert // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35, № 2. — P.118— 126.
12. Maroju, N.K. Improvement in dysphagia and quality of life with self-expanding metallic stents in malignant esophageal strictures. Indian / N.K. Maroju, P. Anbalagan, V. Kate, N. Ananthakrishnan // J. Gastroenterol. — 2006. — Vol.25, № 2. —P.62—65.
13. Mougey, A. Esophageal stenting for the palliation of malignant dysphagia / A. Mougey, D.G. Adler // J. Support. Oncol. — 2008. — Vol. 6, № 6. —P.267—273.
ВЕСТНИК
14. Mergener, K. Stenting of the gastrointestinal tract / K. Mergener, R.A. Kozarek // Dig. Dis. — 2002. —Vol. 20, № 2. —P.173—181.
15. Mitton, D. Oesophageal stenting / D. Mitton, R. Ackroyd // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 1. — P.1 — 14.
16. Meier, P.N. Advantages of endoscopic stenting for malignant gastrointestinal obstructions / P.N. Meier, M.P. Manns // Chirurg. — 2006. — Vol. 77, № 3. —P.203—209.
17. Motilall, S.R. Trial of self-expandable metallic stents in the palliation of tracheo-oesophageal fistula in carcinoma of the oesophagus / S.R. Motilall, M.C. Modiba, L.D. Tsatsi, P.J. Becker // S. Afr. J. Surg. — 2007. — Vol. 45, № 1. —P.24—27.
18. Nathwani, R.A. Endoscopic stenting of esophageal cancer: the clinical impact / R.A. Nathwani, T. Kowalski // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 23, № 5. —P.535—538.
19. Tangen, M. Stent insertion as palliation of cancer in the esophagus and cardia / M. Tangen, S.J. Andresen, B. Moum, T. Hauge // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2006. — Vol. 126, № 12. —P.1607—1609.
20. Vermeiden, J.R. Self-expanding metal stents for palliation of esophagocardial malignancies / J.R. Vermeiden, J.F. Bartelsman, R.C. Meijer, G.N. Tytgat // Gastrointest. Endoscopy. — 1995. — Vol. 41. —P.58—63.
21. Watson, A. Diagnosis and therapy for advanced esophageal cancer / A. Watson // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 19, № 4. — P.400—405.
22. Xinopoulos, D. Palliative treatment of advanced esophageal cancer with metal-covered expandable stents. A cost-effectiveness and quality of life study / D. Xinopoulos, D. Dimitroulopoulos, K. Tsamakidis // J. BUON. — 2005. — Vol. 10, № 4. —P.523—528.
