CC BY
13
Таблица 2
Динамика истинного ВГД (Ро) при нагрузке у исполнителей на деревянных музыкальных инструментах, мм рт.ст.
Музыкальные инструменты Частотный диапазон, Гц ВГД (Ро) на 1-й минуте ВГД (Ро) на 5-й минуте ВГД (Ро) на 15-й минуте
Габой (n=9) 230-1480 30,1±0,43 26,2±0,17 17,2±0,22
Фагот (n=8) 60-630 31,2±0,51 27,5±0,24 18,3±0,41
Флейта (n=10) 240-2300 28,3±0,33 24,3±0,31 15,4±0,37
Кларнет (n=11) 140-1980 26,1±0,43 21,7±0,25 13,2±0,19
Саксофон (n=7) 138-830 25,2±0,25 20,2±0,31 12,8±0,22
Таблица 3
Динамика истинного ВГД (Ро) при нагрузке у исполнителей на медных музыкальных инструментах, мм рт.ст.
Музыкальные инструменты Частотный диапазон, Гц ВГД (Ро) на 1-й минуте ВГД (Ро) на 5-й минуте ВГД (Ро) на 15-й минуте
Труба (n=10) 160-990 37,1±0,15 26,2±0,17 17,2±0,22
Валторна (n=7) 60-740 35,2±0,23 27,5±0,24 18,3±0,41
Тромбон (n=11) 80-500 33,1±0,14 24,3±0,31 15,4±0,37
Туба (n=7) 45-320 31,1±0,23 21,7±0,25 13,2±0,19
заболевания. Следовательно, очевидна необходимость регулярного профилактического осмотра у офтальмолога.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, утверждение рукописи для публикации — Т. В. Рязанцева; получение данных и интерпретация результатов, анализ данных и написание статьи — Т. В. Рязанцева, Н. С. Рязанцев.
References (Литература)
1. Bouhuys A. Lung. Volumes and breathing patterns in wind instrument players. J Appl Physiol 1964; 19: 967-975.
2. Herer B. Music and respiratory pathology. Rev Mal Respir 2001; 18: 115-122.
3. Faulkner M, Sharpey-Schafer EP. Circulatory effects of trumpet playing. Br Med J 1959; 1: 685-686.
4. Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Intraocular pressure and systemic blood pressure: longitudinal perspective: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmolgy 2005; 89: 284-287.
5. Borgia JF, Horvath SM, Dunn FR, et al. Some physiological observations on French horn musicians. J Occup Med 1975; 17: 696-701.
6. Dimsdale JE, Nelesen RA. French-horn hypertension. N Engl J Med 1995; 333: 326-327.
7. Harris LR.Horn playing and blood pressure. Lancet 1996; 348: 1042.
8. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, et al. Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players. Ophthalmology 2000; 107: 127-133.
9. Bulpitt CJ, Hodes C, Everitt MG. Intraocular pressure and systemic blood pressure in the elderly. Br J Ophthalmol 1975; 59: 717-720.
10. Schmidtmann G, Jahnke S, Seidel EJ, et al. Intraocular pressure fluctuations in professional brass and woodwind musicians during common playing conditions Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249: 895-901.
УДК 617.713-007.64-617.713-089 Оригинальная статья
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА НА ОСНОВЕ КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА С ФЕМТОСЕКУНДНЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ ИНТРАСТРОМАЛЬНОГО КАРМАНА
Е. Г. Солодкова — ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал, заведующая офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции, кандидат медицинских наук; В. П. Фокин — директор ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук.
EXPERIENCE OF MODIFIED PROCEDURE TREATMENT OF PROGRESSIVE KERATOCONUS BASED ON CORNEAL COLLAGEN CROSS-LINKING WITH FEMTOSECOND FORMATION OF INTRASTROMAL POCKET
E. G. Solodkova — "Eye Microsurgery" n.a. academician S. N. Fedorov, Volgograd branch, Head of the department of correction of refractive anomalies, Candidate of Medical Sciences; V. P. Fokin — "Eye Microsurgery" n.a. academician S. N. Fedorov, Volgograd branch, Professor, Doctor of Medicine, Director, Honored doctor of the Russian Federation.
Дата поступления — 10.03.2017 г. Дата принятия в печать — 30.05.2017 г.
Солодкова Е.Г., Фокин В.П. Опыт применения модифицированной методики лечения прогрессирующего кера-токонуса на основе кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана. Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (2): 431-434.
Цель: анализ клинико-функциональных результатов, гистоморфологических изменений роговиц при применении метода кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана. Материал и методы. Обследованы 20 пациентов (20 глаз), которые были оперированы по поводу прогрессирующего кератоконуса 1-2-й стадии с периферическим расположением зоны максимальной кератэк-тазии с помощью кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением. Результаты. В результате отмечалось уменьшение продолжительности операции, снижение степени выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Заключение. Этот метод позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: кератоконус, кросслинкинг роговичного коллагена.
Solodkova EG, Fokin VP. Experience of modified procedure treatment of progressive keratoconus based on corneal collagen cross-linking with femtosecond formation of intrastromal pocket. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (2): 431-434.
Aim: analysis of clinical and functional results, histomorphological changes of corneas in the application of the method of corneal collagen crosslinking with the formation of a femtosecond intrastromal pocket. Material and Methods. We studied 20 patients (20 eyes) that were operated for progressive keratoconus (1-2 stage) with a peripheral zone of maximum ectasia arrangement via corneal collagen cross-linking with femtosecond formation of intrastromal pocket for introduction of a photosensitizer and local ultraviolet radiation. Results. The result was a decrease of surgery duration and reduction of the severity of pain in the early postoperative period. Conclusion. This method allows to increase the safety of the treatment of keratoconus, reducing the risk of postoperative complications.
Key words: keratoconus, corneal collagen cross-linking.
Введение. Кератоконус является прогрессирующим, невоспалительным, двусторонним (но обычно асимметричным) заболеванием роговицы, которое характеризуется истончением, ослаблением и эктазией ее параксиальных зон, что приводит к искажению роговичной поверхности [1]. Идея использования малоинвазивного метода лечения прогрессирующего кератоконуса начальных стадий появилась у группы исследователей Дрезденского технического университета, а также Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета. Разработанный при этом метод остановки прогрессирования кератоконуса получил название кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) [2]. Метод заключается в перекрестном связывании коллагена роговицы, что достигается путем фотополимеризации ее стромальных волокон при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора — 0,1%-го раствора рибофлавина и ультрафиолетового (УФ) излучения с длиной волны 365 нм, и выполняется с проведением полной механической деэпителизации зоны роговицы диаметром 7-9 мм, что обеспечивает глубокое проникновение рибофлавина в строму роговицы.
Недостатками классической методики являются длительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, риск развития инфекционных осложнений за счет нарушения эпителиального барьера роговицы, различные нарушения процесса ре-эпителизации.
В. Wachler в 2004 г. и R. РтеШ в 2007 г. предложили технику трансэпителиального КРК с предварительными инстилляциями консерванта бензалко-ния хлорида для ослабления межклеточных связей эпителиоцитов. Однако последующие исследования показали, что неповрежденный базальный слой эпителия роговицы не позволяет проникать крупным молекулам рибофлавина в строму роговицы на необходимую глубину, что может ослабить ожидаемый эффект КРК [3, 4].
В 2008 г группой авторов предложена методика пропитывания роговицы раствором рибофлавина из
Ответственный автор — Солодкова Елена Геннадиевна Тел.: 89044000701 E-mail: solo23el@mail.ru
интрастромального кармана, сформированного с помощью фемтосекундного (ФС) лазера. Это методика фемтокросслинкинга [5]. Метод кросслинкинга без удаления эпителия с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения 0,1%-го раствора рибофлавина в декстране и локальным ультрафиолетовым облучением был усовершенствован и начал применяться в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России. Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность и безопасность методики фемтокросслинкинга [6-9].
В соответствии с приказом ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России от 25 октября 2016 г. №221 «О плановых объемах оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на 2016 год» и приказом ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России от 29 июля 2016 г №176 в клинике Волгоградского филиала с 2016 г. для лечения прогрессирующего кератоконуса начальных стадий в соответствии с показаниями также применяется методика кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромаль-ного кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением.
Данное исследование одобрено Этическим комитетом Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России от 26 августа 2016 г., протокол заседания №3.
Цель: провести анализ клинико-функциональных результатов, а также гистоморфологических изменений роговиц при применении метода кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением.
Материал и методы. Наблюдалась группа пациентов, оперированных по поводу прогрессирующего кератоконуса 1-2-й стадии (по классификации Ат^1ег — КштеюЬ!) с периферическим расположением зоны максимальной кератэктазии методом кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным
формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением в рамках клинической апробации метода лечения — 20 человек (20 глаз). Средний возраст группы 27 лет (от 20 до 35 лет), 19 мужчин (95%), 1 женщина (5%). С 1-й стадией кера-токонуса по Amsler — 16 глаз (80%), со 2-й стадией кератоконуса — 4 глаза (20%).
Все пациенты обследованы перед операцией не ранее 1 месяца (1-й визит), при выписке на 1-5-й день после операции (2-й визит), а также через 1 и 6 месяцев после операции (3-й и 4-й визит). Проведено обследование, включающее исследование некорриги-рованной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), кератотопографию с анализом элевационных карт по данным шаймпфлюг-анализатора роговицы Sirius (Schwind, Германия) и определением среднего значения кератометрии Kavg, максимального значения кератометрии на вершине кератоконуса Kmax, величины задней элевации роговицы, оптическую когерентную томографию роговицы с определением глубины залегания демаркационной линии, а также конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток и балльной оценкой таких гистоморфологических изменений, как степень выраженности эпителиопатии, клеточной активации и явлений фиброплазии после проведенного лечения.
Этап формирования роговичного кармана проводился при помощи фемтосекундного лазера FS-200 Wаve Light (Alcon, Германия) посредством двухэтап-ной резекции, при этом сначала производится кольцевой разрез (тоннель) на глубине 150 мкм, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении, от 0° для левого глаза до 180° для правого, длиной 2,5 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы с последующим введением 0,1%-го раствора рибофлавина в декстране в тоннель и локальным ультрафиолетовым облучением.
Этап ультрафиолетового облучения осуществлялся с помощью прибора для кросслинкинга роговичного коллагена «UV-X версия 1000» («IROC AG», Швейцария). Для проведения локального ультрафиолетового воздействия центр используемых диафрагм прибора был закрыт металлическим диском диаметром 4,0 мм.
Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Exel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (а). В работе использовались методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента), так как распределение было близко к нормальному. Статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р<0,05) либо более 99,0% (p<0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).
Результаты. Средняя продолжительность операций составила 42,0±4,0 минуты, этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина 7,0±3,0 минуты. Кратность инстилляции раствора анестетика составила 3,5±1,0 раза в течение всей операции.
В раннем послеоперационном периоде продолжительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слезотечения, чувства инородного тела составила 4,0±1,0 часа. Случаев возникновения необходимости медикаментозного купирования болевого синдрома приемом анальгетиков отмечено не было. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного препарата и корнеопротекторов в течение 10 дней.
В послеоперационном периоде на 2-м визите отмечено снижение средних показателей НКОЗ и КОЗ, что связано с наличием транзиторного отека эпителия, поверхностной и средней стромы роговицы, более выраженного в параоптической зоне. К сроку наблюдения 1 месяц (3-й визит) отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня, что связано с восстановлением прозрачности роговицы в оптической зоне. В дальнейшем сохранилась тенденция к повышению НКОЗ и МКОЗ.
На всех сроках наблюдения отмечалось постепенное понижение значений Ктах и tovg а также величины задней элевации роговицы по сравнению с дооперационными значениями. Статистически достоверными различия средних значений исследуемых показателей были на сроке наблюдения 6 месяцев (таблица).
Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 1-2-й стадии после локального фемтокросслинкинга (п=20), М±ст
Метод операции Параметры До операции 1-5-й день после операции 1 месяц после операции 6 месяцев после операции
M±o M±o M±o M±o
НКОЗ 0,43±0,19* 0,33±0,09* 0,53±0,09** 0,63±0,09**
КОЗ 0,63±0,09* 0,53±0,10* 0,67±0,09* 0,77±0,09**
Ктах, D 54,8±2,32* 53,9±2,16* 53,0±2,16* 49,0±2,16**
Локальный ^д, D 46,15±1,18* 44,6±1,90* 43,8±2,05* 42,8±2,05*
фемтокрос-слинкинг Задняя элевация, мкм Глубина демаркационной линии, мкм 56,0±4,20* 55,0±3,20* 49,0±4,10** 260,3±21,1 45,0±3,50** 240,3±17,1
Пахиметрия в зоне эктазии, мкм 466±12,20* 466,1±15,90* 459,6±11,5* 471±10,50*
Примечание: различия между средними значениями, отмеченные знаками * и **, статистически достоверны 0>2,0; Р<0,05).
Значения пахиметрии роговицы на 1-5-й день после операции в месте облучения не изменились. К 1-му месяцу отмечалось снижение пахиметрических показателей, что свидетельствовало о начале ком-пактизации роговицы.
По данным ОКТ переднего отрезка демаркационная линия на 2-м визите (1-5-й день после операции) не определялась, хорошо визуализировалась только к 1-му месяцу после операции.
ПЭК оставалась неизменной на всех сроках наблюдения.
При оценке гистоморфологических изменений обращает на себя внимание различная их степень выраженности в центральной и периферической зоне роговицы, соответствующей сформированному ин-трастромальному каналу.
В раннем послеоперационном периоде (1-5-й день после операции) в центральной зоне роговицы диаметром до 4,0 мм при проведении конфокальной микроскопии отмечались единичные (до 10) псевдо-кератинизированные эпителиоциты,активированные стромальные кератоциты. Элементов фиброплазии отмечено не было. В параоптической зоне (наружный диаметр до 9,0 мм) в сроке 1-5-й день после операции отмечалось выраженное снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса за счет стромально-го отека, появление зон разрежения кератоцитов за счет воздействия энергии фемтосекундного лазера, большого количества активированных кератоцитов. В более поздние сроки наблюдения (1 и 6 месяцев) описанные гистоморфологические изменения в па-раоптической зоне нивелировались, но отмечались умеренно выраженные явления фиброплазии.
При проведении операций методом кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением, а также на сроках наблюдения осложнений не отмечалось.
Обсуждение. Данный метод кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением позволяет сократить продолжительность операции и ускорить реабилитацию пациентов, однако требуется проведение дальнейшей сравнительной научно-исследовательской работы для оценки возможного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и течение керато-конуса в сравнении с классической методикой проведения кросслинкинга роговичного коллагена.
Заключение. Метод кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием ин-трастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений пациентов.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов, утверждение рукописи для публикации — В. П. Фокин, Е. Г. Солодкова; получение и обработка данных — Е. Г. Солодкова; написание статьи — Е. Г. Солодкова.
References (Литература)
1. Rabinowitz YS. Keratokonus. Survey of ophthalmology 1998; 42: 297-319.
2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin ultrafiolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmo. 2003; 135 (5): 620-627.
3. Pinelli R. C3-R treatment opens new frontiers for keratoconus and corneal ectasia. Eyeword 2007; 34: 36-39.
4. Pinelli R, Marzouky MM, El-Shawaf HI. Tensoactive-mediated transepithelial corneal cross-linking: first laboratory report. European Ophthalmic Review 2009; 3 (2): 67-70.
5. Krueger RR, Ramos-Esteban JC, Kannellopoulos AJ. Staged intrastromal delivery of riboflavin with UVA cross-linking in advanced bullos keratopathy: laboratory investigation and first clinical case. J Refract Surg 2008; 24 (7): 730-736.
6. Kostenev SV, Chernykh VV. Femtosecond Laser Surgery: Principles and Application in Ophthalmology. Novosibirsk: Nauka, 2012; 141 p. Russian (Костенев С. В., Черных В. В. Фемтосе-кундная лазерная хирургия: принципы и применение в офтальмологии. Новосибирск: Наука, 2012; 141 с.).
7. Zotov VV, Salnikov VV, Pozdeyeva NA. Changes in the ultrastructure of the corneal stroma after crosslinking. Practice of medicine 2012; 1 (4): 95-96. Russian (Зотов В. В., Сальников В. В., Поздеева Н. А. Изменения ультраструктуры стромы роговицы после проведения кросслинкинга. Практическая медицина 2012; 1 (4): 95-96).
8. Zotov VV, Pashtaev NP, Larionov EV, Pozdeyeva NA, Anisimov SI. A comparative histochemical study of the structure of collagen normal and keratoconus cornea during the crosslinking procedure modeling using femtolazer in vitro. Cataract and Refract Surgery. 2013; 13 (2): 32-36). Russian (Зотов В. В., Паштаев Н. П., Ларионов Е. В., Поздеева Н. А., Ани-симов С. И. Сравнительное гистохимическое исследование структуры коллагена нормальной и кератоконусной роговицы в ходе моделирования процедуры кросслинкинга с применением фемтолазера in vitro. Катарактальная и рефракционная хирургия 2013; 13 (2): 32-36).
9. Pashtaev NP, Zotov VV. Comparative analysis of the long-term results of standard and local femtokrosslinking in patients with progressive keratoconus. Vestnik of OSU 2014; 12: 248251. Russian (Паштаев Н. П., Зотов В. В. Сравнительный анализ отдаленных результатов стандартного и локального фемтокросслинкинга у больных с прогрессирующим керато-конусом. Вестник ОГУ 2014; (12): 248-251).
