Циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг в лечении больных с прогрессирующим кератоконусом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.713-007.64

ЦИРКУЛЯРНЫЙ ТОННЕЛЬНЫЙ ФЕМТОКРОССЛИНКИНГ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ КЕРАТОКОНУСОМ

Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева, В. В. Зотов

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал

Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов стандартного кросслинкинга роговично-го коллагена (СКРК) и циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга (ЦТФКРК) у 116 пациентов (127 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I и II стадий. ЦТФКРК является эффективным методом стабилизации прогрессирующего кератоконуса I и II стадии при сроке наблюдения 3 года, обеспечивая улучшение функциональных показателей на фоне минимизации риска осложнений.

Ключевые слова: кросслинкинг роговичного коллагена, фемтосекундный лазер, циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг, кератоконус.

CIRCULAR TUNNEL FEMTO CROSSLINKING IN THE TREATMENT OF PATIENTS

WITH PROGRESSIVE KERATOCONUS

N. P. Pashtayev, N. A. Pozdeyeva, V. V. Zotov

Cheboksary Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S. N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Cheboksary

127 eyes of 116 patients with progressive keratoconus stage 1-2 (classification Amsler-Krumeich), were divided into 2 groups depending on the method of CXL. The main group included 64 eyes underwent the procedure CTFCXL using femtosecond laser. The control group consisted of 63 eyes undergone standard CXL. The main and control group were divided into 2 subgroups: the 1st subgroup — eyes with I stage of keratoconus. 2nd subgroup — eyes with II stage. CTFCXL is an effective method for stabilization progressive keratoconus at 3 years of follow-up, providing improved of functional indicators comparable with the standard CXL, and minimizing the risk of complications.

Key words: Corneal collagen crosslinking, femtosecond laser, femtocrosslinking, keratoconus.

С. И. Анисимовым с соавторами (2011) разрабо-

Процедура кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) позволяет добиться стабилизации дистрофического процесса в роговице у больных с кератоконусом [2—4, 6, 7, 9, 12—14]. В связи с необходимостью удаления роговичного эпителия при проведении стандартной методики КРК в раннем послеоперационном периоде пациенты отмечают жалобы на боль, раздраженный глаз, а также возможны осложнения в виде рецидивирующей эрозии, кератита, рубцов и перфорации роговицы [5, 10]. В связи с этим идет разработка вариантов КРК, направленных на повышение безопасности и комфорта пациента путем проведения процедуры без удаления роговичного эпителия.

Перспективной представляется техника трансэпителиального УФ-кросслинкинга с использованием фем-толазера, предложенная А. Капе11ороиО в 2009 г. Согласно данной методике раствор рибофлавина вводится в роговичный карман, сформированный фемтосекундным лазером (ФСЛ) на определенной глубине, с последующим УФ облучением [8]. Однако в клинических исследованиях данной методики КРК с применением ФСЛ были зарегистрированы осложнения в виде отека и облачковидного помутнения передних и средних слоев стромы в центральной зоне роговицы, вызывающие снижение остроты зрения в первые месяцы после процедуры. При этом в доступной нам литературе экспериментальных доказательств эффективности данной методики мы не обнаружили.

тана технология локального УФ-кросслинкинга, учитывающая топографическое расположение верхушки ке-ратоконуса. Она предполагает использование на этапе УФ-облучения индивидуальных масок, формирующих направление светового потока для локального облучения роговицы непосредственно в месте эктазии и участках роговицы со сниженной ригидностью. Однако данная методика требует локальной деэпителизации роговицы для пропитывания стромы фотосенсибилизатором, что влечет за собой значительный послеоперационный дискомфорт, а также повышение риска развития инфекционных осложнений [1].

Нами был проведен ретроспективный анализ 100 кератотопограмм 78 последовательных пациентов с кератоконусом, проходивших обследование в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России в период с 2005 по 2010 г. Было обнаружено, что наиболее часто встречаемая форма топограммы при кератоконусе — это периферическое расположение верхушки в зоне 5 мм. Периферическое расположение верхушки кератоконуса выявили в 82 %, центральное — в 18 % случаев.

Учитывая достоинства технологии УФ-кросслин-кинга, предложенной А. КапеПорои^, с использованием интрастромального кармана для введения раствора фотосенсибилизатора, а также методики С. И. Аниси-мова, учитывающей топографическое расположение

©äSmpfä ©©CöFflM]^

верхушки кератоконуса и позволяющей проводить УФ облучение направленным потоком света в области эктазии и участков роговицы со сниженной ригидностью, одновременно принимая во внимание недостатки указанных методик (болевой синдром, риск инфекционных осложнений, помутнение в оптической зоне роговицы) и большую частоту преимущественного расположения вершины кератоконуса вне центральной зоны, нами предложена новая технология циркулярного тоннельного КРК с фемтолазерным формированием кольцевидного интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учетом расположения зоны эктазии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Сравнительный анализ отдаленных клинико-фун-кциональных результатов стандартного кросслинкинга роговичного коллагена и циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом I и II стадий.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-функциональные результаты проанализированы на основе хирургического лечения 127 глаз 116 пациентов с прогрессирующим кератоконусом I и II стадии (по классификации Amsler-Krumeich), которые были разделены на 2 группы в зависимости от метода проведения КРК.

Критериями отбора пациентов являлись: прогрессирующий кератоконус, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, толщина роговицы не менее 400 мкм, максимальная кератометрия не более 65 дптр. При увеличении показателя максимальной кератометрии (Kmax) более чем на одну диоптрию в год, говорили о прогрес-сировании кератоконуса.

В основную группу включены 64 глаза с периферическим расположением вершины эктазии, на которых была проведена процедура циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ. Контрольную группу составили 63 глаза с центральным расположением вершины КК, на которых КРК был проведен по стандартной методике. В соответствии со стадиями клинического течения кератоконуса основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа — 33 глаза (26 % от общего количества) с I стадией кератоконуса; 2-я подгруппа — 31 глаз (24,5 %) пациентов со II стадией. Контрольная группа также была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа — 32 глаза (25 %) пациентов с I стадией, 2-я подгруппа — 31 глаз (24,5 %) пациентов со II стадией кератоконуса.

Возраст больных основной группы составил в среднем (30 ± 4) года, контрольной — (28 ± 3) года.

Процедуру ЦТФКРК начинали с формирования интрастромального тоннеля с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. Для этого на заданной глубине 150 мкм формировали кольцевидный канал, проходящий через вершину кератэктазии, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, после чего в радиальном направле-

нии проводили входной разрез длиной 2,0 мм. Энергия импульса составила 1,5—1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель вводили раствор «Декстра-линк» с интервалом 5 минут в течение 15 минут до полного пропитывания стромы в выше и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем в проекции сформированного кольцевидного тоннеля проводили облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 минут с использованием аппарата для фототерапии роговицы EVOLUTION производства ООО «Трансконтакт» (Москва), в котором применяли специальную диафрагму в виде двух полукруглых сегментов.

В контрольной группе была выполнена процедура КРК, которая включала в себя удаление роговично-го эпителия диаметром 9,0 мм с помощью шпателя с последующей инстилляцией раствора «Декстралинк» каждые 5 минут в течение 30 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом длиной волны 375—376 нм и плотностью мощности 3 мвт/см? в течение 30 минут.

Для оценки результатов до и после операции в течение 3 лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефракто-метрия (UKR 700, Unisos, Корея), определение биомеханических свойств роговицы (ORA Riechert, США), аберрометрия с корнеотопографией (Tomey 4, OPD-Scan II Nidek, Япония), конфокальная биомикроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на конфокальном микроскопе Confoscan-4 (Nidek, Япония). Для изучения степени интенсивности болевых ощущений после проведения КРК в обеих группах после процедуры проводили анкетирование, где пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от 1 до 4 (0 = отсутствие боли; 4 = самая сильная боль). Срок наблюдения 3 года.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Достоверность различий оценивали по параметрическим критериям Стьюдента (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризовался наличием рогович-ного синдрома слабой интенсивности, в среднем (1,65 ± 0,65) балла по 4-балльной шкале, который сохранялся в течение первых 12 часов после операции до наступления полной эпителизации. Степень интенсивности и длительности роговичного синдрома у пациентов после стандартной процедуры КРК была большей, в среднем (3,55 ± 0,55) балла, а его купирование происходило в среднем на 3-и сутки после процедуры, в связи с большой площадью деэпителизации и облучения роговичной ткани. Выявленная нами закономерность говорит о большей травматизации роговицы при проведении процедуры СКРК в сравнении с ЦТФКРК.

I^mpfö ©©СаГГГМЩ

Из осложнений раннего послеоперационного периода отмечен 1 случай (0,78 %) развития кератита и 1 случай (0,78 %) длительно незаживающей эрозии роговицы у пациентов контрольной группы. Ранние послеоперационные осложнения возникли в основном у пациентов контрольной группы, чему способствовала большая площадь деэпителизации и облучения роговицы, а также неправильный уход за контактной линзой при ее применении в послеоперационном периоде. Само применение МКЛ является фактором риска развития кератита и инфильтратов роговицы при неправильной гигиене при закапывании пациентом капель в послеоперационном периоде на фоне ухудшения оксиге-нации роговицы и относительно длительного контакта между поверхностью линзы и деэпителизированной роговичной стромой.

Динамика остроты зрения в основной и контрольной группах была различна. В послеоперационном периоде в 1-й подгруппе основной группы через 1 месяц не было отмечено достоверного изменения сред-

них показателей НКОЗ и КОЗ по сравнению с доопера-ционными значениями, в то время как в 1 -й подгруппе контрольной группы было достоверное снижение средних показателей НКОЗ на 0,09 ± 0,04 и КОЗ на 0,08 ± 0,04 по сравнению с дооперационными значениями, что связано с появлением хейза в центральной зоне роговицы, подвергавшейся облучению, выявляемом при биомикроскопии, представляющим отек стромы роговицы на месте гибели кератоцитов. Через 3 года в обеих группах наблюдалось равное увеличение остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями — НКОЗ увеличилась в 1,5 раза, а КОЗ — в 1,2 раза.

Послеоперационная динамика клинико-функцио-нальных показателей у пациентов 2-й подгруппы была сходна с таковой у пациентов 1-й подгруппы. Так, показатель НКОЗ увеличился в 2 раза, а КОЗ в 1,3 раза в обеих группах через 36 месяцев после процедуры (табл.1, 2).

В обеих группах в послеоперационном периоде отмечали уменьшение преломляющей силы роговицы.

Таблица 1

Динамика изменений клинико-функциональных показателей у пациентов с кератоконусом I стадии после ЦТФКРК (основная группа, n = 33), стандартного КРК (контрольная группа, n = 32), M ± SD

Метод операции Параметры До операции Через 1 мес. Через 36 мес.

M ± SD M ± SD Р M ± SD Р

ЦТФКРК (основная группа) НКОЗ 0,22 ± 0,11 0,26 ± 0,09 0,2853 0,33 ± 0,10 0,0019

КОЗ 0,64 ± 0,19 0,65 ± 0,10 0,8941 0,75 ± 0,14 0,0123

Кмах, D 53,03 ± 2,95 52,35 ± 2,16 0,0688 50,75 ± 2,16 0,0003

tove, D 46,30 ± 2,48 46,50 ± 2,05 0,0778 45,11 ± 2,31 0,0069

ФРР, мм рт. ст. 6,74 ± 1,31 7,7 ± 2,9 0,0431 8,50 ± 1,25 0,0012

КГ, мм рт. ст. 7,90 ± 1,22 8,1 ± 2,2 0,0531 9,30 ± 1,31 0,0020

Стандартный КРК (контрольная группа) НКОЗ 0,20 ± 0,14 0,11 ± 0,10 0,0122 0,30 ± 0,09 0,0004

КОЗ 0,53 ± 0,20 0,45 ± 0,10 0,0331 0,63 ± 0,14 0,0011

Кмах, D 52,80 ± 2,75 52,88 ± 2,32 0,0688 50,60 ± 2,31 0,0188

tove, D 45,2 ± 2,4 45,08 ± 2,24 0,0778 42,90 ± 2,22 0,0099

ФРР, мм рт. ст. 6,23 ± 1,21 7,2 ± 2,0 0,0431 8,10 ± 1,05 0,0008

КГ, мм рт. ст. 7,47 ± 1,09 7,9 ± 2,08 0,0634 8,9 ± 1,2 0,0017

Таблица 2

Динамика изменений клинико-функциональных показателей у пациентов с кератоконусом II стадии после ЦТФКРК (основная группа, n = 31), стандартного КРК (контрольная группа, n = 31), M ± SD

Метод операции Параметры До операции Через 1 мес. Через 36 мес.

M ± SD M ± SD P M ± SD p

ЦТФКРК (основная группа) НКОЗ 0,11 ± 0,03 0,13 ± 0,09 0,3792 0,21 ± 0,09 0,0007

КОЗ 0,41 ± 0,14 0,45 ± 0,10 0,0862 0,53 ± 0,11 0,0042

Кмах, D 57,29 ± 3,05 56,95 ± 2,86 0,2317 54,95 ± 2,96 0,0073

tove, D 50,23 ± 2,77 49,90 ± 2,65 0,5691 48,30 ± 2,38 0,0012

ФРР, мм рт. ст. 6,30 ± 0,96 6,7 ± 0,8 0,0955 7,90 ± 1,17 0,0047

КГ, мм рт. ст. 7,31 ± 1,20 7,90 ± 1,14 0,0451 8,70 ± 1,16 0,0002

Стандартный КРК (контрольная группа) НКОЗ 0,09 ± 0,02 0,05 ± 0,02 0,0492 0,19 ± 0,09 0,0007

КОЗ 0,35 ± 0,11 0,29 ± 0,10 0,0335 0,47 ± 0,13 0,0089

Кмах, D 56,88 ± 3,19 56,76 ± 3,10 0,7892 54,60 ± 2,77 0,0022

tove, D 49,33 ± 2,8 48,90 ± 2,95 0,0855 47,25 ± 3,05 0,0127

ФРР, мм рт. ст. 5,8 ± 0,8 6,2 ± 0,9 0,0567 7,70 ± 0,95 0,0016

КГ, мм рт. ст. 7,30 ± 1,02 7,9 ± 1,2 0,0459 8,73 ± 1,11 0,0001

©äSmpfä ©©CöFflM]^

Уменьшение в 1-й подгруппе основной группы показателей Кмах и Кave через 3 года после операции в среднем составило (2,28 ± 0,4) дптр и (2,1 ± 0,5) дптр, в то время как в 1-й подгруппе контрольной группы уменьшение Кмах и Кave через 3 года после операции составило (2,2 ± 0,4) дптр и (2,3 ± 0,6) дптр по сравнению с дооперационными значениями. Во 2-й подгруппе основной группы снижение Кмах и Кave по сравнению с дооперационными значениями в среднем составило (2,34 ± 0,8) дптр и (1,93 ± 0,7) дптр, в контрольной — (2,28 ± 0,5) дптр и (2,08 ± 0,7) дптр соответственно.

При изучении биомеханических свойств роговицы у пациентов 1-й и 2-й подгруппы выявлено статистически значимое повышение данных в основной и контрольной группе: корнеального гистерезиса (КГ) в 1,2 и фактора резистентности роговицы (ФРР) в 1,3 раза через 3 года после процедуры.

При анализе изменений кератопахиметрических величин у пациентов обеих групп были отмечены одинаковые закономерности. Пахиметрия роговицы в месте облучения незначительно снижалась, что свидетельствовало об уплотнении роговицы и формировании прочных интра- и межфибриллярных связей волокон коллагена. В дальнейшем в течение всего послеоперационного периода отмечали постепенное увеличение толщины роговицы, которая оставалась однако ниже дооперационных значений.

По данным ОКТ переднего отрезка у пациентов основной и контрольной групп просматривали почти равное увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы и наличие демаркационной линии через 1 месяц после операции, которая постепенно исчезала к 6 месяцу наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства в основной группе средняя глубина расположения демаркационной линии составила (336 ± 21) мкм, в контрольной группе данный показатель составил (329 ± 28) мкм. Статистически значимых различий между данными показателями обнаружено не было (р=0,2351).

Анализ карт подъема передней поверхности роговицы у пациентов 1-й подгруппы обеих групп через 3 года после операции выявил статистически значимое снижение элевации передней поверхности с (24,4 ± 5,1) до (12,4 ± 3,1) мкм. У пациентов 2-й подгруппы основной и контрольной групп было обнаружено статистически значимое снижение (р = 0,024) элевации передней вершины с (32,4 ± 6,7) до (18,7 ± 4,4) мкм.

По данным конфокальной микроскопии обнаруживали одинаковые изменения у пациентов основной и контрольной групп в передних и средних слоях стромы в пределах глубины 300—350 мкм, задняя строма оставалась без выраженных изменений, визуализировался лишь переход гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов, что доказывает безопасность КРК для подлежащих структур глаза. Безопасность обоих методов была подтверждена исследованиями плотности эндотелиальных клеток, достоверного снижения которой не выявляли в после-

операционном периоде, а также вычислением коэффициента безопасности, который соответствовал нормальным значениям и был больше 1,0 в обеих подгруппах основной и контрольной групп, что свидетельствовало об отсутствии потери строк КОЗ.

Различия между изменениями гистоморфологи-ческой картины роговицы после КРК, выполненного по стандартной методике, и ЦТФКРК проявлялись на уровне боуменовой мембраны, с изменения которой начинается развитие КК. После СКРК выявлялась уплотненная боуменова мембрана с линейными гипер- и ги-порефлексирующими включениями, что, по нашему мнению, свидетельствует о травматичности этапа удаления эпителия. Изменений в боуменовой мембране после ЦТФКРК выявлено не было.

В ходе данного исследования было отмечено 4 случая (3,14 % от общего количества глаз) прогрес-сирования КК в послеоперационном периоде. В частности, на 2 глазах (1,57 %), перенесших ЦТФКРК, и 2 (1,57 %) после СКРК через 1 год после процедуры имело место повышение показателей Кмах и tove на 1 дптр и более, которое было расценено как про-грессирование КК. Во всех 4 случаях Кмах была более 57 дптр, что, вероятно, является фактором риска про-грессирования КК и может служить ограничением для выполнения КРК. На 1-м глазу контрольной группы была выполнена передняя глубокая послойная пересадка роговицы в связи с переходом заболевания в III стадию с истончением роговичной ткани менее 350 мкм. На остальных 3 глазах была проведена процедура имплантации кольца Myoring, что позволило стабилизировать прогрессирование КК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг, выполняемый с учетом периферического топографического расположения верхушки эктазии в зоне от 4,0 до 9,0 мм, наравне со стандартной методикой кросслин-кинга является эффективным методом стабилизации прогрессирующего кератоконуса I—II стадии при сроке наблюдения 3 года, обеспечивая равное улучшение биомеханических свойств роговицы, остроты зрения, уменьшение кератометрических показателей, стабильные данные ПЭК; в то же время циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг демонстрирует большую безопасность за счет ускоренного восстановления целостности эпителиального покрова, обеспечивает меньшую по интенсивности послеоперационную боль по сравнению со стандартной методикой КРК на фоне минимизации риска инфекционных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимов, С. И. Динамика изменения остроты зрения и топографических параметров после проведения персонализированного (локального) кросслинкинга / С. И. Анисимов, С. Ю. Анисимова, К. А. Золоторевский // Современные технологии катарактальной и рефрак-

I^rnpfe ©©СаГГГМЩ

ционной хирургии — 2011: материалы XII науч.-практ. конф. — М., 2011. — С. 308—310.

2. Зотов В. В., Сальников В. В., Поздеева Н. А. Изменения ультраструктуры стромы роговицы после проведения кросслинкинга // Практическая медицина. — 2012. — №1 (4). — С. 95—96.

3. Зотов В. В., Паштаев Н. П., Ларионов Е. В., Поздеева Н. А., Анисимов С. И. Сравнительное гистохимическое исследование структуры коллагена нормальной и кератоконусной роговицы в ходе моделирования процедуры кросслинкинга с применением фемтолазера in vitro // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — № 13. — С. 32—36.

4. Паштаев Н. П., Зотов В. В. Сравнительный анализ отдаленных результатов стандартного и локального фемтокросслинкинга у больных с прогрессирующим кератоконусом // Вестник ОГУ. — 2014. — № 12. — С. 248—251.

5. Faschinger C., Kleinert R., Wedrich A. Corneal melting in both eyes after simultaneous corneal cross-linking in a patient with keratoconus and Down syndrome // Ophthalmology. — 2010. — № 107. — P. 951—952.

6. Fujimori E. Cross-linking and Fluorescence Changes of Collagen by Glycation and Oxidation / E. Fujimori // Biochimica et Biophisica Acta. — 1998. — Vol. 998. — P. 105—110.

7. Kamaev P., Friedman M. D., Sherr E., Muller D. Photochemicalkinetics of corneal cross-linking with riboflavin. Investigative Ophthalmology and Visual // Science. — 2012. — № 53. — Р 2360—2367. DOI: 10.1167/iovs.11—9385

8. Kanellopoulos A. J. Collagen cross-linking in early keratoconus with riboflavin in a femtosecond laser-created

pocket: initial clinical results / A. J. Kanellopoulos // J. Refract. Surg. — 2009. — Vol. 25, № 11. — P 1034—1037.

9. Koller, T., Mrochen, M., Seiler, T. Complication and failure rates after corneal crosslinking //J. Cataract Refract. Surg. — 2009. — Vol. 35.— P. 1358—1362. DOI: 10.1016/ j.jcrs.2009.03.035

10. Koppen C., Vryghem J. C., Gobin L., Tassignon, M.-J. Keratitis and corneal scarring after UVA/riboflavin cross-linking for keratoconus // J. Refract. Surg. 2009. — Vol. 25. — P. 819—823. DOI: 10.3928/1081597x-20090813-11

11. Leccisotti A. Transepithelial corneal collagen cross-linking in keratoconus / A. Leccisotti, T. Islam // J. Refract. Surg. — 2010. — Vol. 26, № 12. — P. 942—948

12. Spoerl E., Seiler T. Techniques for stiffening the cornea // J. Refract. Surg. —1999. — Vol. 15. — P. 711—713.

13. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Exp. Eye Res. — 1998. — Vol. 66. — P. 97—103. DOI: 10.1006/exer.1997.0410.

14. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135. — P. 620—627. DOI: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1 DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.10.028

Контактная информация

Зотов Вадим Валерьевич — врач-офтальмолог Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, e-mail: vadim_zot@mail.ru