CC BY
48
УДК 617.713
Паштаев Н.П., Зотов В.В.
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова
E-mail: vadim_zot@mail.ru
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТАНДАРТНОГО И ЛОКАЛЬНОГО ФЕМТОКРОССЛИНКИНГА У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ
КЕРАТОКОНУСОМ
Проведено сравнение и оценка отдаленных клинико-функциональных результатов локального фемтокросслинкинга и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) у больных с прогрессирующим кератоконусом. В клиническое наблюдение были включены 50 глаз 42 пациентов с прогрессирующим кератоконусом 2-3 стадии (по классификации Амслер), которые были разделены на 2 группы по 25 глаз перенесших фемтокросслинкинг и стандартный КРК. Срок наблюдения 2 года. Локальный фемтокросслинкинг является более безопасным и эффективным методом лечения прогрессирующего кератоконуса, улучшающим функциональные показатели наравне со стандартной методикой КРК.
Ключевые слова: кросслинкинг роговичного коллагена, фемтосекундный лазер, фемток-росслинкинг.
Актуальность
Кератоконус - дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим асимметричным истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, снижением остроты зрения, приводящее к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте [1], [2], [3]. Патогенетически обоснованным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг корнеального коллагена (КРК), при котором происходит повышение биомеханических свойств роговицы за счет образования ковалентных связей между волокнами коллагена в строме роговицы, возникающее в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин или витамин В2) и ультрафиолетового света [4]-[10]. Стандартная методика кросслинкинга заключается в удалении рого-вичного эпителия (с помощью шпателя либо используя метод ФРК), насыщении стромы 0,1% раствором рибофлавина и последующим ультрафиолетовым облучением в течение 30 минут [6]. В связи с дефектом эпителия в раннем послеоперационном периоде пациенты отмечают жалобы на боль, раздраженный глаз, а также возможны осложнения в виде кератита, рубцов роговицы [11]—[13]. В связи с этим представляет интерес метод роговичного кросслин-кинга без удаления эпителия с формированием интрастромального кармана для введения 0,1% раствора рибофлавина и локальным уль-
трафиолетовым облучением в месте истончения роговицы, что может быть альтернативой существующим методам [14].
Цель
Сравнение и оценка отдаленных клинико-функциональных результатов локального фемтокросслинкинга и метода стандартного КРК у больных с прогрессирующим кератоконусом.
Материал и методы
В клиническое наблюдение были включены 50 глаз 42 пациентов с прогрессирующим кератоконусом 2-3 стадии (по классификации Амслер), которые были разделены на 2 группы по 25 глаз, перенесших фемтокросслинкинг и стандартный КРК. Стандартная процедура КРК включала в себя удаление роговичного эпителия диаметром 9 мм с помощью шпателя, инсталляцию 0,1% раствора рибофлавина в течение 15 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мвт/см2 в течение 30 минут. Для УФ облучения использовался аппарат для фототерапии роговицы глаза Evolution производства ООО Трансконтакт (г. Москва)
Процедура фемтокросслинкинга проводилась с учетом кератотопограмм пациента, таким образом, что формирование интрастромально-го тоннеля с последующим облучением ультрафиолетовым светом проходило на вершине конуса. Интрастромальный тоннель формировал-
ся на заданной глубине (от 150-190 мкм) внутренним диаметром от 4,0 до 5 мм и внешним от 8 до 9,0 мм, после чего в радиальном направлении проводился входной разрез длиной 2 мм с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц (Advanced Medical Optics). Ось входного надреза зависела от глаза пациента и варьировала от 0° для левого глаза до 180° для правого. Энергия импульса составляла 1,5-1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель в нижней половине роговицы вводили 0,1% раствор рибофлавина до полного пропитывания стромы в области тоннеля. Затем проводили локальное облучение ультрафиолетовым светом (длина волны 376-375 нм) на расстоянии 1 см и плотностью мощности 3 мвт/см2 в течение 30 минут. Для оценки результатов до и после операции в течение 2-х лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефракто-метрия (UKR 700, UNISOS, Корея), определение биомеханических свойств роговицы (ORA RIECHERT, США), конфокальная микроскопия (ConfoScan 4, NIDEK, Япония), аберрометрия с корнеотопогра-фией (TOMEY-4, OPD-Scan II NIDEK, Япония). Срок наблюдения 2 года.
группах оставались примерно такими же, что и до операции на 30 глазах (60%), на 20 глазах (40%) наблюдалось повышение остроты зрения на одну строку. Корригированная острота зрения у больных после локального фемтокрос-слинкинга через 2 года после процедуры повысилась на 23 глазах (92%), по сравнению с 17 глазами (68%) после стандартного КРК (рис. 1, 2). По нашему мнению этому способствовала меньшая травматичность вмешательства. По данным кератотопографа наблюдалось улучшение параметров кератометрии в среднем на 2,0±1,0 дптр. Отдельно хочется отметить снижение остроты зрения в 1 месяц после операции в группе стандартного кросслинкинга, что связано с появлением псевдохейза в центральной зоне роговицы. В группе фемтокросслин-кинга снижения зрения отмечено не было в свя-
Vis по табл. Сивцева
0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
0,35+0,23
и,зу±о,з
0,28±0,19
0,18+0,21
0.110.15
До операции
Через 1 месяц
1
Через 9 месяц
Через 24 месяца
Результаты и обсуждения
Преимущества фемтокрос-слинкинга по сравнению со стандартной методикой были хорошо заметны в раннем послеоперационном периоде. В частности при фемтокросслинкинге эпите-лизация наступала в течение 12 часов после операции, не было необходимости в контактной линзе, а также практически не было снижения остроты зрения в раннем послеоперационном периоде в отличие от стандартного кросслинкинга.
Значения остроты зрения без коррекции в ходе послеоперационного наблюдения в обеих
Рисунок 1. Изменения некорригированной (синяя линия) и корригированной (красная линия) остроты зрения после стандартного КРК в течение 2-х лет (M±SD, p<0,01)
Vis по табл. Сивцева
0,5
0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
0,43±0,31
0,33±0,25
0,33+0,27
Дооперации
Через 1 месяц
Через 9 месяца 2
■КОЗ
Через 24 месяца
Рисунок 2. Изменения некорригированной (синяя линия) и корригированной (красная линия) остроты зрения после локального фемтокросслинкинга в течение 2-х лет (M±SD, р<0,01)
1
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
зи с тем, что центральную оптическую зону облучению не подвергали.
Проведя анализ биомеханических показателей роговицы у пациентов с кератоконусом до и после процедуры кросслинкинга с фемто-лазерным сопровождением, как и после стандартной процедуры мы выявили повышение фактора резистентности роговицы в 1,3 раза и корнеального гистерезиса в 1,2 раза (рис. 3, 4) Проанализировав кератотопографические статистические индексы, мы отметили сниже-
мм рт. ст. 9
8±1,44
через 24 месяца
до операции
1 У Стандартный метод
2 аЛокальный
фемтокросспинкинг
Рисунок 3. Динамика изменений корнеального гистерезиса после стандартного КРК и локального фемтокросслинкинга в течение 2-х лет (M±SD, р<0,05)
мм рт. ст.
до операции
1 У Стандартный метод
2 нЛокальный
фемтокросслинкинг
через 24 месяца
ние индекса эксцентричности роговицы SAI после стандартного кросслинкинга на 8%, после фемтокросслинкинга на 12%, а также индекса регулярности поверхности роговицы SRI после стандартного кросслинкинга и фемток-росслинкинга на 16% (рис. 5, 6)
При проведении конфокальной микроскопии в обеих группах в раннем послеоперационном периоде в месте облучения наблюдалось уплотнение коллагеновых волокон, гиперрефлексия кератоцитов с уплотнением межклеточных
2,78±1,51
2,23+1,29
0,97±0,41
2
до операции 6 месяцев 24 месяца
1 В SAI
2 HSR]
Рисунок 5. Изменения индекса эксцентричности роговицы SAI и индекса регулярности поверхности роговицы SRI после стандартного КРК в течение 2-х лет (M±SD, p<0,05)
3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
2,74±1,31
2,63±1,38
до операции
6 месяцев
24 месяца
Рисунок 4. Динамика изменений фактора резистентности роговицы после стандартного КРК и локального фемтокросслинкинга в течение 2-х лет (M±SD, р<0,05)
1 И SAI
2 ¡¡SRI
Рисунок 6. Изменения индекса эксцентричности роговицы SAI и индекса регулярности поверхности роговицы SRI после локального фемтокросслинкинга в течение 2-х лет (M±SD, p<0,05)
связей. Морфологических признаков повреждения эндотелиального слоя выявлено не было. Различия между стандартной методикой и фем-токросслинкингом проявляются на уровне бо-уменовой мембраны. После стандартного крос-слинкинга выявляется уплотненная боуменовая мембрана с линейными гипер- и гипорефлек-сирующими включениями (рис.7, цветная вкладка). Изменений в боуменовой мембране после фемтокросслинкинга выявлено не было (рис.8, цветная вкладка).
Выводы
Локальный фемтокросслинкинг: - улучшает биомеханические свойства роговицы, что выражается в аналогичном при
обоих методах повышении корнеального гистерезиса в 1,2 раза, фактора резистентности в 1,3 раза.
- позволяет учитывать индивидуальные кератотопограммы и кератометрические индексы что повышает эффективность метода.
- при сроке наблюдения до 2-х лет стабилизирует кератоконус наравне со стандартным КРК.
Сама процедура безболезненна, технически относительно проста, а применение фем-тосекундного лазера делает ее более безопасным методом по сравнению со стандартной методикой.
3.10.2014
Список литературы:
1. Kennedy, R.H. A 48-year clinical and epidemiological study of keratoconus / R.H. Kennedy, W.M. Bourne, J.A. Dyer // Am. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 101. - P. 267-273.
2. Krachmer, J.H. Keratoconus and related non-inflammatory corneal thinning disorders /J.H. Krachmer, R.S. Feder, M.W. Belin // Surv. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 28. - P. 293-322.
3. Rabinowitz, Y.S. Keratoconus / Y.S. Rabinovitz // Surv. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 42. - P. 297-319.
4. Spoerl, E. Untersuchungen zur Verfestigung der Hornhaut am kaninchen / E. Spoerl, J. Schreiber, K. Hellmund // Ophthalmologe. -2000. - Vol. 97. - P. 203-206.
5. Spoerl, E. Erhohung der Festigkeit der Horn haut durch Vernetzung / E. Spoerl, M. Huhle, T. Seiler // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 902-906.
6. Wollensak, G. Riboflavin/ Ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus / G. Wollensak, E. Spoerl, T. Seiler // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol.135. - P. 620-627.
7. Wollensak, G. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking / G. Wollensak, E. Spoerl, T. Seiler // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. 1780-1785.
8. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vitro / G. Wollensak [et al.] // Eye (Lond). - 2004. - Vol.18. - P. 718-722.
9. Photochemicalkinetics of corneal cross-linking with riboflavin / P. Kamaev [et al.] // Investigative Ophthalmology and Visual Science. - 2012. - Vol. 53. - P. 2360-2367
10. Wittig-Silva, C. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive Keratoconus: three-year results / C. Wittig-Silva, E. Chan, F.M. Islam // Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121. - P. 812-821.
11. Faschinger, C. Corneal melting in both eyes after simultaneous corneal cross-linking in a patient with keratoconus and Down syndrome / C. Faschinger, R. Kleinert, A. Wedrich // Ophthalmologe. - 2010. - Vol. 107. - P. 951-952.
12. Koller, T. Complication and failure rates after corneal crosslinking / T. Koller, M. Mrochen, T. Seiler//J. Cataract Refract. Surg. -2009. - Vol. 35. - P. 1358-1362.
13. Keratitis and corneal scarring after UVA/riboflavin cross-linking for keratoconus / C. Koppen [et al.] // J. Refract. Surg. -2009. - Vol. 25. - P. 819-823.
14. Зотов, В.В. Новый метод кросслинкинга роговичного коллагена в лечении больных с кератоконусом. Отдаленные результаты / В.В. Зотов, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. - М., 2011. - С. 299-302.
Сведения об авторах:
Паштаев Николай Петрович, заведующий кафедрой офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР, директор Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, доктор медицинских наук, профессор
Зотов Вадим Валерьевич, врач-офтальмолог Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
428028, г. Чебоксары, пр-т Тракторостроителей, 10, е-шаП: vadim_zot@mail.ru
