CC BY
91
Р01: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.018-026
Сравнительный анализ номенклатуры медицинских услуг и международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения
И.В. Тюрина1, М.В. Авксентьева23
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия
2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
3 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Представлены результаты сравнительного анализа двух классификаторов - номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 № 804н, и Международной классификации медицинских вмешательств (МКМВ), разрабатываемой Всемирной организацией здравоохранения. Выделены общие черты и различия в классификации медицинских вмешательств в МКМВ и медицинских услуг в номенклатуре. Результаты работы должны послужить основой для совершенствования номенклатуры.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинское вмешательство, медицинская услуга, классификация, кодирование, номенклатура медицинских услуг, международная классификация медицинских вмешательств (МКМВ, англ. 1СН1).
Для цитирования: Тюрина И.В., Авксентьева М.В. Сравнительный анализ номенклатуры медицинских услуг и международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;(4):18-26. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.018-026
Comparative Analysis of Nomenclature of Medical Services and International 18 Classification of Health Interventions of the World Health Organization
I.V. Tyurina1, M.V. Avxentyeva23
1 Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow, Russia
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
The article describes the results of comparative analysis of two classifiers - the nomenclature of medical services, approved by the order of the Ministry of Health of Russia from October 13 2017 № 804(n), and International Classification of Health Interventions (ICHI), developed by World Health Organization. Similarities and differences are identified in classification of medical interventions in ICHI and medical services in nomenclature. Results of this work are expected to serve as a base for nomenclature's improvement.
KEYWORDS: health intervention, medical service, classification, coding, nomenclature of medical services, international classification of health interventions (ICHI).
For citations: Tyurina IV, Avxentyeva MV. Comparative analysis of nomenclature of medical services and international classification of health interventions of the World Health Organization. Medical Technologies Assessment and Choice. 2019;(4):18-26. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.018-026
ВВЕДЕНИЕ и исполнение международных стандартов в области
медико-санитарной информации, обеспечение всеоб-Согласованные на международном уровне класси- щего, конструктивного и полезного общего языка для фикации способствуют хранению, извлечению, ана- использования правительствами, поставщиками и по-лизу, интерпретации и сравнению данных о системах требителями медико-санитарных услуг является одной здравоохранения и здоровье1. Разработка, соблюдение из основных задач Всемирной организации здравоохра-__нения (ВОЗ). Использование Международной класси-
1 ВОЗ. Классификация https://www.who.int/topics/classification/ru/ фикации болезней (МКБХ КОТ°рую В°З разрабатывает
с 1948 г., позволяет анализировать структуру причин заболеваемости и смертности в разных странах и, таким образом, создает основу для планирования деятельности системы здравоохранения и принятия управленческих решений. В области классификации медицинских вмешательств пока разработана только бета-2 версия международной классификации медицинских вмешательств (МКМВ)2 (2019), которая не является окончательной и не рекомендована для кодирования медицинских вмешательств в национальных системах здравоохранения. Тем не менее она регулярно обновляется и в перспективе должна быть доработана до состояния, пригодного для использования на национальном уровне; тогда государства получат возможность разрабатывать для своих нужд классификации, являющиеся производными или расширенными версиями МКМВ.
В Российской Федерации существует нормативный правовой документ, представляющий собой единый классификатор медицинских услуг федерального уровня - номенклатура медицинских услуг. Она создавалась путем доработки и объединения отраслевых классификаторов «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги»3'4,5,6 с учетом зарубежного опыта классификации медицинских вмешательств [1, 2]. Тем не менее в номенклатуре выявлялись недостатки классификации и кодирования, которые дважды стремились устранить в ходе ее актуализации [3, 4].
Созданная в ходе последней актуализации действующая версия номенклатуры утверждена приказом Минздрава России от 13 октября 2017 № 804 н, и она также не лишена недостатков. При анализе принципов построения МКМВ показано, что она отличается от номенклатуры глубиной проработки подходов к классификации прежде всего наличием перечней признаков, которые могут применяться в роли критериев на разных уровнях классификации, унификацией обозначающих их терминов и определений [5]. Отсюда вытекает очевидная необходимость создания словаря терминов, использующихся в качестве классификационных признаков, с однозначным их определением. Анализ содержания номенклатуры в сравнении с МКМВ необходим для прогнозирования сроков и определения этапов совершенствования номенклатуры с учетом лучшего международного опыта.
Цель настоящего исследования - оценка возможности использования принципов классификации меди-
2 http://www.who.int/classifications/ichi/en/
3 Приказ Минздрава России от 22.12.1998 г. № 374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги».
4 Приказ Минздрава России от 10.04.2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (вместе с ОК ПМУ 91500.09.0001-2001.
5 Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 268 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» (вместе с ОК 91500.09.0002-2001.
6 Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские
услуги. Состав» (ОСТ 91500.09.0003-2001).
цинских вмешательств в бета-2 версии МКМВ для совершенствования отечественной классификации медицинских услуг (номенклатуры).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен сравнительный анализ содержания номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 № 804н, раздел А, и первого раздела бета-2 версии МКМВ, содержащего вмешательства, направленные на диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию. Всего в бета-версии 2 МКМВ выделено четыре раздела: 1) вмешательства, направленные на диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию; 2) вмешательства, связанные с активностью и участием; 3) вмешательства, связанные с окружающей средой; 4) вмешательства в отношении поведения, связанного со здоровьем. Подробно принципы построения МКМВ рассмотрены в публикации [5]. Другие разделы МКМВ, на наш взгляд, в настоящее время не столь значимы для системы здравоохранения Российской Федерации. Проанализированы: определения объекта классификации; признаки, по которым проводится классификация (классификационные критерии), и их иерархия (уровни классификации); система кодирования; число классифицированных объектов и отдельные формулировки их наименований. Выделены общие черты и различия в классификации медицинских вмешательств в МКМВ и медицинских услуг в номенклатуре.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В российской номенклатуре медицинских услуг и в МКМВ используются разные понятия для обозначения объекта классификации: «медицинское вмешательство» (МКМВ) и «медицинская услуга» (номенклатура). Тем не менее медицинская услуга определяется в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.12.2018) как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определения медицинских вмешательств в российском законодательстве и в МКМВ сформулированы по-разному (табл. 1), однако в обоих случаях есть указание на направленность действий на человека и на их характер -влияние на здоровье. Таким образом, можно считать, что объекты классификации в двух сравниваемых документах аналогичны.
Российская номенклатура медицинских услуг, как и МВМВ, построена по иерархической системе классификации, при этом часть классификационных признаков схожа: анатомо-функциональная область, действие, способ действия7, - но их иерархия различается.
7 Касается раздела А номенклатуры. В разделе В - использован другой принцип.
19
Таблица 1
Table 1
Определения терминов «медицинская услуга» и «медицинское вмешательство» в МКМВ и российском законодательстве
Definitions of the terms "medical service" and "health intervention" in ICHI and in Russian legislation
Термин/ Term Определение Definition
МКМВ / ICHI Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 № 323-ф3 / Federal Law "On the fundamentals of health protection of the citizens in Russian Federation" from November 21 2011 № 323-FZ
Медицинское вмешательство / Health Intervention Действие, выполненное для человека или популяции, с их участием или от их имени, с целью улучшить, поддержать, укрепить или изменить состояние здоровья, состояние функционирования или санитарные условия / An action, performed for a person or population with their involvement or on their behalf with the purpose of improvement, support, strengthening or change health status, performance status or sanitary conditions. Выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности / Types of medical examinations and (or) medical manipulations, and also abortion, performed by a medical worker or another worker who is entitled to implement medical actions, with regard to a patient, which are concerned with physical or mental status of a person and which are of preventive, exploratory, diagnostic, therapeutic, rehabilitation orientation.
Медицинская услуга / Medical Service Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение / A medical intervention or a complex of medical interventions which have an independent completed value and are aimed at prevention, diagnosis and treatment of diseases, medical rehabilitation
Различия в иерархии признаков наглядно отражены в коде, который в номенклатуре имеет буквенно-цифровую структуру длиной не более 12 символов, состав-20 ляющих 5 уровней классификации, в МКМВ - содер-
- жит семь знаков (букв), составляющих три основных
уровня (оси) (рис. 1, 2).
В номенклатуре первым уровнем классификации является отнесение к разделу медицинских услуг (А) или комплексу медицинских услуг (В). Классификация простых медицинских услуг (раздел А) начинается с раздела, определяющего тип медицинской услуги, потом следует класс - анатомо-функциональная область, потом конкретный вид услуги и подвид. В МКМВ признаком первого уровня является система органов, ана-томо-функциональная область или функция, обозначающие цель, или мишень вмешательства, второго уровня - действие, совершаемое целью, или мишенью вмешательства, третьего - способ выполнения действия. Комплексные медицинские услуги, такие как приемы врача, услуги сестринского ухода, комплексные диагностические, судебно-медицинские, судебно-психиатри-ческие услуги и др., которые содержатся в разделе «В» номенклатуры, в МКМВ отсутствуют.
Некоторые типы медицинских услуг в номенклатуре близки по смыслу к действию в МКМВ. Всего в номенклатуре выделяют 27 разделов, определяющих тип услуг, например, регистрация звуковых сигналов, издаваемых или отражающихся органами или тканями с их последующей расшифровкой и описанием; рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия; морфологические исследования тканей; оперативное лечение; электромагнитное лечебное
воздействие на органы и ткани и т.д. Однако правила выделения типов услуг в приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804 н не сформулировано8. Вместе с тем необходимо отметить, что в ранее существующих отраслевых классификаторах медицинских услуг9,10 и номенклатуре работ услуг в здравоохранении11 к типовым разделам была дана характеристика, определяющая перечень медицинских услуг, относящихся к тому или иному типовому разделу. В редакции номенклатуры 2011 г.12 эта информация была исключена и остался лишь перечень, определяющий тип медицинских услуг.
Анатомо-функциональная область в номенклатуре (признак второго уровня классификации) аналогичен по смыслу признаку первого уровня в МКМВ: система органов, анатомо-функциональная область или функция, обозначающие цель, или мишень вмешательства. Тем не менее обращают на себя внимание различия в количестве понятий, характеризующих этот признак: 348 целей, или
8 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808).
9 Приказ Минздрава России от 10.04.2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (вместе с ОК ПМУ 91500.09.0001-2001).
10 Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 268 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» (вместе с ОК 91500.09.0002-2001).
11 Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, утвержденная 12.07.2004 г. Заместителем министра здравоохранения и социального развития России.
12 Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
X. XX.
л л
I I
I I
I I
XX(X <*>).
л
I
I
XXX. XXX
л л
I LI_
Примечание. <*> Для раздела «B». Note. <*> For section "B".
Рисунок 1 Figure 1
Структура кода в номенклатуре13 Coding Structure in Nomenclature.
Подвид медицинской услуги / Subform of medical service Вид медицинской услуги / Form of medical service Класс медицинской услуги / Class of medical service Тип медицинской услуги / Type of medical service Раздел медицинской услуги / Section of medical service
XX.
Л
XX.
Л
XX
Л
Примечание. Составлено авторами на основе14. Note. Compiled by the authors based on14.
Рисунок 2 Figure 2
Структура кода в МКМВ. Coding Structure in ICHI.
Способ выполнения действия / Means Действие / Action
Цель, или мишень вмешательства / Target
21
мишеней, в МКМВ против 30 анатомо-функциональных областей в разделе «А» в номенклатуре.
Различия в числе понятий связаны с тем, что в МКМВ вмешательства по оси «цель/мишень» классифицируются как по конкретным органам и их структурам, так и по функциям организма, и по системам в целом. При этом в МКМВ оговорено, что код системы используется только в том случае, если определить конкретный объект вмешательства невозможно или не требуется.
Например, вмешательства LZZ.AC.AE Внутри-кожная кожная проба, LZZ.AD.AE Закрытая биопсия кожи и подкожной клетчатки, место не указано (site not specified) - первые три буквы (LZZ) обозначают «цель/мишень» - кожа и подкожная клетчатка неу-точненная.
В то же время, в номенклатуре анатомо-функцио-нальная область определяется по-разному - система
13 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808).
14 Международная классификация медицинских вмешательств. URL: http://www.who.int/classifications/ichi/en/
организма, орган, ткань, анатомо-топографическая область, и не указано в каком случае что используется.
В результате есть ситуации, когда на одну медицинскую услугу из номенклатуры в МКМВ приходится несколько подобных вмешательств. Например, в номенклатуре есть услуга «A16.04.025 Дискэктомия» (отдел позвоночника не указан). В МКМВ для этого вмешательства предлагается несколько кодов с указанием конкретного отдела позвоночника («цель/мишень») и способа выполнения вмешательства:
MBB.JJ.AA Дискэктомия шейного отдела открытым способом,
MBB.JJ.AB Артроскопическая дискэктомия шейного отдела,
MBH.JJ.AA Дискэктомия грудного отдела открытым способом,
MBH.JJ.AB Артроскопическая дискэктомия грудного отдела,
MBN.JJ.AA Дискэктомия поясничного отдела открытым способом, MBN.JJ.AB Артроскопическая дискэктомия поясничного отдела,
MBN.JJ.AE Чрескожная дискэктомия поясничного отдела.
Сравнение наименований отдельных услуг выявило ряд признаков, которые применяются в одном классификаторе, но отсутствуют в другом. В МКМВ не используется «нозологический» принцип, в то время как в номенклатуре есть ряд медицинских услуг, в наименовании которых указана болезнь, например: A16.01.005.001 Широкое иссечение меланомы кожи, A16.01.016 Удаление атеромы, A16.01.017 Удаление доброкачественных новообразований кожи, A16.01.023 Иссечение рубцов кожи.
Для классификации вмешательств, связанных с функционированием организма (например, спирометрия, оценка сознания, измерение частоты дыхания, измерение артериального давления, плетизмография, тестирование голоса и речевых функций др.), в МКМВ используется Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, англ. КЗ7, разработана ВОЗ, 2001) т.е. каждая цель, или мишень, в виде функции соотнесена с кодом МКФ.
Пример, AT2.AA.ZZ Оценка глобальных умственных функций
где,
AT2 - код для обозначения «цель/мишень», в данном случае это глобальные умственные функции AA - код для обозначения «действия», оценка ZZ - код для обозначения «способа», другие и неуточ-ненные средства.
22 В справочном информационном поле для класси-
- фикационного уровня «цель/мишень» указано, что АТ2
Глобальные умственные функции относится к следующему коду МКФ - Ь110-Ь139.
В номенклатуре в настоящее время функции организма не применяются в роли классификационного признака, а МКФ пока не получила широкого распространения, мало знакома медицинским работникам, хотя используется при осуществлении медико-социальной эксперти-зы15 и в области медицинской реабилитации. Ясного обозначения, в каких случаях указывается орган, а в каких -система органов, также в номенклатуре нет.
Вид и подвид услуг в номенклатуре могут быть образованы, исходя из самых различных признаков, поскольку классификационные признаки на этом уровне не определены. В итоге в номенклатуре присутствуют наименования услуг, в которых подвид сформирован:
- по анатомо-функциональному признаку (услуга A16.04.023 Экзартикуляция имеет 2 подвида - A16.04.023.001 Экзартикуляция пальца кисти и A16.04.023.002 Экзартикуляция пальца стопы);
- по признаку способа выполнения услуги (в услуге A16.20.026 Рассечение и иссечение спаек женских
15 Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024 н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
половых органов выделен подвид A16.20.026.001 Рассечение и иссечение спаек женских половых органов с использованием видеоэндоскопических технологий);
- по признаку вида медицинского изделия, использующегося в процессе оказания услуги (услуга А16.10.014 Имплантация кардиостимулятора имеет 9 подвидов - А16.10.014.001 Имплантация однокамерного кардиовертера дефибриллятора, А16.10.014.002 Имплантация однокамерного электрокардиостимулятора, А16.10.014.003 Имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора и т.д.);
- по признаку объема вмешательства (A16.16.017.001 Резекция желудка дистальная субтотальная, A16.16.017.004 Резекция желудка проксимальная субтотальная, A16.16.017.008 Резекция желудка парциальная);
- по методике выполнения услуги (в подвидах услуги A16.16.026 Пластика пищевода указывается, с помощью какого трансплантата может выполняться эта услуга - A16.16.026.001 Пластика пищевода желудком, A16.16.026.002 Пластика пищевода толстой кишкой, Пластика пищевода тонкой кишкой).
В МКМВ, в отличие от номенклатуры, в качестве классификационного признака третьего уровня применяется только способ выполнения действия, вид медицинского изделия не указывается. Например, имплантация кардиостимулятора в МКМВ представлена всего тремя наименованиями, а резекция желудка - одним (табл. 2).
В МКМВ отсутствуют комбинированные хирургические методы лечения, включенные в номенклатуру в основном для кодирования высокотехнологичных методов лечения, такие как:
A16.09.013.002 Комбинированная операция удаления новообразования легкого и коррекция плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы,
A16.09.009.005 Лобэктомия (билобэктомия) с резекцией и реконструкцией бронха, бифуркации трахеи,
A16.09.032.003 Реконструктивно-пластические операции на грудной стенке и диафрагме при врожденных аномалиях (пороки развития) грудной клетки и др.
В МКМВ предлагается в таких случаях использовать многокомпонентное кодирование, а при необходимости указывать коды расширения (например, для уточнения топологии, применяемых технологий, медицинских изделий и др.).
При многокомпонентном кодировании медицинская услуга «A16.28.030.003 Радикальная цистэктомия с ор-тотопической реконструкцией мочевого резервуара» в соответствии с вышеуказанным правилом будет выглядеть следующим образом:
NA1.JL.AA Радикальная цистэктомия / NA1.ML.AA Реконструкция мочевого пузыря где,
ЫЛ1 - код для обозначения «цель/мишень», в данном случае это мочевой пузырь JL и ML - код для обозначения «действия», эксцизия
расширенная (/Ь) и реконструкция (ШЬ) AЛ - код для обозначения «способа», открытый.
Таблица 2 Table 2
Коды и наименования отдельных услуг в номенклатуре и аналогичных вмешательств в МКМВ Codes and names of some services in nomenclature and of similar interventions in ICHI
Номенклатура / Nomenclature МКМВ / ICHI
Имплантация кардиостимулятора / Pacemaker Implantation
А16.10.014 Имплантация кардиостимулятора / А16.10.014 Pacemaker Implantation HZZ.DN.AA Имплантация кардиологического устройства открытым способом / HZZ.DN.AA Implantation of cardiac device, open approach
А16.10.014.001 Имплантация однокамерного кардиовертера дефибриллятора / А16.10.014.001 Implantation of a single-chamber defibrillator cardioverter HZZ.DN.AF Имплантация кардиологического устройства, чрескожная транслюминальная / HZZ.DN.AF Implantation of cardiac device, percutaneous transluminal
А16.10.014.002 Имплантация однокамерного электрокардиостимулятора / А16.10.014.002 Implantation of a single-chamber electric pacemaker HZZ.KA.AF Замена сердечного устройства, чрескожная транслюминальная / HZZ.KA.AF Replacement of cardiac device, percutaneous transluminal
А16.10.014.003 Имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора / А16.10.014.003 Implantation of a dual-chamber electric pacemaker
А16.10.014.004 Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) / А16.10.014.004 Implantation of a triple-chamber electric pacemaker (resynchronization therapy)
А16.10.014.005 Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией дефибриллятора / А16.10.014.005 Implantation of a triple-chamber electric pacemake with defibrillator function
А16.10.014.006 Имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции / А16.10.014.006 Implantation of the epicardial system for pacing
А16.10.014.007 Имплантация двухкамерного кардиовертера дефибриллятора / А16.10.014.007 Implantation of a dual-chamber defibrillator cardioverter
А16.10.014.008 Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора / А16.10.014.008 Installation of a temporary single-chamber non-frequency-adaptive pacemaker
А16.10.014.009 Установка временного двухкамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора / А16.10.014.009 Installation of a temporary dual-chamber non-frequency-adaptive pacemaker
А16.10.015 Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора / А16.10.015 Removal or replacement of an implanted pacemaker
А16.10.015.001 Удаление электродов и их замена / А16.10.015.001 Removal of electrodes and their replacement
Резекция желудка / Gastrectomy
A16.16.017.001 Резекция желудка дистальная субтотальная / A16.16.017.001 Distal subtotal gastric resection KBF.JJ.AA Частичная гастрэктомия открытым способом / KBF.JJ.AA Partial gastrectomy
A16.16.017.004 Резекция желудка проксимальная субтотальная / A16.16.017.004 Proximal subtotal gastric resection
A16.16.017.008 Резекция желудка парциальная / A16.16.017.008 Partial gastric resection
23
Другой пример многокомпонентного кодирования медицинских вмешательств с применением кодов расширения: такое оперативное вмешательство как
«Роботассистированная овариэктомия двусторонняя, субтотальная резекция большого сальника» в соответствии с вышеуказанным правилом нужно будет закодировать следующим образом:
NMA.JK.AA Овариэктомия & ХСА2 / KMA.JJ.AA Иссечение ткани брюшины & ХН01 где,
NMA и KMA - код для обозначения «цель/мишень», яичник (NMA) и брюшина и брюшная полость (KMA) JK и JJ - код для обозначения «действия», эксцизия тотальная (JK) и эксцизия частичная (JJ) AA - код для обозначения «способа», открытый XCA2 - код расширения для обозначения топологии,
двусторонняя XH0I- код расширения для обозначения выполнение
вмешательства с помощью роботизированного управления из отдаленного места.
Таблица 3 Table 3
Пример сравнения наименований медицинских вмешательств по лучевой терапии в номенклатуре и МКМВ Health interventions in radiation therapy in nomenclature and in ICHI: comparison of terms
Номенклатура / Nomenclature
МКМВ / ICHI
A07.14.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении печени и желчевыводящих путей /
A07.14.001 Remote radiation therapy for liver and biliary tract damage
A07.14.001.001 Дистанционная лучевая терапия опухолей печени и желчевыводящих путей на линейном ускорителе электронным пучком интраоперационная /
A07.14.001.001 Remote radiation therapy of tumors of the liver and biliary tract on a linear electron-beam accelerator, intraoperative
A07.14.001.002 Дистанционная гамма-терапия при поражении печени и желчевыводящих путей /
A07.14.001.002 Remote gamma therapy for liver and biliary tract damage
Отсутствуют / Absent
A07.14.001.004 Дистанционная лучевая терапия опухолей желчевыводящих путей стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов /
A07.14.001.004 Remote radiation therapy of biliary tract tumors by the stereotactic method with beams of neutrons, protons and heavy ions
24
A07.23.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга A07.23.001 Remote radiation therapy for damage of central nervous system and brain
A07.23.001.001 Дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга /
A07.23.001.001 Remote precision radiation therapy with stereotactic guidance on a linear accelerator with focusing for damage to the central nervous system and brain
A07.23.001.002 Дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга / A07.23.001.002 Remote gamma therapy for damage to the central nervous system and brain
AAA.GA.BA Разрушение ткани мозга ионизирующей радиацией /
AAA.GA.BA Destruction of tissue of brain by radiation
A07.23.001.003 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств / A07.23.001.003 Remote radiation therapy for damage to the central nervous system and brain using individual forming or fixing devices
A07.23.001.004 Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов / A07.23.001.004 Remote radiation therapy for damage to the central nervous system and brain by the stereotactic method with beams of neutrons, protons and heavy ions
Отсутствует/ Absent
PZZ.GA.BA Лучевая терапия, не классифицированная в других рубриках/
PZZ.GA.BA Radiation therapy, not elsewhere classified
В то же время по объему номенклатура значительно больше, чем МКМВ. Бета-2 версия МКМВ (2019) всего содержит более 7000 закодированных названий вмешательств, из них 4575 в первом разделе - направленных на диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию. В номенклатуре, с учетом внесенных последних изменений, в 2,2 раза больше (10383) медицинских услуг16.
16 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 Ш04н (с изм. от 12.07.2018) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808).
Некоторые вмешательства в МКМВ представлены ограничено. Так, лучевая терапия в МКМВ не детализирована, в то время как в номенклатуре она классифицируется по видам и объектам - конкретным целям/мишеням (табл. 3). В связи с развитием телемедицинских технологий Минздравом России подготовлен проект приказа о внесении в номенклатуру соответствующих медицинских услуг, который в октябре 2018 г. прошел общественное обсуждение на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (http://regulation.gov.ru/ ГО проекта: 01/02/10-18/00084753).
В МКМВ понятие «телемедицина» определяется как использование информационных и коммуникационных технологий для оказания медицинской помощи. Медицинские вмешательства с применением телемедицинских технологии предлагается кодировать через дополнительный код расширения к основному выполняемому вмешательству.
Пример, IAA.DB.AF& XH02 Консультация врачом-консультантом врача-специалиста по телефону во время выполнения пациенту, например, тромболизиса внутричерепной артерии, где,
IAA - код для обозначения «цель/мишень», внутричерепная артерия
DB - код для обозначения «действия», применение
лекарственных средств AF - код для обозначения «способа», чрескожный
транслюминальный XH02 - код расширения для обозначения того, что вмешательство, предоставляется получателю (ям) в отдаленном месте В случае если вмешательство предоставляется получателю (ям) по месту его нахождения, то код расширения будет XH01.
Доля услуг по клинико-лабораторной диагностике, физиотерапии и стоматологии (в том числе стоматологии ортопедической) в МКМВ незначительна, отсутствуют патолого-анатомические, генетические и токсикологические исследования, услуги по назначению конкретных групп лекарственных средств.
ОБСУЖДЕНИЕ
Разработка подходов к классификации медицинских услуг в РФ проводилась с учетом зарубежного опыта подобных работ. Протопипом отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги»17 являлась Международная классификация процедур в медицине (МКПМ, англ. International Classification of Procedures in Medicine, ICPM), но работа над МКПМ закончилась в 1989 г. [5] и поэтому на период создания номенклатуры не существовало единой международной классификации, которая могла бы служить основой создания национальных документов. Публикаций, посвященных сравнительному анализу актуальной версии российской номенклатуры медицинских услуг с бета-2 версией МКМВ, нами не обнаружено. Проведенное исследование позволило оценить возможность использования принципов формирования МКМВ для совершенствования номенклатуры.
Тем не менее российская номенклатура медицинских услуг обеспечивает более широкий охват областей клинической медицины, хотя МКМВ классифицирует
17 Приказ Минздрава России от 10.04.2001 г. .№ 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (вместе с ОК ПМУ 91500.09.0001-2001).
вмешательства, осуществляемые во всех секторах системы здравоохранения, включая меры общественного здравоохранения. Номенклатура больше по объему, чем бета-2 версия МКМВ, и содержит больше видов медицинских услуг.
Отсутствие некоторых услуг в МКМВ объясняется существованием отдельных международных классификаций (например, клинико-лабораторных исследований (англ. Logical Observation Identifiers Names and Codes, LOINC); сестринских услуг (англ. International Classification for Nursing Practice, ICNP); анатомо-терапевтической и химической классификационной системы лекарственных средств с установленными суточными дозам (англ. The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses, ATC/DDD)).
Отсутствие других услуг, возможно, связано с тем, что бета-версия 2 МКМВ не окончательная и работа над ней продолжается. Уровень детализации в ней ограничен, формулировки медицинских вмешательств зачастую носят общий описательный характер. Тем не менее разработчики МКМВ указывают на то, что национальные модификации данной классификации могут содержать более подробную детализацию и включать больше вмешательств для указанных в МКМВ семибук-венных комбинаций.
При планировании работ по совершенствованию номенклатуры необходимо учитывать, что текущая версия в настоящее время используются как для разработки стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), так и для классифика- 25
ции случаев госпитализации в клинико-статистических -
группах. Таким образом, внедрение улучшенной классификации потребует переходного периода, в течение которого надо будет предусмотреть поэтапный перевод всех связанных с номенклатурой документов на новую версию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение принципов классификации медицинских вмешательств в МКМВ для совершенствования номенклатуры медицинских услуг возможно и будет способствовать устранению ее недостатков. Однако потребуется существенная адаптация МКМВ для ее применения в условиях здравоохранения Российской Федерации. В дальнейшем представляется целесообразным оценить затраты ресурсов и возможные риски использования новых подходов к классификации медицинских услуг.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила: 02.07.2019 г. Принято к публикации: 12.12.2019 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лукъянцева Д.В., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Горбунова И.Б, Горохова С.Г., Тарновская И.И. Актуализация классификаторов медицинских услуг как составляющая обеспечения качества медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001; (5):3-8.
2. Вялков А.И., Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Тюрина И.В., Новолодский В.М. Создание номенклатуры работ и услуг в здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004; (10):3-12.
3. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А.А., Воробьев П.А., Тюрина И.В., и др. Аудит номенклатуры медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014; (11-12):3-7.
4. Вялков А.И., Никитин И.Г., Каракулина Е.В., Гурова А.А., Воробьев П.А., Тюрина И.В., и др. Предложения по актуализации номенклатуры медицинских услуг в части разделов клинической лабораторной диагностики. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015; (5-6):3-8.
5. Тюрина И.В. Принципы построения международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; (3):18-27. БОТ: 10.31556/2219-0678.2018.33.3.018-027
REFERENCES
1. Lukyantseva DV, Balchevsky VV, Vorobiev PA, Gorbunova IB, Goro-hova SG, Tarnovskaya II. Updating of classifiers of medical services as a component of medical care quality assurance. Health care Standardization Problems. 2001; (5):3-8. (In Russ.).
2. Vyalkov AI, Lukyantseva DV, Vorobiev PA, Avksenteva MV, Tyuri-na IV, Novolodsky VM. Creating the nomenclature of activities and services in public health. Health care Standardization Problems. 2004; (10):3-12 (In Russ.).
3. Vyalkov AI, Nikitin IG, Karakulina EV, Gurova AA, Vorobiev PA, Ty-urina IV, et al. Audit of nomenclature of medical services. Health care Standardization Problems. 2014; (11):3-7. (In Russ.).
4. Vyalkov AI, Nikitin IG, Karakulina EV, Gurova AA, Vorobiev PA, Tyurina IV, et al. Suggestions for updating nomenclature of medical services in the field of clinical laboratory diagnostics. 2015; (5-6):3-8 (In Russ.).
5. Tyurina IV. The Principles of International Classification of Health Interventions of World Health Organization. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; (3): 18-27. DOI: 10.31556/22190678.2018.33.3.018-027 (In Russ.).
26
Сведения об авторах:
Тюрина Ирина Вячеславовна
заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Авксентьева Мария Владимировна
ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 783-19-05 E-mail: turina99@ya.ru
Authors:
Tyurina Irina Vyacheslavovna
Deputy chief in Department of Methodological Support of Standardization at CHQAC of the Ministry of Health of the Russian Federation
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Lleading researcher in Health Technologies Assessment Laboratory at the Institute of Applied Economic Research of RANEPA, professor in High School of Health Administration at Sechenov University, doctor of medical sciences.
Correspondence address:
Khokhlovsky lane 10, bldg. 5, Moscow 109028 Russian Federation Tel.: +7 (495) 783-19-05 E-mail: turina99@ya.ru
